Khảo sát sử dụng thuốc đỉều trị điếc đôt ngôt tai Bênh viên Tai Mũi Họng Trung ương • V • • • • Đoàn Thị Hồng Hoa*, Nguyễn Thị Hiền** *Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương ** Trường Đợi học Dược Hà Nội SUMMARY This is a prospective study o f 137 patients with diagnosis o f sudden sensorineural hearing loss, treated at ENT National Hospital from Jan 2011 to Sep 2011 Most cases o f sudden sensorineural hearing loss are idiopathic Treatment options are variable with many drugs (corticoids, vasodilators, diruretic ) The results were that 60.2% patients recovered hearing level including 30.7% completed recovering patients Patients treated with methylprednisolon 80 mg/kg/day had a higher recovery rate than others Từkhoá: điếc đột ngột, điều trị, conicoid Đặt vấn đề Điếc đột ngột (ĐĐN) xem tình trạng cấp cứu Tai Mũi Họng mà việc chẩn đoán xác định nguyên nhân điều trị nhiều điểu tranh luận [1] Có nhiều phương pháp nhưcác nhóm thuốc áp dụng rộng rãi điều trị, theo hướng dẫn Viện Hàn lâm Tai Mũi Họng phẫu thuật đẩu cổ Hoa Kỳ (AAO - HNS) năm 2012 [5], có corticoid toàn thân liệu pháp oxy cao áp biện pháp khuyến cáo sử dụng điểu trị bệnh Việt Nam nói chung Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương nói riêng, việc điểu trị điếc đột ngột nhiểu điểm chưa thống nhà lâm sàng việc lựa chọn thuốc nhưbiện pháp điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân (BN) V\ vậy, để có nhìn tổng quát trạng sử dụng thuốc điểu trị bệnh, tiến hành để tài "Khảo sát sử dụng thuốc điểu trị điếc đột ngột Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương" Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: 137 bệnh án với 166 tai bệnh, có chẩn đoán điếc đột ngột, điểu trị khoa Tai Thẩn Kinh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011 Phương pháp nghiên cứu: mô tả, hồi cứu cắt ngang Đánh giá kết quả: dựa vào ngưỡng nghe (PTA) trung bình tần số 500,1000 2000 Hz trước sau điều trị Kết Thuốc sử dụng điểu trị Sự phối hợp thuốc điều trị Việc sử dụng thuốc điểu trị điếc đột ngột khoa Tai Thẩn Kinh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương phong phú Bảng V.Sốlượng thuốcphối hợp trongđiẻu trị Số lượng thuốc phối hợp đơn Số lượng đơn thuốc (đơn thuốc) Tỷ lệ (%) thuốc 10 7,3 thuốc 32 23,4 thuốc 26 19,0 thuốc 12 8,8 thuốc 35 25,5 thuốc 18 13,1 2,9 Dưới thuốc Số lượng thuốc trung bình sử dụng (thuốc) 6,3 ±1.7 Nhận xét: Từ kết cho thấy việc phối hợp thuốc điểu trị điếc đột ngột phổ biến Chỉ có 2,9% BN điểu trị phối hợp thứ thuốc, 97,1% điểu trị với thuốc Trong đó, việc kết hợp phổ biến thuốc (chiếm 25,5%) Số lượng đơn thuốc có phốỉ hợp từ thuốc trở lên chiếm tỷ lệ cao Các thứ thuốc điều trị phối hợp trung bình cho BN 6,3 ± 1,7 thuốc Các thuốc phốỉ hợp hay gặp đơn thuốc điểu trị điếc đột ngột là: corticoid toàn thân + piracetam + buílomedỉl + betahistin + thuốc an thần Sự phốỉ hợp gặp 51,1% đơn thuốc điểu trị Các nhóm thuốQ tỷ lệ thời gian sử dụng điều trị Bỏng2: Cácnhómthuốcsửdụng Các nhóm thuốc SỔBN(N) Tỷlệ(%) Thời gian sử dụng trung bình (ngày) Cortlcoid toàn thân 123 89,8 8,3 ±3,5 Thuốc giãn mạch tăng Buflomedil