Đặc điểm dịch tễ bệnh phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ở người Việt Nam

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm tìm những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ở người Việt Nam để phát hiện những yếu tố liên quan chủ yếu đến sự hình thành, phát triển túi phình ở người Việt Nam, qua đó có kế hoạch theo dõi, điều trị thích hợp, tránh biến chứng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN Ở NGƯỜI VIỆT NAM Văn Tần*, Trần Cơng Quyền* CS TĨM TẮT Mục tiêu: tìm đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phình động mạch chủ (đmc) bụng động mạch (đm) thận người Việt Nam để phát yếu tố liên quan chủ yếu đến hình thành, phát triển túi phình người Việt Nam, qua có kế họach theo dõi, điều trị thích hợp, tránh biến chứng Phương pháp: điều tra tiền cứu cắt ngang từ 1/10/2005 đến 15/7/2007 bệnh nhân (bn) phát phình đmc bụng đm thận nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay khơng mổ, thu thập liệu tuổi, giới, nghề, nơi cư trú, tiền sử… triệu chứng lâm sàng, kết sinh hóa máu, X quang, siêu âm, CT scan… Phân tích số liệu để tìm yếu tố đặc biệt liên quan đến bệnh từ có khuyến cáo thích hợp cho việc theo dõi, điều trị Kết quả: có 141 bn, 81 bn điều trị khơng mổ (57,4%) 60 bn mổ sửa túi phình (42,6%) tỉ lệ nam/nữ 4/1, tuổi trung bình 74,1( 42-92), hầu hết khơng mập (BMI trung bình 18) Cư trú thành thị gần nông thôn (53,2%, 46,8%) Lao động chân tay gấp lần lao động trí óc (77,9%, 18,43%) Cao huyết áp đm 68%, hút thuốc nhiều 56%, bệnh mạch vành 51% Khi khám 95% trường hợp (th) sờ khối u bụng với dấu Debaky (+) chiếm 93%, 47,5% bn đau khối u bụng, 28,3% có tổn thương mạch máu hạ chi Xét nghiệm cho thấy 49,6% có rối lọan Lipid máu, 19,1 % rối lọan chức thận, 13,5% có tiểu đường Trên 90% bn có bất thường ECG, 79,3% bn có hình ảnh thiếu máu tim siêu âm tim Siêu âm Doppler cho thấy 90% th túi phình hình thoi, 4,25% hình túi, vỡ 13,46%, 81,6% có xơ vữa thành mạch, 7,8% viêm dày thành mạch, tách vách 7,8% MSCTA cho kết khác biệt với siêu âm Dopper với 95,3% phình hình thoi, 4,7% hình túi, vỡ hay dọa vỡ 16,51%, phình viêm 14,96%, 3,93% có nhiều túi phình đmc Kết luận: Phình đmc bụng đm thận bệnh lý người cao tuổi, nam mắc bệnh nhiều nữ Điều kiện sống, lao động, thể trạng liên quan đến hình thành, phát triển túi phình Phần lớn bệnh nhân có cao huyết áp đm, thiếu máu tim, hút thuốc nhiều Hầu hết sờ thấy khối phình Rối lọan Lipid máu, xơ vữa đm, có liên hệ mật thiết đến hình thành phát triển túi phình MSCTA có tái tạo chiều hình ảnh tốt để đánh giá bệnh lý phình đmc bụng đm thận ABSTRACT PARTICULARITIES OF EPIDEMIC OF INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM IN VIETNAMESE Van Tan, Tran Cong Quyen et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 116 - 126 Objective: to find clinical, para-clinical, epidemic particularities of infrarenal AAA of Vietnamese, therefore detected main factors relationship with creation & development Aneurysm, we can rely on this study to monitor, therapy as well as avoid complication Method: This study is prospective, cross-sectional We chose all patients with infrarenal AAA who were operated or not on admitted to Binh Dan Hospital from 01/10/2005 to 15/07/2007, collected data for * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học age, sex, occupation, place, history and clinical sign, para- clinical, X-ray, ultrasound, CT-scan To analyze data find concerned factors this disease from that point give the fit-recommendations for monitoring and AAA therapy Result: Group study was 141 patients, 81 patients treated no surgery and 60 patients were operated Rate of sex: male:female = 4:1, mid-age 74.1 (42-92), BMI is 18 Lived in urban the same rural (53.2%, 