Bài viết đặt vấn đề sỏi trong gan là vấn đề phức tạp do bản chất hay bị tái phát mà nguyên nhân là do teo hẹp đường mật trong gan. Cắt phần gan liên quan do đó sẽ làm giảm nguy cơ tái phát. Phương pháp này đã được dùng nhiều ở các nước châu Á, nhưng lại chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam. Song song nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu quả sớm của cắt hạ phân thùy 2 và 3 trong điều trị sỏi trong gan trái.
Trang 1CẮT HẠ PHÂN THÙY II VÀ III TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI GAN TRÁI
Vương Thừa Đức*, Trần Văn Minh Tuấn**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là vấn đề phức tạp do bản chất hay bị tái phát mà nguyên nhân là do teo hẹp đường mật trong gan Cắt phần gan liên quan do đó sẽ làm giảm nguy cơ tái phát Phương pháp này đã được dùng nhiều ở các nước châu Á, nhưng lại chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sớm của cắt hạ phân thùy II và III trong điều trị sỏi trong gan trái
Phương pháp, đối tượng: hồi cứu, bệnh nhân sỏi trong gan trái + sỏi đường mật ngoài gan được mổ cắt
HPT II và III + mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr tại BV Bình Dân trong 4 năm (2007-2010), loại trừ những bệnh nhân có sỏi 2 thùy gan
Kết quả: Có 79 BN, gồm 51 nữ (64,56%) và 28 nam (35,44%), tuổi trung bình 45,95 ± 14,07 Đa số (69%)
có kết hợp sỏi đường mật chính ngoài gan và triệu chứng thường gặp là đau (100%), sốt (41,8%) và vàng da (35,4%) Tổn thương gan thường gặp là xơ gan và viêm gan mạn, đặc biệt có 3,8% ung thư đường mật Tất cả đều được cắt HPT II và III + mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr + cắt túi mật Kết quả phẫu thuật: không tử vong (0%), 1 chảy máu phải mổ lại (1,3%), 1 rò mật tự hết, tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 64/79 (81%)
Kết luận: Cắt HPT II và III là an toàn, hiệu quả trong điều trị sỏi trong gan trái
Từ khóa: sỏi trong gan, cắt thùy trái gan
ABSTRACT
RESECTION OF SUBSEGMENTS II AND III IN TREATMENT OF LEFT INTRAHEPATIC STONES
Vuong Thua Duc, Tran Van Minh Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 102 – 109
Background: Treatment of the intrahepatic stones is a complex problem because of its inherent nature of
recurrence which caused by the narrowing of intrahepatic bile duct Resection of the related liver segment decreases the rate of recurrent stone but it has not been commonly used in Vietnam
Purpose: To estimate the early results of left lobectomy in treatment of left intrahepatic stones
Objectives, method: Retrospective study on patients of left intrahepatic stones operated in Binh Dan
hospital in 4 years (2008-2010) with left lobectomy + choledochotomy Patients who had bilateral intrahepatic stones were excluded from the study
Results: There were 79 patients, composing 51 females and 28 males, with mean age of 45.95 ± 14.07 55/79
patients (69%) had associated common bile duct stones so the symptoms of cholangitis were common: pain and tenderness (100%), fever (41.8%), jaundice (35.4%) Liver injuries: atrophic fibrosis (57%), chronic inflammation (35.4%), 3.8% cholangiocarcinoma Operative results: no death, 1 bleeding (reoperated), 1 bile fistula (healed), stone-cleared rates was of 81%
Conclusion: resection of subsegments II and III (left lobectomy) was safe and effective in treatment of left
intrahepatic stones
