Đề tài nghiên cứu này nhằm vào việc xác định tỷ lệ đau sau các phẫu thuật thoát vị bẹn có dùng mảnh ghép (lichtenstein và nội soi) và so sánh về đau và dị cảm giữa 2 kỹ thuật mổ này. Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, đánh giá đau theo thang điểm VAS, cỡ mẫu được tính toán cho mỗi nhóm là 103.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐAU MẠN TÍNH VÙNG BẸN ĐÙI SAU MỔ THỐT VỊ BẸN Vương Thừa Đức*, Dương Ngọc Thành* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật vị bẹn có dùng mảnh ghép dùng nhiều Việt Nam Đau mạn tính sau mổ vị bẹn nghiên cứu nhiều gần nước ngoài, lại chưa quan tâm Việt nam Do đó, nghiên cứu nhằm vào việc xác định tỷ lệ đau sau phẫu thuật vị bẹn có dùng mảnh ghép (Lichtenstein nội soi) so sánh đau dị cảm kỹ thuật mổ Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, đánh giá đau theo thang điểm VAS, cỡ mẫu tính tốn cho nhóm 103 Bệnh nhân Kết quả: Có 110 ca Lichtenstein 114 ca nội soi theo dõi Khơng có khác biệt nhóm tuổi, giới, loại vị, tỷ lệ theo dõi So sánh nhóm Lichtenstein nội soi cho thấy; khơng có khác biệt đau mạn tính (14,3% so với 14%), có khác biệt (p 0,97) Bảng 9: Mối liên hệ dị cảm mạn tính với loại mảnh ghép Dị cảm Mảnh ghép Nhẹ TB Nặng Không rõ Tổng cộng Có (13,9%) 21 (15,6%) (15,4%) 28 (15,2%) Dị cảm Không 31 (86,1%) 114 (84,4%) 11 (84,6%) 156 (84,8%) Tổng cộng 36 (100%) 135 (100%) 13 (100%) 184 (100%) Vị trí dị cảm mạn tính Vị trí dị cảm nhiều vùng chi phối thần kinh chậu hạ vị So sánh vị trí dị cảm nhóm cho thấy có khác biệt (p < 0,01) Trong nhóm nội soi, xét mối liên hệ vị trí dị cảm cách đặt trocar cho thấy có khác biệt (p < 0,002) Đối chiếu trường hợp dị cảm với tường trình phẫu thuật Chuyên Đề Ngoại Khoa 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biểu đồ 2: Phân phối vị trí dị cảm mạn tính sau mổ khác nhau, trình độ văn hố khác nhau, Các yếu tố khác lại đơn giản dễ ứng dụng mà không Tái phát sau mổ cần huấn luyện trước cho bệnh nhân Nhóm Lichtenstein khơng bị tái phát (0%), Thang điểm số đòi hỏi người đánh giá phải nhóm nội soi có ca tái phát (2,2%) So sánh có trình độ học vấn định phải quen với nhóm thấy khơng có khác biệt (p > thang điểm 10 Bất lợi thang điểm dễ 0,16) gây thành kiến số cần phải Các biến chứng khác tập huấn trước Nhóm Lichtenstein: có ca bị teo tinh hòan Bảng 10: thang điểm dùng đo lường cảm sau mổ giác đau(8) Nhóm nội soi: có ca bị lọt lưới vào bụng (phải mổ lại để lấy ra), ca bị tràn dịch tinh mạc sau mổ tháng Khơng có khác biệt so sánh nhóm BÀN LUẬN Đau mạn tính vùng bẹn sau mổ Đau cảm giác hồn tồn chủ quan, việc đánh giá mức độ đau dù theo cách thức nhiều mang tính chủ quan(8) Do đó, người ta dùng nhiều thước đo khác nhau, hỗ trợ lẫn để đánh giá mức độ đau xác Đánh giá đau qua lời mô tả bệnh nhân bị sai lạc giảm xác tình trạng bất đồng ngơn ngữ địa phương 120 Thang điểm nhìn tránh nhược điểm trừu tượng, đòi hỏi người bệnh phải có học vấn tương đối cao phải tập huấn trước Đây thang điểm mà nghiên cứu đau hiệu thuốc giảm đau thường dùng Cũng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bright E(1), EKlund A(2), dùng thang điểm VAS đánh giá đau mạn tính sau mổ vị bẹn Ngồi ra, chúng tơi đánh giá mức độ đau qua thang điểm số thang trả lời để so sánh với thang điểm VAS nhằm tăng độ tin cậy Nghiên cứu Y học 11% thời điểm năm; 20,2 9,9% thời điểm năm; 18,8% 9,4% thời điểm năm Kumar(4) theo dõi 560 ca Lichtenstein TEP thấy đau nhóm Lichtenstein (38%) nhiều nhóm TEP (22,5%) Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ Nhìn chung, so sánh kỹ thuật Lichtenstein nội soi, phần lớn tác giả đồng ý rằng, mổ theo kỹ thuật Lichtenstein bị đau nhiều Chúng nhận thấy, tỷ lệ đau sau mổ nhóm Lichtenstein nội soi tương tự (# 14%), có 2,2% bệnh nhân