Nghiên cứu cải tiến kỹ thuật mổ rau cài răng lược

Rau cài răng lược là nguyên nhân thường gặp nhất của cắt tử cung cầm máu trong sản khoa, đây cũng là bệnh lý dễ gây biến cố trong mổ và tử vong mẹ.

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP VŨ BÁ QUYẾT, NGUYỄN THÁI GIANG, NGUYỄN VĂN THẮNG NGHIÊN CỨU CẢI TIẾN KỸ THUẬT MỔ RAU CÀI RĂNG LƯỢC Vũ Bá Quyết(1), Nguyễn Thái Giang(2), Nguyễn Văn Thắng(1) (1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, (2) Trường Đại học Y Hà nội Từ khóa: mổ lấy thai, cắt tử cung bán phần ngược dòng, rau cài lược, rau tiền đạo Keywords: cesarean section, posterior retrograde subtotal hysterectomy, placenta accreta, placenta previa Tóm tắt Đặt vấn đề: rau cài lược nguyên nhân thường gặp cắt tử cung cầm máu sản khoa, bệnh lý dễ gây biến cố mổ tử vong mẹ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: sản phụ chẩn đoán rau cài lược trước sinh, phẫu thuật theo phương pháp cắt tử cung bán phần ngược dòng từ tháng 11/2016 đến tháng 2/2017 Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng không đối chứng Kết quả: Kỹ thuật mổ cắt tử cung bán phần ngược dòng cho phép hạn chế chảy máu mổ, bóc tách bàng quang tối đa kể bệnh nhân có gai rau đâm xuyên, hạn chế tổn thương niệu quản Trong loạt bệnh nhân không gặp biến chứng mổ sau mổ cho mẹ, trường hợp thai nhi cần hồi sức sơ sinh non tháng Lượng máu truyền trung bình 1050±320 ml Kết luận: phương pháp cắt tử cung bán phần ngược dòng kỹ thuật cắt tử cung cầm máu cấp cứu an tồn, hiệu quả, tai biến trường hợp rau cài lược Từ khóa: mổ lấy thai, cắt tử cung bán phần ngược dòng, rau cài lược, rau tiền đạo Abstract Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 A STUDY FOR IMPROVING CESAREAN TECHNIQUES IN PLACENTA ACCRETA 178 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Thái Giang, email: thaigiang80@yahoo.com Ngày nhận (received): 01/03/2017 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 15/03/2017 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 28/04/2017 Background: Placenta praevia/accreta is associated with significant maternal morbidity and mortality and is a common cause of obstetric hysterectomy Materials and methods: This paper describes posterior retrograde subtotal hysterectomy, a new surgical technique for caesarean hysterectomy, in women from November 2016 to February 2017 with placenta percreta, increta or accreta Results: There were no intraoperative or postoperative maternal Đặt vấn đề máu ạt hay nguy tổn thương bàng quang xảy cắt tử cung cấp cứu cầm máu Trong nghiên cứu, Tan cộng thấy cắt tử cung cấp cứu RCRL làm tăng nguy biến chứng cho mẹ nguy tổn thương hệ tiết niệu cao trường hợp rau đâm xuyên Thêm vào đó, việc cắt tử cung khơng đạt hiệu cầm máu tình trạng máu cấp tính xảy phẫu tích bàng quang- tử cung nơi bánh rau đâm xuyên có nhiều mạch máu tăng sinh Nếu thực việc phẫu tích bàng quang sớm kỹ thuật mổ cắt tử cung thường quy, chảy máu sau bước đe dọa tính mạng sản phụ Do đó, cắt tử cung cấp cứu RCRL thách thức Nhiều tác giả nghiên cứu nhiều cách thức mổ khác cho RCRL Chúng thử nghiệm thử xây dựng quy trình phẫu thuật cho trường hợp có tham khảo phương pháp mổ tác giả giới Chúng gọi phương pháp “cắt tử cung bán phần ngược dịng” Phần sau chúng tơi mơ tả chi tiết bước phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Tất sản phụ chẩn đoán RCRL trước sinh theo tiêu chuẩn [2], phẫu thuật theo Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Tỷ lệ rau cài lược (RCRL) tăng song song với gia tăng mổ lấy thai, chiếm khoảng 5% trường hợp rau tiền đạo Rau cài lược loại bệnh lý sản khoa xảy gai rau bám đến lớp tử cung, đâm xuyên qua thành tử cung Hiện nay, RCRL chẩn đoán sớm trước chuyển với trợ giúp siêu âm Việc chẩn đoán sớm RCRL giúp thầy thuốc chuẩn bị chủ động xử trí phẫu thuật, với trường hợp nhiều nguy tiền sử mổ đẻ cũ nhiều lần, rau tiền đạo RCRL biến chứng nghiêm trọng thai nghén, gây nên tình trạng máu tối cấp đe dọa tính mạng bệnh nhân sau đẻ Có đến 90% bệnh nhân RCRL cần truyền máu, 40% trường hợp cần truyền 10 đơn vị máu hồng cầu khối [1] Trên thực tế RCRL nguyên nhân hàng đầu định mổ lấy thai kèm cắt tử cung Khó khăn xử trí phẫu thuật rau cài lược vấn đề cầm máu, đặc biệt sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ, rau đâm xuyên mặt trước ăn thủng bàng quang Các khó khăn kỹ thuật mổ RCRL Tiền sử mổ đẻ nhiều lần làm tăng tần xuất RCRL lần có thai Hơn nữa, sẹo mổ cũ rau tiền đạo cắm vào thành trước tử cung nguy lớn RCRL Tình trạng chảy TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 178 - 182, 2017 complications, and only one fetus required admission to the neonatal unit, for prematurity Mean blood transfusion was 1050±320 ml Conclusions: Our technique in placenta praevia/accreta allows early uterine devascularisation and safe resection of the involved urinary bladder in women with placenta percreta, as well as preventing ureteral injury Analytical studies are needed to confirm our findings Keywords: cesarean section, posterior retrograde subtotal hysterectomy, placenta accreta, placenta previa 179 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP VŨ BÁ QUYẾT, NGUYỄN THÁI GIANG, NGUYỄN VĂN THẮNG phương pháp cắt tử cung bán phần ngược dòng từ tháng 11/2016 đến tháng 2/2017 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 2.3 Các bước phẫu thuật cắt tử cung bán phần ngược dòng 10 11 12 13 14 15 Gây mê toàn thân Cắt bỏ sẹo mổ cũ đường rốn ngang vệ Mở dọc thân tử cung lấy thai, khơng bóc rau Kẹp cầm máu mép vết mổ Cắt dây chằng tròn, dây chằng tử cung-buồng trứng Tiếp cận mặt sau tử cung, xác định vị trí cổ tử cung, đoạn eo Rạch mặt sau cổ tử cung (thấp eo tử cung 1cm) chạm ống cổ tử cung Dùng pince kẹp cắt vòng quanh cổ tử cung sang bên trước Lật ngược cổ tử cung sau lên Dùng ngón tay tách dây chằng rộng bên, kẹp cắt ĐM tử cung Phẫu tích tiếp ngón tay mặt sau bàng quang mặt trước tử cung Tách rời bàng quang khỏi mặt trước tử cung Khâu mỏm cắt cổ tử cung Phục hồi tổn thương bàng quang có Khâu phục hồi thành bụng Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Kết phẫu thuật đặc điểm bệnh nhân RCRL 180 3.1 Mô tả bước phẫu thuật Sản phụ nhân tư nằm, gây mê toàn thân bệnh, chuẩn bị đường truyền cần thiết để đảm bảo việc hồi sức mổ Tiến hành cắt bỏ sẹo mổ cũ đường rốn ngang vệ để vào ổ bụng Rạch dọc thân phía đáy tử cung lấy thai Sau kẹp cầm máu mép nơi mở tử cung, tránh máu khơng cần thiết q trình cắt tử cung Bánh rau để chỗ, kiểm tra vị trí bám bánh rau mạch máu tăng sinh Tiến hành cắt tử cung từ dây chằng tròn dây chằng tử cung-buồng trứng