* Khoa Ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân ** Khoa Ngoại Bệnh Viện đa khoa Củ Chi
Tác giả liên lạc: PGS.Vương Thừa Đức ĐT: 0903979725 Email: vuongthuaduc@yahoo.com.vn
Trang 2Key words: intrahepatic stone, left liver lobectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi trong gan là bệnh lý thường gặp ở các
nước vùng Đông Á như Trung Quốc, Nhật Bản,
Việt Nam…(chiếm 20-30% sỏi đường mật)
nhưng ít gặp ở các nước phương Tây Nguyên
nhân tạo sỏi chưa rõ ràng nhưng nhiễm trùng-
kí sinh trùng và hẹp đường mật có vai trò quan
trọng trong bệnh sinh và tái phát của sỏi(17).Điều
trị sỏi trong gan là một vấn đề phức tạp mà mục
tiêu điều trị lâu dài là lấy sạch sỏi, ngăn ngừa tái
phát.Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ
thuật, đã có nhiều tiến bộ trong vấn đề điều trị
sỏi trong gan với nhiều kỹ thuật mới như; lấy
sỏi xuyên gan qua da4, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy
sỏi qua ERCP với ống soi mẹ con, phẫu thuật
nội soi(8) Tuy nhiên, các phương pháp này cho
thấy có tỉ lệ sạch sỏi thấp, và đặc biệt là tỉ lệ sỏi
tái phát cao(13,30) vì không giải quyết được vấn đề
mấu chốt là teo hẹp đường mật Ngoài ra, một
số nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa
sỏi trong gan và ung thư đường mật (chiếm
cắt gan để điều trị sỏi trong gan, là một phương
thức điều trị tuy không mới nhưng vẫn có hiệu
quả cao về cả trước mắt cũng như về lâu dài
Trên thế giới, đã có khá nhiều nghiên cứu cắt
gan đối với sỏi trong gan với kết quả tốt, nhưng
nghiên cứu tương tự như vậy ở Việt Nam thì lại
không nhiều Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật
mà cụ thể là các mục tiêu sau:
Xác định đặc điểm lâm sàng của sỏi trong
gan trái
Mô tả tổn thương gan trong sỏi gan trái
Xác định hiệu quả và biến chứng sớm của
phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các trường hợp có sỏi gan trái ± sỏi ống mật
chủ ± sỏi túi mật
Được phẫu thuật cắt gan hạ phân thùy II-III + mở ống mật chủ hoặc cắt túi mật
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp sỏi trong gan 2 bên được xác định trước hoặc trong khi mổ
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính toán > 71, với: p = 0,90(24)
(tỉ lệ sạch sỏi trong phẫu thuật cắt gan), d = 0,07 (sai số không quá 7%), c = 1,96 với độ tin cậy 95%
Phương pháp, địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu tại Khoa Gan mật, bệnh viện Bình Dân, trong thời gian 4 năm (từ
1-1-2007 đến 31-12-2010)
Tiến hành nghiên cứu
Tìm những hồ sơ bệnh án phù hợp với những tiêu chuẩn chọn bệnh trên
Thu thập dữ liệu:
Lâm sàng: Tuổi, giới, cư trú, nghề nghiệp, các triệu chứng
Cận lâm sàng: Bạch cầu, Bilirubin, men gan, Amylase, Siêu âm bụng, CT
Kết quả phẫu thuật: Tử vong, tai biến, biến chứng sau mổ, tỷ lệ sạch sỏi
Kết quả giải phẫu bệnh thùy gan T sau mổ
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 79 bệnh nhân sỏi trong gan trái được phẫu thuật cắt hạ phân thùy II và III trong thời gian 4 năm (2007-2010) thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu mà các dữ liệu phân bố như sau
Dịch tễ học
Tuổi, giới
Bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi và lớn tuổi nhất là 72 tuổi, tuổi trung bình là 45,95 ± 14,07
C 2 x p(1-p) n= - = 71
d2
Trang 3tuổi Có 51 bệnh nhân nữ (64,56%) và 28 bệnh
nhân nam (35,44%) Tỉ lệ nam/nữ # ½