46.8%) Manual labor was times more than intellectual work (77.9%, 18.43%) High blood pressure was 68%, smoking was 56%, and coronary disease was 51% 95% cases feeling tumor in abdomen with debaky (+) sign was 93% and 47.5% patients with pain 28.3% patients have lower limbs ischemia Blood test shown that 49.6% patients disordered lipid, 19.1% patients have renal insufficiency, 13,5% with diabetes Over 90% patients was abnormal ECG, 79.3% patients have myocardic ischemia on Doppler US The colour Doppler US detected 90% patients with fusi-form aneurysm, 4.25% patients with saccili-form, ruptured AAA 13.46%, etheromatous arteries 81,6%, and inflammatory arteries 7.8%, dissecting of aortic wall 7.8% The MSCTA detected quite different images: 95.3% fusi-form, 4.7% saccili-form, ruptured AAA 16.51%, inflammatory arteries 14.96%, 3.93% patients have more one aneurysm Conclusion: Infrarenal AAA was older disease Rate male was sick more than female Living condition, labor, and habitués were a little relation to create and develop aneurysm Most patients have arterial hypertension, myocardic ischemia, and smoking Almost patients have an abdominal pulsative mass Disordered lipidemia, atherosclerosis, have a relationship with creation and development of AAA MSCTA is the best present technique assess infrarenal AAA nghiên cứu sâu vấn đề dịch tễ bệnh phình ĐẶT VẤN ĐỀ ĐMC bụng ĐM thận Bệnh phình đmc bụng đm thận thường Mục tiêu nghiên cứu gặp người cao tuổi có liên hệ với xơ vữa Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng thành mạch Diễn tiến tự nhiên túi phình cận lâm sàng BN bị phình ĐMC bụng lớn dần dẫn đến vỡ Vỡ túi phình đmc biến ĐM thận chứng (BC) trầm trọng, gây tử vong (TV) cao sốc máu cấp tính Những bn thường ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU không quản lý, theo dõi điều trị dự Điều tra tiền cứu cắt ngang từ ngày phòng(5, 20, 22) 1/10/2005 đến 15/7/2007 bệnh nhân phát Tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí bị bệnh phình ĐMC bụng ĐM thận Minh, thống kê cho thấy tỉ lệ TV mổ cấp cứu nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay khơng mổ, phình ĐMC bụng ĐM thận vỡ hay dọa vỡ dịch tễ học: tuổi, giới, nghề…; xét nghiệm: cao 50%, chưa kể BN TV nhà, sinh hóa máu: lipid, urê, creatinin…; hình đường đến bệnh viện phòng cấp cứu trước ảnh: SA Doppler màu ĐMC bụng nhánh, mổ Ngược lại, BN mổ kế hoạch, TV ĐM cảnh, ĐM thận, ĐM vành, ĐM hạ chi; 5% MSCT ĐMC bụng nhánh Từ kết Để điều trị bệnh kịp thời cần tìm tìm đặc điểm bệnh phình ĐMC bụng yếu tố liên quan tạo thuận lợi cho bệnh phình ĐM thận, yếu tố liên quan để ĐMC bụng ĐM thận hình thành, phát triển phần phòng ngừa, phát bệnh, vỡ để phòng ngừa Ở Việt Nam, có vài chủ yếu để theo dõi diễn tiến định điều trị nghiên cúu bước đầu dịch tể học thích hợp đặc điểm bệnh phình ĐMC bụng chưa đầy đủ(5, 22) Vì thấy cần phải Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 TỔNG QUAN Dịch tễ học Trên giới, phình ĐMC bụng ĐM thận phình ĐMC thường gặp nhất(8,10,12,13,19) Ở nước ta vậy(22) Theo định nghĩa, phình ĐMC bụng đoạn ĐMC bụng dãn lớn 50% đường kính ĐMC bình thường túi phình người Vì đường kính (ĐK) ĐMC bụng lớn dần theo tuổi khác biệt nam nữ nên thực tế, nước phương Tây, ĐK đoạn ĐMC dãn > 30mm gọi phình Nghiên cứu Y học Xơ vữa thành mạch ngun nhân gây phình ĐMC bụng Xơ vữa thành mạch bệnh chung cho hệ thống ĐM, thường gây hẹp ĐM trung bình nhỏ Vì phát phình ĐMC bụng, có nhiều tổn thương ĐM khác, chưa gây triệu chứng ĐM vành từ 33% đến 68%, ĐM chi 25%, ĐM cảnh 20%, ĐM thận 15%(8) Thành mạch dãn rộng thối hóa mạn tính thành mạch, thường xơ vữa, làm cho thành mạch giảm dần tính đàn hồi, khơng đáp ứng nhịp nhàng với áp lực thay đổi lòng mạch tim hoạt động dẫn tới nơi dãn ngày rộng Kích