Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá sự thay đổi chức năng tâm trương thất trái ở BN xơ gan. Bài viết nghiên cứu chức năng tâm trương (CNTTr) thất trái qua phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá ở 145 bệnh nhân (BN) xơ gan.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Dương Quang Huy*; Hoàng Đình Anh*; Trần Việt Tú* TĨM TẮT Nghiên cứu chức tâm trương (CNTTr) thất trái qua phổ Doppler dòng chảy qua van hai 145 bệnh nhân (BN) xơ gan, rút kết luận: - Xơ gan gây rối loạn CNTTr thất trái thể giảm tỷ lệ E/A kéo dài thời thời gian giãn đồng thể tích so với người bình thường (1,01 ± 0,33 so với 1,12 ± 0,25, p = 0,02 92,43 ± 14,70 so với 83,73 ± 8,24 ms, p < 0,0001) - Rối loạn CNTTr thất trái tiến triển nặng mức độ xơ gan nặng (child C), xuất cổ trướng * Từ khóa: Xơ gan; Rối loạn chức tâm trương LEFT VENTRICULAR DIASTOLIC DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS SUMMARY Study of left ventricular diastolic dysfunction by transmitral blood flow was carried out on 145 patients with cirrhosis without overt heart disease and 45 control subjects The results showed that: - Cirrhosis caused left ventricular diastolic dysfunction with a decreased E/A ratio, prolonged isovolume relaxation time as compared with controls (1.01 ± 0.33 versus 1.12 ± 0.25, p = 0.02; 92.43 ± 14.70 versus 83.73 ± 8.24 ms, p < 0.0001, respectively) - Patients with ascitic and Child C cirrhosis was more likely to have left ventricular diastolic dysfunction * Key words: Cirrhosis; Ventricular diastolic dysfunction ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh lý phổ biến giới, nguyên chủ yếu nhiễm virut viêm gan B, C lạm dụng rượu mức với tỷ lệ tử vong tương đối cao, nhiều biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, ung thư hóa, hội chứng gan thận, hội chứng gan phổi Trong đó, biến chứng tim mạch thay đổi hình thái, cấu trúc chức tim, biến đổi điện tâm đồ (bệnh tim xơ gan - cirrhotic cardiomyopathy) * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Dương Quang Huy (huyduonghvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 21/07/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/09/2014 Ngày báo đăng: 24/09/2014 60 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 quan tâm nghiên cứu nhiều, có vai trò chế sinh lý bệnh nhiều biến chứng khác (như hội chứng gan thận) yếu tố góp phần gây tử vong BN xơ gan, BN đặt shunt cửa chủ gan ghép gan [4] Một biểu bệnh tim xơ gan giảm khả thư giãn thất trái để nhận máu có hiệu giai đoạn tâm trương [1, 5] Tuy nhiên, Việt Nam chưa có tác giả đề cập vấn đề Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá thay đổi chức tâm trương thất trái BN xơ gan ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Nhóm nghiên cứu: 145 BN xơ gan, điều trị nội trú Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 03 - 2012 đến 09 - 2014 Chẩn đoán xơ gan lâm sàng xét nghiệm có đủ hội chứng suy chức gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, với thay đổi hình thái gan siêu âm gan Loại khỏi nhóm nghiên cứu trường hợp xơ gan kèm theo ung thư biểu mơ tế bào gan, có huyết khối tĩnh mạch cửa, có biến chứng nặng xuất huyết tiêu hóa, sử dụng số thuốc ảnh hưởng đến chức tim thuốc chẹn β có bệnh lý tim mạch, hơ hấp kèm theo… - Nhóm chứng: 45 người khỏe mạnh, khơng có bệnh lý gan mật, tim mạch, hô hấp, 61 nội tiết; phân bố tuổi, giới tương đương với nhóm bệnh Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang Tất BN nghiên cứu khám lâm sàng định làm xét nghiệm