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Phân bố địa dư: Nơi ở chủ yếu là vùng nông
thôn với 45 trường hợp (57%) Các vùng thị trấn,
thị xã ở các tỉnh thành có 11 trường hợp (15,2%)
Các thành phố lớn như thành phố Hồ Chí Minh,
Cần Thơ có 22 trường hợp (27,8%)
Bảng 2: Phân bố nông thôn và thành thị
Phân bố về nghề nghiệp: Đa số bệnh nhân
tập trung trong các nhóm nghề nghiệp có thu
nhập thấp như các nghề lao động chân tay
(94,9%), chỉ có 4 bệnh nhân (5,1%) lao động trí
óc
Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng đau thượng vị hoặc hạ sườn
phải có ở tất cả 79 bệnh nhân (100%) Triệu
chứng sốt và vàng da được ghi nhận lần lượt là
33 bệnh nhân (41,8%) và 28 bệnh nhân (35,4%)
Chỉ có 16 bệnh nhân (20,3%) có đầy đủ tam
chứng Charcot
Bảng 3: Phân bố đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu này, ghi nhận được 41
bệnh nhân (51,9%) có bệnh cảnh viêm đường
mật cấp và 1 bệnh nhân (1,3%) sốc nhiễm trùng
đường mật và có 3 bệnh nhân (3,8%) được chẩn
đoán viêm tụy cấp vào thời điểm nhập viện
Tiền căn sỏi mật
Có 22 bệnh nhân (27,8%) đã từng được can
thiệp về đường mật trong đó chủ yếu là mở ống mật chủ hoặc ERCP lấy sỏi đường mật
Xét nghiệm cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu
Chỉ có 48% bệnh nhân có số lượng bạch cầu
> 10.000/mm3 Số lượng bạch cầu trung bình là
10,67 x 1000/mm3, thấp nhất là 4,11 x 1000/mm3
và cao nhất là 26,80 x 1000/mm3
Transaminase/máu
AST: Có 57% bệnh nhân có AST tăng, trung bình là 86,23 U/L, (từ 15 - 616 U/L)
ALT: Có 55% bệnh nhân có ALT cao, trung bình là 80,18 U/L, (từ 9- 482 U/L)
Bilirubin/máu
Có 33% bệnh nhân có Bilirubin máu cao hơn bình thường, trung bình là 30 mg/dl (từ 0,02 - 14,19 mg/dl)
Vị trí sỏi trong gan và đường mật ngoài gan trước và sau mổ
Sỏi trong gan: Trong cả 79 BN, siêu âm trước
mổ và kết quả sau mổ đều có sỏi gan trái Độ nhạy của siêu âm đối với sỏi trong gan trái là 100% Trong số đó, có 66 BN (83,5%) sỏi ở HPT II-III và 13 BN (16,5%) có sỏi ở cả 3 phân thùy HPT II-III-IV
Sỏi đường mật ngoài gan: 56 BN (71%) có kèm sỏi đường mật ngoài gan đi kèm mà 55 (69,7%) là sỏi ống mật chủ (có 6 BN trong số này kèm thêm sỏi túi mật) Trong số này, siêu âm phát hiện được 43/55 trường hợp (78,2%), nhưng
có 2 trường hợp siêu âm thấy sỏi OMC nhưng trong khi mổ không thấy Như vậy, độ nhạy của siêu âm trong việc phát hiện sỏi OMC đi kèm ở những bệnh nhân có sỏi gan trái là 78,2% và độ đặc hiệu là 94%
Bảng 4: Vị trí sỏi đường mật
Trang 4Tổn thương gan
Trên một BN có thể có nhiều tổn thương mà
trên đại thể chúng tôi ghi nhận như sau:
Bảng 5: Tổn thương đại thể ở bệnh nhân sỏi gan
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy: Đa
số (92,4%) là viêm gan mạn và xơ gan, đặc biệt là
có 3,8% ung thư đường mật Cả 3 bệnh nhân
này đều có tiền căn sỏi gan trước đó (lần lượt là
1 năm, 4 năm và 9 năm), đã bị đau đi đau lại
nhiều lần và phải nhập viện Trong đó có 1 bệnh
nhân phải phẫu thuật lấy sỏi 2 lần trước đó
Tiền sử sỏi gan lâu dài trước đó giúp gợi ý đến
nguyên nhân ung thư đường mật mật phát hiện
trên những bệnh nhân này có nguyên nhân liên
quan đến sỏi gan
Bảng 6: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Mô thừa dạng bướu (bile duct
hamartoma)
Các phương pháp phẫu thuật
Chỉ có 11,4% là cắt thùy trái đơn thuần, đa
số còn lại là kèm với phẫu thuật đường mật
Bảng 7: Các loại phẫu thuật thực hiện trong nghiên
cứu
* Có 2 ca cắt túi mật do polip túi mật và