Sau đẩy thấp dây chằng rộng bên Lật mặt sau tử cung, nắn vị trí cổ tử cung, xác định eo tử cung tiến hành cắt tử cung bán phần ngược dịng vị trí eo tử cung cm (thấp chỗ bám bánh rau) Dùng dao rạch ngang vị trí đến ống cổ tử cung Dùng pince kẹp vòng quanh cổ tử cung sang bên (cùng động mạch cổ tử cung-âm đạo) trước sau mở đường hầm tổ chức bàng quang mặt trước cổ tử cung Lưu ý cổ tử cung thời kì mang thai mềm phúc mạc mặt sau bàng quang đoạn lỏng lẻo, dễ bóc tách Lật ngược cổ tử cung sau lên Dùng ngón tay tách phía sau bên bàng quang sang dây chằng rộng bên Xác định kẹp cắt bó mạch tử cung bên Lúc này, cịn bàng quang dính vào đoạn tử cung, nơi nghi ngờ có bánh rau đâm xuyên Tại đây, dùng ngón tay phẫu tích mặt sau bàng quang (theo hướng từ lên trên) khỏi tử cung Tiếp đó, khâu đóng mỏm cắt cổ tử cung, tổn thương bàng quang có phục hồi, kiểm tra chảy máu đóng thành bụng thường quy 3.2 Kết nghiên cứu Từ tháng 11/2016 đến tháng 2/2017 có bệnh nhân RCRL áp dụng kỹ thuật cắt tử cung bán phần ngược dòng Tuổi trung bình sản phụ, tuổi thai trung bình, thời gian nằm viện 35 tuổi (24-37), 37 tuần (34-38), 72 phút (40150), ngày (4-7) 8/8 bệnh nhân truyền máu, lượng máu truyền trung bình 1050±320 ml (1-4 đơn vị khối hồng cầu) Không bệnh nhân gặp biến chứng sau mổ, không trường hợp gặp tổn thương niệu quản 2/8 trường hợp có gai rau đâm xuyên thủng bàng quang cần phải cắt lọc khâu phục hồi bàng quang lớp dễ Khơng có trường hợp phải mổ lại hay phải nhập viện lại biến chứng trường hợp cần chăm sóc sơ sinh tích cực thai non tháng 34 tuần Theo nghiên cứu Lê Hoài Chương năm 2012, tỷ lệ RCRL 1/711 ca đẻ, gặp 7% tổng số người bệnh rau tiền đạo ghi nhận kỷ lục truyền máu Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 23 đơn vị người bệnh thai 29 tuần- Rau tiền đạo trung tâm- rau cài lược – mổ đẻ cũ lần [3] Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Hinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỉ lệ năm 1989-1990 2,9% năm 1993-1994 6,4% Như tỉ lệ rau cài lược ngày tăng sản phụ rau tiền đạo, tương tự nhận xét số tác giả giới Nghiên cứu Miller D.A cho thấy, có lần mổ lấy thai nguy bị RCRL 0,24%, tỷ lệ tăng lên 0,31% người mổ lấy thai lần với người có lần mổ lấy thai nguy lên tới 0,57% [4] Nghiên cứu Nguyễn Liên Phương Trần Danh Cường năm 2015 thấy rằng, 100% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai (chủ yếu mổ hoăc lần), thấy tầm quan trọng siêu âm Bàn luận Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Do RCRL tình trạng bệnh lý sản khoa có nguy chảy máu đe dọa tính mạng sản phụ thai nhi, đó, tiến hành cắt tử cung cầm máu cách khẩn trương an tồn ln việc cần thiết Nhiều nghiên cứu trước mô tả phương pháp phẫu thuật liên quan đến nguy chảy máu cấp tính thai phụ Bởi vậy, kỹ thuật “cắt tử cung bán phần ngược dịng” cho phép kiểm sốt chảy máu, phẫu tích tối đa bàng quang khỏi tử cung trước cắt lọc hạn chế nguy tổn thương hệ tiết niệu 4.1 Kiểm soát chảy máu Đường mở bụng Chúng thường cắt bỏ sẹo mổ cũ vào ổ bụng Ở lớp cân thành bụng cố gắng rạch vị trí cao chỗ bám bánh rau để tránh chảy máu vào bụng Trong trường hợp phẫu thuật viên cịn kinh nghiệm chúng tơi cho mở bụng đường dọc rốn, mở lên rốn cần thiết Do cách tiếp cận giúp tránh chảy máu mở bụng bánh rau đâm xuyên tử cung có nhiều mạch máu tăng