Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ hs – CRP, hs – troponin t, NT – proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TẠ QUANG THÀNH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ Hs – CRP, Hs – TROPONIN T, NT – proBNP HUYẾT THANH VÀ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Quang Tuấn PGS TS Hồng Đình Anh Phản biện 1: PGS TS Phạm Quốc Khánh Phản biện 2: PGS TS Trịnh Xuân Tráng Phản biện 3: PGS.TS Phạm Văn Trân Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Tạ Quang Thành, Nguyễn Quang Tuấn, Hồng Đình Anh (2020) Khảo sát mối liên quan nồng độ Hs - CRP, Hs Troponin T, NT - proBNP với chức tâm trương thất trái bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Tạp chí Y dược học quân sự, 45(7): 94 – 101 Tạ Quang Thành, Nguyễn Quang Tuấn, Hồng Đình Anh (2020) Khảo sát mối liên quan chức tâm trương thất trái với đặc điểm tổn thương động mạch vành bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Tạp chí Y học Việt Nam, 493(2): 19 – 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài luận án Đau thắt ngực không ổn định gây nứt vỡ mảng vữa xơ động mạch vành, làm giảm đáng kể đột ngột dòng máu lòng động mạch vành, hậu cân cung cầu oxy tim gây triệu chứng lâm sàng Tại Hoa Kỳ, đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim không ST chênh lên nguyên nhân tim mạch gây tử vong hàng đầu bệnh nhân 65 tuổi Đau thắt ngực không ổn định ổn định mảng vữa xơ động mạch vành, làm giảm lưu lượng mạch vành gây giãn thất trái với tăng áp lực đổ đầy thất trái, giãn nhĩ trái, phì đại thất trái, đồng tái cấu trúc điện học, hậu cuối dẫn đến suy tim Một dạng suy tim đặc trưng đau thắt ngực không ổn định suy chức tâm trương thất trái Nhờ tiến điều trị nội khoa can thiệp tái tưới máu tỷ lệ tử vong giảm đi, nhiên tỷ lệ suy tim đau thắt ngực không ổn định lại tăng lên Trong năm gần đây, dấu ấn điểm sinh học tim biết đến cơng cụ giúp sàng lọc, chẩn đốn, phân tầng nguy tiên lượng bệnh lý động mạch vành cấp mạn tính Các dấu ấn sinh học tim sử dụng nhiều lâm sàng Hs – CRP đánh giá tiến trình viêm vữa xơ động mạch, HS – Troponin T đánh giá hoại tử tim NT – proBNP đánh giá suy giảm chức tim Sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP giai đoạn cấp việc đánh giá chức tâm trương thất trái sớm có ý nghĩa tiên lượng, dự báo biến cố tim mạch, tử vong giúp lựa chọn chiến lược điều trị đặc biệt chiến lược tái tưới máu bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Ý nghĩa đề tài luận án Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP chức tâm trương thất trái bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Xác định mối liên quan biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T NT – proBNP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Xác định mối liên quan suy giảm chức tâm trương thất trái với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP chức tâm trương thất trái bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có EF ≥ 50% - Xác định mối liên quan Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP, chức tâm trương thất trái với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Cấu trúc luận án Luận án gồm 139 trang với phần sau: - Đặt vấn đề trang - Chương Tổng quan 35 trang - Chương Đối tượng phương pháp nghiên 25 trang cứu - Chương Kết 33 trang - Chương Bàn luận 41 trang - Kết luận khuyến nghị trang Luận án có 46 bảng, biểu đồ, 18 hình ảnh, 191 tài liệu tham khảo gồm 17 tài liệu tiếng Việt 174 tài liệu tiếng Anh Hai báo liên quan đến đề tài công bố Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh đau thắt ngực không ổn định 1.1.1 Sinh lý bệnh đau thắt ngực khơng ổn định Sự hình thành cục máu đơng mảng vữa xơ bị vỡ làm lộ lớp nội mạc, tiếp xúc với tiểu cầu, hoạt hoá thụ thể GP IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu làm khởi phát trình ngưng kết tiểu cầu Hậu trình làm giảm lưu lượng máu tới vùng tim mà động mạch vành chi phối biểu lâm sàng đau ngực khơng ổn định Có nhóm chế đau thắt ngực không ổn định: - Sự nứt mảng vữa xơ - Cản trở mặt học co thắt động mạch vành - Lấp tắc mặt học tiến triển mảng xơ vữa - Do viêm liên quan đến nhiễm trùng - Đau thắt ngực không ổn định thứ phát tăng nhu cầu Oxy tim 1.1.2 Yếu tố nguy đau thắt ngực không ổn định - Các yếu tố nguy không thay đổi: Giới tính, tiền sử gia đình, tuổi cao - Các yếu tố nguy thay đổi:Thừa cân béo phì, tăng huyết áp, đai tháo đường, hút thuốc 1.1.3 Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định 1.1.3.1 Lâm sàng - Tiêu chuẩn phân loại đau thắt ngực điển hình đau thắt ngực khơng điển hình theo ACC/AHA 2007 - Trong đau thắt ngực khơng ổn định có hình thái: + Cơn đau thắt ngực xuất + Đau thắt ngực tăng lên tần xuất và/hoặc thời gian đau + Đau thắt ngực xảy sau sau NMCT, can thiệp ĐMV 1.1.3.2 Cận lâm sàng - Điện tim đồ: có biến đổi đoạn ST, sóng T sóng Q bệnh lý - Các dấu ấn sinh học Troponin tim - Siêu âm tim đánh giá chức tâm trương thất trái - Chụp động mạch vành thấy tổn thương hẹp động mạch vành mảng vữa xơ động mạch vành khơng gây tắc hồn tồn lịng động mạch 1.1.4 Phân tầng nguy theo thang điểm nguy TIMI 1.2 Sinh lý bệnh chẩn đoán suy tâm trương thất trái 1.2.1 Các nguyên nhân suy chức tâm trương thất trái - Các yếu tố sinh hoá đứt gẫy cầu nối Actine – Myosine - Các yếu tố học: + Các yếu tố ngoại lai: Ảnh hưởng thất phải, tương tác tâm nhĩ, màng tim, động mạch vành + Các yếu tố nội tại: Hiện tượng “hút tâm trương”, đàn hồi thành thất 1.2.2 Cơ chế suy chức tâm trương thất trái - Rối loạn hoạt động tế bào tim rối loạn chuyển hoá Phosphat làm giảm nồng độ ATP tim - Rối loạn cấu trúc tổ chức tim phì đại thất trái, giãn thất trái, thay đổi kích thước tâm nhĩ 1.2.3 Chẩn đốn suy chức tâm trương thất trái Hội siêu âm tim Hoa Kỳ Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu năm 2016 đưa khuyến cáo dựa siêu âm tim hai chiều Doppler để phân độ suy giảm chức tâm trương thất trái * Chẩn đoán xác định có ba bốn dấu hiệu sau siêu âm tim - Trung bình E/E’ 14 - Vận tốc E’ vách cm/s E’ thành bên 10 cm/s - Vận tốc hở van ba 2,8 m/s - Chỉ số thể tích nhĩ trái 34 ml/m2 * Chẩn đoán giai đoạn suy giảm chức tâm trương thất trái - Suy chức tâm trương thất trái giai đoạn có hai tiêu chuẩn sau: + E ≤ 50 cm/s E/A ≤ 0,8 + E > 50 cm/s E/A ≤ 0,8 (hoặc 0,8 ≤ E/A < 2) kết hợp khơng có có dấu hiệu: E / E’ > 14 Vận tốc dòng hở van ba > 2,8 cm/s Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34ml/m - Suy chức tâm trương thất trái giai đoạn E > 50 cm/s E/A ≤ 0,8 (hoặc 0,8 ≤ E/A < 2) kết hợp có hai ba dấu hiệu: E / E’ > 14 Vận tốc dòng hở van ba > 2,8 cm/s Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34ml/m - Suy chức tâm trương thất trái giai đoạn E/A ≥ 1.3 Tổng quan Hs – CRP, Hs – Troponin T NT – proBNP 1.3.1 Hs – CRP 1.3.1.1 Đại cương CRP Hs – CRP - Nguồn gốc: CRP tổng hợp chủ yếu gan - Cấu trúc: CRP có trọng lượng phân tử 120.000 Daltons, cấu tạo năm chuỗi Polypeptid 1.3.1.2 Liên quan Hs – CRP với đau thắt ngực không ổn định Nhiều nghiên cứu gần chứng tỏ vữa xơ động mạch bệnh viêm mạn tính Các chất trung gian viêm đóng vai trò chủ yếu khởi đầu, tiến triển, cuối mảng vữa xơ 1.3.1.3 Liên quan Hs – CRP với suy chức tâm trương thất trái Hs – CRP tăng cao có liên quan đến giai đoạn suy chức tâm trương thất trái yếu tố dự đoán độc lập tái nhập viện bệnh nhân có suy chức tâm trương thất trái 1.3.2 Hs – Troponin T 10 1.3.2.1 Các Troponin tim Troponin Protein có tác dụng điều hòa co gồm ba tiểu đơn vị có cấu trúc chức khác Đồng phân Troponin T – Troponin I xương tim không xảy phản ứng chéo nên Troponin T Troponin I đặc hiệu cho tim 1.3.2.3 Liên quan Hs - Troponin T với đau thắt ngực không ổn định Chẩn đốn đau thắt ngực khơng ổn định dựa vắng mặt hoại tử tim Tuy nhiên Hs – Troponin T tăng sau thiếu máu cục tim mà khơng có hoại tử tế bào tim, ngun nhân tăng cơng tim tim chết theo chương trình 1.3.2.4 Liên quan Hs – Troponin T với chức tâm trương Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ Hs – Troponin T kết hợp với suy giảm chức tâm trương thất trái yếu tố dự báo nguy suy tim tử vong bệnh nhân cao tuổi 1.3.3 B - Type Natriuretic peptide 1.3.3.1 Đại cương NT - proBNP Khi có tải thể tích áp lực buồng thất trái khối tâm thất tiết BNP giúp giãn mạch, lợi niệu để giảm tải buồng thất trái 1.3.3.2 Liên quan NT – proBNP với đau thắt ngực không ổn định Thử nghiệm GUSTO IV ACS FRISC II cho thấy mối liên quan nồng độ NT – proBNP tỷ lệ tử vong độc lập , đem lại hữu ích việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu mạch vành sớm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định 1.3.3.3 Liên quan NT - proBNP với chức tâm trương thất trái Sự gia tăng nồng độ NT – proBNP bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thiếu máu tim cấp tính tình 16 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình nhóm bệnh 63,71 ± 6,05 nhóm chứng 61,78 ± 6,05; p = 0,07 Nhóm bệnh nam giới chiếm tỷ lệ 60,0% cao nữ giới 40,0% Trị số huyết áp tâm thu nhóm bệnh 136,84 ± 15,65 mmHg tăng cao nhóm chứng 129,18 ± 12,63 mmHg; p = 0,001 Yếu tố nguy thường gặp tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 78,4%, rối loạn chuyển hóa lipid chiếm tỷ lệ 72,0%, đái tháo đường chiếm tỷ lệ 30,4% Triệu chứng lâm sàng thường gặp đau ngực điển hình chiếm tỷ lệ 80,8% Đau ngực khơng điển hình chiếm tỷ lệ 19,3% Khó thở chiếm tỷ lệ 59,2% 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 3.2.1 Đặc điểm số cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Nồng độ Glucose nhóm bệnh 7,14 ± 2,99 mmol/l tăng cao so với nhóm chứng 5,56 ± 0,72 mmol/l Nồng độ HDL – Cholesterol nhóm bệnh 1,06 ± 0,23 mmol/l giảm thấp so với nhóm chứng; p < 0,001 Biến đổi đoan ST thường gặp chiếm tỷ lệ 68,8%, sóng T âm đảo chiều chiếm tỷ lệ 55,2%, trục trái chiếm tỷ lệ 43,2%, sóng Q bệnh lý chiếm 11,2% Trên X – Quang ngực thường quy số tim ngực 0,5 chiếm tỷ lệ 36,0% Theo thang điểm TIMI nhiều nhóm nguy cao chiếm tỷ lệ 62,4% Nguy vừa chiếm tỷ lệ 36,8% Nguy thấp chiếm tỷ lệ 0,8% 3.2.2 Đặc điểm kết chụp động mạch vành qua da nhóm bệnh 17 Tổn thương hai nhánh động mạch vành chiếm tỷ lệ 36,8% Tổn thương ba thân động mạch vành chiếm tỷ lệ 26,4% Mức độ hẹp động mạch vành nhiều hẹp nặng 75% chiếm tỷ lệ 68,0% Mức độ hẹp vừa từ 50% - 75% chiếm tỷ lệ 20,0% Thấp mức độ hẹp nhẹ 50% chiếm 12,0% 3.2.3 Đặc điểm kết siêu âm tim biến đổi chức tâm trương thất trái nhóm nghiên cứu Bảng 3.6 So sánh kết siêu âm tim hai nhóm nghiên cứu Thơng số Nhóm chứng Nhóm bệnh p X X ± SD ± SD Chỉ số V NT (ml/m ) 32,30 ± 6,79 42,73 ± 12,56 < 0,001 IVSd (mm) 8,03 ± 0,97 10,28 ± 1,50 < 0,001 LPWd (mm) 7,90 ± 0,68 10,41 ± 1,63 < 0,001 LVMI (g/m2) 80,42 ± 12,85 119,31 ± 30,01 < 0,001 Chỉ số h/r 0,36 ± 0,04 