viêm teo túi mật (không sỏi túi mật)
Kết quả phẫu thuật và biến chứng
Tử vong và biến chứng
Không có trường hợp nào tử vong sau mổ
Có tất cả 18 BN (22,9%) biến chứng, gồm 16
BN (20,3%) bị nhiễm trùng vết mổ, 1 BN (1,3%)
rò mật sau mổ tự hết, và 1 BN (1,3%) chảy máu sau mổ phải mổ lại
Thời gian nằm viện trung bình là 10,03 ± 3,90 ngày (từ 7 - 29 ngày)
Hiệu quả sạch sỏi:
Tỉ lệ sạch sỏi ngay sau phẫu thuật là 81% 15
ca sót sỏi (19%) gồm sót ở ống mật chủ (11/15)
và ở hạ phân thùy IV (4/15), được nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr, tỉ lệ sạch sỏi sau một lần tán sỏi là 97,5%
Bảng 8: Tỷ lệ sạch sỏi
BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng
Chúng tôi ghi nhận, triệu chứng chính khiến bệnh nhân nhập viện là đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải chiếm 100%, sốt hay vàng da gặp ít hơn (41,8% và 35,4%), chỉ có 20,3% BN có
đủ tam chứng Charcot Nguyễn Cao Cương(20)
với 132 trường hợp sỏi gan có triệu chứng đau 95,4%, sốt 69%, vàng da 24,24%, và đủ tam chứng Charcot chỉ có 20,45% Theo Tanimura(29), triệu chứng của sỏi gan có tỉ lệ thấp hơn; đau 70%, vàng da và sốt chỉ gặp 10-30%
Chúng tôi ghi nhận, tỉ lệ bệnh nhân có can thiệp đường mật trước đó là 27,8% Theo Đặng Tâm(6), tỉ lệ này là 67,5%, và theo Đỗ Trọng Hải8
là 42,5% Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng có tỉ lệ tương tự như Herman(11) là 46,3%, Shao-Qiang Li(24) là 48,6%
Chúng tôi nhận thấy, siêu âm là phương tiện chẩn đoán tốt sỏi trong gan trái với độ nhạy là 100% Theo Nguyễn Đình Hối(21) độ nhạy của siêu âm là 95,7%, độ đặc hiệu là 97,3% và theo Jae Hoo Lim(16) là 85-90%
Trong nghiên cứu này, đa số có sỏi đường mật ngoài gan đi kèm Chúng tôi ghi nhận, độ nhạy của siêu âm đối với loại sỏi này là 78,2%
và độ đặc hiệu là 94% Theo Nguyễn Cao
Trang 5Cương thì độ nhạy của siêu âm đối với sỏi ống
mật chủ là 62,47% Các tác giả khác cũng ghi
nhận độ nhạy của siêu âm đối với sỏi ống mật
chủ là 60-70%(18) Các tác giả này cho rằng, siêu
âm bị giới hạn trong việc phát hiện sỏi ống mật
chủ là do bị che lấp bởi hơi của tá tràng
Tổn thương nhu mô gan và chỉ định cắt
gan
Cắt gan không những lấy hết sỏi gan mà còn
lấy cả đường mật tổn thương, vốn là một vấn đề
nan giải trong bệnh lí sỏi trong gan, làm giảm tỉ
lệ tái phát sỏi(9,32) Đa số các tác giả đồng ý với
các chỉ định cắt gan như sau(30,3,5):
Sỏi gan khu trú ở một thùy hay hạ phân
thùy, đặc biệt là thùy trái
Xơ teo nhu mô gan hoặc có nhiều ổ áp-xe
gan do nhiễm trùng đường mật do sỏi
Có nhiều sỏi và teo hẹp đường mật mà
không thể lấy hết qua nội soi đường mật
Nghi ngờ có ung thư đường mật trong
gan đồng tồn tại với sỏi gan
Chỉ định mổ của chúng tôi cũng giống như
các tác giả trên Chúng tôi gặp nhiều nhất trên
đại thể là xơ teo phần gan chứa sỏi (70,9%) + hẹp
đường mật đi kèm Ngoài ra, các tổn thương
thường phối hợp với nhau như xơ teo gan phối
hợp với áp-xe gan, hoặc phối hợp với hẹp
đường mật làm cho chỉ định cắt gan rõ ràng
hơn
Một nghiên cứu đa trung tâm của Masato
Furukawa và cộng sự(10) tại Nhật Bản trên 121
bệnh nhân sỏi gan Tác giả dựa trên hình ảnh
học CT-scan bụng và chụp hình đường mật để
phân loại bệnh nhân sỏi gan dựa trên xơ teo gan
và dãn đường mật và đưa ra khuynh hướng
điều trị như sau:
Type I không có xơ teo gan hay dãn đường
mật được quan sát thấy, sỏi chủ yếu là các viên