cường oxy não Gingko biloba 129 94,2 9,6 ±3,4 121 88,3 7,4 ±4,5 93 67,9 6,6 ±5,1 Thuốc lợi niệu (Manitoỉ) 59 43,1 J± ,3 Piracetam Thuốc kháng virus 0,0 Q Vitamin nhóm B 80 58,4 5,5 ±5,1 Kháng histamỉn 92 67,1 7,4 ±4,9 Betahlstin 101 73,7 7,5 ±5,0 Thuốc an thán 121 88,3 8,1 ± Oxycaoap 3,6 2,0 ±1,4 Thuốc bảo ve da day 121 883 8,4 ±4,9 Nhận xét: Phẩn lớn BN định corticoid toàn thân theo đường tĩnh mạch (89,8%) với liểu khởi đẩu 80 mg/ngày 40 mg/ngàỵ 100% BN sử dụng thuốc có tác dụng giãn mạch tăng cường oxy não Sự phối hợp điểu trị corticoid thuốc giãn mạch, tăng cường oxy não phổ biến, chiếm tới 89,8% Betahistin thuốc định 73,7% BN, chủ yếu BN có triệu chứng ù tai nhiều, chóng mặt Ngoài ra, thuốc an thẩn, thuốc kháng histamin, Vitamin nhóm B định rộng rãi (trên 55% BN) Bên cạnh đó, có số BN có định oxy cao áp phối hợp Tuy nhiên, trình hồi cứu bệnh án, ghi nhận trường hợp (2,2%) có định Rất thực tế, số lượng BN có định thực định lớn số ghi nhận bệnh án, liệu pháp điểu trị sau phối hợp, tiến hành Quân y viện 108 Có 88,3% BN định thuốc bảo vệ dày thuốc ức chế bơm proton (esomeprazol), thuốc bọc dày (gastropulgit) nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn xảy corticoid toàn thân mang lại Một số thuốc khác (như kháng sinh, thuốc cảm cúm ) phối hợp điểu trị BN ĐĐN có sổ tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ, sốt, bạch cẩu cao Corticoid sử dụng điều trị Khi khảo sát mẫu nghiên cứu trên, ghi nhận số đặc điểm vể việc sử dụng corticoid điểu trị điếc đột ngột sau: Báng3: Cáccorticoidsửdụngtrongđiéutrị Thuốc Đường dùng Tĩnh mạch Methylprednisoỉon XMN (tiêm xuyên màng nhĩ) Liểu đùng khởi đắu SỐBN (N) Tỷ lệ (%) Thời gian điéu trị (ngày) 80 mg/ngày 89 72,4 6,5 ±2,3 40 mg/ngày 34 27,6 5,0 ±2,8 40 mg/ml X 0,5 ml 3,3 2,0 ±1,4 Nhận xét: Trong số 123 BN mẫu nghiên cứu có sử dụng corticoid trình điều trị bệnh, tất BN điểu trị methỵlprednisolon tĩnh mạch, với liều khởi đẩu 80 mg/ngày chiếm Sổ 2/2013 Nghiên CỨU duộc Thống tẳn thuõc 53 72,4% số bệnh nhân mức liểu 40 mg/ngày chiếm 27,6% số bệnh nhân; thời gian điểu trị trung bình ngắn (khoảng ngày) BN điểu trị corticoid toàn thân 10 ngày đểu giảm liểu trước ngừng điểu trị Trong số 123 BN trên, có trường hợp (3,3%) định corticoid xuyên màng nhĩ (XMN) ghi nhận bệnh án; số mũi tiêm trung bình ghi nhận 2,0 mũi Tất BN đểu tiêm methylprednisolon 40 mg/ml với liểu 0,5 ml cho mũi tiêm mũi tiêm cách - ngày Đây đểu BN điều trị corticoid toàn thân trước đó, hiệu điểu trị Việc sử dụng corticoid bệnh nhân có bệnh lý khác mâc kèm Bàng4: Việcsửdụng corticoidtoàn thôn trênBNcó bệnh lýkhác kèm Bàng 6: ĩỷ lệ bệnh nhânhổiphụcthính lực SỐBN (N) Số BN điểu trị corticoid toàn thân Đái tháo đường Táng huyết áp, tim mạch Rối loạn lipid máu Tiền sử viêm loét dày - tá tràng Bệnh lý mắc kèm thuốc nghiêm trọng Các tương tác tương tác yếu, có chứng lâm sàng ghi nhận tương tác hậu lâm sàng [7], Tác dụng không mong muốn, biến chứng trình điều trị Trong số bệnh án hổi cứu, không ghi nhận trường hợp gặp tác dụng không mong muốn (TDKMM) thuốc trình điều trị Hiệu điều trị Tỷ lệ bệnh nhân hổi phục thính lực qua 137 