Nội dung của bài viết trình bày tỉ lệ chỉ định sử dụng đúng đối với thuốc gabapentin trong điều trị bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu cho thấy so với nhóm nội trú, nhóm ngoại chẩn có tỉ lệ sử dụng gabapentin chưa hợp lý cao hơn, chi phí nhiều hơn.
Trang 1DƯỢC LÂM SÀNG: KHẢO SÁT SỬ DỤNG GABAPENTIN
TRONG ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ VÀ NGOẠI CHẨN
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Lê Thị Diễm Thủy*, Nguyễn Trường Sơn**, Nguyễn Văn Khôi***, Lê Ngọc Hùng****
TÓM TẮT
Cơ sở: Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát tỉ lệ chỉ định sử dụng đúng đối với thuốc gabapentin trong điều
trị bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Chợ Rẫy
Phương pháp: Thiết kế kiểu hồi cứu, khảo sát ngẫu nhiên 100 toa thuốc của bệnh nhân ngoại chẩn và 100
bệnh án xuất viện của bệnh nhân nội trú có sử dụng gabapentin Chỉ định sử dụng gabapentin dựa theo thông tin trong toa của thuốc gốc gabapentin (neurontin), sự phê chuẩn của Quản Lý Thuốc-Thực Phẩm Mỹ, tài liệu phân tích gộp tổng hợp của hệ thống Cochrane, và hệ thống mạng thông tin Pubmed
Kết quả: Trên 100 toa thuốc ngoại chẩn có 43 toa (43%) có chỉ định chưa hợp lý gabapentin, tổng số thuốc
gabapentin sử dụng chưa hợp lý là 2120 viên (chiếm 44,8% tổng số thuốc), tổng chi phí là 15.956.810 VN đồng (chiếm 50,6% tổng số tiền), và giá tiền của toa thuốc gabapentin chưa hợp lý cao hơn toa thuốc gabapentin hợp
lý (317.250 versus 280.000 VN dong) (p = 0,032) Trên 100 bệnh nhân nội trú, có 23 bệnh nhân (23%) có chỉ định chưa hợp lý gabapentin, tổng số thuốc gabapentin sử dụng chưa hợp lý là 213 viên (chiếm 14,7% tổng số thuốc), tổng chi phí là 2.207.700 VN đồng (chiếm 15,2% tổng số tiền), và giá tiền của toa thuốc gabapentin chưa hợp lý thấp hơn toa thuốc gabapentin hợp lý (p = 0,032) So với nhóm nội trú, nhóm ngoại chẩn có tỉ lệ sử dụng gabapentin chưa hợp lý cao hơn, chi phí nhiều hơn Các chỉ dinh chưa hợp lý gabapentin thuộc các dau kiểu tiếp nhận, như sau phẫu thuật tim, viêm khớp, thoái hóa cột sống,
Kết luận: Cần cải thiện chỉ định sử dụng hợp lý gabapentin, trước tiên ở bệnh nhân ngoại chẩn
Từ khóa: gabapentin, đau do thần kinh, đau do tiếp nhận, sử dụng chưa hợp lý
ABSTRACT
CLINICAL PHARMACOLOGY: SURVEY ON THE USE OF GABAPENTIN IN CLINICAL TREATMENT
IN OUT- AND IN-PATIENTS IN CHO RAY HOSPITAL
Le Thi Diem Thuy, Nguyen Truong Son, Nguyen Van Khoi, Le Ngoc Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 – 2011: 407 - 415
Background: The aim of this study is to investigate the percentage of optimal indication of gabapentin in
treatment for out-patients and in-patients in Cho Ray Hospital
Methods: A retrospective, randomized study was done in 100 drug prescriptions of out-patients and 100
hospital files of discharged in-patients which used gabapentin Indication of gabapentin is follows to the drug information of gabapentin original drug (neurontin), the approval of Food Drug Administration of United-States, the meta-analysis of Cochrane system, and the Pubmed information network
Results: In 100 drug prescriptions in out-patients, there were 43 cases (43%) with un-logical indication for
gabapentin, with total amount of 2120 capsules (accountings for 44.8% of total amount of gabapentin), total cost
of 15,956,810 VN dong (accounting for 50.6% of total cost of gabapentin), and the mean of un-logical