nhỏ ở đường mật ngoại biên, bệnh nhân không
triệu chứng nên chỉ cần theo dõi
Type II, bệnh nhân không xơ gan, chỉ có dãn
đường mật và điều trị bằng các phương pháp
phẫu thuật bảo tồn (lấy sỏi xuyên gan qua da, phẫu thuật lấy sỏi bảo tồn nhu mô gan)
Type III, IV, V có xơ teo gan mức độ nhẹ đến nặng được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ phần gan chứa sỏi xơ teo
Ngoài chỉ định cắt gan ở bệnh nhân sỏi gan
có xơ teo gan hay áp-xe đường mật đi kèm được chấp nhận rộng rãi thì chỉ định cắt gan trong các trường hợp hẹp đường mật, hay nhu mô gan bình thường nhưng đường mật trong gan dãn lớn chứa nhiều sỏi vẫn còn đang bàn cãi
Moon-Tong Cheung 19 cho rằng, hẹp đường mật là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả lâu dài ở những bệnh nhân được lấy sỏi mà không cắt gan (mở ống mật chủ lấy sỏi, lấy sỏi qua đường hầm Kehr hay lấy sỏi xuyên gan qua da) Tỉ lệ viêm đường mật tái phát sau 5 năm là 26,4% đối với nhóm bệnh nhân không hẹp đường mật và 43,2% đối với nhóm có hẹp đường mật đi kèm
Theo một số nghiên cứu, cắt gan làm giảm tỉ
lệ sỏi tái phát so với nhiều phương pháp khác
do không những lấy sạch sỏi mà còn lấy cả phần gan, đường mật bị tổn thương, đặc biệt là đường mật bị hẹp, là nguyên nhân của sỏi tái
phát sau 108 tháng của phương pháp cắt gan thì thấp nhất (13,9%) so với các phương pháp khác như; nối mật ruột là 28,5%, mở ống mật chủ đặt dẫn lưu T là 25% và tán sỏi xuyên gan qua da là 50% Cũng theo nghiên cứu này, các trường hợp sỏi tái phát trong điều trị bằng phẫu thuật cắt gan thì xảy ra muộn sau 5 năm còn các phương pháp khác thì hầu hết xảy ra giai đoạn sớm trước 5 năm sau khi được điều trị
Chỉ định cắt gan trong trường hợp đường mật hạ phân thùy II-III dãn lớn chứa đầy sỏi, nhưng không hẹp là một vấn đề đang bàn cãi Theo Đặng Tâm(6), số lượng sỏi nhiều làm tăng
số lần lấy sỏi và chỉ giải quyết được việc lấy sỏi không giải quyết được vấn đề chống tái phát Theo Hoàng Trọng Nhật Phương(12), tán sỏi thủy điện lực cho bệnh nhân sỏi gan thì tỉ lệ sỏi sót là 35,72% do gập góc đường mật, sỏi quá nhiều
Trang 6Về cấu trúc giải phẫu đường mật, đường mật
gan trái gập góc nhiều so với đường mật chính
ngoài gan nên việc tiếp cận ống soi với sỏi khó
khăn, và là nguyên nhân sỏi sót Trong nghiên
cứu của chúng tôi, sỏi trong thùy trái gan
thường rất nhiều, đọng lại thành từng hốc, lấp
đầy đường mật trong thùy trái gan, tiên lượng
việc lấy sỏi xuyên gan qua da hay mở ống mật
chủ lấy sỏi khó khăn, khả năng sót sỏi cao,
chúng tôi đưa chỉ định cắt thùy trái gan để giải
quyết triệt để
Ung thư đường mật trong gan và sỏi gan
Sỏi trong gan được xác định là một yếu tố
nguy cơ của ung thư đường mật Viêm đường
mật mạn tính với sự tồn tại của sỏi gan có thể
tiến triển tăng sản không điển hình lớp biểu mô
đường mật và có thể tiến triển đến ung thư
đường mật(4,14,22) Tỉ lệ ung thư đường mật đi
kèm với sỏi trong gan từ 1-10%(13,14,22,25,26) Ung
thư đường mật khó chẩn đoán chính xác trước
mổ, tỉ lệ chẩn đoán trước mổ là 0-37%(2,13,21,25)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 bệnh nhân
(3,8%) được xác định là ung thư đường mật Cả
3 trường hợp đều không được chẩn đoán là ung
thư đường mật trước mổ Trong 3 bệnh nhân
này có 1 bệnh nhân được chụp CT-scan trước
mổ và một bệnh nhân chụp MRCP trước mổ, và
cả 3 bệnh nhân này đều được siêu âm trước mổ
nhưng tất cả đều không có hình ảnh nghi ngờ