thước túi phình thường tăng chậm nhiều năm lớn nhanh vỡ ra(6,16) Bệnh thường liên quan với tuổi, giới, gia đình; nhiễm trùng, xơ vữa, tăng hoạt động men protease thành mạch, rối loạn tổng hợp sợi collagen fibrillin(6,16) Hình 1: Phình ĐMC hình thoi Ở nước cơng nghiệp, tỷ lệ phình ĐMC bụng người cao tuổi 2% Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ phình ĐMC bụng tăng rõ qua thập kỷ, phần tuổi thọ tăng phần khác phương tiện chẩn đốn hình ảnh ngày tốt hơn(1,16) Bệnh thường xảy nam giới, tỷ lệ nam/nữ từ 3/1 đến 8/1, từ 70 tuổi trở lên nam nữ gần nhau(21) Yếu tố gia đình bệnh phình ĐMC xác định rõ (21): di truyền liên hệ với giới tính Phình ĐMC bụng ĐM thận giới nữ ln có tiền gia đình Nguy thành viên hệ sau gấp 11.6 lần thành viên hệ trước có giới tuổi Vì vậy, nên tầm sốt SA cho thành viên nữ gia đình BN phình ĐMC bụng Ở nữ giới, phình ĐMC gia đình có khuynh hướng xảy độ tuổi trẻ hơn(21) Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Hình 2: Phình ĐMC lớn Các yếu tố thuận lợi làm cho phình ĐMC bụng phát triển nhanh vỡ cao HA, đặc biệt cao HA tâm trương hút nhiều thuốc bệnh phổi tắc nghẽn Điều chứng minh nghiên cứu giải phẫu tử thi người cao HA hút thuốc lá, tỷ lệ phình ĐMC bụng chưa vỡ từ 38% đến 60% vỡ 75%(8) Phình ĐMC đoạn ĐM thận thường gặp nhất, chiếm 80% TH phình ĐMC Nhiều nghiên cứu hình thành phát triển túi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 phình ĐMC đoạn ĐM thận cho thấy: 1Đoạn ĐMC có lớp mô-tế bào đàn hồi (elastic lamellae) so với đoạn ĐMC phía trên, 2- Thành mạch đoạn nầy máu nuôi (vasa vasorum) lại thường bị xơ vữa nên đàn hồi kém, 3- Huyết động học tác động lên thành mạch mạnh đoạn trên, đoạn ĐMC khơng có mạch nhánh lớn dòng chảy dội lại vấp phải chỗ chia đôi ĐM chậu, 4- Đoạn ĐMC di động nhiều so với đoạn Dạng phình ĐMC bụng ĐM thận điển hình hình thoi, thường phát triển ĐM thận kéo dài đến chỗ chia đôi ĐMCchậu (hình Hình 1, Hình 2) Diễn tiến túi phình Trong q trình phát triển, qua nhiều năm, túi phình khơng gây triệu chứng đủ lớn có triệu chứng Đau triệu chứng thường gặp Đau nhiều, liên tục vùng túi phình triệu chứng báo hiệu túi phình vỡ Hai BC quan trọng khác túi phình tắc lòng túi phình huyết khối tắc xa cục huyết khối thành túi phình tách ra, trơi theo dòng máu đến ĐM chi gây hoại tử chi, không cứu chữa kịp thời Hình 3: Phình ĐMC vỡ (cắt ngang) Nguy vỡ phụ thuộc trực tiếp vào kích thước túi phình (Hình 3) Ở nước phương Tây, vỡ túi phình diễn tiến tự nhiên túi phình có ĐK >60mm(8,10,19) Khi đường kính túi phình > 50mm, nguy vỡ hàng năm từ 20 đến 40% Ở Mỹ tử vong vỡ phình ĐMC bụng hàng năm 15.000 người(14) Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Nguy vỡ phình ĐMC bụng ĐM thận / ĐK túi phình(7, 9, 10) Kích thước túi phình < 50mm 50 – 59mm 60 – 69mm > 69mm Nguy vỡ năm 2% 25% 35% 75% Túi phình ĐMC ĐM thận lớn dần theo thời gian Trung bình năm, túi phình ĐMC ĐM thận lớn thêm 5mm ĐK(4,11), túi phình lớn tốc độ lớn nhanh Phình lớn nhanh bất thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác HA tâm trương cao, hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn, suy tim nặng lớn tuổi Vì vậy, túi phình lớn nhanh (> 5mm/ năm), đau bụng (sắp vỡ), gây BC chỗ (hẹp, nghẹt, rò) hay gây BC xa (tắc mạch hạ chi) nên chuẩn bị PT Lâm sàng định bệnh Ở nhóm BN khám bệnh định kỳ, đa số phình ĐMC ĐM thận (75%) phát chưa có triệu chứng thấy hay sờ khối u bụng đập theo nhịp tim khơng đau, SA thấy túi phình Khám lâm sàng cẩn thận phương pháp chẩn đoán phần lớn TH phình ĐMC bụng ĐM thận Túi phình ĐMC bụng ĐM thận thường sờ thấy quanh rốn Theo De Bakey, bờ túi phình sờ bờ sườn, túi phình ĐMC hẳn nằm ĐM thận Ở BN ốm, đặc biệt người cột sống ưỡn, sờ thấy ĐMC, dễ nhầm với ĐMC bị phình, ĐMC ngoằn ngoèo lệch trái, di động tính