0,46 ± 0,08 < 0,001 VA (cm/s) 66,43 ± 15,16 81,84 ± 17,06 < 0,001 Vận tốc hở BL (m/s) 1,99 ± 0,23 2,07 ± 0,19 0,015 E’ (cm/s) 9,78 ± 1,86 9,31 ± 2,08 0,147 A’ (cm/s) 10,95 ± 1,87 11,94 ± 2,89 0,017 E’/A’ 0,92 ± 0,25 0,82 ± 0,28 0,027 E/E’ 7,53 ± 1,79 7,60 ± 2,12 0,807 Tái cấu trúc thất trái chiếm tỷ lệ 76,8 % (tái cấu trúc thất trái đồng tâm chiếm tỷ lệ 24,8%; phì đại – tái cấu trúc thất trái lệch chiếm tỷ lệ 10,4%; phì đại – tái cấu trúc thất trái đồng tâm chiếm tỷ lệ 41,6%) Kết siêu âm tim có khác biệt hai nhóm 2/6 thơng số đánh giá chức tâm trương thất trái số thể tích nhĩ trái vận tốc dịng hở qua van ba tâm thu nhóm bệnh tăng cao nhóm chứng p < 0,05 Trong nhóm bệnh có 63 bệnh nhân có suy chức tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 50,4 % Nhiều suy chức tâm trương thất trái giai đoạn chiếm tỷ lệ 43,2%; suy chức tâm trương 18 thất trái giai đoạn chiếm tỷ lệ 7,2%.; khơng có bệnh nhân suy chức tâm trương thất trái giai đoạn Tỷ lệ suy chức tâm trương thất trái cao nhóm 65 tuổi chiếm 55,8% nhóm ≥ YTNC chiếm tỷ lệ 69,2% Tỷ lệ suy chức tâm trương thất trái cao nhóm biến đổi sóng Q chiếm 71,4%, nhóm có tổn thương thân động mạch vành chiếm 63,6% nhóm hẹp động mạch vành nặng > 75% chiếm tỷ lệ 55,3% 3.2.4 Đặc điểm kết biến đổi dấu ấn sinh học tim Bảng 3.10 So sánh kết dấu ấn sinh học tim hai nhóm nghiên cứu CK – MB Hs - CRP HsTroponin T NTproBNP Nhóm chứng (n = 60) X ± SD Tr.v ị 15,06 ± 14,1 5,36 1,67 ± 1,06 2,13 5,87 ± 4,9 2,67 53,65±7 0,76 32, 25 Nhóm bệnh (n = 125) X ± SD Tr.v ị 15,42 ± 14,6 5,84 2,54 ± 1,40 3,54 9,21 ± 6,60 7,73 131,01±23 1,72 62,3 p 0,6 57 0,1 16 0,0 02 0,0 01 Nhóm bệnh có nồng độ Hs – Troponin T 9,21 ± 7,73 ng/l NT – proBNP 131,01 ± 231,72 pg/ml tăng cao so với nhóm chứng; p < 0,05 Nồng độ Hs – CRP tăng cao nhóm tuổi từ 55 – 65 tuổi, nhóm có yếu tố nguy Nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhóm bệnh nhân từ 55 – 65 tuổi, nhóm có ≥ yếu tố nguy 19 Nồng độ Hs – CRP NT – proBNP tăng cao nhóm tổn thương thân hẹp nặng 75 % động mạch vành Nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhóm bệnh nhân tổn thương nhánh động mạch vành Nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhóm bệnh nhân tái cấu trúc thất trái đồng tâm Nồng độ NT – proBNP tăng cao nhóm bệnh nhân phì đại – tái cấu trúc thất trái đồng tâm suy chức tâm trương giai đoạn 3.3 Liên quan dấu ấn sinh học tim với lâm sàng, cận lâm sàng 3.3.1 Liên quan dấu ấn sinh học tim với đặc điểm lâm sàng Nồng độ NT – proBNP nhóm chứng có tương quan tuyến tính thuận với tuổi r = 0,389; p = 0,002 Nồng độ NT – proBNP có tương quan tuyến tính thuận với trị số huyết áp tâm trương r = 0,269; p = 0,002 3.3.2 Liên quan dấu ấn sinh học tim với đặc điểm cận lâm sàng Nồng độ Hs – CRP nhóm bệnh có tương quan tuyến tính thuận với với nồng độ LDL - Cholesterol r = 0,119; p = 0,028 Nồng độ NT – proBNP huyết nhóm bệnh có tương quan tuyến tính thuận với với Hs – Troponin T r = 0,458; p < 0,001 Bảng 3.22 Liên quan NT – proBNP với biến đổi điện tim đồ Bình thường NT – NT – proBNP proBNP < 125 ≥ 125 pg/ml pg/ml (n = 33) (n = 92) 10 90, 9,1 20 Trục trái 38 70, 29,6 4,21 0,497 – 35,68 Dày thất trái 18 69, 30,8 4,44 0,484 – 40,84 Đoạn ST 59 68, 31,4 4,57 0,557 – 37,58 Sóng T 48 69, 30,4 4,37 0,526 – 36,39 Sóng Q 35, 64,3 18,0 1,754 – 184,68 > 0,0 > 0,0 > 0,0 > 0,0 < 0,0 Nguy tăng nồng độ NT – proBNP tăng ngưỡng tham chiếu 125 pg/ml gấp 18,0 lần bệnh nhân có sóng Q bệnh lý điện tim đồ Nồng độ Hs – Troponin T có tương quan tuyến tính thuận với vận tốc sóng E’ (r = 0,219; p = 0,014) số E/E’(r = 0,270; p = 0,002) Nồng độ NT – proBNP có tương quan tuyến tính thuận với LVMI (r = 0,213; p = 0,017) số E/E’(r = 0,307; p = 0,001) 3.4 Liên quan chức tâm trương thất trái với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.4.1 Liên quan suy chức tâm trương thất trái với lâm sàng Các yếu tố nguy làm tăng suy chức tâm trương thất trái như: Tăng huyết áp (OR = 3,038), đái tháo đường (OR = 4,16), rối loạn 21 chuyển hóa Lipid (OR = 5,304), thừa cân béo phì BMI ≥ 23 (OR = 3,395) 3.4.2 Liên quan suy chức tâm trương thất trái với cận lâm sàng Bảng 3.33 Liên quan suy CNTTr thất trái với tổn thương ĐMV Một nhánh Hai nhánh Ba nhánh Không suy CNTTr (n = 62) n Tỷ lệ 28 60, 22 47, 12 36, Nhóm suy CNTTr (n = 63) n Tỷ lệ 18 39,1 24 21 O R 95% CI 52,2 1,69 0,74 – 3,88 63,6 2,72 1,08 – 6,86 p 0,209 0,032 Nguy suy chức tâm trương thất trái tăng lên gấp 2,722 lần có tổn thương thân động mạch vành (CI 95 %: 1,08 – 6,86); p = 0,032 3.4.3 Liên quan chức tâm trương thất trái với dấu ấn sinh học tim Nguy nồng độ NT – proBNP tăng ngưỡng tham chiếu 125 pg/ml tăng gấp 5,357 lần phì đại – tái cấu trúc lệch tâm Nồng độ NT – proBNP có giá trị chẩn đốn tái cấu trúc thất trái Điểm cắt chẩn đoán 45,2 pg/ml, độ nhậy 66,7 %, độ đặc hiệu 69,0 % Bảng 3.37 Giá trị Hs – Troponin T chẩn đoán suy CNTTr thất trái AU C p Điểm cắt Độ nhậy Độ đặc hiệu 22 Hs – CRP 0,5 Hs – 0,6 Troponin T NT – 0,5 proBNP 0,5 0,0 42 0,6 6,30 58,7 % 54,8 % Nồng độ Hs – Troponin T mức 0,63 ng/l có giá trị chẩn đốn suy chức tâm trương thất trái với độ nhậy 58,7 %, độ đặc hiệu 54,8 % Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP chức tâm trương thất trái bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Kết nghiên cứu trung bình tuổi nhóm bệnh 63,71 ± 6,05 khơng có khác biệt so với nhóm chứng Nghiên cứu Li Y.F năm 2016 cho kết tương tự kết nghiên cứu Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 60,0% nhiều so với nữ 40,0% Nghiên cứu Xia Y năm 2015 cho kết tương tự nam chiếm 51,24 % cao nữ Kết trung bình trị số huyết áp tâm thu nhóm bệnh 136,84 ± 15,65 mmHg tăng cao so với nhóm chứng Kết phù hợp với tỷ lệ yếu tố nguy nhóm bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao 78,4% phù hợp với chế bệnh sinh Triệu chứng lâm sàng thường gặp đau thắt ngực điển hình chiếm tỷ lệ 80,8 % Nghiên cứu Đỗ Phương Anh năm 2014 cho kết tương tự với đau ngực điển hình chiếm tỷ lệ 98% 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 4.1.2.1 Đặc điểm số xét nghiệm nhóm nghiên cứu 23 Trong kết nghiên cứu biến đổi điện tim đồ chủ yếu đoạn ST chênh xuống chiếm tỷ lệ cao 68,8% Sóng T thấp dẹt, âm đảo chiều pha chiếm tỷ lệ 55,2% Sóng Q sâu rộng chiếm 11,2% Nghiên cứu Ogawa A năm 2006 cho kết tương tự nghiên cứu Đoạn ST chênh xuống chiếm tỷ lệ 48,1%; sóng T đảo chiều chiếm tỷ lệ 55,8% sóng Q bệnh lý chiếm 17,3% Kết nghiên cứu phần tầng nguy theo thang điểm TIMI nhiều nhóm nguy cao chiếm tỷ lệ 62,4% có bệnh nhân nhóm nguy thấp chụp động mạch vành có hẹp 60% đoạn động mạch vành phải Nghiên cứu Savovic Zorica năm 2015 cho kết khác với nghiên cứu chúng tơi Nhóm nguy thấp chiếm tỷ lệ cao 30,8% nhóm nguy cao lại chiếm tỷ lệ thấp 21,5% Khác biệt điểm phân tầng nhóm nguy tác giả có khác biệt so với điểm phân tầng 4.1.2.2 Đặc điểm kết chụp động mạch vành nhóm bệnh Kết nghiên cứu chủ yếu gặp tổn thương nhánh động mạch vành có 46 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36,8% Tổn thương thân động mạch vành chiếm tỷ lệ 26,4% Nghiên cứu Li S năm 2019 cho kết tương tự nghiên cứu Tổn thương nhánh động mạch vành chiếm tỷ lệ 