Nghiên cứu hiệu quả kỹ thuật mở thông ống mật chủ bằng túi mật điều trị sỏi đường mật trong gan

Đề tài này được tiến hành nhằm xác định hiệu quả của kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật xử lý sỏi đường mật trong gan tồn lưu và tái phát. Nghiên cứu bắt đâu thực hiện từ 01/2008 đến 06/2011 trên 37 trường hợp, mổ mở 28 trường hợp, mổ nội soi 9 trường hợp.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KỸ THUẬT MỞ THÔNG ỐNG MẬT CHỦ BẰNG TÚI MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN Võ Văn Hùng, Lê Quang Nghĩa, Nguyễn Cao Cương, Võ Thiện Lai * TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi đường mật bệnh lý phổ biến, tỉ lệ sỏi sót tái phát cao, điều trị sỏi tái phát khó khăn, phức tạp Mục tiêu: Xác định hiệu kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật xử lý sỏi đường mật gan tồn lưu tái phát Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả Kỹ thuật: Sử dụng túi mật làm ngõ vào đường mật cách nối phễu túi mật ống mật chủ Kết quả: Trong thời gian từ 01/2008 đến 06/2011 thực 37 trường hợp, mổ mở 28 trường hợp, mổ nội soi trường hợp Tuổi trung bình 47,7, 25 nữ, 12 nam Đa số bệnh nhân bị nhiều sỏi gan, sỏi tái phát, có hẹp đường mật gan kèm theo Kỹ thuật mổ dễ thực hiện, trường hợp cắt thùy T gan kèm theo Khơng có biến chứng phẫu thuật nặng Chúng tơi nội soi lấy sỏi tồn lưu qua đường hầm OMC-túi mật-da 28 trường hợp, tỉ lệ hết sỏi 87,71%, số lần tán sỏi trung bình 2,43 lần (1-6 lần) Chức túi mật bảo tồn, khảo sát qua siêu âm kích thước túi mật nhỏ lại sau ăn Có trường hợp tái phát mở lại ngõ vào nội soi lấy sỏi thành cơng Kết luận: Đây kỹ thuật an tồn hiệu điều trị sỏi gan tồn lưu dự phòng điều trị sỏi tái phát, thực phẫu thuật mở nội soi Từ khóa: Sỏi gan ABSTRACT RESULTS OF THE TECHNIQUE OF CHOLEDOCHOSTOMY THROUGH GALLBLADER IN MANAGEMENT OF HEPATOLITHIASIS Vo Van Hung, Le Quang Nghia, Nguyen Cao Cuong, Vo Thien Lai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 32 - 39 Background: Hepatolithiasis is common in East Asia, the management of residual and recurrent stones is difficult and complex The various approaches used for the management of intrahepatolithiasis only can remove stones ( not useful in some recurrent cases) Aims: The goal of this study is to make a long-term assessment for managing of residual and recurrent hepatolithiasis Methods: Prospective descriptve study In this technique we perform choledochostomy through gallblader by anastomosing funnel of gall bladder and common bile duct Results: Between January 2008 and June 2011, 37 patients underwent this technique (28 open surgery, laparoscopic surgery) The mean age was 47.7; 25 females, 12 males Patients had a lot of hepatic stones, recurrent stones, bile duct strictures This technique is feasible There are cases with hepatectomy simultaneously, no  Khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Võ Văn Hùng ĐT: 0903851378 vovanhungbvbd@yahoo.com.vn 32 E-mail: Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học severe complication Following operations, stones removal and stricture dilatation were performed on 28 patients; complete stone clearance: 87.71%; median occasions 2.43 