chất giúp phân biệt với túi phình ĐMC Túi phình ĐMC nằm lệch sang phải hay trái đường bụng Sờ túi phình có cảm giác khối u co dãn theo chiều ngang đập theo nhịp tim (đập mạch) Kích thước túi phình ước lượng sờ, BN ốm Ở BN mập túi phình sờ thường lớn 60mm Túi phình đau thường gặp có máu đông chen vào thành mạch mảng lớp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 thành mạch (intima) hay lớp (media) tách ra, lớp (adventice) bung lớn, khiến cho khối phình có hình ảnh khơng (hình MSCT tái tạo chiều cho thấy túi phình hình thoi vách khơng đều), nguy vỡ Nghiên cứu Y học đùi Tuy nhiên SA không cho thầy đầy đủ thông tin đoạn ĐMC cạnh thận thận, túi phình ĐMC ĐM thận BN mập hay BN có nhiều ruột non Túi phình lớn chèn ép hỗng tràng hay tá tràng gây nghẹt ruột cao Định bệnh nhờ chụp hình bụng đứng khơng sửa soạn siêu âm bụng Túi phình viêm thường gây đau bụng đau lưng âm ỉ, mơ hồ 2/3 trường hợp BN có triệu chứng mệt mỏi, ký, chán ăn, tốc độ máu lắng cao ¾ BN Chèn ép tạng mơ xơ viêm quanh túi phình xảy với tá tràng, tĩnh mạch chủ niệu quản Hình 4: Siêu âm phình ĐMC Hình 6: Hình MSCT thẳng Hình 5: Siêu âm phình ĐMC vỡ SA, đặc biệt SA Doppler, phương tiện chẩn đoán hình ảnh (Hình 4, Hình 5) đơn giản, an tồn, rẻ tiền, xử dụng trước tiên để chẩn đoán để theo dõi túi phình ĐMC ĐM thận SA tốt dùng để đánh giá dòng chảy ĐM thận, ĐM tạng ĐM chậu- Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Hình 7: Hình MSCT chếch Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 CT có cản quang cung cấp xác đặc điểm toàn ĐMC Những phần mềm CT xoắn MSCT (Hình 6, Hình 7) giúp tái tạo hình ảnh chiều túi phình ĐMC Độ xác CT khơng bị ảnh hưởng ruột, tình trạng béo phì CT cung cấp thơng tin xác đặc điểm, độ dày thành mạch, vị trí ĐM thận ĐM chậu để dự kiến vị trí cắt - ghép CT đặc biệt hữu ích khảo sát tình trạng vỡ, tách vách, lòng mạch, mơ chung quanh (viêm, máu nằm ngồi lòng ĐMC) CT dùng giai đoạn hậu phẫu để phát hiện, đánh giá BC nghi ngờ mạch ghép Chống định CT có cản quang người bị suy thận người bị dị ứng với thuốc cản quang có iodine Nghiên cứu Y học bệnh đủ để định điều trị PT (trừ TH suy thận phải dùng MRI) Hình 8: Hình ảnh MRI MRI (Hình 8) cung cấp hình ảnh chi tiết SA CT Hình ảnh chiều cho phép quan sát lòng túi phình, cấu trúc giải phẫu bên theo hướng nhìn khác nhau, cho phép bác sĩ PT thấy chỗ hẹp, ĐM thận mối liên hệ với cấu trúc quanh ĐM Tuy nhiên khảo sát ĐMC MRI có hạn chế chưa có phần mềm hỗ trợ thích hợp, tốn kém, hạn chế kỹ thuật BN mập hay BN có đặt máy tạo nhịp tim Cho nên, MRI nên sử dụng thay cho CT có cản quang hay chụp hình ĐMC xóa (DSA) BN bị dị ứng thuốc cản quang hay BN bị suy thận nặng Hình 9: Hình chụp DSA Chụp hình ĐM, DSA (Hình 9) khơng cho biết xác kích thước có phình ĐMC hay khơng hữu ích khảo sát đặc điểm giải phẫu ĐMC, đặc biệt ĐM thận, ĐM tạng ĐM tuỷ sống Trước kia, chưa có CT xoắn hay MSCT, chụp hình ĐMC để biết chi tiết cần thiết ĐMC nhánh trước PT cần thiết Vì chụp hình ĐMC gây BC tách vách, thuyên tắc ĐM chỗ luồn kim nên khơng có định đại trà Ngày MSCT 64 có phần mềm, tái tạo chiều cho thấy gần toàn mạch nhánh lớn nhỏ, kể cá tuần hồn bàng hệ chỗ rò khối u mạch máu Do đó, dùng MSCT có cản quang đủ để định ECG thường qui không đủ để đánh giá bệnh tim tiềm ẩn Chụp ĐM vành tốn gây BC, khơng phải phương pháp tầm sốt thích hợp cho BN không triệu chứng SA tim lúc nghỉ bỏ sót nhiều BN bị bệnh mạch vành tiềm ẩn không phát đa số TH khả bù trừ tim SA tim kích thích dobutamine hay xạ hình tim dipyridamole-thallium giúp phát bệnh mạch vành tốt SA tim kích thích dobutamine khảo sát thay đổi cử động thành tim cách tăng liều dobutamine, xạ hình tim dipyridamolethallium thường sử dụng trước mổ rộng rãi để đánh giá nguy bệnh tim