Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát sử dụng thuốc chống chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHADS2 lần lượt là 0,1 và ≥ 2. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI DỰ PHỊNG ĐỘT QUỊ THEO THANG ĐIỂM CHADS2 TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Lai Tố Hương*, Hà Kim Chi*, Nguyễn Ngọc Quang Minh* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sử dụng thuốc chống chống huyết khối trên BN rung nhĩ có điểm CHADS2 lần lượt là 0, 1 và ≥ 2. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mơ tả. Kết quả: 41 BN có điểm CHADS2 ≥ 2 được điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu là 61%, điều trị với sintrom 29,2% và 9,8% BN khơng được điều trị. 7 BN có điểm CHADS2 = 1 được điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu là 6, và điều trị với sintrom là 1 và 3 BN có điểm CHADS2 = 0 có 2 BN được điều trị với thuốc chống kết tập tiểu cầu. 13 BN được điều trị với sintrom chỉ có 3 BN đạt INR mục tiêu (INR: 2,0‐3,0) và 10 BN khơng đạt INR mục tiêu (INR 75 Đái tháo đường Tiền sử đột quị thiếu máu não thoáng qua Điểm 1 1 Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Rung nhĩ do bệnh van tim ‐ Rung nhĩ từng cơn ngắn ‐ Nhồi máu cơ tim cấp Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 91 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ‐ Huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu dưới 6 tháng ‐ BN có tiền sử thun tắc phổi ‐ Tăng áp phổi ngun phát. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mơ tả. Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0 For windows. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 03/2012 đến 10/2012 qua nghiên cứu 51 BN rung nhĩ điều trị tại bệnh viện chúng tơi ghi nhận những kết quả như sau: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 2. Đặc điểm tuổi BN Tuổi Trung bình 74,7 ± 9,5 Thấp 56 Cao 99 Tuổi trung bình BN trong mẫu nghiên cứu là 74.7 ± 9.5, cao nhất là 99 và thấp nhất là 56. Bảng 3. Đặc điểm dân số nghiên cứu theo giới tính Nam Nữ Số BN 29 22 Tỉ lệ 56,9 % 43,1 % Tỷ lệ mắc bệnh rung nhĩ trên BN nam (29 BN) nhiều hơn BN nữ (22 BN). Bảng 4. Điểm CHADS2 của dân số nghiên cứu: Điểm CHADS2 ≥2 n 41 % 5,9 13,7 80,4 Nguy cơ đột quị cao (điểm CHADS2 ≥ 2) chiếm đa số dân số nghiên cứu (80.4%). Nguy cơ đột quị trung bình (điểm CHADS2 = 1) và nguy cơ đột quị thấp (điểm CHADS2 = 0) chiếm tỷ lệ lần lượt là 13,7% và 5,9%. Bảng 5. Đặc điểm yếu tố nguy cơ theo thang điểm CHADS2 Các yếu tố nguy CHADS2 Suy tim Tăng huyết áp Tuổi >75 Đái tháo đường Tiền sử đột quị thiếu máu não thoáng qua 92 n 16 37 23 15 18 % 31,4 72,5 45,1 29,4 35,3 Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (72,5%), theo thứ tự kế tiếp là tuổi (45,1%), tiền sử đột quị hoặc cơn thống thiếu não (35,3%), suy tim (31,4%) và có 29,4% BN có tiền sử đái tháo đường. Sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị Bảng 6. Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối theo điểm CHADS2 Điểm CHADS2 Aspirin Clopidogrel Sintrom Không điều trị Số BN BN BN ≥2 25 (61,0 %) 12 (29,2 %) ( 9,8 %) 41 (100 %) 41 BN có nguy cơ đột quị cao (điểm CHADS2 ≥ 2) được điều trị với aspirin hoặc Clopidogrel chiếm tỷ lệ cao nhất (61,0%), kế tiếp là điều trị với sintrom (29,2%) và tỷ lệ BN không được điều trị chỉ chiếm 9,8%. 7 BN có nguy cơ đột quị trung bình (điểm CHADS2 = 1) được điều trị với aspirin hoặc Clopidogrel là 6 BN và điều trị với sintrom là 1 BN. 3 BN có nguy cơ đột quị thấp (điểm CHADS2 = 0) được điều trị với sintrom là 0 BN, 2 BN được điều trị với aspirin hoặc clopidogrel và 1 BN không điều trị với thuốc chống huyết khối. Bảng 7. Đặc điểm xét nghiệm INR trên BN điều trị kháng đông Không đạt BN 10 % 76,9 Đạt BN % 23,1 Có 13 BN được điều trị với sintrom trong đó có 3 BN (23,1%) đạt INR mục tiêu (INR: 2.0‐ 3.0) và 10 BN (76,9%) khơng đạt INR mục tiêu (INR 80 tuổi. Giới nam bị rung nhĩ nhiều hơn nữ với tỉ lệ 1,1% so với 0,8%. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Kết quả từ bảng 2 và 3 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt so thống kê trên thế giới và tương tự như nghiên cứu của tác giả Nobuyuki Masaki và tác giả Go As là: BN rung nhĩ thường gặp trên BN lớn tuổi và nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ(9). Đặc điểm yếu tố nguy cơ theo điểm CHADS2 Những biến cố tim mạch xảy ra khác nhau giữa người Châu Á và người Phương Tây: tỉ lệ biến cố nhồi máu cơ tim và biến cố tai biến mạch máu não của người Phương Tây là tương đương nhau, còn ở người Châu Á thì biến cố tai biến mạch máu não cao hơn biến cố nhồi máu cơ tim và cao hơn biến cố tai biến mạch máu não ở người Châu Âu(2). Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của rung nhĩ, các nghiên cứu lâm sàng Framingham, Regional Heart Disease và Whitehall cho thấy rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối đột quị lên từ 2 đến 7 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần. Mặt khác các yếu tố lâm sàng và các bệnh kèm theo được chứng minh làm tăng nguy cơ đột quị như: tuổi cao làm tăng nguy cơ đột quị lên 1,4 lần, suy tim làm tăng nguy cơ đột quị lên 1,4 lần, tăng huyết áp 1,6 lần và tiền căn đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy cơ tái đột quị lên 2,5 lần đây là cơ sở cho điểm trong thang điểm CHADS. Theo thang điểm này thì nếu BN có điểm CHADS2 bằng 0 sẽ có nguy cơ đột quị mỗi năm là 1,9%, 1 điểm có nguy cơ 2,8%, 2 điểm có nguy cơ 4%, 3 điểm có nguy cơ 5,9%, 4 điểm có nguy cơ 8,5%, 5 điểm có nguy cơ 12,5%, 6 điểm có nguy cơ 18,2%. Qua nghiên cứu Bảng 4, chúng tơi nhận thấy tỉ lệ BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị theo thang điểm CHADS2 tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác: Nguy cơ đột quị rất cao ở nhóm nghiên cứu, điều này có thể giải thích do rung nhĩ gặp ở nhóm BN lớn tuổi và BN lớn tuổi thường có những bệnh lý khác kèm theo như tăng huyết áp, suy tim, tai biến mạch não và đái Nghiên cứu Y học tháo đường, những bệnh lý này đều được cho điểm trong thang điểm CHADS2 do đó số BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị rất cao sẽ chiếm tỉ lệ lớn trong nghiên cứu. Bảng 8. So sánh điểm CHADS2 với các tác giả CHADS CHADS CHADS =0 =1 ≥2 Chúng 5,9 % 13,7 % 80,4 % Phạm Chí Linh (3) 6,67 % 30,0 % 63,33 % David R Altman & cs(7) 4,0 % 20,0 % 76,0 % (5) Hirotsugu Atarashi & cs 15,6 % 34,0 % 50,4 % Từ bảng 5 chúng tôi ghi nhận tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (72,5%), tiếp theo là tuổi (45,1%), thứ tự kế tiếp là tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu não, suy tim và tiền sử đái tháo đường có tỉ lệ lần lượt là 35,3%, 31,4% và 29,4%. Nghiên cứu AFFIRM ghi nhận 70% BN rung nhĩ có tăng huyết áp(4). Tại Việt Nam, theo một điều tra gần đây nhất của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta thì thấy tỷ lệ tăng huyết áp 25,1%(10). Mặt khác theo tác giả Barriales Alvarez và Paolo Verdecchia thì rung nhĩ do tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 50‐53%, điều này giải thích cho kết quả nghiên cứu của chúng tơi là BN rung nhĩ có tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất và tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Chí Linh. Như đã phân tích phần trên, tuổi trung bình của BN rung nhĩ trong nghiên cứu của chúng tơi 74,7 ± 9,5 do đó BN thường có những bệnh lý khác kèm theo như suy tim, tai biến mạch não và đái tháo đường. Điều này giải thích tại sao từng yếu tố nguy cơ theo thang điểm CHADS2 trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tơi đều chiếm tỉ lệ cao từ 30‐45%. Sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị Thuốc chống huyết khối giúp ngăn ngừa và điều trị huyết khối, bao gồm thuốc kháng đơng, thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc tiêu sợi huyết. Thuốc kháng đông đường uống được sử dụng từ lâu đời là thuốc kháng vitamin K, các phân tích gộp đều cho thấy thuốc kháng vitamin Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 K làm giảm nguy cơ đột quỵ (dự phòng cấp 1) đến 68% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột quỵ so với Aspirin, trong dự phòng cấp 2 thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột quỵ đến 62%(12). Theo khuyến cáo những BN có điểm CHADS2 ≥ 2 nên được dùng thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quị. Bảng 9. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị trên BN có nguy cơ cao. Số BN Chúng tơi 41 Phạm Chí 57 Linh aspirin clopidogrel 61,0 % 71,9 % Sintro m 29,2 % 7,0 % Không điều trị 9,8 % 21,0 % Mặc dù bằng chứng về hiệu quả dự phòng đột quị với nguy cơ chảy máu của thuốc kháng vitamin K có thể chấp nhận được, tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tơi và của Phạm Chí linh cho thấy phần lớn BN khơng được nhận điều trị này. Tại các nước phát triển chỉ có 55% BN rung nhĩ có chỉ định sử dụng kháng đơng được sử dụng kháng đơng để phòng ngừa biến chứng đột quị và con số này giảm xuống còn 35% trên BN ≥ 85 tuổi(13). Một điều tra ở Trung Quốc(16) cho thấy 35,5% BN rung nhĩ nguy cơ cao khơng được dùng bất cứ một thuốc chống huyết khối nào, ở Hàn Quốc tỉ lệ này là 26,1%(15), còn ở Đài Loan chỉ có 28,3% BN có tiền sử đột quị và rung nhĩ được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K(11). Sử dụng thuốc kháng vitamin K trong thực hành lâm sàng gặp nhiều trở ngại là do thuốc kháng vitamin K mang nhiều nhược điểm(4): Bắt đầu và hết tác dụng chậm, khoảng trị liệu hẹp (Nguy cơ đột quị dạng thiếu máu cục bộ tăng khi INR giảm dưới 2 và nguy cơ xuất huyết não lại tăng khi INR vượt trên 3), nhu cầu phải theo dõi xét nghiệm INR định kỳ (Ít nhất một lần mỗi tháng và mỗi khi phối hợp thêm một thuốc có thể tương tác với thuốc kháng vitamin K), tương tác với nhiều thuốc khác và nhiều loại thức ăn (Bắp cải, bông cải, cải xoăn, rau diếp, rau bina, gan bò, gan heo) và đáp ứng khơng dự báo được 94 (Do thay đổi của chức năng gan, do thay đổi lối sống hoặc do BN khơng tn trị). Ngồi ra, còn một vấn đề lớn mà BN Châu Á phải đối mặt là nguy cơ chảy máu nặng liên quan với thuốc kháng vitamin K(9). Mặc dù được dùng liều thuốc kháng vitamin K thấp hơn so với BN Âu Mỹ để đạt được một mức INR tương đương. Trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị trung bình điểm CHADS2 =1 nên được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc chống huyết khối tùy thuộc vào từng BN cụ thể. Phần lớn BN trong nghiên cứu của chúng tơi và tác giả Phạm Chí Linh điều được điều trị với thuốc chống kết tập tiểu cầu. Bảng 10. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị trung bình. Số BN aspirin Sintrom Không clopidogrel điều trị Chúng tơi Phạm Chí Linh 27 20 BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị thấp điểm CHADS2 =0 nên được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Bảng 11. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị thấp. Số BN Chúng tơi Phạm Chí Linh Aspirin clopidogrel Sintro m 0 Không điều trị 1 Xét nghiệm INR trên BN điều trị chống đông. Khuyến cáo mức INR tối ưu cho dự phòng đột quị từ 2.0‐3.0. So sánh với các tác giả khác chúng tôi ghi nhận phần lớn khơng đạt được INR mục tiêu có thể do thiết kế các nghiên cứu là mơ tả cắt ngang do đó chỉ đánh giá được INR tại thời điểm nhất định mà khơng phản ánh được q trình theo dõi xét nghiệm INR và điều chỉnh liều thuốc chống đơng cho BN. Bảng 12. So sánh mức đạt mục tiêu INR với tác giả khác Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chúng tơi Phạm Chí Linh Lê Thanh Hồng Số BN Không đạt 13 76,9 % 66,7 % 60 71,4 % Đạt 23,1 % 33,3 % 28,6 % Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác với tác giả Gladstone(9): quan sát 597 BN rung nhĩ có chỉ định điều trị kháng đơng nhập viện vì đột quỵ tại 12 trung tâm Canada từ 2003 đến 2007 cho thấy chỉ có 10% BN được điều trị với liều hiệu quả, 29% BN được điều trị kháng vitamin K với liều dưới ngưỡng hiệu quả. Hoặc trong điều tra GULF SAFE (Gulf Survey of Atrial Fibrillation Events) trên 2.043 BN rung nhĩ tại 6 quốc gia vùng vịnh cho thấy chỉ có 46% BN có INR trong khoảng 2‐3, tỉ lệ có INR dưới 2 là 38% và trên 3 là 16%(17). DiMarco JP, Flaker G, Waldo AL, et al (2005). Factors affecting bleeding risk during anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: observations from the Atrial Fibrillation Follow‐up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J.;149:650–6. El Rouby S, Mestres CA, LaDuca FM, Zucker ML (2004). Racial and ethnic differences in warfarin response. J Heart Valve Dis;13:15‐21. Gladstone DJ et al (2009). Predictive value of the Ontario prehospital stroke screening tool for the identification of patients with acute stroke. Prehosp Emerg Care. Apr‐ Jun;13(2):153‐9. Go A et al (1999). Warfarin Use among Ambulatory Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. Ann Inter Med;131:927‐934. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI (2007). Meta‐analysis: antith‐ rombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med;146(12): 857– 867. Hsieh FI, Lien LM, Chen ST, et al (2010). Get With the Guidelines‐Stroke performance indicators: surveillance of stroke care in the Taiwan Stroke Registry: Get With the Guidelines‐Stroke in Taiwan. Circulation;122:1116‐1123. Huỳnh VM và cs. (2008), Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Lazzaro MA, Malhotra K, et al (2010), The Role of Antithrombotics in Secondary Stroke Prevention. Semin Neurol;30:492–500. Lê Thanh Hồng (2008), “Khảo sát rung nhĩ trên bệnh nhân tăng huyết áp ở người lớn tuổi tại bệnh viện Thống Nhất”, luận văn thạc sĩ y học. Lee BH, Park JS, Park JH, et al (2010). The effect and safety of the antithrombotic therapies in patients with atrial fibrillation and CHADS2 score 1. J Cardiovasc Electrophysiol;21:501‐507. Phạm Chí Linh (2011), “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quị theo thang điểm CHADS2 ở bệnh nhân rung nhĩ”, luận văn thạc sĩ y học. Shen AYJ, Yao JF, Brar SS, et al (2007). Racial/ethnic differences in the risk of intracranial hemorrhage among patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol;50:309‐315. Wen‐Hang QI (2005). Retrospective investigation of hospitalised patients with atrial fibrillation in mainland China. Int J Cardiol;105:283‐287. Zubaid M, Rashed WA, Alsheikh‐Ali AA, et al (2011), on behalf of the GULF SAFE Investigators. Gulf Survey of Atrial Fibrillation Events (GULF SAFE). Design and baseline characteristics of patients with atrial fibrillation in the Arab Middle East. Circ Cardiovasc Qual Outcomes;4:477‐482. KẾT LUẬN ‐ Rung nhĩ là rối loạn nhịp thường gặp trong thực hành lâm sàng, là nguyên nhân thường gặp nhất gây đột quị đưa đến tàn phế và hao tổn chi phí cho việc điều trị. ‐ Phân tầng nguy cơ đột quị trên BN rung nhĩ theo thang điểm CHADS2 nên được ứng dụng vì lí do đơn giản và dễ nhớ, và giá trị đã được kiểm chứng. ‐ Liệu pháp kháng đơng cần sử dụng trên BN rung nhĩ do đã được chứng minh có hiệu quả cao và ít biến chứng được nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đề cập đến. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al (2008). Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians evidence‐based clinical practice guidelines (8th edition). Chest;133:160S‐198S. Bhopal R, et al 2(005) Predicted and observed CV disease in South Asians: application of FINRISK, Framingham and SCORE models to Newcastle Heart Project data. J Public Health ;27:93–100 David RH (2010). Atrial Fibrillation and Stroke Management: Present and Future. Semin Neurol;30:528–536. Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 01‐7‐2013 16‐7‐2013 01‐8‐2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 95 ... nguy cơ đột quỵ đến 62%(12). Theo khuyến cáo những BN có điểm CHADS2 ≥ 2 nên được dùng thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quị. Bảng 9. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị trên BN có nguy cơ cao. ... rung nhĩ vẫn chưa được dự phòng đột quị một cách thích hợp. Do đó chúng tơi thực hiện đề tài “Đánh giá sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị theo thang điểm CHADS2 trên BN rung nhĩ . ... BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị thấp điểm CHADS2 =0 nên được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Bảng 11. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột