Dược lâm sàng: Khảo sát sử dụng Gabapentin trong điều trị trên bệnh nhân nội trú và ngoại chẩn Bệnh viện Chợ Rẫy

Nội dung của bài viết trình bày tỉ lệ chỉ định sử dụng đúng đối với thuốc gabapentin trong điều trị bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu cho thấy so với nhóm nội trú, nhóm ngoại chẩn có tỉ lệ sử dụng gabapentin chưa hợp lý cao hơn, chi phí nhiều hơn.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học DƯỢC LÂM SÀNG: KHẢO SÁT SỬ DỤNG GABAPENTIN TRONG ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ VÀ NGOẠI CHẨN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lê Thị Diễm Thủy*, Nguyễn Trường Sơn**, Nguyễn Văn Khơi***, Lê Ngọc Hùng**** TĨM TẮT Cơ sở: Mục tiêu nghiên cứu khảo sát tỉ lệ định sử dụng thuốc gabapentin điều trị bệnh nhân nội trú ngoại trú bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: Thiết kế kiểu hồi cứu, khảo sát ngẫu nhiên 100 toa thuốc bệnh nhân ngoại chẩn 100 bệnh án xuất viện bệnh nhân nội trú có sử dụng gabapentin Chỉ định sử dụng gabapentin dựa theo thông tin toa thuốc gốc gabapentin (neurontin), phê chuẩn Quản Lý Thuốc-Thực Phẩm Mỹ, tài liệu phân tích gộp tổng hợp hệ thống Cochrane, hệ thống mạng thông tin Pubmed Kết quả: Trên 100 toa thuốc ngoại chẩn có 43 toa (43%) có định chưa hợp lý gabapentin, tổng số thuốc gabapentin sử dụng chưa hợp lý 2120 viên (chiếm 44,8% tổng số thuốc), tổng chi phí 15.956.810 VN đồng (chiếm 50,6% tổng số tiền), giá tiền toa thuốc gabapentin chưa hợp lý cao toa thuốc gabapentin hợp lý (317.250 versus 280.000 VN dong) (p = 0,032) Trên 100 bệnh nhân nội trú, có 23 bệnh nhân (23%) có định chưa hợp lý gabapentin, tổng số thuốc gabapentin sử dụng chưa hợp lý 213 viên (chiếm 14,7% tổng số thuốc), tổng chi phí 2.207.700 VN đồng (chiếm 15,2% tổng số tiền), giá tiền toa thuốc gabapentin chưa hợp lý thấp toa thuốc gabapentin hợp lý (p = 0,032) So với nhóm nội trú, nhóm ngoại chẩn có tỉ lệ sử dụng gabapentin chưa hợp lý cao hơn, chi phí nhiều Các dinh chưa hợp lý gabapentin thuộc dau kiểu tiếp nhận, sau phẫu thuật tim, viêm khớp, thối hóa cột sống, Kết luận: Cần cải thiện định sử dụng hợp lý gabapentin, trước tiên bệnh nhân ngoại chẩn Từ khóa: gabapentin, đau thần kinh, đau tiếp nhận, sử dụng chưa hợp lý ABSTRACT CLINICAL PHARMACOLOGY: SURVEY ON THE USE OF GABAPENTIN IN CLINICAL TREATMENT IN OUT- AND IN-PATIENTS IN CHO RAY HOSPITAL Le Thi Diem Thuy, Nguyen Truong Son, Nguyen Van Khoi, Le Ngoc Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 407 - 415 Background: The aim of this study is to investigate the percentage of optimal indication of gabapentin in treatment for out-patients and in-patients in Cho Ray Hospital Methods: A retrospective, randomized study was done in 100 drug prescriptions of out-patients and 100 hospital files of discharged in-patients which used gabapentin Indication of gabapentin is follows to the drug information of gabapentin original drug (neurontin), the approval of Food Drug Administration of UnitedStates, the meta-analysis of Cochrane system, and the Pubmed information network Results: In 100 drug prescriptions in out-patients, there were 43 cases (43%) with un-logical indication for gabapentin, with total amount of 2120 capsules (accountings for 44.8% of total amount of gabapentin), total cost of 15,956,810 VN dong (accounting for 50.6% of total cost of gabapentin), and the mean of un-logical * Đơn vị Dược Lâm Sàng, bệnh viện Chợ Rẫy; ** Ban Giám Đốc bệnh viện Chợ Rẫy; *** Khoa Sinh Hóa, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS BS Lê Thị Diễm Thủy, ĐT: 0916291906, Email: lethidiemthuyan@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 407 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 prescriptions was higher than the logical ones (317,250 versus 280,000 VN dong) (p = 0.032) In 100 in-patient cases, there were 23 patients (23%) with un-logical indication for gabapentin, with total amount of 213 viên (accounting for 14.7% of total amount of gabapentin), total cost of 2,207,700 VN dong (accounting for 15.2% of total cost of gabapentin), and the mean of un-logical prescriptions was lower than the logical ones (p = 0.032) Comparing to in-patients, the out-patients had the higher percentage of un-logical indications for gabapentin, higher cost The un-logical indications for gabapentin were related to nociceptive pain, such as post-cardiological surgery, arthritis, spinal degeneration Conclusion: It is needed to improve the logical indication, for neurological pain, for gabapentin, firstly in out-patient clinics Key words: gabapentin, neurological pain, nociceptive pain, un-optimal use bệnh án xuất viện bệnh nhân nội trú có sử ĐẶT VẤN ĐỀ dụng gabapentin Gabapentin thuốc thuộc nhóm chống Chỉ định sử dụng gabapentin động kinh (anticonvulsants), có cơng thức Dựa theo thơng tin toa thuốc gốc C19H17NO2, trọng lượng phân tử 171.24 Cơ gabapentin (neurontin) có phê chuẩn định chế tác động thuốc chống động kinh sử dụng gabapentin Quản Lý Thuốc-Thực chưa rõ ràng Giả thuyết đưa gia Phẫm Mỹ (Food Drug Administration of United tăng ức chế gamma-aminobutyric acid States)(10,8) gồm có định là: điều trị động (GABA), tạo tác động ổn định lên màng tế kinh (epilepsy) đau thần kinh sau zona Và bào thần kinh, tác động lên thụ thể N(1,17) dựa theo tài liệu phân tích gộp tổng hợp hệ methyl-D-aspartate (NMDA) Ấn tượng lâm thống Cochrane(2,13,3,15,14,12,16), hệ thống mạng sàng quan trọng thuốc chống động kinh thơng tin Pubmed(6), định khơng nên có hiệu tốt đau thần kinh, đặc sử dụng gabapentin tổng hợp sau: biệt đau kiểu nhói buốt (lancinating) bỏng rát (burning)(7) Ước tính doanh số bán gabapentin vượt tỉ US đô la năm Mỹ, với đa số định dùng đau thần kinh(7) Tuy nhiên lạm dụng gabapentin ngày tăng việc sử dụng không hợp lý vượt định nêu trên, áp dụng cho thể đau tiếp nhận đau sau phẫu thuật, đau viêm khớp, nhiễm trùng, …( 4) Gabapentin khuyến cáo sử dụng cho bệnh lý đau thần kinh (neuropathic pain) bao gồm: Tại bệnh viện Chợ Rẫy, gabapentin thường sử dụng điều trị giảm đau cho bệnh nhân nội trú kê toa cho bệnh nhân ngoại chẩn Nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát định sử dụng hợp lý thuốc gabapentin điều trị cho bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy - hội chứng Guillain Barre (Guillain Barre syndrome) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế kiểu hồi cứu, khảo sát ngẫu nhiên 100 toa thuốc bệnh nhân ngoại chẩn 100 408 - đau bệnh lý thần kinh tiểu đường (diabetic neuropathy) - đau thần kinh bệnh lý ung thư (cancer related neuropathic pain) - đau chi ma (phantom limb pain) - đau tổn thương cột tủy sống (spinal cord injury pain) - phòng ngừa đau đầu (migrain) - đau nguồn gốc thần kinh khác (suy thận mạn, hội chứng đau vùng phức hợp (complex regional pain syndrome), đau rể dây thần kinh (radiculopathy), nóng bừng mặt (hot flushes) bệnh nhân ung thư vú …) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Gabapentin không khuyến cáo sử dụng cho đau-tiếp nhận (nociceptive pain), như: - đau cấp tính (acute pain): ví dụ đau sau phẫu thuật, nhổ răng, dau chấn thương cơ, khớp xương, đau nhiễm trùng, đau co thắt (vọp bẽ) (muscle spasm), đau nội tạng đau co thắt vòng, đau quặn thận, đau mạn tính đau viêm khớp, vv Chi tiết khảo sát bao gồm đặc điểm nhân trắc bệnh nhân, bệnh lý gốc định sử dụng gabapentin, biệt dược sử dụng, thời gian kê toa, số lượng viên, giá đơn vị biệt dược, khoa lâm sàng Phương pháp thống kê Thống kê mô tả với số trường hợp, tỉ lệ phần trăm, trị số trung bình với độ lệch chuẩn số trung vị giới hạn tối thiểu-tối đa So sánh biên số định lượng với phép kiểm MannWhitney U test biến số định tính với phép kiểm Chi Bình phương Giá trị p< 0.05 xem có khác biệt ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Khảo sát 100 toa thuốc có sử dụng gabapentin bệnh nhân ngoại chẩn Bảng trình bày đặc điểm chung bệnh nhân toa thuốc Trong 100 bệnh nhân khảo sát, có 45 nam, 55 nữ; đa số bệnh nhân khám bệnh ngoại chẩn từ tỉnh đến (89 trường hợp), có 11 bệnh nhân cư ngụ thành phố Hồ Chí Minh Tuổi trung bình 47-48 tuổi cho nam nữ Phân bố phòng khám lâm sàng: khối ngoại khoa (41: gồm 29 ngoại thần kinh, 10 phẫu thuật tim ngoại tiết niệu), khối nội chuyên khoa (40: gồm 16 nội thần kinh, nội tiết, thẩm phân phúc mạc, 15 nội cơ-xương-khớp), 19 thuộc khối nội tổng quát Có biệt dược gabapentin kê toa, chiếm đa số neurontin (27%), gardutin (25%) Tổng số viên nang gabapentin 4733 cho 100 toa thuốc, với tổng số tiền 32.318.315 đồng Việt Nam, 100 bệnh nhân Nghiên cứu Y học Bảng Đặc điểm bệnh nhân số lượng thuốc gabapentin sử dụng 100 bệnh nhân ngoại chẩn Nội dung Kết Nội dung Kết Phái tính: 45/55 Phòng khám lâm sàng nam/nữ Địa Ngoại thần kinh 29 An Giang Phẫu thuật tim 10 Ba Ria 16 Vung Tau Nội thần kinh Bac Lieu Thẩm phân phúc mạc Ben Tre Nội tiết Binh Duong Nội Cơ Xương Khớp 15 Binh Thuan Nội tổng quát 19 Cà Mau Ngoai tiet nieu, Đắc Lak Tuổi (năm) Đắc Nông Nữ Đồng Nai Nam 47 (17 – 81) Đồng thap Tổng số gabapentin 4733 (viên)/100 toa Khánh Hòa Số lượng 56 (10 – 90) gabapentin/toa Kiên Giang Biệt dược sử dụng Kon Tum Neurontin 27 27% Lâm Đồng Gardutin 25 25% Long An Egogabtin 17 17% Ninh Thuận Gabahasan 16 16% Phú Yên Ceverxyl 7% Quãng Ngãi Gabalept 4% Tây Ninh 15 Gapentin 3% Tiền Giang Rospatin 1% Tp HCM 11 Tổng số tiền thuốc 32.318.315 gabapentin/100 toa Trà Vinh Trung bình tiền thuốc 298.500 gabapentin/toa (58.500634.500) Vĩnh Long Chỉ định gabapentin 57/43 hợp lý/chưa hợp lý (n) Có 57 bệnh nhân kê toa hợp lý với gabapentin chiếm tỉ lệ 57% chủ yếu với đau thoát vị cột sống L4L5 (16 trường hợp, 28.1%), đau bệnh lý ung thư (9 trường hợp, 15.8%), đau tổn thương thần kinh trung ương (8 trường hợp, 14% xuất huyết não, nhũn não, phình động mạch não), 43 bệnh nhân chưa kê toa hợp lý với gabapentin (43%) chủ yếu với thối hóa cột sống, thối hóa khớp sau phẫu thuật mổ tim hở Bảng trình bày định sử dụng gabapentin khảo sát 100 bệnh nhân ngoại chẩn Tổng số thuốc gabapentin sử dụng chưa hợp lý 2120 viên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 409 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 (chiếm 44,8% tổng số thuốc), với tổng chi phí 15.956.810 VN đồng (chiếm 50,6% tổng số tiền), giá tiền toa thuốc gabapentin chưa hợp lý cao toa thuốc gabapentin hợp lý (p = 0,032, kiểm định Mann-Whitney U test) Kê toa hợp lý gabapentin Thoát vị dĩa đệm L4L5 Thoát vị dĩa đệm L5S1 Đau đầu (migrain) Tiểu đường, biến chứng thần kinh, suy thận mạn Thoát vị dĩa đệm cổ Đau thần kinh trung ương (xuất huyết não, nhũn não, phình động mạch não ) Đau thần kinh sau zona Có biệt dược gabapentin sử dụng kê toa bệnh nhân ngoại chẩn Bảng trình bày phân bố biệt dược gabapentin theo khoa lâm sàng Kết thống kê p = 0,0001 (kiểm định chi bình phương) cho thấy phân bố biệt dược sử dụng khác khoa lâm sàng, ví dụ egogabtin sử dụng nhiều phòng khám nội cơ-xương-khớp (9/17, 52.9%), gabahasan phòng khám nội thần kinh (8/16, 50%), gardutin phòng khám ngoại thần kinh (19/25, 76%) Số bệnh nhân Bệnh lý chẩn đốn Đái đường típ 2– biến chứng thần kinh Đau thần kinh tam thoa Động kinh Hội chứng vai-cánh tay, vai-gáy Ung thư (57%) Đau đầu căng Đau lưng Lupus ban đỏ Mất ngũ Nhược Parkinson Suy nhược thần kinh Suy tuyến n Thối hóa cột sống 11 Thối hóa khớp 11 Viêm dày Tổng số viên 2613 gabapentin sử dụng 2120 chưa hợp lý Số lượng 56 (14 Số lượng 45 (10 gabapentin/toa chưa – 60) gabapentin/toa hợp lý – 90)* hợp lý 16.361 15.956 Tổng số tiền Tổng số tiền 810 505 317.25 280.00 0** Giá tiền gabapentin Giá tiền gabapentin (58.50 (148.05 trung bình/toa chưa trung bình/toa hợp lý 00hợp lý 634.50 634.50 0) 0) Kê toa chưa hợp lý gabapentin Số bệnh nhân (43%) Bệnh lý chẩn đoán Bướu lành tiền liệt tuyến, viêm bàng quang Tổng số viên gabapentin sử dụng hợp lý Bảng Bệnh lý sử dụng gabapentin bệnh nhân ngoại chẩn (n = 100 toa thuốc) Kê toa hợp lý gabapentin 16 Kê toa chưa hợp lý gabapentin Mổ tim hở (cầu vành, thay van lá, vá thông liên thất) * p = 0,.095 (Mann-Whitney U test), so sánh gabapentin toa hợp lý chưa hợp lý ** p = 0,032 (MannWhitney U test), so sánh gabapentin toa hợp lý chưa hợp lý Bảng Phân bố biệt dược gabapentin sử dụng bệnh nhân ngoại chẩn phòng khám lâm sàng Biệt dược Ceverxyl Egogabtin Gabahasan Gabalept Gapentin Gardutin Neurontin Rospatin Tổng cộng Khoa LS Ngoại Thần Nội Cơkhác Kinh Xương-Khớp 0 0 0 0 19 0 0 29 15 Nội Tiết 0 0 0 Nội Thần Kinh 1 16 Nội Tổng Quát 4 19 Phẫu Thuật Tim 0 0 0 10 10 Tổng cộng (7%) 17 (17%) 16 (16%) (4%) (3%) 25 (25%) 27 (27%) (1%) 100 toa * p = 0,0001 (kiểm định Chi bình phương) 410 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Khảo sát 100 phác đồ điều trị có sử dụng gabapentin bệnh nhân nội trú Khảo sát sử dụng gabapentin thực ngẫu nhiên 100 hồ sơ bệnh án bệnh nhân, có ngày nhập viện từ 03-01-2010 đến 1010-2010 Gồm 51 nam 49 nữ, tuổi trung bình 56 (17 – 90) Số bệnh nhân điều trị 27 khoa lâm sàng: khối ngoại (46 bệnh nhân), khối nội chuyên khoa (34 bệnh nhân) khối nội tổng quát (20 bệnh nhân) Chi tiết khoa lâm sàng trình bày bảng Có biệt dược gabapentin kê toa, theo thứ tự neurontin (88%), gapentin (9%), gabahasan (3%) Tổng số viên nang gabapentin 1453 tổng số tiền 14.553.625 đồng Việt Nam, 100 bệnh nhân Bảng trình bày đặc điểm chung bệnh nhân toa thuốc So sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn, số lượng gabapentin/bệnh nhân nội trú so với bệnh nhân ngoại chẩn (10 (2-75) so với 56 (10-90) viên) (p = 0,00001, kiểm định MannWhitney U test), số loại biệt dược (3 so sánh với 8) phân bố biệt dược theo sử dụng khác bệnh nhân nội trú ngoại chẩn (ví dụ neurontin chiếm 88% bệnh nhân nội trú, 27% bệnh nhân ngoại chẩn) (p = 0,00001, kiểm định Chi bình phương), giá tiền trung bình thuốc gabapentin/1 bệnh nhân nội trú 105.750 VN đồng thấp bệnh nhân ngoại chẩn 298.500 VN đồng (p = 0,00001, kiểm định Mann-Whitney U test), định sử dụng gabapentin hợp lý cao bệnh nhân nội trú (77%) so với bệnh nhân ngoại trú (57%) (p = 0,004, kiểm định Chi bình phương) Bảng Đặc điểm bệnh nhân số lượng thuốc gabapentin sử dụng 100 bệnh nhân nội trú Nội dung Phái tính: nam/nữ Khoa lâm sàng Nội Tổng Quát: NTQ L10B3 NTQ L10B1 Kết 51/49 20 10 Nghiên cứu Y học Nội dung NTQ L9B1 Điều Trị Theo Yêu Cầu Nội Chuyên Khoa: Nội Tim Mạch (7B3) Nội Phổi (8B1) Nội Tiêu Hóa (L8B3) Nội Thần Kinh (L9B3) Bệnh Nhiệt Đới Điều Trị Giảm Đau Huyết Học Chăm Sóc Tích Cực (ICU) Nội Cơ Xương Khớp Nội Thận Nội Tiết Tim Mạch Can Thiệp Ngoại khoa: Ngoại thần kinh Ngoại tiêu hóa (4B1) Ngoại Gan Mật Tụy Ngoại Niệu Chấn Thương Chỉnh Hình Tai Mũi Họng Mắt Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu Chấn Thương Sọ Não Phỏng Phẫu thuật tim mạch Tuổi (năm) Nữ Nam Tổng số gabapentin (viên)/100 BN Số lượng gabapentin/BN Biệt dược sử dụng !! Neurontin Gabahasan Gapentin Tổng số tiền thuốc gabapentin/100 toa Trung bình tiền thuốc gabapentin/toa !!! Chỉ định gabapentin hợp lý/chưa hợp lý (n) !!!! Kết 34 2 5 2 2 46 10 5 3 2 57 (17 – 86) 56 (17 – 90) 1453 10 (2 – 75) 88 88% 3% 9% 14.553.625 105.750 (11.200793.125) 77/23 ! p = 0,00001 so sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn (kiểm định Mann-Whitney U test); !! p = 0,00001 so sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn (kiểm định Chi bình phương); !!! p = 0,00001 so sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn (kiểm định Mann-Whitney U test); !!!! p = 0,004 so sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn (kiểm định Chi bình phương) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 411 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng Bệnh lý sử dụng gabapentin bệnh nhân nội trú (n = 100 bệnh nhân) Kê toa hợp lý gabapentin Số bệnh nhân Bệnh lý chẩn đoán ! Bỏng Đau thần kinh ngoại biên (thần kinh trụ, viêm đa rể thần kinh) Động kinh Hội chứng vai-cánh tay, vai-gáy Ung thư 77% Kê toa chưa hợp lý gabapentin Số bệnh nhân 23% Bệnh lý chẩn đoán Bướu lành tiền liệt tuyến Áp xe gò má trái Đau ngực khơng ổn định, nhồi máu tim 22 Dị ứng thuốc Tiết niệu (hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, nhiễm trùng tiểu) Thoát vị dĩa đệm 1 D12L1 Viêm ruột thừa Thoát vị dĩa đệm 16 Mổ tim hở (hở van L4L5 lá, thay van lá) Thoát vị dĩa đệm L5S1 Tim mạch can thiệp Đau đầu 2 (migrain) Tràn khí màng phổi Suy thận mạn Viêm dày Thoát vị dĩa đệm cổ Viêm phổi Đau thần kinh trung ương (xuất Thối hóa cột sống huyết não, nhũn não, phình động mạch não ) Đau thần kinh sau 11 zona Viêm phúc mạc Đái đường típ – biến chứng thần kinh 213 1240 Tổng số viên Tổng số viên gabapentin sử dụng gabapentin sử dụng chưa hợp lý hợp lý 10 (2 – 12 (2 – Số lượng Số lượng 24) gabapentin/toa gabapentin/toa hợp 75)* chưa hợp lý lý Tổng số tiền 12.345.9 2.207.70 25 Tổng số tiền 105.750 Giá tiền gabapentin 105.750* trung bình/toa hợp lý * Giá tiền gabapentin (11.200(21.150- trung bình/toa chưa 253.800) hợp lý 793.125) * p = 0.014 (Mann-Whitney U test) ** p = 0.032 (Mann-Whitney U test) ! p = 0.00001 (kiểm định Chi bình phương), so sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn 412 Có 77 bệnh nhân kê toa hợp lý với gabapentin chiếm tỉ lệ 77% 23 bệnh nhân chưa kê toa hợp lý với gabapentin (23%) Chỉ định kê toa hợp lý với gabapentin bệnh nhân nội trú có chủ yếu đau ung thư (22 trường hợp, 28,9%), thoát vị dĩa đệm L4L5 (16 trường hợp, 21,1%) đau sau zona (11 trường hợp, 14,5%), phân bố khác với bệnh nhân ngoại chẩn (p = 0,00001, kiểm định Chi bình phương) Chỉ định kê toa chưa hợp lý với gabapentin phân tán rộng cho nhiều loại bệnh khác Bảng trình bày định sử dụng gabapentin khảo sát 100 bệnh nhân nội trú Số lượng thuốc gabapentin trung bình/1 bệnh nhân kê toa chưa hợp lý, 10 (2-24) viên, thấp nhóm có định sử dụng hợp lý (12 (2-75), p= 0,014, kiểm định Mann-Whitney U test) Tổng số thuốc gabapentin sử dụng chưa hợp lý 213 viên (chiếm 14,7% tổng số thuốc), với tổng chi phí 2.207.700 VN đồng (chiếm 15,2% tổng số tiền), giá tiền toa thuốc gabapentin chưa hợp lý thấp toa thuốc gabapentin hợp lý (p = 0,032, kiểm định MannWhitney U test) Neurontin biệt dược sử dụng nhiều bệnh nhân điều trị nội trú Khơng có khác biệt phân bố biệt dược gabapentin khối ngoại chuyên khoa, nội chuyên khoa nội tổng quát bệnh nhân nội trú (p =0,09, kiểm định Chi bình phương) Bảng trình bày chi tiết phân bố biệt dược sử dụng 27 khoa lâm sàng Bảng Phân bố biệt dược gabapentin sử dụng bệnh nhân nội trú khoa lâm sàng (n=100) * Khối ngoại chuyên Biệt dược khoa (11 khoa lâm sàng) Gabahasan Gapentin Neurontin 41 Tổng cộng 46 Khối nội Khối nội chuyên tổng quát khoa (12 (4 khoa Tổng cộng khoa lâm lâm sàng) sàng) 0 3% (9%) 28 19 88 88 % 100 bệnh 34 20 nhân * p = 0,09 (kiểm định Chi bình phương) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng thuốc gabapentin chưa hợp lý cao bệnh nhân ngoại chẩn (43%) so với bệnh nhân nội trú (23%) Số lượng thuốc gabapentin kê toa cho bệnh nhân ngoại chẩn gấp lần so với bệnh nhân nội trú (4733 viên so với 1453 viên) Có 08 biệt dược cho gabapentin kê toa ngoại chẩn so với biệt dược sử dụng bệnh nhân nội trú Và chi phí cho sử dụng chưa hợp lý gabapentin 43 bệnh nhân ngoại chẩn 15.956.810 VN đồng Tất kết thu thập nêu cho thấy cần phải hướng dẫn lại thông tin dược lâm sàng định chống định sử dụng gabapentin, tập trung chủ yếu trước mắt cho bác sĩ làm việc phòng khám ngoại chẩn Đau hậu tự nhiên tổn thương mơ, q trình lành tổn thương bắt đầu, đau căng cứng tổn thương giải Rủi thay, số bệnh nhân bị đau mà khơng có tổn thương rõ ràng chịu đựng đau kéo dài nhiều tháng năm sau bắt đầu bị tổn thương Các kiểu đau thường mang chất thần kinh diện số lớn bệnh nhân đến khám bệnh với đau mạn tính, khơng ung thư Khác với trường hợp hệ thần kinh hoạt động bình thường ghi nhận tín hiệu từ mô tổn thương (đau tiếp nhận – nociceptive pain), đau nguồn gốc thần kinh (neuropathic pain) hoạt động bất thường (malfunctioning) hệ thền kinh ngoại biên và/hoặc hệ thần kinh trung ương nguyên nhân đau(9) Đau tiếp nhận đau thần kinh gây quy trình sinh lý thần kinh khác (neuro-physiological processes) liên quan đến việc đáp ứng với biện pháp điều trị khác Đau tiếp nhận qua trung gian thụ thể sợi A-delta sợi C nằm bề mặt da, xương, mô liên kết, khớp, quan nội tạng Các thụ thể có vai trò quan trọng định vị kích thích tổn thương học, Nghiên cứu Y học nhiệt, hóa chất Đau tiếp nhận dạng thân thể (somatic) dạng nội tạng (visceral) Đau thân thể dễ xác định vị trí, có tính cố định diễn tả đau sắc nhọn, ngứa, mạnh mẽ, vò bóp Đau nội tạng ngược lại tính phân bố, mơ hồ, khó xác định vị trí, chất có kịch phát, thường mơ tả đau sâu bên trong, ngứa, quặn siết, có quặn đau Ví dụ đau tiếp nhận : đau sau phẫu thuật, đau sang thương (da, cơ, xương, khớp), nhiễm trùng, bỏng đau mạn tính tiếp nhận viêm khớp, đau quặn gan, thận Đau tiếp nhận thường đáp ứng tốt với thuốc họ opioids kháng viêm khơng có steroid (non-steroidal anti-inflamatory drugs – NSAIDS) Đau thần kinh, ngược lại với đau tiếp nhận, mơ tả nóng bỏng (burning), điện giật (electric), cảm giác ngứa ran (tingling), đau nhói (shooting) Có thể liên tục có kịch phát Trong đau tiếp nhận gây kích thích lên thụ thể đau sợi A-delta sợi C chất gây đau (algogenic subtances, ví dụ histamine bradykinin, chất P, ), đau thần kinh gây tổn thương thay đổi bệnh lý lên hệ thống thần kinh ngoại biên trung ương Ví dụ thay đổi bệnh lý bao gồm kéo dài tính nhạy cảm thần kinh trung ương ngoại biên, tổn thương đến tính nhạy cảm trung tâm liên quan đến chức ức chế, tương tác bất thường hệ thân thể hệ giao cảm Điển hình đau thần kinh tăng nhạy đau mạn tính (chronic allodynia) tăng đau (hyperalgesia) Allodynia định nghĩa đau kích thich bình thường khơng gây đau (ví dụ: chạm dụng nhẹ) Tăng cảm giác đau độ nhạy đau tăng lên nhiều kích thích đau thơng thường ví dụ đau thần kinh gồm: đau rể dây thần kinh (radiculopathies), đau dây thần kinh tam thoa (trigeminal neuralgia), đau thần kinh sau herpes (postherpetic neuralgia), đau chi ma, hội chứng đau vùng phức hợp (complex regional pain syndromes), nhiều thể đau khác bệnh lý thần kinh ngoại biên (tiểu đường, suy thận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 413 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 mạn, ) Đau thần kinh đáp ứng với liệu pháp opioids liều gabapentin cần giảm bệnh nhân suy thận Theo hướng dẫn theo toa thuốc gốc gabapentin (neurontin) phê chuẩn Cơ quan quản lý thuốc thực phẩm Mỹ có định cho gabapentin điều trị động kinh đau thần kinh sau herpes Tuy nhiên, thuốc chống động kinh khác, gabapentin nhanh chóng dùng điều trị đau thần kinh Phân tích gộp Cochrane cho thấy gabapentin có hiệu giảm đau tốt bệnh thần kinh tiểu đường đau thần kinh sau herpes với số số ca cần điều trị để có hiệu (numbers-needed-to-treat-to-benefit – NNTs) 2,9 (95% tin cậy 2,2 – 4,3) 3,9 (95% tin cậy 3-5,7) Trên bệnh nhân lớn tuổi, gabapentin với nhóm chống trầm cảm 3-vòng, carbamazepine xếp vào nhóm thuốc hàng đầu điều trị đau thần kinh(6) Một phân tích gộp hệ thống Cochrane cho thấy gabapentin khơng có hiệu placebo đau sau phẫu thuật Nghiên cứu phân tích khác Cochrane liều đơn gabapentin đau sau phẫu thuật cho thấy gabapentin có tốt placebo giảm đau sau phẫu thuật, giá trị NNT 11 – cho thấy khơng có lợi ích nhiều so với thuốc giảm đau thơng thường(14) Phân tích gộp Cochrane 902 bệnh nhân bị nhức đầu (10 nghiên cứu) cho thấy gabapentin có hiệu làm giảm số nhức đầu(3) Gabapentin có giá trị giúp giảm biến chứng nóng bừng mặt (hot flushes)(5) bệnh nhân nữ bị ung thư vú điều trị với thuốc ức chế sản xuất estrogen (ví dụ tamoxifen)(13) Do gabapentin thuốc tiết gần toàn vẹn qua lọc thận tiết nước tiểu, việc sử dụng gabapentin bệnh nhân suy thận mạn cần cẩn trọng Zand L cộng sự, 2010, báo cáo tỉ lệ bệnh nhân có độc tính gabapentin 6,6% 77,8% nhóm bệnh nhân có độ lọc cần thận < 90 ml/phút nhóm phải lọc thận liên tục(18), nồng độ gabapentin 8.4 58.8 µg/mltheo thứ tự so với nhóm có độ lọc cầu thận > 90 ml/phút (5,5 µg/ml) khơng có biểu độc tính gabapentin Do 414 Tóm lại kết nghiên cứu cho thấy cần phải sử dụng gabapentin định cho điều trị động kinh thể đau nguồn gốc thần kinh, không nên sử dụng gabapentin thể đau tiếp nhận Việc sử dụng không định chiếm tỉ lệ cao kê toa ngoại chẩn (43%) tổn phí khỗng 160.000 VN đồng/bệnh nhân cần hạn chế TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Bennett M, Simpson K Gabapentin in the treatment of neuropathic pain Palliative Medicine 2004; 18: 5-11 Bosboom WMJ, Vrancken AFJE, van den Berg LH, Wokke JHJ, Lannaccone ST Drug treatment for spinal muscular atrophy types II and III The Cochrane Library 2009, Issue Chronicle EP, Mulleners WM Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis (Review) The Cochrane Library 2009, Issue Dirks J, Fredensborg BB, Christensen D, Fomsgaard JS, Flyger H, Dahl JB A randomized study of the effects of single-dose gabapentin versus placebo on postoperative pain and morphine consumption after mastectomy Anesthesiology 2002; 97(3): 560-4 Gupta P, Sturdee DW, Palin SL, Majumder K, Fear F, Marshall T, et al Menopauseal symptoms in women treated for breast cancer: the prevalence and severity of symtoms and their perceived effects on quality of life Climateric 2006; 9(1): 49-58 Haslam C, Nurmikko T Pharmacological treatment of neuropathic pain in older persons Clinical Interventions in Aging 2008; 3(1): 111-120 http://www.bioportfolio,com/news/datamonitor_38.htm Accessed April 2004.Anon Anticonvulsants: Pfizers pregabalin to top success of Neurontin? Webpage: http://www.drugs.com/pro/gabapentin.html http://www.helpforpain.com/ http://www.rxlist.com/neurontin-drug.htm Jacox A, Carr DB, Payne R Management of cancer pain Clinical Practice Guideline No Agency for Health Care Policy and Research Rockville, Maryland: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1994 (March).(: AHCPR Publication No 94-0592) Marson AG, Kadir ZZ, Hutton JL, Chadwick DW Gabapentin add-on for drug-resistant partial epilepsy (Review) The Cochrane Library 2009, Issue Rada G, Capurro D, Pantoja T, Corbalan J, Moreno G, Letelier LM, Vera C Non-hormonal interventions for hot flushes in women with a history of breast cancer The Cochrane Library 2010, Issue Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 14 15 16 Straube S, Derry S, Moore RA, Wiffen PJ, McQuay HJ Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults The Cochrane Library 2010, Issue Subramanian E, Ramaratnam S, Ranganathan LN gabapentin monotherapy for epilepsy (Protocol) The Cochrane Library 2009, Issue Taricco M, Adone R, Pagliacci C, Telaro E Pharmacological interventions for spasticity following spinal cord injury The Cochrane Library 2009, Issue 17 18 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Nghiên cứu Y học Woolf CJ, Mannion R Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management The Lancet 1999; 353: 1959-64 Zand L, McKian KP, Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disease: a preventable cause of morbidity Am J Med 2010 Apr; 123(4): 367-73 415 ... Tại bệnh viện Chợ Rẫy, gabapentin thường sử dụng điều trị giảm đau cho bệnh nhân nội trú kê toa cho bệnh nhân ngoại chẩn Nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát định sử dụng hợp lý thuốc gabapentin điều. .. lệ sử dụng thuốc gabapentin chưa hợp lý cao bệnh nhân ngoại chẩn (43%) so với bệnh nhân nội trú (23%) Số lượng thuốc gabapentin kê toa cho bệnh nhân ngoại chẩn gấp lần so với bệnh nhân nội trú. .. Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Khảo sát 100 phác đồ điều trị có sử dụng gabapentin bệnh nhân nội trú Khảo sát sử dụng gabapentin thực ngẫu nhiên 100 hồ sơ bệnh