Kết Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 xạ hình dựa vùng bắt đồng vị phóng xạ chọn lọc Bình thường, đồng vị phóng xạ hấp thu khắp tim, vùng nhồi máu cũ (sẹo) không bắt đồng vị phóng xạ, kể thời điểm chậm, vùng tim thiếu máu khả sống, bắt đồng vị phóng xạ chậm có phân phối lại máu Mới Eagles CS đưa yếu tố nguy tim sau mổ: (1) BN > 70 tuổi; (2) BN có tiền sử nhồi máu tim với sóng Q rõ ECG; (3) BN bị tiểu đường; (4) BN bị CHF, (5) BN có đau thắt ngực Các yếu tố cho biết hẹp-nghẹt mạch vành bệnh nhân cao phải chụp hình mạch vành để điều trị mạch vành lúc hay trước mổ cắt-ghép ĐMC bụng Bệnh suy tim ứ máu, bệnh van tim, EF > 60% mổ ghép phình ĐMC bụng an tồn, EF thấp cần điều trị bệnh tim trước hay thay đổi kỹ thuật mổ kỷ thuật vơ cảm Có thể tiên lượng nguy tim sau mổ qua hoạt động ngày BN, đánh giá theo DAI (Duke Activity Index): đơn vị tính MET MET = Oxy tiêu thụ người nam 40 tuổi, 70 kg nghỉ Nếu BN tiêu thụ oxy < MET nguy tim sau mổ cao KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tổng cộng có 141 bệnh nhân (Trích ngang 81 BN chưa mổ 60 BN mổ): Bảng Chỉ định điều trị ĐT nội khoa-theo dõi ĐT ngoại khoa Tổng BN 81 60 141 Tỉ lệ % 57,4 42,6 Nữ 29 20,6 Tổng 141 Phái Bảng Phái Số bn Tỷ lệ % Nam 112 79,4 Tuổi Bảng Tuổi < 50 BN Tuổi 50-59 60-69 70-79 80-89 > 89 Tổng Nghiên cứu Y học BN 32 71 25 141 Tỉ lệ % 4,3 22,7 50,4 17,7 1,4 100 Tuổi trung bình: 74,1, đa số tập trung độ tuổi 60-80 Nam bị phình ĐMC bụng nhiều nữ lần (Nam= 79,4%, nữ = 20,6%) Hầu hết khơng mập (Cân nặng trung bình 56kg, BMI trung bình: 18) Cư trú Bảng Cư trú TP HCM Các tỉnh Tổng BN 75 66 141 Tỉ lệ % 53,2 46,8 100 Cư trú TP Hồ Chí Minh: 53,2%, tỉnh: 46,8% Nghề Bảng Nghề Lao động chân tay Lao động trí óc Khơng lao động (thương tật) Tổng số BN 112 26 141 Tỉ lệ % 77,94 18,43 2,12 100 Đa số nam lao động chân tay, mức sống thấp nghỉ tuổi cao, sức yếu Số lao động trí óc đa số thành thị, hầu hết nghỉ hưu Tiền Bảng Tiền Cao HA Hút thuốc nhiều Bệnh mạch vành NMCT cấp Đã đặt stent mạch vành Lao phổi cũ Đoạn chi/ vết thương Đoạn chi/tắc mạch Tắc ĐM chân Suy tủy Di chứng TBMMN BN 96 79 72 1 1 Tỉ lệ % 68 56 51 1,4 4,3 6,4 0,7 0,7 0,7 0,7 1,4 Tỉ lệ % 3,5 Đa số bị cao HA 50% điều trị theo dõi Hút thuốc nhiều chiếm Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Lý nhập viện nhượng mạch cổ, bàn chân Nếu mạch không rõ nên cho chụp MSCTA hay DSA ĐM từ chậu xuống bàn chân để có định mổ sớm với phương pháp phẫu thuật thích hợp Bảng Bệnh kết hợp 50% trường hợp Ngoài bệnh mạch vành bệnh phổi chiếm tỉ lệ đáng kể tiền Lý nhập viện Khối u bụng đau Đau bụng quanh tốn hay đau lưng Đi đau cách hồi Đau chân Mệt, suy mòn Tiểu máu Bí tiểu Táo bón Tiêu phân đen Tổng BN 67 54 4 1 141 Tỉ lệ % 47,5 38,2 2,8 2,8 4,9 1,4 0,7 0,7 0,7 100 47,5% bệnh nhân nhập viện khối u bụng đau, 14% phát tình cờ khám bệnh khác cho thấy bệnh phình ĐMC bụng ĐM thận chưa phát quản lý tốt, bệnh nhân đến bệnh viện điều trị có biến chứng Lâm sàng Khối u bụng Bảng U bụng Thấy Sờ De Bakey (+) U rốn U lệch trái U lệch phải 2-3 khối u Đau hay quanh u Bụng căng, phản ứng, không rõ u BN 104 134 132 51 74 16 18 31 Tỉ lệ % 73,75 95 93,6 36,17 52,48 22,56 25,38 21,98 5,67 Hầu hết BN có khối u bụng sờ với dấu hiệu De Bakey (+) Bảng 10 Bệnh kết hợp mắc Bệnh van tim, rung nhĩ, tăng áp phổi Bệnh phổi (viêm mãn, COPD, lao, ung thư) Suy thận Tiết niệu khác (Sỏi, u) Bệnh tuyến tiêu hố lành tính (viêm, lao, tăng áp TM cửa…) U tuyến tiêu hoá Bệnh ống tiêu hoá lành tính (viêm lt, lao, túi ngách) Bệnh ống tiêu hố ác tính Suy tuỷ Tiểu đường Thiếu máu mãn tính Tiểu cầu < 70.000 BN Tỉ lệ % 63 44,6 12 8,5 22 10 15,6 2,8 2,8 10 15 17 1,4 0,7 10,6 12 1,4 Các bệnh quan trọng tim, đặc biệt suy tin ứ máu, bệnh phổi, đặc biệt COPD, suy thận, tiểu đường chiếm tỉ lệ quan trọng, cần điều trị