* Đơn vị Dược Lâm Sàng, bệnh viện Chợ Rẫy; ** Ban Giám Đốc bệnh viện Chợ Rẫy;
*** Khoa Sinh Hóa, bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2prescriptions was higher than the logical ones (317,250 versus 280,000 VN dong) (p = 0.032) In 100 in-patient cases, there were 23 patients (23%) with un-logical indication for gabapentin, with total amount of 213 viên (accounting for 14.7% of total amount of gabapentin), total cost of 2,207,700 VN dong (accounting for 15.2% of total cost of gabapentin), and the mean of un-logical prescriptions was lower than the logical ones (p = 0.032) Comparing to in-patients, the out-patients had the higher percentage of un-logical indications for gabapentin, higher cost The un-logical indications for gabapentin were related to nociceptive pain, such as post-cardiological surgery, arthritis, spinal degeneration
Conclusion: It is needed to improve the logical indication, for neurological pain, for gabapentin, firstly in
out-patient clinics
Key words: gabapentin, neurological pain, nociceptive pain, un-optimal use
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gabapentin là thuốc thuộc nhóm chống
động kinh (anticonvulsants), có công thức
C19H17NO2, trọng lượng phân tử 171.24 Cơ
chế tác động của các thuốc chống động kinh
chưa được rõ ràng Giả thuyết được đưa ra là gia
tăng sự ức chế gamma-aminobutyric acid
(GABA), tạo ra tác động ổn định lên màng tế
bào thần kinh, hoặc tác động lên thụ thể
N-methyl-D-aspartate (NMDA)(1,17) Ấn tượng lâm
sàng quan trọng của thuốc chống động kinh là
có hiệu quả tốt đối với các đau do thần kinh, đặc
biệt đối với những đau kiểu nhói buốt
(lancinating) hoặc bỏng rát (burning)(7) Ước tính
hiện nay doanh số bán của gabapentin vượt trên
2 tỉ US đô la mỗi năm tại Mỹ, với đa số do chỉ
định dùng trong đau do thần kinh(7) Tuy nhiên
sự lạm dụng gabapentin cũng ngày càng tăng
do việc sử dụng không hợp lý vượt quá chỉ định
nêu trên, áp dụng cho thể đau do tiếp nhận như
đau sau phẫu thuật, đau viêm khớp, nhiễm
trùng, …( 4)
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, gabapentin cũng
thường được sử dụng trong điều trị giảm đau
cho bệnh nhân nội trú và trong kê toa cho bệnh
nhân ngoại chẩn Nghiên cứu này nhằm mục
tiêu khảo sát chỉ định sử dụng hợp lý thuốc
gabapentin trong điều trị cho bệnh nhân tại
bệnh viện Chợ Rẫy
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế kiểu hồi cứu, khảo sát ngẫu nhiên
100 toa thuốc của bệnh nhân ngoại chẩn và 100
bệnh án xuất viện của bệnh nhân nội trú có sử dụng gabapentin
Chỉ định sử dụng gabapentin
Dựa theo thông tin trong toa của thuốc gốc gabapentin (neurontin) có sự phê chuẩn chỉ định
sử dụng gabapentin của Quản Lý Thuốc-Thực Phẫm Mỹ (Food Drug Administration of United States)(10,8) gồm có 2 chỉ định là: điều trị động kinh (epilepsy) và đau thần kinh sau zona Và dựa theo tài liệu phân tích gộp tổng hợp của hệ thống Cochrane(2,13,3,15,14,12,16), và hệ thống mạng thông tin Pubmed(6), các chỉ định và không nên
sử dụng của gabapentin được tổng hợp như sau: Gabapentin được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh lý đau do thần kinh (neuropathic pain) bao gồm:
- đau do bệnh lý thần kinh trong tiểu đường (diabetic neuropathy)
- đau thần kinh do bệnh lý ung thư (cancer related neuropathic pain)
- đau chi ma (phantom limb pain)
- hội chứng Guillain Barre (Guillain Barre syndrome)
- đau do tổn thương cột tủy sống (spinal cord injury pain)
- phòng ngừa đau nữa đầu (migrain)
- các đau do nguồn gốc thần kinh khác (suy thận mạn, hội chứng đau vùng phức hợp (complex regional pain syndrome), đau rể dây thần kinh (radiculopathy), nóng bừng mặt (hot flushes) trên bệnh nhân ung thư vú …)
Trang 3Gabapentin không được khuyến cáo sử
dụng cho các đau-tiếp nhận (nociceptive
pain), như:
- đau cấp tính (acute pain): ví dụ đau sau
phẫu thuật, nhổ răng, dau do chấn thương cơ,
khớp hoặc xương, đau do nhiễm trùng, đau do
co thắt cơ (vọp bẽ) (muscle spasm), đau nội tạng
như các cơn đau co thắt cơ vòng, đau quặn thận,
hoặc đau mạn tính như đau do viêm khớp, vv
Chi tiết của khảo sát bao gồm đặc điểm nhân
trắc của bệnh nhân, bệnh lý gốc và chỉ định sử
dụng gabapentin, biệt dược sử dụng, thời gian
kê toa, số lượng viên, giá đơn vị của từng biệt
dược, khoa lâm sàng
Phương pháp thống kê
Thống kê mô tả với số trường hợp, tỉ lệ phần
trăm, trị số trung bình với độ lệch chuẩn hoặc số
trung vị và giới hạn tối thiểu-tối đa So sánh các
biên số định lượng với phép kiểm
Mann-Whitney U test và biến số định tính với phép
kiểm Chi Bình phương Giá trị p< 0.05 được xem
là có khác biệt ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Khảo sát 100 toa thuốc có sử dụng
gabapentin của bệnh nhân ngoại chẩn
Bảng 1 trình bày đặc điểm chung của
bệnh nhân và toa thuốc Trong 100 bệnh nhân
được khảo sát, có 45 nam, 55 nữ; đa số bệnh
nhân khám bệnh ngoại chẩn từ các tỉnh đến
(89 trường hợp), chỉ có 11 bệnh nhân cư ngụ
tại thành phố Hồ Chí Minh Tuổi trung bình
là 47-48 tuổi cho cả nam và nữ Phân bố
phòng khám lâm sàng: khối ngoại khoa (41:
gồm 29 ngoại thần kinh, 10 phẫu thuật tim và
2 ngoại tiết niệu), khối nội chuyên khoa (40:
gồm 16 nội thần kinh, 6 nội tiết, 3 thẩm phân
phúc mạc, 15 nội cơ-xương-khớp), và 19
thuộc khối nội tổng quát Có 8 biệt dược của
gabapentin được kê toa, trong đó chiếm đa số
là neurontin (27%), gardutin (25%) Tổng số
viên nang gabapentin là 4733 cho 100 toa
thuốc, với tổng số tiền là 32.318.315 đồng Việt
Nam, trên 100 bệnh nhân
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân và số lượng thuốc
gabapentin sử dụng trên 100 bệnh nhân ngoại chẩn
Phái tính:
nam/nữ 45/55 Phòng khám lâm sàng Địa chỉ Ngoại thần kinh 29
An Giang 9 Phẫu thuật tim 10
Ba Ria - Vung Tau
5
Nội thần kinh
16 Bac Lieu 3 Thẩm phân phúc mạc 3
Binh Duong 9 Nội Cơ Xương Khớp 15 Binh Thuan 4 Nội tổng quát 19
Cà Mau 1 Ngoai tiet nieu, 2
Đồng thap 1 Tổng số gabapentin
(viên)/100 toa
4733 Khánh Hòa 1 Số lượng
gabapentin/toa 56 (10 – 90)
Tp HCM 11 Tổng số tiền thuốc
gabapentin/100 toa
32.318.315 Trà Vinh 5 Trung bình tiền thuốc
gabapentin/toa 298.500
(58.500-634.500) Vĩnh Long 3 Chỉ định gabapentin
hợp lý/chưa hợp lý (n)
57/43
Có 57 bệnh nhân được kê toa hợp lý với gabapentin chiếm tỉ lệ 57% chủ yếu với đau do thoát vị cột sống L4L5 (16 trường hợp, 28.1%), đau do bệnh lý ung thư (9 trường hợp, 15.8%),
và đau do tổn thương thần kinh trung ương (8 trường hợp, 14% như xuất huyết não, nhũn não, phình động mạch não), và 43 bệnh nhân chưa được kê toa hợp lý với gabapentin (43%) chủ yếu với thoái hóa cột sống, thoái hóa khớp và sau phẫu thuật mổ tim hở Bảng 2 trình bày các chỉ định sử dụng gabapentin khảo sát trên 100 bệnh nhân ngoại chẩn Tổng số thuốc gabapentin sử dụng chưa hợp lý là 2120 viên
Trang 4(chiếm 44,8% tổng số thuốc), với tổng chi phí là
15.956.810 VN đồng (chiếm 50,6% tổng số tiền),
và giá tiền của toa thuốc gabapentin chưa hợp lý
cao hơn toa thuốc gabapentin hợp lý (p = 0,032,
kiểm định Mann-Whitney U test)
Có 8 biệt dược gabapentin được sử dụng
trong kê toa trên bệnh nhân ngoại chẩn Bảng 3
trình bày sự phân bố biệt dược gabapentin theo
các khoa lâm sàng Kết quả thống kê p = 0,0001
(kiểm định chi bình phương) cho thấy phân bố
biệt dược sử dụng rất khác nhau giữa các khoa
lâm sàng, ví dụ egogabtin được sử dụng nhiều
tại phòng khám nội cơ-xương-khớp (9/17,
52.9%), gabahasan tại phòng khám nội thần kinh
(8/16, 50%), gardutin tại phòng khám ngoại thần
kinh (19/25, 76%)
Bảng 2 Bệnh lý và sử dụng gabapentin trên bệnh
nhân ngoại chẩn (n = 100 toa thuốc)
Kê toa hợp lý gabapentin Kê toa chưa hợp lý gabapentin
Số bệnh nhân (57%) Số bệnh nhân (43%)
Bệnh lý chẩn đoán Bệnh lý chẩn đoán
Đái đường típ 2– biến
chứng thần kinh 3
Bướu lành tiền liệt tuyến, viêm bàng
Đau thần kinh tam
Hội chứng vai-cánh
tay, vai-gáy 2 Lupus ban đỏ 1
Ung thư 9 Mất ngũ 1
Kê toa hợp lý gabapentin Kê toa chưa hợp lý gabapentin
Thoát vị dĩa đệm
Mổ tim hở (cầu vành, thay van 2 lá, vá thông liên thất) 8 Thoát vị dĩa đệm
Đau nữa đầu
Tiểu đường, biến chứng thần kinh, suy thận mạn 2 Suy nhược thần kinh 1 Thoát vị dĩa đệm cổ 8 Suy tuyến yên 1 Đau do thần kinh
trung ương (xuất huyết não, nhũn não, phình động mạch não )
8 Thoái hóa cột sống 11
Đau thần kinh sau
Tổng số viên gabapentin sử dụng hợp lý 2613
Tổng số viên gabapentin sử dụng chưa hợp lý 2120
Số lượng gabapentin/toa hợp lý
45 (10 – 90)*
Số lượng gabapentin/toa chưa hợp lý
56 (14 – 60) Tổng số tiền 16.361.505 Tổng số tiền 15.956.810
Giá tiền gabapentin trung bình/toa hợp lý
280.00 0**
(58.50 0-634.50 0)
Giá tiền gabapentin trung bình/toa chưa hợp lý
317.25
0 (148.05 0-634.50 0)
* p = 0,.095 (Mann-Whitney U test), so sánh giữa gabapentin toa hợp lý và chưa hợp lý ** p = 0,032 (Mann-Whitney U test), so sánh giữa gabapentin toa hợp lý và chưa hợp lý
Bảng 3 Phân bố biệt dược gabapentin sử dụng trên bệnh nhân ngoại chẩn tại các phòng khám lâm sàng
khác
Ngoại Thần Kinh
Nội Cơ-Xương-Khớp
Kinh
Nội Tổng Quát
Phẫu Thuật Tim
Tổng cộng
* p = 0,0001 (kiểm định Chi bình phương)
Trang 5Khảo sát 100 phác đồ điều trị có sử dụng
gabapentin của bệnh nhân nội trú
Khảo sát sử dụng gabapentin được thực
hiện ngẫu nhiên trên 100 hồ sơ bệnh án của bệnh
nhân, có ngày nhập viện từ 03-01-2010 đến
10-10-2010 Gồm 51 nam và 49 nữ, tuổi trung bình
là 56 (17 – 90) Số bệnh nhân này được điều trị
tại 27 khoa lâm sàng: khối ngoại (46 bệnh nhân),
khối nội chuyên khoa (34 bệnh nhân) và khối
nội tổng quát (20 bệnh nhân) Chi tiết các khoa
lâm sàng được trình bày trong bảng 4 Có 3 biệt
dược của gabapentin được kê toa, theo thứ tự là
neurontin (88%), gapentin (9%), và gabahasan
(3%) Tổng số viên nang gabapentin là 1453 và
tổng số tiền là 14.553.625 đồng Việt Nam, trên
100 bệnh nhân Bảng 3 trình bày đặc điểm chung
của bệnh nhân và toa thuốc
So sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn, số
lượng gabapentin/bệnh nhân nội trú ít hơn so
với bệnh nhân ngoại chẩn (10 (2-75) so với 56
(10-90) viên) (p = 0,00001, kiểm định
Mann-Whitney U test), số loại biệt dược ít hơn (3 so
sánh với 8) và phân bố biệt dược theo sử dụng
khác nhau giữa bệnh nhân nội trú và ngoại chẩn
(ví dụ neurontin chiếm 88% trên bệnh nhân nội
trú, và 27% trên bệnh nhân ngoại chẩn) (p =
0,00001, kiểm định Chi bình phương), giá tiền
trung bình thuốc gabapentin/1 bệnh nhân nội
trú 105.750 VN đồng thấp hơn bệnh nhân ngoại
chẩn 298.500 VN đồng (p = 0,00001, kiểm định
Mann-Whitney U test), và chỉ định sử dụng
gabapentin hợp lý cao hơn trên bệnh nhân nội
trú (77%) so với bệnh nhân ngoại trú (57%) (p =
0,004, kiểm định Chi bình phương)
Bảng 4 Đặc điểm bệnh nhân và số lượng thuốc
gabapentin sử dụng trên 100 bệnh nhân nội trú
Phái tính: nam/nữ 51/49
Khoa lâm sàng
Điều Trị Theo Yêu Cầu 2
Nội Tiêu Hóa (L8B3) 2 Nội Thần Kinh (L9B3) 6 Bệnh Nhiệt Đới 5 Điều Trị Giảm Đau 5 Huyết Học 2 Chăm Sóc Tích Cực (ICU) 2
Nội Cơ Xương Khớp 2 Nội Thận 2 Nội Tiết 2 Tim Mạch Can Thiệp 1
Ngoại tiêu hóa (4B1) 5 Ngoại Gan Mật Tụy 5 Ngoại Niệu 5 Chấn Thương Chỉnh Hình 3
Tai Mũi Họng 3 Mắt 2 Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu 2
Phỏng 4 Phẫu thuật tim mạch 5 Tuổi (năm)
Tổng số gabapentin (viên)/100 BN 1453
Số lượng gabapentin/BN 10 (2 – 75) Biệt dược sử dụng !!
Tổng số tiền thuốc gabapentin/100 toa 14.553.625 Trung bình tiền thuốc gabapentin/toa !!! 105.750
(11.200-793.125) Chỉ định gabapentin hợp lý/chưa hợp lý
(n) !!!!
77/23
! p = 0,00001 so sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn (kiểm định Mann-Whitney U test); !! p = 0,00001 so sánh với
100 bệnh nhân ngoại chẩn (kiểm định Chi bình phương);
!!! p = 0,00001 so sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn (kiểm định Mann-Whitney U test); !!!! p = 0,004 so sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn (kiểm định Chi bình phương)
Trang 6Bảng 5 Bệnh lý và sử dụng gabapentin trên bệnh
nhân nội trú (n = 100 bệnh nhân)
gabapentin
Số bệnh nhân 77% Số bệnh nhân 23%
Bệnh lý chẩn đoán ! Bệnh lý chẩn đoán
Bỏng 4 Bướu lành tiền liệt
tuyến
1 Đau thần kinh ngoại
biên (thần kinh trụ,
viêm đa rể thần
kinh)
2 Áp xe gò má trái 2
Động kinh 0 Đau ngực không ổn
định, nhồi máu cơ tim
2
Hội chứng vai-cánh
tay, vai-gáy 1 Dị ứng thuốc 1
Ung thư 22 Tiết niệu (hẹp cổ
bàng quang, hẹp niệu đạo, nhiễm trùng tiểu)
3
Thoát vị dĩa đệm
D12L1 1 Viêm ruột thừa 1
Thoát vị dĩa đệm
L4L5 16 Mổ tim hở (hở van 2 lá, thay van 2 lá) 4
Thoát vị dĩa đệm
L5S1 4 Tim mạch can thiệp 1
Đau nữa đầu
(migrain) 2 Tràn khí màng phổi 2
Suy thận mạn 2 Viêm dạ dày 1
Thoát vị dĩa đệm cổ 5 Viêm phổi 3
Đau do thần kinh
trung ương (xuất
huyết não, nhũn
não, phình động
mạch não )
3 Thoái hóa cột sống 1
Đau thần kinh sau
zona 11 Viêm phúc mạc 1
Đái đường típ 2 –
biến chứng thần
kinh
3
Tổng số viên
gabapentin sử dụng
hợp lý
1240 Tổng số viên gabapentin sử dụng chưa hợp lý
213
Số lượng
gabapentin/toa hợp
lý
12 (2 – 75)* gabapentin/toa Số lượng
chưa hợp lý
10 (2 – 24) Tổng số tiền 12.345.9
25 Tổng số tiền
2.207.70
0 Giá tiền gabapentin
trung bình/toa hợp lý
105.750*
* (21.150-793.125)
Giá tiền gabapentin trung bình/toa chưa hợp lý
105.750 (11.200-253.800)
* p = 0.014 (Mann-Whitney U test) ** p = 0.032
(Mann-Whitney U test) ! p = 0.00001 (kiểm định
Chi bình phương), so sánh với 100 bệnh nhân ngoại chẩn
Có 77 bệnh nhân được kê toa hợp lý với gabapentin chiếm tỉ lệ 77% và 23 bệnh nhân chưa được kê toa hợp lý với gabapentin (23%) Chỉ định kê toa hợp lý với gabapentin trên bệnh nhân nội trú có chủ yếu là đau do ung thư (22 trường hợp, 28,9%), thoát vị dĩa đệm L4L5 (16 trường hợp, 21,1%) và đau sau zona (11 trường hợp, 14,5%), phân bố này khác với bệnh nhân ngoại chẩn (p = 0,00001, kiểm định Chi bình phương) Chỉ định kê toa chưa hợp lý với gabapentin phân tán rộng cho nhiều loại bệnh khác nhau Bảng 5 trình bày các chỉ định sử dụng gabapentin khảo sát trên 100 bệnh nhân nội trú Số lượng thuốc gabapentin trung bình/1 bệnh nhân được kê toa chưa hợp lý, 10 (2-24) viên, thấp hơn nhóm có chỉ định sử dụng hợp lý (12 (2-75), p= 0,014, kiểm định Mann-Whitney U test) Tổng số thuốc gabapentin sử dụng chưa hợp lý là 213 viên (chiếm 14,7% tổng số thuốc), với tổng chi phí là 2.207.700 VN đồng (chiếm 15,2% tổng số tiền), và giá tiền của toa thuốc gabapentin chưa hợp lý thấp hơn toa thuốc gabapentin hợp lý (p = 0,032, kiểm định Mann-Whitney U test)