ung thư đường mật Su CH(27), với 33 bệnh nhân
ung thư đường mật kèm sỏi gan cho rằng, tỉ lệ
chẩn đoán trước mổ thấp là do: sự tăng âm của
sỏi trong siêu âm tạo bóng lưng che khuất sự
đồng tồn tại của khối u, tổn thương choán chỗ
bên trong gan khó phân biệt giữa khối áp-xe hay
tổn thương ác tính, tổn thương thâm nhiễm của
khối u thường gây chít hẹp đường mật làm khó
phát hiện tổn thương khối u ở đầu bên kia chỗ
chít hẹp khi soi đường mật hay chụp hình
đường mật Theo Shoji Kubo(26), ung thư đường
mật kết hợp với bệnh nhân sỏi trong gan thường
xảy ra ở các trường hợp sỏi định vị ở gan trái
hơn là ở các vị trí khác và có liên quan đến hẹp
đường mật tại vị trí tương ứng
Việc cắt gan trong điều trị sỏi gan không những lấy sạch sỏi mà còn lấy được phần gan, đường mật tổn thương và điều trị cả phần ung thư đường mật ở phần tổn thương tương ứng là điều cũng rất quan trọng bởi việc chẩn đoán ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi gan là rất khó khăn
Biến chứng sau cắt gan do sỏi
Sau mổ cắt gan do sỏi, tỉ lệ biến chứng chung là 17-33,3%, tỉ lệ tử vong là từ 0-9% tùy theo từng báo cáo(7,9,31,32,3,24,15) Nguyên nhân tử vong hàng đầu là do nhiễm trùng huyết(7,9,15) Các biến chứng sau mổ thường là nhiễm trùng,
rò mật, chảy máu mặt cắt gan, chảy máu đường mật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng gặp nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ (20,3%) Kazuhisa Uchiyama(31), sau phẫu thuật cắt gan ở
3 nhóm bệnh nhân sỏi gan, ung thư gan nguyên phát và thứ phát, nhận thấy tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm sỏi gan là 23,8% cao hơn hẳn so với nhóm ung thư gan nguyên phát là 11,3% (p=0,034) và ung thư gan thứ phát là 2,7% (p< 0,001) Tác giả cho rằng, tỉ lệ nhiễm trùng cao trong cắt gan do sỏi là do có sự dây nhiễm từ dịch mật nhiễm trùng ở mặt cắt gan
Tần suất rò mật sau cắt gan vì bệnh lành tính
và ác tính là 3,6 – 8,1%(1,19,33) Yasuhiko Nagano(19)
phân tích 313 trường hợp cắt gan (tỉ lệ rò mật là 5,4%) cho thấy yếu tố nguy cơ của rò mật sau cắt gan là diện tích mặt cắt gan rộng
Trong nghiên cứu này, có 1 trường hợp rò mật (tỉ lệ 1,3%) Tỉ lệ rò mật của chúng tôi thấp
do nhiều yếu tố: thứ nhất chúng tôi chỉ cắt thùy trái, sử dụng phương pháp cắt ngang nhu mô gan, tìm và khâu cột các ống mật ở mặt cắt và sau đó khâu ép lại mặt cắt nên hạn chế việc bỏ sót các ống mật nhỏ không được cột Thứ hai,
do chỉ cắt hạ phân thùy II-III nên tránh được các yếu tố nguy cơ như cắt gan rộng, hạn chế việc xâm phạm đến hạ phân thùy IV, là những yếu
tố nguy cơ rò mật của nhiều tác giả(1,19) Trong nghiên cứu của chúng tôi còn có 1 trường hợp chảy máu sau phẫu thuật 5 giờ và
Trang 7phải mổ lại khâu cầm máu mặt cắt gan Bệnh
nhân hậu phẫu tốt và xuất viện sau 7 ngày Đây
là biến chứng do lỗi kỹ thuật, và có thể tránh
nếu cột kỹ các mạch máu ở mặt cắt gan và khâu
mặt cắt gan cẩn thận
Hiệu quả cắt gan đối với tỷ lệ sạch sỏi
Nhiều tác giả trên thế giới đã báo cáo kết
quả cắt gan cho tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát thấp
hơn những phương pháp khác Trong nghiên
cứu này, tỉ lệ sạch sỏi ngay sau khi phẫu thuật
cắt gan có tỉ lệ là 81% (64/79) và tỉ lệ này tăng lên
97,5% (77/79) sau một lần tán sỏi qua đường
hầm Kehr Tỉ lệ sạch sỏi của chúng tôi thấp hơn
những tác giả khác là do chúng tôi không thăm
dò đường mật thường qui trong mổ (chụp