trước mổ ghép ĐMC bụng kế hoạch hầu giảm tỉ lệ BC TV sau mổ Đặc điểm xét nghiệm Sinh hoá máu Bảng 11 Sinh hoá máu VDRL + RL lipid máu (Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL) Creatinine >100 Đường > Hct < 30% Bạch cầu>10.000 Số BN % 1,4 70 49,6 27 19 18 18 19,1 13,5 12,8 17 Bệnh mạch máu phụ thuộc Rối loạn chuyển hoá thành phần lipid máu Bảng Bảng 12 Dấu hiệu Thiếu máu chi nặng Mạch bẹn bên (-) Mạch nhượng (-) Mạch bàn, cổ chân (-) BN 11 17 40 Tỉ lệ % 7,8 12 28,3 Có 28,3% có tổn thương mạch máu hạ chi kèm nên trước mổ cần khám kỹ mạch bẹn, mạch Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Các thành phần lipid máu bất thường Cholesterol > 4.9mmol/l Triglycerid > 1.7mmol/l HDL < 0.9mmol/l LDL > 4mmol/l Số BN % 63 73 19 78 44,7 51,7 13,4 55,3 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Xét nghiệm cho thấy, đa số có rối loạn chuyển hoá lipid, 50%, đặc biệt rối lọan thành phần lipid gây xơ vữa ĐM, nguyên nhân dẫn đến cao huyết áp bệnh mạch vành, mạch thận, mạch cảnh Ngoài suy thận tiểu đường chiếm tỉ lệ đáng kể Thiếu máu bạch cầu cao, đa số số túi phình bị vỡ, chảy máu Đặc điểm hình ảnh ECG Hơn 90% BN có bất thường chuyển đạo điện tâm đồ Bảng 13 ECG (n=141) TN vành Sẹo NMCT Ngoại tâm thu Block A-V Rung nhĩ Tổng BN 95 13 132 Tỉ lệ % 67,3 2,8 9,2 2,1 93,62 SA tim Gần 80% có hình ảnh thiếu máu tim hầu hết EF > 60% Bảng 14 Hình ảnh SA tim (n=121) TMCT Hở van tim Tăng áp ĐM phổi EF > 60% BN 96 46 118 Tỉ lệ % 79,3 38,1 4,2 97,5 Tuy chuyển đạo hình ảnh, ECG SA tim ghi nhận nhiều bất thường tim van tim hầu hết chức tống máu tim bảo tồn Tuy nhiên, vấn đề quan trọng thiếu máu tim thiểu vành, cần phải trọng điều trị trước, hầu giảm tỉ lệ nhồi máu tim, BC gây TV dẫn đầu sau mổ ghép phình ĐMC bụng SA Doppler ĐM Bảng 15 Hình ảnh SA Doppler ĐMC bụng Hình thoi Hình túi Vỡ tự Doạ vỡ, vỡ sau phúc mạc Xơ vữa BN 127 6 13 69 Tỉ lệ % 90 4,25 4,25 9,21 49 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Hình ảnh SA Doppler ĐMC bụng Huyết khối Vách mỏng Viêm dày thành mạch Tách vách BN 106 15 11 20 Tỉ lệ % 75,17 10,60 7,80 14,1 SA Doppler cho biết đặc điểm túi phình, tình bất thường vách dòng chảy lòng túi phình Đa số hình thoi, vỡ doạ vỡ chiếm 14%, huyết khối túi phình chiếm 75% Bảng 16 Hình ảnh SA Doppler ĐM khác Hẹp ĐM cảnh > 50% kính Giảm máu chảy ĐM cảnh Hẹp ĐM thận > 50% Hẹp-tắc ĐM chậu Phình ĐM chậu Tắc ĐM hạ chi Giảm máu đến hạ chi BN 25 19 Tỉ lệ % 4,2 5,7 1,4 3,5 17,7 6,9 13,5 SA Doppler ĐM ngoại biên cho thấy phình ĐM chậu kết hợp cao hẹp, tắc ĐM cảnh, ĐM thận, ĐM hạ chi không cao tổn thương hẹp hay tắc làm tăng nguy phẫu thuật cắt ghép ĐMC bụng MSCTA (n=127), MRA (n=1): Bảng 17 Tổn thương Kích thước túi phình TB (mm) Trung bình Min-Max Kích thước chiều (Trước 40,1/41,3/70,5 (20-80) Sau/Ngang/Dài) 17,8 (15-21) ĐK ngang ĐMC ĐM thận TB Đầu túi phình cách ĐM thận T 33,3 (5-70) Hình dạng túi phình Số th Tỉ lệ Phình hình thoi 121 95,3% Phình hình túi 4,7% Trạng thái túi phình Phình doạ vỡ (thành khơng 15 11,81% đều, vách mỏng) Phình vỡ (rò máu, phình giả) 4,70% Phình tách vách, xơ vữa, vơi 87 68,50% hố, huyết khối Phình viêm 19 14,96% Tổn thương kèm ĐM khác Phình ĐMC bụng 2, túi 3,93% Phình ĐMC bụng + phình ĐMC 52 40,94% chậu Phình ĐMC bụng + phình ĐMC 14 11,02% ngang & thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Tổn thương Phình ĐMC + phình ĐM tạng Phình ĐMC + Hẹp ĐM tạng + Dãn ĐM tạng bù trừ Phình ĐMC bụng + hẹp ĐM chậu-đùi 1,58% 2,36% 7,08% So sánh kết hình ảnh ĐMC bụng túi phình qua SA Doppler MSCT cho thấy có khác biệt quan trọng sau: - Đường kính ĐMC túi phình SA nhỏ MSCT khoảng 10% - SA Doppler cho biết túi phình ngang thận thường cao MSCT - SA Doppler cho biết túi phình ĐM chậu < 50% so với MSCT - Các loại phình vỡ, doạ vỡ, tách