Neurontin là biệt dược được sử dụng nhiều trên bệnh nhân điều trị nội trú Không có sự khác biệt về phân bố biệt dược gabapentin giữa các khối ngoại chuyên khoa, nội chuyên khoa và nội tổng quát trên bệnh nhân nội trú (p =0,09, kiểm định Chi bình phương) Bảng 6 trình bày chi tiết phân bố biệt dược sử dụng tại 27 khoa lâm sàng
Bảng 6 Phân bố biệt dược gabapentin sử dụng trên
bệnh nhân nội trú tại các khoa lâm sàng (n=100) *
Biệt dược
Khối ngoại chuyên khoa (11 khoa lâm sàng)
Khối nội chuyên khoa (12 khoa lâm sàng)
Khối nội tổng quát (4 khoa lâm sàng) Tổng cộng
Tổng cộng 46 34 20 100 bệnh nhân
* p = 0,09 (kiểm định Chi bình phương)
Trang 7BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng
thuốc gabapentin chưa hợp lý rất cao trên bệnh
nhân ngoại chẩn (43%) so với bệnh nhân nội trú
(23%) Số lượng thuốc gabapentin kê toa cho
bệnh nhân ngoại chẩn gấp 3 lần so với bệnh
nhân nội trú (4733 viên so với 1453 viên) Có 08
biệt dược cho gabapentin được kê toa ở ngoại
chẩn so với 3 biệt dược được sử dụng trên bệnh
nhân nội trú Và chi phí cho sử dụng chưa hợp
lý gabapentin trên 43 bệnh nhân ngoại chẩn là
15.956.810 VN đồng Tất cả các kết quả thu thập
được nêu trên cho thấy cần phải hướng dẫn lại
thông tin dược lâm sàng về chỉ định và chống
chỉ định sử dụng gabapentin, tập trung chủ yếu
trước mắt cho các bác sĩ làm việc tại phòng
khám ngoại chẩn
Đau là một hậu quả tự nhiên của tổn thương
mô, và khi quá trình lành tổn thương bắt đầu,
đau và sự căng cứng của tổn thương sẽ được
giải quyết Rủi thay, một số bệnh nhân bị những
cơn đau mà không có các tổn thương rõ ràng
hoặc chịu đựng các cơn đau kéo dài nhiều tháng
hoặc năm sau khi bắt đầu bị tổn thương Các
kiểu đau này thường mang bản chất do thần
kinh và hiện diện ở một số lớn bệnh nhân đến
khám bệnh với các đau mạn tính, không do ung
thư Khác với trường hợp hệ thần kinh hoạt
động bình thường trong ghi nhận các tín hiệu từ
mô tổn thương (đau tiếp nhận – nociceptive
pain), đau do nguồn gốc thần kinh (neuropathic
pain) do bởi hoạt động bất thường
(malfunctioning) của hệ thền kinh ngoại biên
và/hoặc hệ thần kinh trung ương và là nguyên
nhân của đau(9)
Đau tiếp nhận và đau do thần kinh được gây
ra do các quy trình sinh lý thần kinh khác nhau
(neuro-physiological processes) và liên quan đến
việc đáp ứng với các biện pháp điều trị khác
nhau Đau tiếp nhận do qua trung gian các thụ
thể trên sợi A-delta và sợi C nằm tại các bề mặt
da, xương, mô liên kết, khớp, cơ và cơ quan nội
tạng Các thụ thể này có vai trò quan trọng trong
định vị được các kích thích tổn thương cơ học,
nhiệt, hóa chất Đau tiếp nhận có thể là dạng thân thể (somatic) hoặc dạng nội tạng (visceral) Đau thân thể thì dễ xác định được vị trí, có tính