times (1-6) The function of gallblader was preserved There were cases with recurrent hepatolithiasis after 6-36 months, and we reopened this access to successfully remove stones Conclusion: The technique of choledochostomy through gallblader is safe, effective in treatment of hepatolithiasis Keywords: Hepatolithiasis, cholecystocholedochostomy, cholangioscopic Từ năm 1994 đến nay, Trung Quốc có ĐẶT VẤN ĐỀ 20 bệnh viện thực kỹ thuật nối Sỏi gan gặp nhiều vùng Đông Nam túi mật-ống mật chủ tạo đường hầm OMC-túi Á xem bệnh khó điều trị khỏi mật-da để điều trị sỏi đường mật sót tái phát Tần xuất bệnh cao Trung Quốc Đài an toàn hiệu Tang L.J thực 21 Loan khoảng 20%-50%(3,20,28), Hàn Quốc trường hợp từ 1996-2001, Li X thực 46 15%(15) Tuy nhiên, tần xuất sỏi gan Nhật Bản trường hợp từ 1994-2003, Tian F.Z thực 190 giảm so với thống kê trước trường hợp với kết tốt(22,19,26,27) Qua 2,2%(28).Tại Đài Loan, sỏi gan gọi đường hầm này, xử lý sỏi sót, sỏi tái bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay phát chụp hình đường mật Chúng tơi ứng “viêm đường mật sinh mủ”(10) Hẹp đường mật dụng kỹ thuật với hy vọng góp thêm gan thường kết hợp với sỏi gan, tỉ lệ giải pháp điều trị sỏi đường mật nước ta hẹp đường mật gan bệnh nhân sỏi Mục tiêu: xác định hiệu kỹ thuật mở đường mật gan cao nước thông ống mật chủ túi mật điều trị vùng Đông Á đăc biệt Đài Loan, tỉ lệ sỏi gan tồn lưu tái phát nhiều báo cáo châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85%(7,24,4,5,13,14,12,16,18) Đây PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU nguyên nhân làm tăng tỉ lệ sỏi tồn lưu Tiêu chuẩn chọn bệnh tái phát, làm cho bệnh sỏi gan khó điều trị Bệnh nhân nhập viện bệnh sỏi đường mật cần phải can thiệp nhiều lần Tỉ lệ điều trị điều trị phẫu thuật có tiêu chuẩn thất bại cao đến 77%(25) Tỉ lệ tái phát sau: sỏi đường mật cao sau nhiều năm, đặc biệt Được chẩn đoán có sỏi gan qua siêu sỏi gan, từ 40,0-63,3%(10,11) Chính vậy, âm, nội soi, X quang nhiều cơng trình nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nhằm tạo ngõ vào đường mật để xử lý Sỏi gan tái phát sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại Sỏi gan mổ lần đầu có nhiều Tại Việt Nam, số bệnh viện áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm mật-ruột-da để xử lý sỏi tái phát như: nối ống gan-hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux-en-Y đặt da, mở thông ống mật chủ da đoạn hỗng tràng biệt lập… Các phương pháp khâu nối ruột có số biến chứng như: xì dò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối… Một số phương pháp buộc phải cắt bỏ túi mật hoàn toàn bình thường làm chức tự nhiên vòng Oddi Lãi dễ dàng lên đường mật gây ứ đọng nhiễm khuẩn, góp phần tạo sỏi tái phát Ngoại Tổng Quát nguy sỏi sót tái phát: sỏi nhiều đầy nghẹt ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được, có hẹp đường mật Túi mật, vòng Oddi bình thường, OMC giãn > 12 mm Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả, ứng dụng phương pháp phẫu thuật Kỹ thuật tạo đường hầm OMC-túi mật-da 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Ống mật chủ mở dọc khoảng cm, gần với phễu túi mật Phễu túi mật mở dọc mở ngang khoảng cm, chọn vị trí gần ống mật chủ, ý bảo tồn động mạch túi mật không căng sau nối.