cần thiết để xác định hội chức suy chức gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa Phân loại mức độ xơ gan theo thang điểm Child Pugh (1973) Siêu âm đánh giá CNTTr thất trái: thực máy siêu âm Doppler màu Envisor (Hãng Phillips), đầu dò convex 3,5 MHz có đủ chế độ Doppler màu Doppler xung Chúng sử dụng phổ siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai để đánh giá CNTTr thất trái Thơng thường, phổ dòng chảy qua van hai thu Doppler xung với cửa sổ Doppler đặt đầu mút bờ tự van hai gồm sóng E tương ứng với dòng đổ đầy nhanh đầu tâm trương sóng A tương ứng với dòng đổ đầy cuối tâm trương nhĩ thu Các thông số đánh giá CNTTr thất trái bao gồm: - Vận tốc tối đa dòng đổ đầy nhanh đầu tâm trương (VE) - Thời gian tăng tốc độ dòng đổ đầy đầu tâm trương (AT) - Thời gian giảm tốc độ dòng đổ đầy đầu tâm trương (DT) - Vận tốc sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA) - Thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT) - Tỷ lệ E/A * Xử lý số liệu : theo chương trình SPSS 16.0 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới nhóm xơ gan nhóm chứng Nhãm chøng (n = 45) Giới Nhãm x¬ gan (n = 145) p n % n % Nam 38 84,4 127 87,6 > 0,05 Nữ 15,6 18 12,4 > 0,05 Tuổi trung bình 50,93 ± 10,75 52,21 ± 11,84 Khơng có khác biệt tuổi, giới nhóm xơ gan nhóm chứng (p > 0,05) Bảng 2: Đặc điểm mức độ xơ gan cổ trướng nhóm xơ gan Mức độ xơ gan (Child - Pugh) Cổ trướng n % A 28 19,3 B 54 37,2 C 63 43,5 Khơng 65 44,8 Có 80 55,2 BN xơ gan nghiên cứu chủ yếu giai đoạn Child B Child C (37,2% 43,5%) 55,2% BN xơ gan có cổ trướng Bảng 3: CNTTr thất trái nhóm xơ gan so với nhóm chứng Nhãm chøng (n = 45) Nhãm x¬ gan (n = 145) p VE (cm/s) 69,61 ± 14,27 78,43 ± 21,20 0,002 VA (cm/s) 63,63 ± 13,78 80,78 ± 21,59 < 0,0001 1,12 ± 0,25 1,01 ± 0,33 0,02 DT (ms) 182,00 ± 18,68 182,63 ± 25,24 0,86 AT (ms) 70,22 ± 11,34 69,00 ± 12,94 0,57 IVRT (ms) 83,73 ± 8,24 92,43 ± 14,70 < 0,0001 chØ sè E/A Có thay đổi rõ thơng số phổ Doppler dòng chảy qua van hai nhóm xơ gan so với nhóm chứng, thể tăng vận tốc sóng A (80,78 ± 21,59 so với 63,63 ± 13,78 cm/s, p < 0,0001) giảm tỷ lệ E/A (1,01 ± 0,33 so với 1,12 ± 0,25, p = 0,02) Kết phù hợp với nghiên cứu Pozzi M CS (1997) Đồng thời, xơ gan làm kéo dài rõ thời gian giãn đồng thể tích IVRT (92,43 ± 14,70 so với 83,73 ± 8,24 ms nhóm chứng, p < 0,0001) [3] Đây khoảng thời gian thất trái giãn, áp lực buồng thất giảm thấp áp lực tâm nhĩ làm van hai mở để khởi đầu trình làm đầy thất Tuy nhiên, tình trạng cường aldosterone thứ phát BN xơ gan giảm 62 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 q trình chuyển hóa aldosterone gan suy chức gan hoạt hóa hệ RAA dẫn đến phì đại, phù nề tim, tăng sinh collagen, từ làm khả thư giãn thất trái giảm (kéo dài IVRT) góp phần làm tăng nhĩ đổ đầy vào thất trái muộn (tăng VA giảm tỷ lệ E/A) Nghiên cứu Torregrose M CS (2005) cho kết tương tự [4] Bảng 4: CNTTr tht trỏi theo mc x gan Mức độ xơ gan chØ sè VE (cm/s) VA (cm/s) E/ A p Child A (n = 28) Child B (n = 54) Child C (n = 63) 74,03 ± 21,21 75,31 ± 18,21 83,04 ± 22,93 p1-2 = 0,74 p1-3 = 0,06 p2-3 = 0,06 80,35 ± 18,51 79,04 ± 20,72 82,48 ± 23,68 > 0,05 0,96 ± 0,34 1,00 ± 0,31 1,06 ± 0,35 > 0,05 DT (ms) 193,18 ± 23,59 187,96 ± 24,68 173,38 ± 23,56 p1-2 = 0,35 p1-3 < 0,0001 p2-3 = 0,001 AT (ms) 69,39 ± 12,97 70,81 ± 13,22 67,27 ± 12,65 > 0,05 IVRT (ms) 91,57 ± 16,24 94,93 ± 14,80 90,68 ± 13.83 > 0,05 Ở nhóm xơ gan Child C, vận tốc sóng đổ đầy đầu cuối tâm trương tăng thời gian giảm tốc DT rút ngắn so với nhóm xơ gan Child