cố định được diễn tả như đau sắc nhọn, ngứa, mạnh mẽ, hoặc vò bóp Đau nội tạng ngược lại các tính phân bố, mơ hồ, khó xác định vị trí, bản chất có cơn kịch phát, thường mô tả như cơn đau sâu bên trong, ngứa, quặn siết, có từng cơn quặn đau Ví dụ của đau tiếp nhận như : đau sau phẫu thuật, đau do sang thương (da, cơ, xương, khớp), do nhiễm trùng, bỏng và đau mạn tính tiếp nhận như trong viêm khớp, đau quặn gan, thận Đau tiếp nhận thường đáp ứng tốt với thuốc họ opioids và kháng viêm không
có steroid (non-steroidal anti-inflamatory drugs – NSAIDS)
Đau do thần kinh, ngược lại với đau do tiếp nhận, được mô tả như nóng bỏng (burning), điện giật (electric), cảm giác ngứa ran (tingling), đau nhói (shooting) Có thể liên tục hoặc có cơn kịch phát Trong khi đau tiếp nhận gây ra bởi sự kích thích lên các thụ thể đau sợi A-delta và sợi
C bởi các chất gây đau (algogenic subtances, ví
dụ histamine bradykinin, chất P, ), đau do thần kinh gây ra do tổn thương hoặc các thay đổi bệnh lý lên hệ thống thần kinh ngoại biên hoặc trung ương Ví dụ của thay đổi bệnh lý bao gồm
sự kéo dài tính nhạy cảm của thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, tổn thương đến tính nhạy cảm trung tâm liên quan đến chức năng ức chế,
và sự tương tác bất thường giữa hệ thân thể và
hệ giao cảm Điển hình của đau thần kinh là tăng nhạy đau mạn tính (chronic allodynia) và tăng đau (hyperalgesia) Allodynia định nghĩa là đau do các kích thich bình thường không gây đau (ví dụ: chạm dụng rất nhẹ) Tăng cảm giác đau là độ nhạy đau tăng lên nhiều đối với kích thích đau thông thường các ví dụ của đau thần
(radiculopathies), đau dây thần kinh tam thoa (trigeminal neuralgia), đau thần kinh sau herpes (postherpetic neuralgia), đau chi ma, hội chứng đau vùng phức hợp (complex regional pain syndromes), và nhiều thể đau khác nhau bệnh lý thần kinh ngoại biên (tiểu đường, suy thận
Trang 8mạn, ) Đau do thần kinh đáp ứng kém với liệu
pháp opioids
Theo hướng dẫn theo toa của thuốc gốc
gabapentin (neurontin) và sự phê chuẩn của Cơ
quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ chỉ có 2
chỉ định cho gabapentin là điều trị động kinh và
đau thần kinh sau herpes Tuy nhiên, cũng như
các thuốc chống động kinh khác, gabapentin
nhanh chóng được dùng trong điều trị đau do
thần kinh Phân tích gộp Cochrane cho thấy
gabapentin có hiệu quả giảm đau tốt đối với
bệnh thần kinh do tiểu đường và đau do thần
kinh sau herpes với chỉ số số ca cần điều trị để
có hiệu quả (numbers-needed-to-treat-to-benefit
– NNTs) là 2,9 (95% tin cậy 2,2 – 4,3) và 3,9 (95%
tin cậy 3-5,7)
Một phân tích gộp của hệ thống Cochrane
cho thấy gabapentin không có hiệu quả hơn
placebo trong đau sau phẫu thuật Nghiên cứu
phân tích khác của Cochrane về liều đơn
gabapentin trong đau sau phẫu thuật cho thấy
gabapentin có tốt hơn placebo trong giảm đau
sau phẫu thuật, như giá trị NNT là 11 – cho thấy
không có lợi ích nhiều so với các thuốc giảm đau
thông thường(14)
Phân tích gộp Cochrane trên 902 bệnh nhân
bị nhức nữa đầu (10 nghiên cứu) cho thấy
gabapentin có hiệu quả làm giảm số cơn nhức
đầu(3) Gabapentin cũng có giá trị giúp giảm biến
chứng nóng bừng mặt (hot flushes)(5) trên bệnh
nhân nữ bị ung thư vú được điều trị với thuốc
ức chế sản xuất estrogen (ví dụ tamoxifen)(13)
Do gabapentin là thuốc được bài tiết gần
toàn vẹn qua lọc thận và bài tiết trong nước tiểu,
việc sử dụng gabapentin trên bệnh nhân suy
thận mạn cũng cần cẩn trọng Zand L và cộng
sự, 2010, báo cáo tỉ lệ bệnh nhân có độc tính của
gabapentin là 6,6% và 77,8% trên nhóm bệnh
nhân có độ lọc cần thận < 90 ml/phút và nhóm
phải lọc thận liên tục(18), và nồng độ gabapentin