Ống dẫn lưu Kehr đặt từ ống mật chủ qua miệng nối xuyên qua đáy túi mật da Đáy túi mật cố định vào thành bụng nằm da, di động tốt để dễ dàng cố định túi mật Trong trường hợp phẫu thuật nội soi, sử dụng trocar, sau gỡ dính, nội soi đường mật lấy sỏi, kỹ thuật nối túi mật ống mật chủ tương tự phẫu thuật mở KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 06/2011 thực 37 TH mở thông OMC túi mật tạo đường hầm ống mật chủ - túi mật – da điều trị sỏi đường mật gan, tuổi trung bình 47,7 (25-82), nam 12 TH, nữ 25 TH Đa số bệnh nhân sống nông thôn 28 TH (78,4%) Bảng Nghề nghiệp Nghề nghiệp Số TH Tỉ lệ Trí óc Nội trợ 2,7 18,9 Lao động Nông dân chân tay 17 12 45,9 32,4 Bệnh nhân thường vào viện cấp cứu, bệnh cảnh nhiễm khuẩn đường mật có 22 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 59,5%, có trường hợp viêm tụy cấp kèm theo Bảng Số lần phẫu thuật đường mật Số TH Lần Lần 16 Lần Lần Lần Bảng Vị trí sỏi Hình (nguồn Tang L.J.(26)) Kỹ thuật nội soi Sử dụng ống nội soi mềm có đường kính 4,9mm, có kênh dụng cụ mm, đầu ống soi di chuyển chiều lên xuống Máy tán sỏi điện thủy lực rọ lấy sỏi, ống cao su nong đường mật Nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu thường thực sau mổ 3-4 tuần Sau rút ống dẫn lưu Kehr, ống soi đưa qua chỗ dẫn lưu vào túi mật, qua miệng nối OMC-túi mật, ống soi vào đường mật ngồi gan để chẩn đốn điều trị sỏi hẹp đường mật Đa số trường hợp có kết hợp sử dụng rọ lấy sỏi tán sỏi điện thủy lực Trong trường hợp sỏi tái phát sau nhiều tháng, bệnh nhân gây tê chỗ vào lại chỗ đáy túi mật đính da Các kỹ thuật nội soi lấy sỏi tương tự điều trị sỏi tồn lưu 34 Vị trí Số TH Tỉ lệ bên 21 56,8 Gan T 21,6 Gan P 21,6 Phẫu thuật mở thông OMC túi mật Phẫu thuật nội soi: TH, có TH tái phát có trường hợp mổ đường mật lần, TH có hẹp đường mật gan trái Cắt gan thùy T kết hợp: 6TH (16,2%) Thời gian phẫu thuật Phẫu thuật mở 106,61 ±28,42 phút (60-150) Phẫu thuật nội soi 172,78±38,09 phút (125-240) Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 8,53±1,76 ngày (6-13) Tỉ lệ biến chứng phẫu thuật: 10,8%(4 TH/37 TH) Biến chứng nhỏ dò dịch chỗ mở đáy túi mật da, tự lành vòng 14 ngày Sau phẫu thuật tất bệnh nhân chụp XQ đường mật, siêu âm kiểm tra sỏi tồn lưu Kết có TH hết sỏi, 32TH sỏi tồn lưu gan, tỉ lệ sỏi tồn lưu Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 86,49% Bệnh nhân cho xuất viện tái khám sau phẫu thuật khoảng tháng Nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu Đã có 28 TH nhập viện lại nội soi kiểm tra lấy sỏi sỏi tồn lưu.Trong nội soi qua đường túi mật nhận thấy: Niêm mạc túi mật bình thường, khơng có tượng viêm hay phù nề Miệng nối túi mật OMC rộng, 24 TH ống nội soi qua dễ dàng Có 4TH ống soi vào đường mật tương đối khó khăn miệng nối bị che phía sau ngách phễu túi mật, lấy hết sỏi tồn lưu 3TH, trường hợp sỏi sau lần nội soi sỏi gan bên số lượng sỏi nhiều có hẹp đường mật gan trái kèm theo Ống soi xuống qua vòng Oddi đa số trường hợp 24/28TH, 4TH lại nhìn thấy vòng Oddi bình thường khơng đưa ống soi xuống tá tràng gập góc Trong 28 trường hợp nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu có 12 