vách, phình giả khó thấy SA Doppler Các số liệu sai biệt cụ thể SA Doppler, MSCT phẫu thuật phình ĐMC bụng ghi nhận sau: Bảng Tổn thương SA Doppler (n=60) MSCT (n=51) Mổ tìm thấy (n=60) Phình chưa Tách BC vách BN % BN % 41 68 15 30 28 58,8 47 7,8 Dọa vỡ BN Vỡ % BN % 12 9,8 12 23,5 15 18 30 Kiểm chứng lại mổ, MSCT cho hình ảnh xác SA Doppler màu, Tuy nhiên, SA Doppler màu làm tốt cho biết số cần thiết xác cho 90% trường hợp phình ĐMC chưa bị vỡ Nhận xét bàn luận đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng: Về phái, tuổi trung bình, độ tuổi mắc phải, ngun nhân, mơi trường cư trú địa lý, tổn thương, tình phát hiện, tỉ lệ vỡ khơng có khác biệt so với kết nghiên cứu nước Á châu phát triển (3, 17, 18) nước phát triển Âu-Mỹ số lĩnh vực có khác biệt rõ: nước Âu-Mỹ (1, 2, 15, 16), nam bị phình ĐMC bụng nhiều nữ từ đến lần, tỉ lệ xơ vữa thành mạch cao viêm thành mạch thấp hơn, khối u bụng Chun đề HN KH KT BV Bình Dân 10 Nghiên cứu Y học thấy đường kính ngang túi phình phát lớn Về thói quen tiền căn, BN hút thuốc nhiều tiền gia đình khơng rõ, nữ Điều kiện sống chế độ ăn ảnh hưởng đến việc phát sinh phình ĐMC bụng ĐM thận Về tình phát đa số nhập viện cấp cứu đau khối u bụng, số TH phát tình cờ số BN định bệnh trước theo dõi chưa nhiều, chứng nghiên cứu nầy có 40 BN mổ kế hoạch có đến khám, định bệnh theo dõi túi phình nhỏ khám lần đầu Rối lọan mỡ máu xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ cao cho thấy có liên hệ mật thiết đến hình thành, phát triển phình ĐMC bụng ĐM thận Điều trị nội khoa rối lọan mỡ máu chậm lại phát triển túi phình Mặt khác, bệnh nhân có rối lọan mỡ máu kéo dài cần SA động mạch chủ để phát sớm túi phình có Đáng lưu ý số BN bị rối loạn chuyển hoá lipid , đa số có cao HA chưa điều trị theo dõi Về định bệnh định điều trị, khối u bụng đau, hầu hết xác định qua SA bụng, số trường hợp sinh hiệu khơng ổn mổ cấp cứu hay bán cấp cứu an tồn mà khơng cần chụp hình ĐMC (MSCT, MRA hay DSA) Điều bất tồn SA bụng khó phát phình ĐM chậu xác định vị trí đầu túi phình phình đoạn ĐMC ĐM thận Vì để có định điều trị phương pháp phẫu thuật, trừ TH cấp cứu, cần chụp hình MSCT hay MRI (TH suy thận nặng) ĐMC, ĐM chậu-đùi túi phình Đặc biệt có trường hợp phát phình ĐMC bụng ĐM thận mổ bụng thám sát bệnh lý đại tràng, trước mổ có làm SA CT scanner ổ bụng, cho thấy cần nghĩ đến bệnh lý phình ĐM để truy tìm làm chẩn đốn hình ảnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Về bệnh kết hợp, đáng lưu ý bệnh tim mà thiếu máu tim hở van phát ECG SA tim cao Ngoài ra, xơ vữa hẹp hay nghẹt ĐM chậu-đúi-khoeo, cẳng chân, bàn chân, ĐM cảnh, ĐM thận ĐM tạng ổ bụng, bệnh phổi, suy thận, tiểu đường chiếm tỉ lệ đáng kể ảnh hưỡng nhiều đến kết phẫu thuật KẾT LUẬN Khảo sát 141 BN, gồm 81 BN chưa mổ 60 BN mổ, cho thấy: - Phình ĐMC bụng ĐM thận bệnh lý người cao tuổi (trung bình: 74,1 tuổi), nam mắc bệnh nhiều nữ (Nam/nữ = 4,3) Điều kiện sống, lao động, cân nặng (trung bình 56Kg), BMI (trung bình: 18) liên quan đến hình thành, phát triển túi phình - Phần lớn bệnh nhân có tiền bệnh lý tim mạch (cao HA = 60%, điều trị bệnh tim mạch = 37%, bệnh tiểu đường 8%, biết có túi phình 17%) hút thuốc nhiều (56%) - Khám lâm sàng, có nghĩ đến bệnh lý phình ĐMC bụng, phát túi phình đa số TH (U bụng: 95%), đồng thời ghi nhận bệnh thường kết hợp (bệnh mạch máu nơi khác: 34%, bệnh nội khoa: 37%, HA cao: 68%) - Chú ý xét nghiệm phát rối lọan mỡ máu (72%), Suy thận (29%), tiểu đường (9,5%) - Phát bệnh mạch vành (51%) SA Doppler tim Thực xạ hình tim số trương hợp đặc biệt để điều trị kết hợp - MSCTA có tái tạo chiều hình ành tốt để đánh giá bệnh phình ĐMC bụng ĐM thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Alcorn HG et al (1996): Risk factors for AAA in older adults enrolled in