đường mật, nội soi đường mật), và do chúng tôi
chỉ cắt hạ phân thùy II-III ngay cả trong những
trường hợp có sỏi ở cả HPT IV (chỉ 1ấy sỏi qua
mặt cắt) Wen-Bing Sun(28), trong 128 trường hợp
sỏi gan trái nhận thấy rằng có đến 81% trường
hợp có sỏi cả ở thùy trái kèm với phân thùy
giữa, tác giả nhận thấy tỉ lệ sót sỏi sau phẫu
thuật cắt gan trái thì thấp hơn so với việc chỉ cắt
thùy trái (tỉ lệ sót sỏi là 4% so với 22%)
Bảng 8: Tỉ lệ sạch sỏi ở một vài nghiên cứu
BN
Sạch sỏi sau mổ
Sạch sỏi sau nội soi tán sỏi
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 79 trường hợp sỏi gan
trái được cắt hạ phân thùy II và III, chúng tôi có
một số kết luận như sau:
Phần lớn sỏi trong gan trái gặp ở người
thuộc nhóm thu nhập thấp, thường có bệnh
cảnh viêm đường mật cấp và đa số (69,6%) có
kết hợp với sỏi đường mật chính ngoài gan
Tổn thương gan chủ yếu là gan xơ (57%) và
viêm gan mạn (35%), tuy nhiên ung thư đường
mật ở bệnh nhân sỏi gan cũng khá đáng ngại
với tỷ lệ 3,8%
Cắt hạ phân thùy II và III là phẫu thuật an toàn (tử vong 0%), ít biến chứng nặng và hiệu quả sạch sỏi cao ngay sau mổ (81%)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Resection.Where Is the Risk? Arch Surg, (141): 690-694
patient with hepatolithiasis Cancer, 71(24): 61-65
Arch Surg, 140: 993-997
after the treatment of hepatolithiasis Surgery Gynecot Obstet, 177: 279-282
Stones World J Surgery, 10: 281-286
soi xuyên gan qua da Nghiên cứu y học thành phố Hồ Chí Minh, 12(4): 274-283
Chirurgie, 124(6): 626-631
thuật nội soi so sánh với mổ mở có kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(1): 62-66
Surg, 128: 1070-1074
According to Morphology of the Liver, Especially Atrophy of Hepatic Parenchyma Acta Med Nagasaki 38: 288-292
results of liver resection in primary intrahepatic lithiasis? World J Gastroenterol 2010 July 21, 16(27): 3423-3426
thủy lực trong điều trị sỏi đường mật Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12(4): 114-118
longterm results surgery, 120(3): 509-514
cholangiocarcinoma: Possible etiologic significance Cancer 55:
2826
Hepatolithiasis World J Surg 31: 479-482
and Radiologic Features American Journal Radiology, 157: 1-8
Cholangititis Problem in general surgery, 12(3): 115
Chapter 33 Maingot's Abdominal Operations, 11th Edition:
865-877
Leakage after Hepatic Resection World J Surg, 27: 695-698
trong gan Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 8(1): 368-373
học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật Đề tài khoa học cấp nhà nước
cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis Jpn.J.Surg, 18: 47
Trang 8hepatolithiasis HPB Surgery, 9(1): 37-41
intrahepatic stones World J Gastroenterol 15(29): 3660-3663
in hepatolithiasis: a frequently overlooked disease J.Surg.Oncol,
47: 131
Cholangiocarcinoma World J Surg, 19: 637-641
cholangiocarcinoma Bristish Journal of Surgery, 84: 969-973
left-sided hepatolithiasis: A 22-year experience Surgery, 127:
493-497
Japan In: Japanese Government, Annual of reports of the Japanese Ministry of Healthy and Welfare.Tokyo, Japane: 17-27
Stones by Hepatectomy for Hepatolithiasis J Gastrointest Surg, 11: 626-630
infectious complications after hepatectomy Hepatobiliary Pancreat Sci, 18: 67-73
Treatment of Hepatolithiasis Arch Surg 137: 149-153
factors of spontaneous healing The American Journal of Surgery, 196: 195-200