B Child A Điều cho thấy, xơ gan tiến triển, làm tình trạng rối loạn CNTTr nặng thêm Kết phù hợp với nghiên cứu Papastergiou V CS (2012): xơ gan nặng làm gia tăng q trình xơ hóa tổ chức kẽ thoái triển tế bào tim aldosterone với gia tăng chất tác động tiêu cực đến tim (cardiac desspresant) [2] Chúng không nhận thấy khác biệt tỷ lệ E/A thời gian giãn đồng thể tích mức độ xơ gan Nghiên cứu Merli M CS (2013) ghi nhận thông số đánh giá CNTTr thất trái nhóm xơ gan Child B/C so với nhóm xơ gan Child A nhóm xơ gan có điểm MELD > 15 so với nhóm có điểm MELD < 15 tương đương [1] Bảng 5: CNTTr thất trái theo hin din c trng Xơ gan không cổ tr-ớng (n = 65) X¬ gan cã cỉ tr-íng (n = 80) p VE (cm/s) 74,19 ± 18,75 81,87 ± 22,53 0,03 VA (cm/s) 79,03 ± 17,01 82,22 ± 24,31 0,38 1,05 ± 0,36 0,97 ± 0,29 0,13 DT (ms) 186,80 ± 22,93 179,25 ± 26,65 0,07 AT (ms) 70,11 ± 12,92 68,10 ± 12,96 0,36 IVRT (ms) 93,28 ± 13,99 91,75 ± 15,31 0,54 chØ sè E/A 63 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Khi xuất cổ trướng, CNTTr tiến triển nặng nề hơn, thể tỷ lệ E/A giảm thời gian DT ngắn so với chưa có cổ trướng Vì cổ trướng đẩy hoành lên cao, dẫn tới tăng áp lực lồng ngực, từ giảm khả giãn thất để nhận máu có hiệu Đồng thời, vai trò chất endotoxin, endothelin ảnh hưởng tới khả đàn hồi tim đề cập BN xơ gan có cổ trướng [3, 4] Valeriano V CS (2000) cổ trướng dấu hiệu báo CNTTr tiến triển nặng cần có biện pháp điều trị, khơng làm gia tăng nguy tử vong cho BN xơ gan [5] KẾT LUẬN Nghiên cứu CNTTr thất trái qua phổ Doppler dòng chảy qua van hai 145 BN xơ gan, rút kết luận: - Xơ gan gây rối loạn CNTTr thất trái thể giảm tỷ lệ E/A thời gian giãn đồng thể tích so với người bình thường (1,01 ± 0,33 so với 1,12 ± 0,25, p= 0,02 92,43 ± 14,70 so với 83,73 ± 8,24 ms, p < 0,0001) 64 - CNTTr thất trái tiến triển nặng mức độ xơ gan nặng (child C), xuất cổ trướng TÀI LIỆU THAM KHẢO Merli M, Calicchia A, Ruffa A, Pellicori P et al Cardiac dysfunction in cirrhosis is not associated with the severity of liver disease Eur J Intern Med 2013, 24 (2), pp.172-176 Papastergiou V, Skorda L, Lisgos P et al Ultrasonographic prevalence and factors predicting left ventricular diastolic dysfunction in patients with liver cirrhosis: is there a correlation between the grade of diastolic dysfunction and the grade of the liver The Scientific World Journal 2012, 61, pp.50-57 Pozzi M, Carugo S, Boari G et al Evidence of functional and structural cardiac abnormalities in cirrhotic patients with and without ascites Hepatology 1997, 26, pp.11311137 Torregrosa M, Aguade S, Dos L, Segura R, Gonzalez A, Evangelista A et al Cardiac alterations in cirrhosis: reversibility after liver transplantation J Hepatol 2005, 42, pp.68-74 Valeriano V, Funaro S, Lionetti R et al Modification of cardiac function in cirrhotic patients with and without ascites Am J Gastroenterol 2000, 95, pp.3200-3205 ... Đánh giá thay đổi chức tâm trương thất trái BN xơ gan ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Nhóm nghiên cứu: 145 BN xơ gan, điều trị nội trú Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện... 2014 Chẩn đốn xơ gan lâm sàng xét nghiệm có đủ hội chứng suy chức gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, với thay đổi hình thái gan siêu âm gan Loại khỏi nhóm nghiên cứu trường hợp xơ gan kèm theo ung... gian giãn đồng thể tích mức độ xơ gan Nghiên cứu Merli M CS (2013) ghi nhận thông số đánh giá CNTTr thất trái nhóm xơ gan Child B/C so với nhóm xơ gan Child A nhóm xơ gan có điểm MELD > 15 so với