Bài viết nghiên cứu tần suất và mối liên quan của triệu chứng khó thở khi ngồi cúi xuống với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở 65 bệnh nhân (BN) suy tim mạn tính (STMT) điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 10 - 2014 đến 4 - 2015.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 TẦN SUẤT CỦA TRIỆU CHỨNG KHÓ THỞ KHI NGỒI CÚI XUỐNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH Lương Cơng Thức*; Nguyễn Thị Vân Anh** TĨM TẮT Mục tiêu đối tượng: nghiên cứu tần suất mối liên quan triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65 bệnh nhân (BN) suy tim mạn tính (STMT) điều trị Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 10 - 2014 đến - 2015 Kết quả: khó thở ngồi cúi xuống gặp 43/65 BN (66,15%) Thời gian xuất triệu chứng trung bình 14,3 ± 6,78 giây So với BN khơng có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống, BN có triệu chứng khó thở nằm (79,1% so với 13,6%, p < 0,01), khó thở kịch phát đêm (81,4% so với 9,1%, p < 0,01), phù chân (51,2% so với 4,6%, p < 0,01), gan to (44,2% so với 18,2%, p < 0,01), tĩnh mạch cổ (44,2% so với 9,1%, p < 0,005), mỏm tim lệch trái (46,5% so với 9,1 %, p < 0,005) ran ứ đọng phổi (53,5% so với 9,1%, p < 0,005) Tỷ lệ triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống BN suy tim độ IV cao độ III độ II Thời gian xuất khó thở ngồi cúi xuống giảm dần theo mức độ suy tim BN khó thở ngồi cúi xuống có tỷ lệ số tim/lồng ngực > 0,5 phim X quang cao hơn, nồng độ BNP cao EF thấp so với BN khó thở ngồi cúi xuống Kết luận: khó thở ngồi cúi xuống triệu chứng hay gặp BN suy tim, liên quan với triệu chứng khác suy tim ứ huyết mức độ suy tim BN khó thở ngồi cúi xuống có nồng độ BNP huyết cao hơn, bóng tim to X quang to phân suất tống máu thất trái giảm * Từ khóa: Khó thở; Khó thở ngồi cúi xuống; Suy tim Bendopnea: Incidence and Relation with Clinical Symptoms and Laboratory Findings in Patients with Heart Failure Summary Objectives and subjects: To investigate the incidence of bendopnea and its relations with clinical symptoms and laboratory findings in 65 patients with chronic heart failure, who treated in Department of Cardiology, 103 Hospital Results: Bendopnea was present in 66.15% of patients (43/65) Mean duration from bending to onset of dyspnea was 14.3 sec Patients with bendopnea were more likely to have orthopnea (79.1% vs 13.6%, p < 0.01), nocturnal paroxysmal dyspnea (81.4% vs 9.1%, p < 0.01), leg edema (51.2% vs 4.6%, p < 0.01), hepatomegaly (44.2% vs 18.2%, p < 0.01), jugular vein distension (44.2% vs 9.1%, p < 0.005), * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/06/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/09/2015 Ngày báo đăng: 28/09/2015 72 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 cardiomegaly (46.5% vs 9.1%, p < 0.005) and pulmonary rales (53.5% vs 9.1%, p < 0.005) than those without bendopnea The rate of bendopnea in NYHA IV patients was higher than in NYHA III and subsequently higher than NYHA II patients Duration from bending to onset of dyspnea decreased as NYHA classes increased Patients with bendopnea were more likely to have heart/lung ratio > 0.5 on X-ray, a higher BNP level, and a lower EF compared with patients without bendopnea Conclusions: Bendopnea is frequent in heart failure patients It is associated with other symptoms and degree of heart failure Bendopnea is also related to a higher BNP level, more frequent cardiomegaly on X-ray and a lower EF * Key words: Dyspnea; Bendopnea; Heart failure ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim nguyên nhân chủ yếu làm BN tim mạch phải nhập i xuống cao tỷ lệ dùng furosemid nhiều BN khơng có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống 75 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 3: Liên quan khó thở ngồi cúi xuống với triệu chứng suy tim mức độ suy tim NHÓM CÓ TRIỆU CHỨNG KHÓ THỞ KHI NGỒI CÚI XUỐNG (n = 43) KHƠNG CĨ TRIỆU CHỨNG KHĨ THỞ KHI NGỒI CÚI XUỐNG (n = 22) p Đau ngực 29 (67,4%) 19 (86,4%) > 0,05 Khó thở gắng sức 43 (100%) 22 (100%) > 0,05 Khó thở nằm 34 (79,1%) (13,6%) < 0,01 Khó thở kịch phát đêm 35 (81,4%) (9,1%) < 0,01 Hồi hộp đánh trống ngực 26 (60,5%) 12 (54,5%) > 0,05 Phù chân 22 (51,2%) (4,6%) < 