BN với 166 tai bệnh Sau thời gian điều trị trung bình 10,7 ± 3,0 ngày, kết thu : BệnhTMH khác 3 Bệnh lý nội khoa khác 2 Tổng số 26 14 Số tai bệnh (n) Mức độ hổi phục Có hồi phục Phục hổi hoàn toàn thính lực Phục hổi phắn 51 100 49 Tỷ lệ (%) 30,7 60,2 29,5 Không phục hói xấu 66 39,8 Tổng sổ 166 100,0 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu có 26 BN bị mắc kèm bệnh lý khác có 14 BN định corticoid toàn thân (chiếm 53,8% BN) Các tương tác thuốc gặp điều trị hậu Nhận xét: Sau điểu trị, có 100 tai bệnh, chiếm 60,2% phục hồi thính lực mức độ khác nhau; số đó, 51 tai bệnh, chiếm 30,7% tổng số tai bệnh phục hổi thính lực hoàn toàn Còn lại, 39,8% tai bệnh cải thiện thính lực so với trước điểu trị Mối liên quan việc lựa chọn thuốc hiệu điểu trị Bỏng5: Cóccặp tương tớcgặp trongãêu trị Bòng 7; Mối liênquan việcđiéu trị mM nănghóiphục thinh lực Mức độ Cặp tương tác Có hồi phục Hậu tương tác (lý thuyết) Số tai bênh (n) Tỷ lê (%) Số tai bênh (n) Tỷ lê {%) Mức độ phục hồi thính lưc (dB) Không dùng corticoid 17 43,6 22 56A 15,7 ±2,5 Methylprednisolon 40 mg/ngày 20 54,1 17 45,9 15,4 ±2,5 Methylprednisolon 80mg/ngày 63 70,0 27 30,0 21,6 ± 23 Thuốc điều trị Methylprednisolon diazepam Yếu Methylprednisolon làm giảm nồng độ hay giảm tác dụng diazepam làm thay đổi chuyển hoá gan ruột diazepam Các thuốc kháng histamin làm Diazepam-cácthuốc tăng tác dụng ức chế thán kinh trung kháng histamỉn ưcrng diazepam Do betahistin chất chủ vận yếu Betahistin-cácthuốc receptor HI nên xảy tương kháng histamin tác với thuốc kháng histamỉn Nhận xét: Trong thuốc sử dụng trên, mẫu nghiên cứu ghi nhận từ bệnh án, không gặp tương tác Không hồi phục c2 = 8,69; p = 0,013 p = 0,001 Nhận xét: Trong nhóm BN điều trị khởi đẩu methylprednisolon với liều 80 mg/ngày có 70,0% hổi phục thính lực, cao so với nhóm BN dùng êímethylprednisolon 40 mg/ngày không dùng corticoid Mức độ hổi phục thính lực nhóm BN cao so với nhóm BN dùng methylprednisolon 40 mg/ngày (p = 0,001) cao nhóm BN không dùng corticoid (p = 0,009) Bàn luận Điếc đột ngột gánh nặng y tế đa số trường hợp điếc đột ngột nguyên nhân rõ ràng, nên xét nghiệm phải làm nhiểu để cố gắng tìm yếu tố thuận lợi, thính lực làm nhiều lẩn để theo dõi tiến triển thuốc dùng rộng rãi với mục đích điểu trị bao vây Chính AAO-HNS nghiên cứu, đưa hướng dẫn sử dụng thuốc điểu trị năm 2012 để tránh bỏ sót bệnh tránh lãnh phí sử dụng thuốc Qua nghiên cứu nhận thấy; - Tỷ lệ phục hổi thính lực mẫu nghiên cứu 60,2% với 30,7% tai bệnh phục hồi hoàn toàn -Trong mẫu nghiên cứu, 89,8% BN sử dụng methylprednisolon tĩnh mạch, với mức liều khởi đẩu 80 mg/ngày 40 mg/ngày Việc điều trị phù hợp với khuyến cáo AAO-HNS: corticoid toàn thân lựa chọn đắu tiên cho điểu trị điếc đột ngột [5] Đa số BN có định corticoid dùng methylprednisolon với liểu khởi đẩu 80 mg/ngày (72,4%); số lại dùng methylprednisolon 40 mg/ngày Trong số BN dùng corticoid toàn thân, 41% BN giảm dẩn liểu Những BN BN định corticoid thời gian 10 ngày Việc giảm liều dần corticoid toàn thân trước ngừng điểu trị nhằm tránh phản ứng bất lợi gặp dùng thuốc thời gian dài Corticoid XMN sử dụng BN có