trường hợp có hẹp đường mật gan chiếm tỉ lệ 42,9%, bên trái 10TH (83,3%), bên phải 2TH (16,7%) 28 bệnh nhân nội soi lấy sỏi qua đường hầm OMC-túi mật-da tổng cộng 68 lần Nghiên cứu Y học trước sau ăn, nhận thấy kích thước túi mật có co nhỏ sau ăn trung bình 7,64 cm2 Tất bệnh nhân ăn uống bình thường, khơng có biểu khó tiêu hay rối loạn tiêu hóa Biến chứng nội soi đường mật lấy sỏi qua đường hầm OMC-túi mật-da khơng có, biến chứng nhẹ sốt lạnh run, tiêu chảy vài ngày, chảy máu đường mật nhẹ tự cầm tán sỏi điện thủy lực Nội soi đường mật lấy sỏi tái phát Đã có TH có sỏi gan tái phát sau 6, 15, 24, 36 tháng, bệnh nhân mở lại đường hầm OMC-túi mật-da để lấy sỏi Thủ thuật lấy sỏi thực đơn giản với vô cảm tê chỗ lấy hết sỏi thành công TH Trong nội soi lấy sỏi nhận thấy miệng nối rộng lần nội soi lấy sỏi tồn lưu, khơng có dấu hiệu viêm nhiễm xơ hẹp miệng nối Thao tác lấy sỏi tái phát qua đường hầm OMC-túi mật-da dễ dàng, khơng có biến chứng Bảng Số lần lấy sỏi Số lần lấy lần sỏi Số TH 10 lần lần lần lần lần 1 Số lần nội soi trung bình 2,43±1,40 lần Thời gian nội soi trung bình 65,85±18,86 phút (20-180 phút) Để kết luận hết sỏi kết hợp kỹ thuật: nội soi đường mật, chụp XQ đường mật lấy sỏi sau lấy sỏi, siêu âm sau mổ Tỉ lệ sỏi: 87,71%, TH không hết sỏi trường hợp sỏi gan bên với số lượng nhiều, có TH có hẹp đường mật kèm theo Sau kết luận hết sỏi ống dẫn lưu rút, chỗ mở dẫn lưu dò dịch mật vài ngày sau tự lành Chúng tơi siêu âm kiểm tra chức túi mật sau vài tháng, bệnh nhân đo kích thước túi mật Ngoại Tổng Qt Hình Miệng nối túi mật ống mật chủ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Sỏi đường mật nguyên phát bệnh phổ biến phương Đông Ở Việt Nam, bệnh sỏi 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 đường mật thường gặp tất bệnh viện đa khoa ngoại khoa Tại bệnh viện ViệtĐức năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, sỏi gan đơn phối hợp 75%(8) Tại bệnh viện Bình Dân năm (1995-1999) có 2674 trường hợp sỏi đường mật Bệnh nhân bị sỏi đường mật thường vào viện bệnh cảnh nhiễm khuẩn đường mật với tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt vàng da Đây loại bệnh tái diễn, bệnh nhân bị mổ nhiều lần Số bệnh nhân có tiền phẫu thuật sỏi đường mật chiếm 78,6%, 38,7% mổ lần Hẹp đường mật thường xuất kèm theo bệnh lý sỏi gan, nguyên nhân gây sỏi tái phát, tỉ lệ 75-91% Trong 28 TH nội soi đường mật lấy sỏi sót có 12 TH có hẹp đường mật gan chiếm tỉ lệ 42,9%, bên gan T 10TH (83,3%), bên gan P 2TH (16,7%) Chỉ định Có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật áp dụng Việt Nam như: Nội soi mật tụy ngược dòng cắt vòng lấy sỏi, cắt thùy gan, mở chủ mô lấy sỏi, lấy sỏi qua da, qua đường hầm Kehr, nối mật-ruột kết hợp với phương tiện nội soi, X quang mổ tán sỏi thủy điện lực… Nhờ phát triển không ngừng khoa học kỹ thuật ứng dụng Y khoa, nhiều phương tiện, thiết bị áp dụng chẩn đoán điều trị sỏi đường mật giúp hạ thấp tỉ lệ sỏi sót Nhưng sỏi đường mật thường tái phát sau nhiều năm, để ngừa sỏi gan tái phát, nhiều phương pháp nối mật-ruột với hy vọng có sỏi gan tái phát, sỏi qua miệng nối xuống ruột Tuy nhiên, sỏi đường mật tái phát đặc biệt sỏi gan thường kèm theo hẹp đường