là 8.4 và 58.8 µg/mltheo thứ tự so với nhóm có
độ lọc cầu thận > 90 ml/phút (5,5 µg/ml) và
không có biểu hiện độc tính của gabapentin Do
đó liều gabapentin cần được giảm trên bệnh nhân suy thận
Trên bệnh nhân lớn tuổi, gabapentin cùng với nhóm chống trầm cảm 3-vòng, carbamazepine được xếp vào nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị đau do thần kinh(6)
Tóm lại kết quả nghiên cứu cho thấy cần phải sử dụng gabapentin đúng chỉ định cho điều trị động kinh và các thể đau do nguồn gốc thần kinh, không nên sử dụng gabapentin trên các thể đau do tiếp nhận Việc sử dụng không đúng chỉ định chiếm tỉ lệ cao trong kê toa ngoại chẩn (43%) và tổn phí khoãng 160.000 VN đồng/bệnh nhân cần được hạn chế
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bennett M, Simpson K Gabapentin in the treatment of
neuropathic pain Palliative Medicine 2004; 18: 5-11
2 Bosboom WMJ, Vrancken AFJE, van den Berg LH, Wokke JHJ, Lannaccone ST Drug treatment for spinal muscular
atrophy types II and III The Cochrane Library 2009, Issue 1
3 Chronicle EP, Mulleners WM Anticonvulsant drugs for
migraine prophylaxis (Review) The Cochrane Library 2009,
Issue 1
4 Dirks J, Fredensborg BB, Christensen D, Fomsgaard JS, Flyger
H, Dahl JB A randomized study of the effects of single-dose gabapentin versus placebo on postoperative pain and
morphine consumption after mastectomy Anesthesiology
2002; 97(3): 560-4
5 Gupta P, Sturdee DW, Palin SL, Majumder K, Fear F, Marshall T, et al Menopauseal symptoms in women treated for breast cancer: the prevalence and severity of symtoms and
their perceived effects on quality of life Climateric 2006; 9(1):
49-58
6 Haslam C, Nurmikko T Pharmacological treatment of
neuropathic pain in older persons Clinical Interventions in
Aging 2008; 3(1): 111-120
7 http://www.bioportfolio,com/news/datamonitor_38.htm Accessed April 2004.Anon Anticonvulsants: Pfizers pregabalin to top success of Neurontin? Webpage:
8 http://www.drugs.com/pro/gabapentin.html
9 http://www.helpforpain.com/
10 http://www.rxlist.com/neurontin-drug.htm
11 Jacox A, Carr DB, Payne R Management of cancer pain Clinical
Practice Guideline No 9 Agency for Health Care Policy and Research Rockville, Maryland: US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, 1994 (March).(: AHCPR Publication No 94-0592)
12 Marson AG, Kadir ZZ, Hutton JL, Chadwick DW Gabapentin add-on for drug-resistant partial epilepsy
(Review) The Cochrane Library 2009, Issue 4
13 Rada G, Capurro D, Pantoja T, Corbalan J, Moreno G, Letelier
LM, Vera C Non-hormonal interventions for hot flushes in
women with a history of breast cancer The Cochrane Library
2010, Issue 9
Trang 914 Straube S, Derry S, Moore RA, Wiffen PJ, McQuay HJ Single
dose oral gabapentin for established acute postoperative pain
in adults The Cochrane Library 2010, Issue 5
15 Subramanian E, Ramaratnam S, Ranganathan LN gabapentin
monotherapy for epilepsy (Protocol) The Cochrane Library
2009, Issue 1
16 Taricco M, Adone R, Pagliacci C, Telaro E Pharmacological
interventions for spasticity following spinal cord injury The
Cochrane Library 2009, Issue 4
17 Woolf CJ, Mannion R Neuropathic pain: aetiology,
symptoms, mechanisms, and management The Lancet 1999;
353: 1959-64
18 Zand L, McKian KP, Qian Q Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disease: a preventable cause of
morbidity Am J Med 2010 Apr; 123(4): 367-73