đáp ứng với liệu pháp điều trị toàn thân Đây điểm khuyến cáo AA0-HNS[5] - Liệu pháp sử dụng oxy cao áp định cho số BN Tuy nhiên, phương pháp điểu trị không thực Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương nên việc ghi nhận tuân thủ điểu trị, số lẩn chạy oxy cao áp, thời gian điểu trị không đầy đủ Đây phương pháp điều trị cho thấy có hiệu số nghiên cứu phối hợp với liệu pháp corticoid có khuyến cáo sử dụng [5] - Một nhóm thuốc khác sử dụng phổ biến nghiên cứu nhóm thuốc giãn mạch tăng cường oxy não 100% BN mẫu nghiên cứu có sử dụng thuốc có tác dụng giãn mạch tăng cường oxy não Các thuốc có tác dụng cải thiện tuần hoàn mức độ khác nhau, tăng cường tưới máu cho quan Tuy nhiên, hiệu điểu trị điếc đột ngột thuốc chưa nhiểu nghiên cứu chứng minh khẳng định lợi ích thuốc điểu trị điếc đột ngột Theo AAO-HNS, thuốc không khuyến cáo sử dụng BN điếc đột ngột hiệu lâm sàng chưa khẳng định [1]; [2];[3];[5] Đặc biệt, buflomedil (với hai biệt dược; NewMebudil Cirmed) định phổ biến (88,3%) Buflomedil thuốc có tác dụng giãn mạch, cải thiện vi tuần hoàn, tăng cường oxy tới mô, chi định bệnh lý tắc động mạch ngoại biên có triệu chứng, thuốc có giới hạn điểu trị hẹp dược động học thuốc thay đổi theo độ tuổi liểu dùng cẩn hiệu chỉnh theo chức thận BN từ tháng 5/2012 buflomedil ngừng lưu hành châu Âu [6] Tuy nhiên, phẩn nghiên cứu hổi cứu tiến hành trước thời điểm có định ngừng lưu hành buflomedil EMEA nên thuốc sử dụng bệnh nhân điếc đột ngột Nhóm thuốc khác sửdụng nhiểu điều trị bệnh thuốc kháng histamin (67,1%) Các thuốc kháng histamin dùng nghiên cứu bao gổm thuốc kháng histamin HI hệ 2: fexofenadin, loratadin, desloratadin hay levocetirizin thuốc kháng histamin HI hệ 1: cinnarizin flunarizin Các thuốc định nhằm mục đích giảm tính thấm thành mạch, ngăn ngừa ứ dịch tai Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá lợi ích thuốc kháng histamin điều trị điếc đột ngột - Ngoài ra, betahistin thuốc điển hình điểu trị hội chứng Ménière với tam chứng chóng mặt, ù tai, nghe định với tỷ lệ tương đối lớn (73,7%) Betahistin chất Sỗ 2/20131NghiênCỬU duợcThõng tin thuõc 55 chủ vận yếu receptor H I, có tác dụng chủ vận chủ yếu receptor H3 thắn kinh Trung ương thẩn kinh thực vật - Thuốc an thẩn, cụ thể diazepam với liều 10 mg/ngày định tương đối phổ biến số bệnh án nghiên cứu (88,3%) - Một chế gây điếc đột ngột nhiễm virút, xác định điếc đột ngột liên quan đến tình trạng nhiễm virút khó tiến hành Labo bệnh viện nên BN mẫu nghiên cứu định thuốc kháng virus điểu trị bệnh - Như vậy, việc phối hợp thuốc điều trị điếc đột ngột phổ biến với nhóm thuốc sử dụng đa dạng; nên thay đổi để phù hợp với khuyên cáo AAO-HNS [5], Theo AAO-Hn Ì có corticoid toàn thân liệu pháp oxỵ cao áp có khuyến cáo sử dụng bệnh nhân điếc đột ngột Những nhóm thuốc khác thuốc tăng cường tuần hoàn não, thuốc kháng virus, thuốc chống oxy hoá không nên sử dụng liệu pháp điểu trị thường quy điểu trị điếc đột ngột - Hồi cứu từ bệnh án, không ghi nhận trường hợp BN gặp TDKMM thuốc điểu trị Mặc dù, bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc phẩn lớn BN có sử dụng corticoid Hơn