the C-V health study aterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16:963-970 Allen BT (2000): Preoperative medical evaluation for AAA Surgery Chap 11 in ‘Surgery of Aorta & its Branches, Gewertz & Schwartz Saunders Company Eit 2000, p 113-123 Balakrishnan D et al (2006): Surgery for AAA- An Indian perspective 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery Kuala Lumpur, August 2006 Abstract book Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Nghiên cứu Y học p 103 Bernstein EF et al ( 1984): Growth rates of small AAA Surgery 1974; 89:765-773 Cao van Thinh (2002): AAA: clinical characteristics, diagnosis, therapeutic indications, prognostic fators and early results Ph.D thesis HCM Medical School 2002 Cole W et al (1994): Proceeding of the workshop on the control of AAA Chron dis Can (suppl) 1994;15:S1-S64 Crawford JL (1981): Infrarenal AAA, factor influencing survival after operation performed over a 25 years period Ann Surg 1981;195:699-709 Cronenwett JL et a (1985)l: Acturial analysis of variables associated with rupture of small AAA Surgery 1985;98:472483 Darling RC III et al (1989): Are familial AAA different ? J Vasc Surg 1989; 10:39-43 De Bakey ME, Cooley DA (1953) Surgical treatment of AAA by resection and restoration of continuity with homograft Sur Gynec Obtet 97:257,1953 Delin A et al (1985): Growth rates of AAA mesured by CT Br J Surg 1985;72;530-532 Ernst CB, Tyndall SH (1995): Infrarenal AA: Vascular Surgery: Theory and Practice, International Edit Allain D Callow, Calvin B Ernst.1995 Chap 65, pp 921-937 Estes JE Jr (1950): AAA: A study of 102 cases Circulation 1950;1: 258-264 Hollier LH et al (1992): Recommanded indications for operative treatment of AAA J Vasc Surg 1992; 15:1046-1056 Johnston KW (1989): Multicenter postspective study of nonruptured AAA Part II:Variables predicting morbidity and mortality J Vasc, Surg 1989;9:437-447 Lederle FA et al (1997): Prevalence of associations of AAA detected through screening Ann Intern Med 1997;126: 441449 Lim C, Iqbal S, Singh-Ranger G et al (2006): Factors influencing perioperative mortality after ruptured AAA 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery Kuala Lumpur, August 2006 Abstract book p 101 Nagi GS, Rajendran S, Rajan MR et al (2006): Is there an universal single threshold diameter for AAA repair ? 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery Kuala Lumpur, August 2006 Abstract book p 101 Ouriel K, Green RM (1992): An evaluation of new methods of expressing AA size relationship to rupture J Vasc Surg 1992;15:12-20 Reilly JM (1999): Vascular Surgery: Theory and Practice International Edit.1999 Allain D Callow, Calvin B Ernst Chapter 61: AAA, p 859-72 Szilagyi DE et al (1966): Contribution of an AA aneurysmectomy to prolongation of life Ann Surg 1966, 164: 678-699 Van Tan et al (2006): Progresses in the treatment of infrarenal AA for the Vietnamese pts: reported in the 7th International Congress on the Society for Vascular Surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, August 2006 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 13 ... đề dịch tễ bệnh phình ĐẶT VẤN ĐỀ ĐMC bụng ĐM thận Bệnh phình đmc bụng đm thận thường Mục tiêu nghiên cứu gặp người cao tuổi có liên hệ với xơ vữa Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng thành mạch. .. đốn phần lớn TH phình ĐMC bụng ĐM thận Túi phình ĐMC bụng ĐM thận thường sờ thấy quanh rốn Theo De Bakey, bờ túi phình sờ bờ sườn, túi phình ĐMC hẳn nằm ĐM thận Ở BN ốm, đặc biệt người cột sống... Trên giới, phình ĐMC bụng ĐM thận phình ĐMC thường gặp nhất(8,10,12,13,19) Ở nước ta vậy(22) Theo định nghĩa, phình ĐMC bụng đoạn ĐMC bụng dãn lớn 50% đường kính ĐMC bình thường túi phình người Vì