mật, sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối Sỏi phân thùy phải sau, phân thùy bên trái đặc biệt trường hợp sỏi đóng khn ống mật dính chặt vào thành ống mật bị viêm khó xuống(22) Các phương pháp tạo ngõ vào lấy sỏi tồn lưu tái phát, thường áp dụng cho bệnh mổ 36 đường mật nhiều lần, mổ lần đầu có nhiều sỏi gan, có hẹp đường mật Chúng tơi chọn bệnh nhân sỏi đường mật gan theo định trên, số trường hợp phẫu thuật nội soi có tái phát mổ lần đầu có nhiều sỏi gan hẹp đường mật gan, áp dụng kỹ thuật Có nhiều tác giả áp dụng kỹ thuật dự phòng sỏi đường mật tái phát lần mổ đầu tiên, Al-Sukhni phẫu thuật 27 TH sỏi gan, 21 TH thực kỹ thuật nối mật-ruột-da, 10/17 TH cắt gan T có kết hợp kỹ thuật nối mật-ruột-da, tỉ lệ mổ nối mật ruột 15% cắt túi mật 48% Beckingham phẫu thuật 21 bệnh nhân nối mậtruột-da,có 12 TH mổ lần đầu, TH mổ 1-3 lần cắt túi mật hở, cắt túi mật nội soi, sỏi OMC,nối mật-ruột, nội soi ổ bụng chẩn đoán(1) Hẹp đường mật gan nguyên nhân gây sỏi tồn lưu tái phát Chen CH điều trị sỏi đường mật gan kỹ thuật lấy sỏi xuyên gan qua da có tỉ lệ hết sỏi 82%, tác giả nhận thấy khơng có hẹp đường mật tỉ lệ sỏi 5%, có hẹp đường mật tỉ lệ sỏi 30%(2) Cheung MT nghiên cứu 174 trường hợp sỏi gan, tỉ lệ nhiễm khuẩn đường mật tái phát sau năm bệnh nhân có hẹp đường mật 43,2%, khơng có hẹp đường mật 26,4%(4) Vì trường hợp sỏi gan có kết hợp hẹp đường mật gan thực tạo ngõ vào đường mật túi mật bệnh nhân chưa có tiền phẫu thuật đường mật Kỹ thuật mổ Về kỹ thuật mổ, áp dụng, nhận thấy kỹ thuật dễ thực hiện, thời gian mổ không kéo dài nhiều so với trường hợp mổ sỏi đường mật tái phát khác Diễn tiến hậu phẫu khơng có biến chứng lớn, TH có biến chứng chúng tơi dò mật chỗ dẫn lưu Kehr tự lành sau rút dẫn lưu Phương pháp mổ tránh biến chứng khâu nối Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ruột quai Roux-en-Y, ưu điểm bảo tồn vòng Oddi tránh viêm đường mật trào ngược, giun lên đường mật, bảo tồn cấu trúc giải phẫu bình thường đường mật Hiện nay, cắt gan điều trị sỏi gan ưa chuộng, áp dụng cho trường hợp sỏi gan bên có định, kết hết sỏi 98-100%, tỉ lệ sỏi tái phát 13,3-13,9%, cắt gan điều trị sỏi gan xem an tồn,hiệu ngăn ngừa ung thư đường mật Tian FZ thực kết hợp cắt gan phẫu thuật nối túi mật-OMC, kỹ thuật không làm cho phẫu thuật nặng nề hơn, không làm tăng biến chứng Chúng cắt thùy trái gan kết hợp TH có kết tốt khơng có biến chứng Nội soi lấy sỏi tồn lưu Sau 3- tuần, nội soi đường mật qua đường hầm túi mật dễ dàng, không cần phải nong đường hầm lấy sỏi qua đường hầm Kehr, nội soi, tất trường hợp ống soi mềm lên đường mật gan đến vùng vòng Oddi Vài trường hợp khó khăn việc tìm miệng nối OMC-túi mật túi mật to phễu túi mật to che lấp miệng nối Trong trường hợp này, cho tháo bớt nước túi mật tìm chỗ có mật chảy vào túi mật từ đường mật, thường miệng nối OMC-túi mật nằm vùng Ngoài ra, kỹ thuật tạo đường hầm OMC-túi mật-da quan trọng giúp cho việc nội soi đường mật sau dễ dàng Chúng tơi thường chọn vị trí mở OMC lệch phía túi mật, đồng thời chọn vị trí mở phễu túi mật cho miệng nối tạo với đáy túi mật đường thẳng Chúng thường xẻ dọc túi mật khâu ngang với OMC, miệng nối ln ln vị trí tương đối mở rộng, giúp cho ống soi đường