sinh sẹo mổ cũ thành bụng Hơn nữa, với đường mổ mở rộng phẫu trường cần cách dễ dàng giúp lấy thai đáy tử cung dễ Mở tử cung lấy thai Từ năm 2013, tiến hành kĩ thuật mở tử cung đường rạch dọc thân phía đáy tử cung lấy thai Bánh rau để chỗ, không bóc rau tiến hành cắt tử cung ln cho sản phụ khơng cịn nguyện vọng có thai Với phương thức xử trí chủ động này, việc chảy máu giảm đáng kể, trung bình trường hợp cần khoảng đơn vị máu [6] Cắt tử cung bán phần ngược dòng Kỹ thuật cắt tử cung ngược dòng từ lâu sử dụng phẫu thuật phụ khoa, phát triển mô tả lần đầu Bony từ năm 1964 Có thể áp dụng kỹ thuật trường hợp khối u tiểu khung làm biến dạng giải phẫu xâm lấn u xơ tử cung dây chằng rộng hay ung thư buồng trứng di vào thành chậu Các tác AE Selman, Sato Hiroshi có đề xuất phương pháp cắt tử cung hồn tồn ngược dịng RCRL qua đường tiếp cận từ đồ sau [7,8] Đoạn tử cung, cổ tử cung phần âm đạo cấp máu nhóm mạch máu chạy phúc mạc cổ tử cung âm đạo (nhánh động mạch thẹn), mạch máu phụ trợ từ động mạch chậu trong, động mạch cổ tử cung động mạch bàng quang Do đó, thắt động mạch hạ vị đơn không hiệu trường hợp chảy máu thứ phát RCRL, thủ thuật đòi hỏi kinh nghiệm phẫu thuật viên, gia tăng thời gian máu tăng tỷ lệ biến chứng Trong trường hợp cần phải cầm máu theo phương pháp khác, số tác giả gợi ý bơm bóng gây tắc động mạch, nhiên tiềm ẩn nguy nhiễm khuẩn, huyết khối hoại tử tổ chức Với chứng có ACOG cho chưa đủ để khuyến cáo gây tắc mạch để làm giảm lượng máu cải thiện kết phẫu thuật Trong điều kiện kể từ triển khai kĩ thuật cắt tử cung bán phần ngược dịng, chúng tơi thấy sau kẹp cắt vòng quanh cổ tử cung, việc kiểm soát cầm máu chủ động dễ dàng hơn, hạn chế lượng máu phải truyền sau mổ Số lượng máu phải truyền trung bình bệnh nhân 1050 ml máu, so với nghiên cứu chúng tơi trước năm 2014 nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Liên Phương 4.2 Phẫu tích tối đa bàng quang Phẫu tích bàng quang sớm gây chảy máu, làm tăng nguy máu phải truyền máu Một khó khăn khơng nhỏ chảy máu khó bóc tách lớp dễ làm tổn thương nghiêm trọng bàng quang, vùng tam giác bàng quang Kĩ thuật triển khai kiểm sốt việc chảy máu trước phẫu tích bàng quang Do phúc mạc mặt sau bàng quang cổ tử cung dễ bóc tách, chúng tơi chủ động mở đường hầm nhờ phẫu tích đầu kéo tù Sau kẹp cắt cổ tử cung nhằm kiểm soát chảy máu Sau đó, phẫu tích ngược dịng bàng quang từ lên tay không tách dính chặt gai rau đâm xuyên Lúc chúng TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 178 - 182, 2017 chẩn đốn RCRL có đến 91,4% trường hợp chẩn đoán trước mổ, tương đương nghiên cứu Miller cho thấy độ nhạy siêu âm lên tới 90% [5] 181 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP VŨ BÁ QUYẾT, NGUYỄN THÁI GIANG, NGUYỄN VĂN THẮNG phẫu tích kéo cắt lọc lỗ rách bàng quang gai rau đâm xuyên Với phương pháp phẫu tích bàng quang ngược dịng tay, 2/8 trường hợp phải khâu phục hồi bàng quang thuận lợi cách xa vùng tam giác bàng quang 4.3 Hạn chế nguy tổn thương hệ tiết niệu Tổn thương bàng quang Trong trường hợp có gai rau đâm xuyên, có tổn thương bàng quang, nhiên cách phẫu tích ngược dòng bàng quang giúp tránh xa vùng tam giác bàng quang Do dó, việc khâu phục hồi bàng quang lớp dễ dàng, kết hợp với việc lưu sonde tiểu ngày, khơng có trường hợp có biến chứng dò bàng quang – âm đạo Tổn thương niệu quản Một số tác AE Selman, Sato Hiroshi có đề xuất phương pháp cắt tử cung hồn tồn ngược dịng nhìn chung cịn gặp tổn thương niệu quản [7,8] Trước phẫu thuật kiểm tra đường niệu quản Để tăng thêm độ an tồn với niệu quản, chúng tơi chọn giải pháp cắt tử cung Tài liệu tham khảo Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Lê Thị Hương Trà Nghiên cứu rau cài lược có can thiệp phẫu thuật bệnh viện Phụ Sản trung ương năm 2007-2011 Luận văn thạc sĩ y học, 2012; tr.31 Trần Danh Cường Chẩn đoán rau cài lược siêu âm Doppler màu Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp năm 2011, chuyên đề chẩn đoán trước sinh- sơ sinh, 2011; tr.119-124 Lê Hoài Chương Nghiên cứu xử trí trường hợp rau tiền đạo Bệnh viện Phụ sản trung ương tử 01/01/2012 đến 31/12/2012 Tạp chí Y học lâm sàng, 2012; số 70 Miller D.A, Chollet J.A and Goodwin T.M Clinical risk factor of previa placenta accreta, Am J Obstet Gynecol July,1997; 177(1), p.210-4 Nguyễn Liên Phương, Trần Danh Cường Nhận xét chẩn đoán 182 bán phần nhằm tránh biến chứng dò niệu quản hay hẹp, gấp khúc niệu quản phẫu thuật chảy máu RCRL Theo số tác giả Pháp, Mỹ đặt sonde JJ niệu quản trước mổ nhằm dễ xác định niệu quản có điểm mốc để phục hồi tổn thương niệu quản có [9] Theo chúng tơi, tổn thương niệu quản tai biến thường gặp phẫu thuật chảy máu RCRL khó đánh giá xác mốc giải phẫu phúc mạc phù nề thời kì thai nghén Với phẫu thuật cắt tử cung bán phần ngược dòng, dù số lượng cas bệnh cịn khiêm tốn (8 trường hợp) chúng tơi chưa gặp trường hợp có biến chứng niệu quản Kết luận Như vây, qua nghiên cứu trường hợp thực kỹ thuật cắt tử cung bán phần ngược dòng cầm máu RCRL cho thấy phương pháp phẫu thuật triển vọng với điểm đường mở bụng dọc cắt tử cung bán phần ngược dòng Ưu điểm phương pháp giúp kiểm sốt chảy máu, phẫu tích bàng quang ngược dịng tối đa hạn chế tổn thương tiết niệu xử trí rau cài lược Bệnh viện Phụ sản Trung ương Kỷ yếu hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp 2015 Vũ Bá Quyết, Trần Danh Cường, Trần Vũ Quang Đánh giá phương pháp mổ dọc tử cung xử trí rau cài lược Tạp chí Phụ sản, 2013; 11(2), 43-45 Hiroshi S, Nao T, Saeko I, Kanako K, Takako S, Masaya Modified retrograde cesarean hysterectomy for placenta previa accreta J Case Rep Images Gynecol Obstet 2016;2:25–30 Selman AE Caesarean hysterectomy for placenta praevia/accreta using an approach via the pouch of Douglas BJOG 2016;123:815–819 Laura M.R., Cotton D.B Modern management of placenta previa and placenta accrete Sciarra Gynecology and Obstetrics, Revised edition, 1997; 49(2), p.1-11  ... định mổ lấy thai kèm cắt tử cung Khó khăn xử trí phẫu thuật rau cài lược vấn đề cầm máu, đặc biệt sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ, rau đâm xuyên mặt trước ăn thủng bàng quang Các khó khăn kỹ thuật mổ RCRL... trung tâm- rau cài lược – mổ đẻ cũ lần [3] Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Hinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỉ lệ năm 1989-1990 2,9% năm 1993-1994 6,4% Như tỉ lệ rau cài lược ngày tăng sản phụ rau tiền... phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Tất sản phụ chẩn đoán RCRL trước sinh theo tiêu chuẩn [2], phẫu thuật theo Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Tỷ lệ rau cài lược