0,01 Gan to 19 (44,2%) (18,2%) < 0,05 Tĩnh mạch cổ 19 (44,2%) (9,1%) < 0,01 Rale ẩm, nổ phổi 23 (53,5%) (9,1%) < 0,01 Mỏm tim lệch trái 20 (46,5% 2(9,1%) < 0,01 NYHA II (12,5% ) 14 (87,5%) < 0,01 NYHA III 24 (75,0%) (25,0%) NYHA IV 17 (100%) (0%) ĐẶC ĐIỂM Triệu chứng Triệu chứng thực thể NYHA BN có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống có tần suất triệu chứng khó thở nằm, khó thở kịch phát cao đêm cao so víi khơng có khó thở ngồi cúi xuống BN có khó thở ngồi cúi xuống có triệu chứng thực thể suy tim ứ huyết nhiều Mức độ suy tim nặng, tần suất gặp khó thở ngồi cúi xuống cao Bảng 4: Liên quan khó thở ngồi cúi xuống với số đặc điểm cận lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM NHÓM CÓ TRIỆU CHỨNG KHÓ THỞ KHI NGỒI CÚI XUỐNG (n = 43) KHƠNG CĨ TRIỆU CHỨNG KHĨ THỞ KHI NGỒI CÚI XUỐNG (n = 22) p BNP (pg/ml) 1558,0 ± 162,81 257,6 ± 232,97 < 0,01 34 (79,1%) (13,6%) < 0,01 52,0 ± 1,56 23,5 ± 6,43 47,0 ± 13,26 5,0 ± 2,44 3,2 ± 1,62 40,3 ± 18,82 53,3 ± 10,70 22,5 ± 4,33 40,3 ± 12,61 5,5 ± 2,44 3,5 ± 1,59 51,5 ± 16,06 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 Chỉ số tim-lồng ngực > 0,5 Siêu âm tim Dd (mm) RVDd (mm) PAPs (mmHg) CO (l/phút) CI (l/ phút/m ) EF (%) (Simpson) 76 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Nồng độ BNP huyết nhóm có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống cao so với nhóm khơng có khó thở ngồi cúi xuống BN có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống hay có bóng tim to X quang (chỉ số tim/lồng ngực > 0,5) Trên siêu âm tim, phân số tống máu thất trái theo phƣơng pháp Simpson nhóm có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống thấp nhóm khơng có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống BÀN LUẬN Đây nghiên cứu Việt Nam triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống BN nghiên cứu hầu hết nam giới, tuổi trung bình 68,8 ± 13,34, tuổi thƣờng gặp BN suy tim Độ tuổi phù hợp với số nghiên cứu khác BN suy tim [1] Trong nghiên cứu này, triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống gặp với tỷ lệ cao (66,15%) Tỷ lệ cao nghiên cứu Thibodeau CS: 28% [5] Sự khác biệt nghiên cứu mình, tác giả đánh giá triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống BN đƣợc thơng tim phải, BN bao gồm BN suy tim có khơng có định thơng tim phải Một lý khác khiến tỷ lệ khó thở ngồi cúi xuống nghiên cứu cao số BN suy tim độ IV chiếm cao Thibodeau (26% so với 19,6%) Những BN suy tim độ IV có đặc trƣng khó thở liên tục, tần suất gặp khó thở ngồi cúi xuống cao Chúng nhận thấy độ suy tim cao, triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống xuất với tần suất cao Ở BN suy tim độ IV, 100% có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống (bảng 3) Thời gian xuất triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống trung bình 14,32 giây BN có độ suy tim nặng, thời gian xuất khó thở ngồi cúi xuống sớm (bảng 1) Khi khảo sát mối liên quan với triệu chứng khác hội chứng suy tim, chúng tơi nhận thấy khó thở ngồi cúi xuống có liên quan với triệu chứng khó thở nằm khó thở kịch phát đêm (bảng 3) Kết triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống triệu chứng khó thở nằm khó thở kịch phát đêm có chế bệnh sinh Khó thở nằm đƣợc giải thích tình trạng tái phân bố mạch máu phổi tƣ nằm Máu từ giƣờng mạch lách chi dƣới tim nhiều Ở BN suy tim sung huyết, với áp lực tuần hoàn phổi mức q tải, tình trạng tăng dòng máu đến tim tƣ nằm thất trái giảm khả tống máu làm tăng thêm áp lực hệ mao mạch phổi làm xuất triệu chứng khó thở lâm sàng [8] Thibodeau JT CS nghiên cứu BN có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống thấy áp lực đổ đầy thất cao ngƣời triệu chứng tƣ nằm tƣ ngồi cúi xuống Khi cúi xuống, áp lực đổ đầy thất tăng cao nằm Các tác giả quan sát thấy triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống hay xảy BN có áp lực mao mạch phổi bít cao (> 22 mmHg) số cung lƣợng tim thấp (< 2,2 l/phút/m2) Từ đó, tác giả cho chế triệu chứng khó thở 77 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ngồi cúi xuống BN suy tim có áp lực đổ đầy thất trái tăng, ngồi cúi xuống, áp lực tăng cao hơn, đạt đến mức độ cần thiết gây triệu chứng khó thở [5] Mặc dù tác giả cho cúi xuống, áp lực lồng ngực