32,4%; tổn thương nhánh động mạch vành chiếm tỷ lệ 31,2%; tổn thương thân chiếm tỷ lệ 36,4% Mức độ hẹp động mạch vành nặng 75% nhiều chiếm tỷ lệ 68,0% Mức độ hẹp động mạch vành vừa từ 50% - 75% chiếm tỷ lệ 20% thấp hẹp động mạch vành nhẹ 50% chiếm 12,0% (có 10 bệnh nhân có tiền sử Stent động mạch vành cũ, bệnh nhân tổn thương thân chung động mạch vành trái mức 30 – 40%) Trong số bệnh nhân có hẹp 75% tỷ lệ điều trị nội khoa chiếm 4,8%; can thiệp 24 động mạch vành qua da chiếm 60,8 % bệnh nhân bệnh tổn thương ba thân động mạch vành nặng phẫu thuật CABG chiếm tỷ lệ 2,4 % 4.1.3 Đặc điểm biến đổi chức tâm trương thất trái dấu ấn sinh học tim nhóm nghiên cứu 4.1.3.1 Đặc điểm kết siêu âm tim biến đổi chức tâm trương thất trái nhóm nghiên cứu Kết nghiên cứu thơng số chẩn đoán suy chức tâm trương thất trái cho thấy có khác biệt 2/6 thơng số số thể tích nhĩ trái vận tốc dịng hở van ba nhóm bệnh tăng nhóm chứng Kết nhóm bệnh tỷ lệ suy chức tâm trương thất trái chiếm 50,4% Nhiều suy chức tâm trương thất trái giai đoạn chiếm tỷ lệ 43,2%; suy chức tâm trương thất trái giai đoạn chiếm tỷ lệ 7,2% khơng có bệnh nhân suy chức tâm trương thất trái giai đoạn Kết tỷ lệ giai đoạn suy chức tâm trương thất trái phù hợp với kết tình trạng tái cấu trúc thất trái chiếm tỷ lệ 76,8% Nghiên cứu Choi J năm 2017 cho kết tương tự nghiên cứu Suy chức tâm trương thất trái giai đoạn chiếm tỷ lệ 70%; suy chức tâm trương thất trái giai đoạn chiếm tỷ lệ 11 % khơng có bệnh nhân suy giai đoạn Kết nghiên cứu, tỷ lệ suy chức tâm trương thất trái cao nhóm 65 tuổi nhóm ≥ YTNC Kết phù hợp với chế bệnh sinh Tỷ lệ suy chức tâm trương thất trái cao nhóm biến đổi sóng Q , nhóm có tổn thương thân ĐMV Kết cho thấy ảnh hưởng trực tiếp đến chức tâm trương phụ thuộc vào số nhánh (mức độ vùng chi phối) không phụ thuộc vào mức độ tổn thương ĐMV 4.1.3.2 Đặc điểm kết biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T NT – proBNP nhóm nghiên cứu 25 Nhóm bệnh có nồng độ Hs – Troponin T 9,21 ± 7,73 ng/l NT – proBNP 131,01 ± 231,72 pg/ml tăng cao so với nhóm chứng; p < 0,05 Nghiên cứu Fu Han Gong năm 2019 cho kết tương tự chúng tơi Nồng độ Troponin T nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tăng cao so với nhóm đau thắt ngực ổn định nhóm người khỏe mạnh Nồng độ Hs – CRP tăng cao nhóm tuổi từ 55 – 65 nhóm có yếu tố nguy Nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhóm có ≥ yếu tố nguy nhóm tái cấu trúc đồng tâm Nồng độ NT – proBNP tăng cao nhóm tổn thương thân, hẹp nặng 75% động mạch vành suy chức tâm trương giai đoạn Kết phù hợp với sinh lý bệnh trình tái cấu trúc làm giảm khả thư giãn kèm tăng áp lực thất trái thời kỳ tâm trương dẫn đến tăng nồng độ NT – proBNP 4.2 Liên quan nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T NT – proBNP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.2.1 Liên quan nồng độ Hs – CRP, HS – Troponin T NT – proBNP với số đặc điểm lâm sàng Kết nồng độ NT – proBNP nhóm chứng tương quan tuyến tính với tuổi r = 0,389 Nghiên cứu Richards A.M năm 2016 cho thấy khác biệt liên quan đến tuổi nên vài báo cáo đề xuất chia ngưỡng chẩn đoán NT – proBNP theo phân độ tuổi 75 Nồng độ NT – proBNP huyết nhóm bệnh có tương quan tuyến tính thuận với số huyết áp tâm trương Nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Huệ năm 2013 cho kết nồng độ NT – proBNP có tương quan yếu với trị số huyết áp có ý nghĩa thống kê p = 0,021 26 4.2.2 Liên quan nồng độ Hs – CRP, HS – Troponin T NT – proBNP với số đặc điểm cận lâm sàng Kết nghiên cứu cho thấy có tương quan nồng độ Hs – CRP với nồng