mật qua dễ dàng Tỉ lệ hết sỏi tồn lưu tương đương với nghiên cứu tác giả nước Bệnh viện Đại học Y dược lấy sỏi qua đường hầm Kehr 152 trường hợp có tỉ lệ hết Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học sỏi 73%, biến chứng ghi nhận chảy máu, rách đường hầm đường hầm Nghiên cứu lấy sỏi qua đường hầm Kehr Phạm Như Hiệp CS có tỉ lệ hết sỏi 81,7%, tỉ lệ biến chứng 4,8% rách đường hầm 0,6%(23) Đặng Tâm nghiên cứu 268 trường hợp tán sỏi điện thủy lực xuyên gan qua da đường hầm Kerh, tỉ lệ hết sỏi xuyên gan qua da 84,7%, đường hầm Kerh 81,4%(6) Kỹ thuật nội soi điều trị sỏi tồn lưu qua đường hầm OMC-túi mật-da biến chứng rách đường hầm lấy sỏi qua đường hầm Kehr Các phương pháp lấy sỏi xuyên gan qua da đường hầm Kerh điều trị sỏi gan đặc biệt sỏi tồn lưu Trong trường hợp sỏi đường mật tái phát, kỹ thuật không điều trị được, cần có kỹ thuật tạo sẵn ngõ vào đường mật da kỹ thuật tạo đường hầm mật-ruột-da, quai ruột biệt lập OMC-túi mật-da Báo cáo Lê Nguyên Khôi hiệu điều trị sỏi gan kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật OMC-túi mật-da, quai ruột biệt lập mật-ruột-da, tỉ lệ hết sỏi tương ứng 79%, 82% 84% Đặc biệt lô nghiên cứu tác giả tỉ lệ hẹp đường mật cao 96,5% hẹp đường mật gan 87,2%(17) Tỉ lệ hẹp đường mật nhiều báo cáo châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85%(7,24,4,5,13,14,12,16,18) Nội soi lấy sỏi tái phát Chúng tơi có TH sỏi tái phát nội soi lại đường mật lấy sỏi Bệnh nhân chuẩn bị tương tự trường hợp lấy sỏi tồn lưu Sau tê chỗ, rạch da khoảng cm, dùng kim chọc dò tìm túi mật, túi mật chức giữ mật nên việc tìm lại đáy túi mật tương đối dễ dàng Khác với trường hợp vào lại đường hầm mật-ruột-da, quai ruột thường xẹp khơng có chức nên việc tìm lại đường hầm khó khăn hơn, đa số tác giả cần đánh dấu quai ruột clip thành bụng mực sâm da bệnh nhân 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Khi nội soi đường mật chúng tơi nhận thấy niêm mạc túi mật hồn tồn bình thường, miệng nối OMC-túi mật khơng có tượng phù nề, viêm nhiễm, hay xơ hẹp miệng nối Việc nội soi lấy sỏi đường mật tương tự trường hợp lấy sỏi tồn lưu Bệnh nhân hài lòng khơng bị phẫu thuật lại Các nghiên cứu lấy sỏi tái phát qua mậtruột-da, tỉ lệ vào lại đường mật 98%(1), lấy sỏi qua đường hầm 71,5 - 85,0%(9,1) Hẹp miệng nối mật-ruột vấn đề quan tâm kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật ống tiêu hóa, tỉ lệ hẹp miệng nối sau vài năm từ 413%(21) Nguyên nhân hẹp nhiễm khuẩn đường mật trào ngược, sỏi gan phía miệng nối…Trong kỹ thuật tạo đường hầm OMC-túi mât-da, vòng Oddi bảo tồn, chất mô học OMC túi mật gần tương đương nên tượng viêm nhiễm hẹp miệng nối không xảy Trường hợp lâu TH tái phát chúng 36 tháng, tình trạng miệng nối OMCtúi mật tốt, việc nội soi lấy sỏi dễ dàng hiệu Trong 21 trường hợp Tang L.J có bệnh nhân bị sỏi tái phát ống mật chủ gan trái, bệnh nhân gây tê chỗ vào lại đường hầm lấy hết sỏi(26) Đánh giá chức túi mật Tang L.J đánh giá chức túi mật trước sau ăn thức ăn nhiều mỡ nhận thấy, kích thước túi mật giảm trung bình 5,74 cm2(26) Trường hợp bệnh nhân chúng tôi, bệnh nhân khơng có rối loạn tiêu hóa, chức túi mật tốt siêu âm kích thước túi mật sau ăn giảm so với trước ăn