nữa, TDKMM corticoid toàn thân nhiểu, bao gồm TDKMM phổ biến tăng đường huyết, loét dày - tá tràng, tăng cân hay TDKMM gặp nguy hiểm viêm tụy cấp, chảy máu, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn hội, loãng xương Ngoài ra, mẫu nghiên cứu có số BN có tình trạng bệnh lý mắc kèm đái tháo đường, tăng huyết áp, có tiền sử viêm loét dày - tá tràng, rối loạn lipid máu trường hợp cắn thận trọng sử dụng corticoid toàn thân, không ghi nhận TDKMM thuốc BN Có thể thời gian điểu trị corticoid toàn thân BN tương đối ngắn (trung bình khoảng ngày); trường hợp dùng dài ngày (trên 10 ngày) Mặt khác, tất BN giảm liểu trước ngừng điểu trị; nên thuốc chưa có ảnh hưởng bất lợi tới BN chưa đủ thời gian để phát phản ứng bất lợi thuốc lâm sàng khoảng thời gian ngắn trên, chưa có điều trị để theo dõi hiệu điểu trị nhưTDKMM thuốc thời gian sau điểu trị; thiếu thông tin ghi nhận bệnh án, thiếu theo dõi ảnh hưởng thuốc lâm sàng Kết luận Việc điểu trị điếc đột ngột, nói chung, đem lại hiệu tốt.Tuy nhiên việc sửdụng thuốc nhiều điểm chưa thực hợp lý Đó việc phối hợp nhiểu thuốc để điểu trị bệnh nhiều thuốc số thuốc chưa chứng minh hiệu điều trị có khuyến cáo gần không nên sử dụng Nên nghiên cứu cập nhật hướng dẫn nước tiên tiến để xử lý điếc đột ngột TÀI LIỆU THAM KHẢO Conlin A E., Parnés L s (2007), 'Treatment of sudden sensorineural hearing loss; I A systematic review”, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 133(6), pp 573-81 Conlin A E„ Parnés L s (2007), 'Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II A Meta-analysis",/Arc/i Otolaryngol Head Neck Surg, 133(6), pp 582-6 Labus J., Breil J., Stutzer H„ Michel (2010), "Meta-analysis for the effect of medical therapy vs placebo on recovery of idiopathic sudden hearing loss", Laryngoscope, M0{9), pp 1863-71 Schreiber B E„ Agrup c., Haskard D 0., Luxon L M (2010), "Sudden sensorineural hearing loss", Lancet, 375(9721), pp 1203-11 Stachler R J., Chandrasekhar s s Archer s M., Rosenfeld R M., Schwartz s R., Barrs D M., Brown s R., Fife T D., Ford p., Ganiats T G., Hollingsworth D B., Lewandowski c A., Montano J J., Saunders J E., Tucci D L , Valente M., Warren B E., Yaremchuk K L., Robertson p J (2012), "Clinical practice guideline: sudden hearing loss", Otolaryngol Head Neck Surg, 146(3 SuppI), pp S I-35 EMEA (2012), "Assessment report for buflomedil-containing medicinal products", http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ documentJibrary/Referrals_document/Buflomedil_107/WC500128578.pdf ... buflomedil EMEA nên thuốc sử dụng bệnh nhân điếc đột ngột Nhóm thuốc khác s dụng nhiểu điều trị bệnh thuốc kháng histamin (67,1%) Các thuốc kháng histamin dùng nghiên cứu bao gổm thuốc kháng histamin... cáo sử dụng bệnh nhân điếc đột ngột Những nhóm thuốc khác thuốc tăng cường tuần hoàn não, thuốc kháng virus, thuốc chống oxy hoá không nên sử dụng liệu pháp điểu trị thường quy điểu trị điếc đột. .. thuốc Số lượng thuốc trung bình sử dụng (thuốc) 6,3 ±1.7 Nhận xét: Từ kết cho thấy việc phối hợp thuốc điểu trị điếc đột ngột phổ biến Chỉ có 2,9% BN điểu trị phối hợp thứ thuốc, 97,1% điểu trị