nhóm Lichtenstein 4,3% bệnh nhân nội soi có biểu đau vừa, khơng có trường hợp biểu đau nhiều Kết phù hợp với Langeveld, có phần khơng phù hợp với nghiên cứu Sanna, Eklund Qua cho thấy đau mạn tính sau mổ vị bẹn khơng có tỷ lệ định mà dao động với biên độ cao Các báo cáo tổng quan cho thấy tỷ lệ dao động từ 0% - 30%(1,2,5,4,5,12,15), tỷ lệ 13% nằm khoảng Mặc khác, đánh giá đau mạn tính bệnh nhân sau mổ thời điểm trung bình 17,6 tháng, mà khơng có điều kiện đánh giá thời điểm khác Do đó, nghiên cứu chưa phản ánh hết tình trạng tăng hay giảm đau theo thời gian bệnh nhân sau mổ Sanna T H, Kouhi(11) theo dõi 99 ca nhóm mổ theo phương pháp Lichtensten TEP Ông nhận thấy tỷ lệ đau mạn tính TEP so với Lichtenstein 8,2% so với 27,7% Tỷ lệ giảm dần theo năm, sau năm theo dõi 0% so với 14% Vị trí đau mạn tính sau mổ vị bẹn Wright(4) nhận thấy tỷ lệ đau mạn tính sau mổ nội soi mổ mở đặt mảnh ghép (9,4% so 12,6%), với 1,3% nhóm nội soi 2% mổ mở đau mức độ nhiều Trong đó, đau bẹn 4% 11%, đau đùi 4% 1,3% theo thứ tự Langeveld(5) (2010) theo dõi 336 ca TEP 324 ca Lichtenstein, ghi nhận đau mạn tính 25% nhóm TEP so với 29% nhóm Lichtenstein Vuilleumier(12) (2009) mổ lại lấy bỏ mảnh ghép cắt thần kinh tận gốc cho 43 bệnh nhân nhận thấy nguyên nhân gây đau nhánh thần kinh bị dính vào mảnh ghép, khâu cố định, tổn thương lúc mổ Tác giả nhận thấy ảnh hưởng TK chậu bẹn 81%, TK chậu hạ vị 23% Việc đánh giá đau trở thành mạn tính thường khó khăn Các tác giả đồng ý đau xem mạn tính khi, đau kéo dài thời gian lành vết thương, thường chấp nhận thời gian đau từ 3–6 tháng(4,15) Tuy nhiên quy ước không đồng bộ, vài tác giả chấp nhận đau mạn tính đau kéo dài năm Theo nghiên cứu đa trung tâm Ý 955 bệnh nhân chọn thời điểm tháng làm mốc đánh giá đau mạn tính(15) Nghiên cứu chúng tơi chọn đau mạn tính đau kéo dài ≥ tháng vào thời điểm trình viêm xếp lại tổ chức sau mổ hoàn thành Bright E(1) (2010) so sánh 6497 ca mổ mở 2116 ca mổ nội soi Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ 0,71% nhóm mổ mở 4,18% nhóm mổ nội soi Ơng tới kết luận mổ nội soi đau mạn tính nhiều mổ mở EKlund A (2010), so sánh tỷ lệ đau mạn tính 705 ca Lichtenstein 665 ca TEP sau năm, nhận thấy đau mạn tính sau mổ Lichtenstein cao TEP giảm dần theo thời gian: 21,7% 11,0% thời điểm năm; 24,8% (2) Chuyên Đề Ngoại Khoa Chúng khái quát vị trí đau nhóm (Hình 1), đó, vị trí đau nhiều vùng chi phối thần kinh chậu hạ vị (8,6% nhóm nội soi và12,1% nhóm Lichtenstein) Thơng thường, mổ mở thường gây tổn thương thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi, mổ nội soi 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thường gây tổn thương thần kinh đùi bì bên thần kinh sinh dục đùi, thần kinh chậu hạ vị khó bị tổn thương, nghiên cứu chúng tơi có 8,6% đau mạn tính vùng chi phối thần kinh chậu hạ vị sau mổ nội soi Mối liên hệ đau mạn tính loại mảnh ghép Klosterhalfen(5) với 347 bệnh nhân có biến chứng sau đặt mảnh ghép, có đến 33 - 40% đau mạn tính sau đặt mảnh ghép có trọng lượng nặng, lỗ nhỏ, có 6% đau sau đặt mảnh ghép có trọng lượng nhẹ, lỗ lớn Theo Kumar S.(4), so sánh mảnh ghép prolen optilen TEP, cho thấy dùng mảnh ghép trọng lượng nặng đau mạn tính sau mổ nhiều (22,5% so với 14,6%) Nikkolo(7) (2010) so sánh nhóm bệnh nhân mổ Lichtenstein, gồm 66 BN đặt mảnh ghép trọng lượng nặng, 69 BN đặt mảnh ghép nhẹ Kết theo dõi sau tháng có 6,3% nhóm đặt mảnh ghép nặng so với 0% nhóm mảnh ghép nhẹ có đau mạn tính (p0,37) Dị cảm mạn tính sau mổ Tỷ lệ dị cảm Yamac Erhan(15) theo dõi 70 ca Lichtenstein 24 caTEP nhận thấy 2/70 có cảm giác nóng rát 2/70 có cảm giác căng tức có 1/24 (TEP) có cảm giác thốn Langeveld(5) so sánh 336 ca TEP 324 ca Lichtenstein, cho thấy dị cảm sau TEP Lichtenstein (7% so với 30%, p