trung bình 7,64 cm2, nhiên cần thời gian theo dõi lâu để có kết luận xác KẾT LUẬN Đường hầm OMC-túi mật-da ngõ vào hiệu cho nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu sỏi tái phát, bệnh nhân phục hồi nhanh phẫu thuật đơn giản, biến chứng, 38 không cần mổ lại Tuy nhiên, điều kiện để thực bệnh nhân phải có túi mật tương đối bình thường khơng có hẹp đọan thấp ống mật chủ, hẹp vòng Oddi, bệnh nhân nối mật-ruột Đối với bệnh lý sỏi đường mật nguyên phát vùng Đông Á, sỏi thường xuất hệ thống đường mật chính, sỏi túi mật kèm theo thứ phát tình trạng tắc mật Vì vậy, phẫu thuật trường hợp này, túi mật có cấu trúc tương đối bình thường, phẫu thuật viên nên giữ lại túi mật, có lợi phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật dự phòng sỏi đường mật tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Beckingham IJ, Krige JEJ (1998) Subparietal hepaticojejunal access loop for the long-term management of intrahepatic stones British J Surg, 85: 1360-1363 Chen CH, Huang MH (2005) Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis Surg Endosc, 19: 505–509 Chen XG, Liu JQ, Peng MH (2003) Clinical epidemiological study on intrahepatic cholelithiasis: analysis of 8585 cases Hepatobiliary & Pancreatic diseases international, 2(2): 281-284 Cheung MT (1997) Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract British Journal of Surgery, 84: 1224-1228 Cheung MT, Kwok PCH (2005) Liver resection for intrahepatic stones Arch Surg, 140: 993-997 Đặng Tâm (2004) Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện thủy lực, Luận án tiến sĩ Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 59-60 Đặng Tâm, Lê Ngun Khơi (2008) Đánh giá phương pháp lấy sỏi mật nội soi xuyên gan qua da Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(4): 274-283 Đỗ Kim Sơn, Tơn Thất Bách, Đồn Thanh Tùng, Trần Đình Thơ (1996) Điều trị phẫu thuật sỏi gan Ngoại khoa, 26(1): 1016 Đoàn Thanh Tùng, Đỗ Kim Sơn (1999) Kết sớm kỹ thuật nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y với đầu ruột đặt da để điều trị sỏi đường mật kết hợp với sỏi đường mật gan Ngoại khoa, 5: 8-15 Huang MH, Chen CH, Yang JC,et al (2003) Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis Am J Gastoenterology, 98(12): 2655-2662 Jan YY, Chen MF (1995) Percutaneuos transhepatic cholangioscopic lithiotomy for hepatolithiasis: long-term results Gastrointestinal endoscopy, 42: 1:1-5 Jeng KS, Sheen IS, Yang FS (1999) Are expandable metallic stents better than conventional methods for treating difficult intrahepatic biliary strictures with recurrent hepatolithiasis? Arch Surg, 134: 267-273 Jeng KS, Yang FS, Ohta I, Chiang HJ (1990) Dilatation of intrahepatic biliary strictures in patients with hepatolithiasis World journal surgery, 14: 587-593 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 14 15 16 17 18 19 20 21 Jeng KS, Yang FS, Ohta I, Chiang HJ (1992) Bile duct stents in the management of hepatolithiasis with long-segment intrahepatic biliary strictures Bristish Journal Surgery, 79: 663666 Kim BW, Wang HJ, Kim WH, Kim MW (2006) Favorable outcomes of hilar duct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis World J Gastroenterol, 12(3): 