độ LDL – Cholesterol với r = 0,199; p = 0,028 Kết phù hợp với chế bệnh sinh đau thắt ngực không ổn định tỷ lệ yếu tố nguy rối loạn chuyển hóa Lipid chiếm 72,0% Nồng độ NT – proBNP tương quan tuyến tính thuận với Hs – Troponin T r = 0,458; p < 0,001 Nghiên cứu Piotrowski G năm 2010 cho kết khác với nghiên cứu Nồng độ NT – proBNP có tương quan với Hs – CRP mà khơng có tương quan với Hs – Troponin T Kết cho thấy nguy nồng độ NT – proBNP tăng 125 pg/ml gấp 18,0 lần bệnh nhân có sóng Q bệnh lý Nghiên cứu Malachias M.V.B năm 2020 cho kết khác với nghiên cứu Nồng độ NT – proBNP không liên quan đến biến đổi điện tim đồ Nồng độ Hs – Troponin T nhóm bệnh có tương quan tuyến tính thuận với vận tốc sóng E’và số E/E’ Nồng độ NT – proBNP có tương quan tuyến tính thuận vớ LVMI số E/E’ Nghiên cứu Piotrowski G năm 2010 cho kết tương tự kết nghiên cứu 4.3 Liên quan chức tâm trương thất trái với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.3.1 Liên quan chức tâm trương thất trái với đặc điểm lâm sàng Các yếu tố nguy làm tăng suy chức tâm trương thất trái như: Tăng huyết áp (OR = 3,038), đái tháo đường (OR = 4,16), rối loạn chuyển hóa Lipid (OR = 5,304), thừa cân béo phì BMI ≥ 23 (OR = 3,395) 27 Nghiên cứu Mishra T.K năm 2008 cho thấy đái tháo đường mối tương quan độc lập mạnh suy chức tâm trương Nghiên cứu Elesber A.A năm 2007 cho thấy rối loạn chức nội mạc giảm thấp HDL – Cholesterol có liên quan độc lập đến suy giảm chức tâm trương thất trái 4.3.2 Liên quan chức tâm trương với đặc điểm cận lâm sàng Theo số nhánh tổn thương động mạch vành, nguy suy chức tâm trương thất trái nhóm bệnh nhân có tổn thương thân động mạch vành tăng gấp 2,722 lần so với nhóm có tổn thương nhánh động mạch vành; CI 95 % 1,08 – 6,86; p = 0,032 Nghiên cứu Jami A năm 2015 cho thấy tỷ lệ suy chức tâm trương thất trái nhóm có hẹp động mạch vành tăng cao so với nhóm khơng có hẹp động mạch vành Nồng độ Hs – Troponin T có giá trị chẩn đoán suy chức tâm trương thất trái với điểm cắt 6,30 ng/l với độ nhậy 58,7% độ đặc hiệu 54,8% Nghiên cứu Sandoval Y năm 2018 Hs – Troponin T đau thắt ngực không ổn định phân loại theo Braunwald năm 1989 với kết luận điểm cắt chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định 14 ng/l với độ nhậy 94%; độ đặc hiệu 73% 28 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi dấu ấn sinh học tim chức tâm trương thất trái bệnh nhân ĐTNKƠĐ - Trung bình tuổi nhóm bệnh 63,71 ± 6,05 Tỷ lệ bệnh nhân nam 60,0 % cao nữ Yếu tố nguy tăng huyết áp chiếm 78,4 %, rối loạn chuyển hóa Lipid 72,0 % Triệu chứng đau thắt ngực điển hình chiếm tỷ lệ 80,8 % Phân tầng nguy cao theo thang điểm TIMI chiếm 62,4 % - Biến đổi đoạn ST chiếm tỷ lệ 68,8 % Tổn thương động mạch vành hai nhánh chiếm 36,8 % Mức độ hẹp động mạch vành nặng 75% chiếm 68,0 % - Nồng độ Hs – Troponin T 9,21 ± 7,73 ng/l NT – proBNP 131,01 ± 231,72 pg/ml bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tăng cao nhóm chứng - Nồng độ Hs – CRP tăng cao nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy nhóm tổn thương thân động mạch vành - Nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhóm có ≥ yếu tố nguy cơ, nhóm có sóng Q nhóm tái cấu trúc thất trái đồng tâm - Nồng độ NT - proBNP tăng cao nhóm có sóng Q bệnh lý điện tim đồ nhóm phì đại – tái cấu trúc thất trái đồng tâm - Thông số đánh giá chức tâm trương thất trái có số thể tích nhĩ trái vận tốc dịng hở qua van ba nhóm bệnh tăng cao so với nhóm chứng - Suy chức tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 50,4 % (giai đoạn chiếm 7,2 %; giai đoạn chiếm 