tăng dẫn đến tăng áp lực đổ đầy thất trái, nhƣng chƣa đƣa đƣợc chế cúi xuống áp lực lồng ngực lại tăng Thêm nữa, tác giả không đề cập đến áp lực ổ bụng cúi xuống Mặc dù triệu chứng tĩnh mạch cổ phát có liên quan với khó thở ngồi cúi xuống khơng đề cập đến triệu chứng gan to, triệu chứng hay với tĩnh mạch cổ suy tim Chúng nhận thấy gan to tĩnh mạch cổ liên quan với khó thở ngồi cúi xuống (bảng 3) Một số nghiên cứu cho thấy tăng áp lực ổ bụng suy tim thay đổi tƣ thế, áp lực thay đổi [8] Khi làm nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cổ, lực ấn từ bên ổ bụng làm tăng áp lực đổ đầy thất [8] Chúng cho BN ngồi cúi phía trƣớc, bụng BN bị gấp lại, gây tăng áp lực ổ bụng theo cách gần giống nhƣ làm phản hồi gan tĩnh mạch cổ, dẫn đến tăng áp lực đổ đầy thất Vì thế, thời gian xuất triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống gần tƣơng tự nhƣ thời gian ấn tay vào vùng gan nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cổ Tuy nhiên, nghiên cứu không làm thông tim phải nhƣ khơng đo áp lực ổ bụng, tƣơng lai cần có nghiên cứu xâm nhập để khẳng định điều Điều rút từ kết Thibodeau 78 CS: khó thở ngồi cúi xuống gián tiếp phản ánh tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất trái [6] Đây biểu bật triệu chứng Khi phân tích mối liên quan khó thở ngồi cúi xuống với triệu chứng khác suy tim, chúng tơi thấy BN có khó thở ngồi cúi xuống hay có triệu chứng thực thể (ran phổi, mỏm tim lệch trái) (bảng 3) nhƣ triệu chứng cận lâm sàng suy tim phản ánh tình trạng xấu hình thái nhƣ chức tim (nồng độ BNP cao hơn, hay có bóng tim to X quang EF thấp hơn) (bảng 4) Điều gợi ý khó thở ngồi cúi xuống liên quan với tiên lƣợng xấu Tuy nhiên, cần phải có nghiên cứu theo dõi dài hạn để khẳng định điều KẾT LUẬN - Khó thở ngồi cúi xuống triệu chứng hay gặp BN suy tim (66,15% BN) - Mối liên quan khó thở ngồi cúi xuống đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: + Mức độ suy tim nặng, tỷ lệ xuất khó thở ngồi cúi xuống cao + BN có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuống có triệu chứng khác suy tim ứ huyết + BN có triệu chứng khó thở ngồi cúi xuèng có nồng độ BNP huyết cao hơn, tỷ lệ bóng tim to X quang cao phân suất tống máu thất trái thấp ngƣời khơng có triệu chứng TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Vạn Phước, Hoa CN Dịch tễ học suy tim Suy tim thực hành lâm sàng Nhà xuất Y học TP HCM 2001, tr.8-9 Việt NL Thực hành bệnh tim mạch Nhà xuất Y học 2014, tr.94-121 Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K Guidelines ESCCfP ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) Eur J Heart Fail 2008, 10, pp.933-989 Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D The epidemiology of heart failure: the Framingham Study J Am Coll Cardiol 1993, 22, 6A-13A McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A Guidelines ESCCfP ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Eur Heart J 2012, 33, pp.1787-1847 Thibodeau JT, Turer AT, Gualano SK, Ayers CR, Velez-Martinez M, Mishkin JD, Patel PC, Mammen PP, Markham DW, Levine BD, Drazner MH Characterization of a novel symptom of advanced heart failure: Bendopnea JACC Heart Fail 2014, 2, pp.24-31 Walker HK, Hall WD, JW H Clinical methods: The History, Physical, and Laboratory rd Examinations edition Butterworths 1990 Yi M, Leng Y, Bai Y, Yao G, Zhu X The evaluation of the effect of body positioning on intra-abdominal pressure measurement and the effect of intra-abdominal pressure at different body positioning on organ function and prognosis in critically ill patients J Crit Care 2012, 27, 222 e221-226 79 ...c độ suy tim nặng, tần suất gặp khó thở ngồi cúi xuống cao Bảng 4: Liên quan khó thở ngồi cúi xuống với số đặc điểm cận lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM NHÓM CÓ TRIỆU CHỨNG KHĨ THỞ KHI NGỒ...u chứng khó thở ngồi cúi xuống có tần suất triệu chứng khó thở nằm, khó thở kịch phát cao đêm cao so víi khơng có khó thở ngồi cúi xuống BN có khó thở ngồi cúi xuống có triệu chứng thực thể suy ti...ó thở ngồi cúi xuống triệu chứng hay gặp BN suy tim (66,15% BN) - Mối liên quan khó thở ngồi cúi xuống đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: + Mức độ suy tim nặng, tỷ lệ xuất khó thở ngồi cúi xuống ca