431436 Kim MH, Lee SK, Min YI, Sung KB, et al (1993) Expandable metallic stents: in the benign strictures of intrahepatic ducts in patients with primary intrahepatic stones Dig Endosc, 5: 67-72 Lê Nguyên Khôi, Bành Văn Trân (2009) Đánh giá hiệu phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật túi mật quai ruột biệt lập điều trị sỏi gan Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, 55-67 Lee KF, Chong CN, Nguyen D, Cheung YS (2009) Outcome of surgical treatment for recurrent pyogenic cholangitis: a singlecentre study HPB, 11: 75–80 Li X, Shi L,Wang Y, Tian FZ (2005) Middle and long-term clinical outcomes of patients with regional hepatolithiasis after subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with utilization of the gallbladder Hepa Pancr Dis Int, 4(4): 597-599 Mori T, Sugiyama M, Atomi Y (2006) Management of intrahepatic stones Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20(6): 1117-1137 Nguyễn Đình Hối, Lê Lộc, Đồn Thanh Tùng (2005) Lấy sỏi đường mật qua miệng nối mật-ruột-da Báo cáo tổng kết khoa Ngoại Tổng Quát 22 23 24 25 26 27 28 Nghiên cứu Y học học kỹ thuật đề tài Nghiên cứu ứng dụng tiến khoa học cơng nghệ chẩn đốn điều trị sớm bệnh sỏi mật Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, 254-289 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2007) Các phẫu thuật nối mật-ruột điều trị sỏi mật: định, phương pháp kết lâu dài Y học TP Hồ Chí Minh, 11(3): 125-131 Nguyễn Đình Hối, Phạm Như Hiệp, Nguyễn Thanh nguyện, Phạm Văn Đởm, Lê Quan Anh Tuấn (2005) Lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kerh Báo cáo tổng kết khoa học kỹ thuật đề tài Nghiên cứu ứng dụng tiến khoa học cơng nghệ chẩn đốn điều trị sớm bệnh sỏi mật Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, 232-253 Nguyễn Việt Thành (2008) Chẩn đốn hẹp đường mật gan sỏi chụp cộng hưởng từ mật tụy Y học TP Hồ Chí Minh, 12(1): 138-142 Sheen-Chen SM, Cheng YF, Chen FC, Chou FF, Lee TY (1998) Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis: a promising treatment strategy Gut, 42: 708–710 Tang LJ,Tian FZ,Cai ZH (2003) Cholecystocholedochostomy plus contruction of subcutaneous cholecystic tunnel in treatment of choledocholith Hepa Pancr Dis Int, 2: 114-116 Tian FZ (2006) Letters to the editor: subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty after resection for intrahepatic stones Hepa Pancr Dis Int, 5(3): 474-476 Uchiyama K, Onishi H, Tani M, Kinoshita H, Ueno M,Yamaue H,(2002) Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis Arch Surg, 137: 149-153 39 ... VẤN ĐỀ 20 bệnh viện thực kỹ thuật nối Sỏi gan gặp nhiều vùng Đông Nam túi mật -ống mật chủ tạo đường hầm OMC -túi Á xem bệnh khó điều trị khỏi mật- da để điều trị sỏi đường mật sót tái phát Tần xuất... “viêm đường mật sinh mủ”(10) Hẹp đường mật dụng kỹ thuật với hy vọng góp thêm gan thường kết hợp với sỏi gan, tỉ lệ giải pháp điều trị sỏi đường mật nước ta hẹp đường mật gan bệnh nhân sỏi Mục... định túi mật Trong trường hợp phẫu thuật nội soi, sử dụng trocar, sau gỡ dính, nội soi đường mật lấy sỏi, kỹ thuật nối túi mật ống mật chủ tương tự phẫu thuật mở KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng Trong