43,2 %) Tỷ lệ suy chức tâm trương thất trái tăng có ý nghĩa nhóm bệnh nhân có ≥ yếu tố 29 nguy cơ, nhóm có sóng Q bệnh lý nhóm tổn thương thân động mạch vành Liên quan dấu ấn sinh học tim chức tâm trương thất trái với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTNKÔĐ * Liên quan dấu ấn sinh học tim với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Nồng độ Hs – CRP có tương quan tuyến tính thuận với nồng độ LDL – Cholesterol (r = 0,199) - Nồng độ Hs – Troponin T tương quan tuyến tính thuận với NT – proBNP (r = 0,458), vận tốc sóng E’ (r = 0,219) số E/E’ (r = 0,270) - Nồng độ NT – proBNP tương quan tuyến tính thuận với trị số huyết áp tâm trương (r = 0,269), số khối lượng thất trái (r = 0,213), vận tốc sóng E’ siêu âm Doppler mơ (r = 0,320) số E/E’ (r = 0,307) Tăng nồng độ NT – proBNP ngưỡng tham chiếu 125 pg/ml có tỷ lệ sóng Q bệnh lý tăng cao với OR = 18,0 * Liên quan chức tâm trương thất trái với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Bệnh nhân suy chức tâm trương thất trái giai đoạn có nồng độ Hs – CRP NT – proBNP tăng cao có ý nghĩa so với nhóm cịn lại - Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tỷ lệ suy chức tâm trương thất trái tăng cao có tăng huyết áp với OR = 3,038; có đái tháo đường với OR = 4,16 có thừa cân béo phì BMI ≥ 23 với OR = 5,304 - Tỷ lệ suy chức tâm trương thất trái tăng cao có tổn thương thân động mạch vành với OR = 2,722 30 - Nồng độ NT – proBNP tăng ngưỡng tham chiếu 125 pg/ml làm tăng nguy phì đại – tái cấu trúc thất trái lệch tâm với OR = 5,357 - Nồng độ NT – proBNP mức 45,2 pg/ml có ý nghĩa chẩn đốn tái cấu trúc thất trái với độ nhậy 66,7 % độ đặc hiệu 69,0 % - Nồng độ Hs –Troponin T mức 6,3 ng/l có ý nghĩa chẩn đoán suy chức tâm trương, độ nhậy 58,7 % độ đặc hiệu 54,8 % KHUYẾN NGHỊ Các dấu ấn sinh học tim Hs – CRP, Hs – Troponin T NT – proBNP sử dụng phổ biến hầu hết Bệnh viện Kết nhanh chóng với kỹ thuật xét nghiệm cho kết đáng tin cậy Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy có mối liên quan biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cung cấp cho bác sĩ lâm sàng thơng tin có giá trị định hướng chiến lược điều trị bệnh Các biến đổi chức tâm trương thất trái kết nghiên cứu chúng tơi bước đầu cho thấy có hữu ích việc theo dõi tiên lượng tình trạng suy tim bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tương lai Vì việc xét nghiệm Hs – CRP, Hs – Troponin T NT – proBNP với đồng thời đánh giá chức tâm trương thất trái bệnh nhân đau thăt ngực không ổn định nên áp dụng thường quy giúp cho bác sĩ lâm sàng có cách nhìn tồn diện điều trị tiên lượng bệnh Các kết tiền đề mở nghiên cứu theo dõi dọc với số lượng bệnh nhân lớn nhằm làm sáng tỏ khẳng định vai trò Hs – CRP, HS – Troponin T, NT – proBNP, chức tâm trương thất trái chẩn đoán, điều trị, theo dõi tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định ... sàng, biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP chức tâm trương thất trái bệnh nhân đau thắt ngực khơng ổn định có EF ≥ 50% - Xác định mối liên quan Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP, ... máu mạch vành sớm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định 1.3.3.3 Liên quan NT - proBNP với chức tâm trương thất trái Sự gia tăng nồng độ NT – proBNP bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thiếu... độ Hs – CRP 35 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Nghiên cứu Vogiatzis I năm 2016 so sánh giá trị tiên lượng nồng độ NT – proBNP Hs – Troponin T 167 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Nghiên