Mổ thoát vị không vinh quang như cắt đầu tụy-tá tràng hay ghép tim nhưng trên toàn thế giới mổ thoát vị bẹn là phẫu thuật phổ biến nhất. Vì thế hiểu biết chính xác về mổ thoát vị phẫu thuật viên sẽ đóng góp phục vụ quần chúng nhiều nhất.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan TỔNG QUAN VỀ MỔ THOÁT VỊ BẸN Lê Quang Nghĩa* MỞ ĐẦU THẾ KỶ 17 Mổ vị khơng vinh quang cắt đầu tụy-tá tràng hay ghép tim toàn giới mổ thoát vị bẹn phẫu thuật phổ biến Vì hiểu biết xác mổ vị phẫu thuật viên đóng góp phục vụ quần chúng nhiều nhất(11) Trong thời gian phẫu thuật viên mổ theo kỹ thuật Franco mô tả textbook Pare' Các tác giả biết bóc tách thừng tinh tránh làm hoại tử tinh hoàn THỜI HY LẠP-LA MẢ CỔ Các tác giả cổ bắt đầu viết thoát vị bẹn kiến thức hạn hẹp Galen (130-200) phẫu thuật viên cho vỏ sĩ giác đấu làm việc suốt đế chế La Mả điều trị thoát vị bẹn cách cội túi cắt tinh hoàn(11) THỜI TRUNG CỔ Guy de Chauliac (1298-1368) viết sách điều trị thoát vị bẹn dựa theo tác giả nỗi tiếng thời Albucasis (936-1013) Đa số thầy thuốc thời không dám mổ thoát vị bẹn dựa vào kỹ thuật đẩy túi thoát vị lên cho bệnh nhân nằm đầu thấp theo dẫn Albucasis(11) THỜI PHỤC HƯNG Thời người ta dám mổ thoát vị bẹn nhời có hiểu biết giải phẫu học có dụng cụ mổ Pierre Franco (ca.1500-1561) viết sách thoát vị bẹn Lần tái thứ hai Traité des hernies Franco mô tả chi tiết triệu chứng, nguyên nhân điều trị Tác giả người dám mổ thoát vị nghẹt gây hoại tử ruột Cơng trình Franco Ambroise Pare' (1510-1590) xuất năm 1564 Quan điểm Pare' thường nghiêng điều tị bảo tồn cách băng chặt vùng bẹn khuyến cáo tránh cắt bỏ tinh hoàn(11) * Khoa Tổng Quát 4, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: GS.Lê Quang Nghĩa Francois Poupart (1661-1709) qua nghiên cứu giải phẫu học năm 1695 cho thấy tầm quan trọng dây chằng bẹn bệnh lý thoát vị(3,4,5) THẾ KỶ 18 Trong thời gian có nhiều nghiên cứu giải phẫu học vùng bẹn Petrus Camper (1722-1789), Antonio de Gimbernat (1734-1790) August Gottlieb Richter (1742-1790) viết sách thoát vị vào năm 1777-1779 lần mơ tả vị nghẹt hoại tử ruột Nói chung thời kỳ mổ vị thường bị chảy máu nhiễm trùng Tinh hoàn thường bị hoại tử bị teo(6,7) THẾ KỶ 19 Vào kỷ 19 có nhiều nghiên cứu cấu trúc giải phẫu học vùng bẹn nhiều tên giữ đến ngày Antonio Scarpa (1752-1832), Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), Thomas Morton (1813-1849), Alexander Thomson Scarpa mô tả cấu trúc thoát vị trượt(6,7) Một nhà giải phẫu lúc phẫu thuật viên người Anh nỗi tiếng Sir Astley Paston Cooper (1768-1841) mô tả dây chằng Cooper mạc ngang quan trọng sinh bệnh học thoát vị bẹn trực tiếp(8,9) Giữa kỷ 19 tiến gây mê kỹ thuật vô trùng giúp phẫu thuật viên người Ý Eduardo Bassini (1844-1924) khoảng 1884 mô tả kỹ thuật phục hồi thành bẹn cách khâu cân kết hợp (conjoined tendon) với ĐT: 0903953232 Email: prof.lequangnghia@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 59 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 dây chằng Poupart Kết ngoạn mục tỷ lệ nhiễm trùng có 4%(10,11) Năm 1890 Bassini viết sách tham khảo với nhiều hình minh họa giúp ơng nỗi danh khắp giới(1,13) Cùng thời gian này, phẫu thuật viên người Mỹ Henry Orlando Marcy (1837-1924) mô tả kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn sâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp thoát vị trẻ Các tác giả đồng hương với Marci William Halsted (1852-1922), Edmund Andrews (1824-1904) Alexander Ferguson (1853-1912) cải tiến kỹ thuật Marcy phối hợp với kỹ thuật Bassini để thuận lợi cho thoát vị bẹn trực tiếp thoát vị bẹn gián tiếp Một phương pháp dùng dây chằng Cooper để tạo hình thành sau vùng bẹn mô tả Albert Narath (1864-1924) vào năm 1898 phẫu thuật viên người Áo Georg Lotheissen (1868-1935) đồng tình Kỹ thuật chấp nhận rộng rãi từ Chester McVay (1911-1987) Barry Anson (1894-1974) quảng bá vào năm 1949 THẾ KỶ20 Thời kỳ ngành gây mê tiến vượt bậc, có gây tê chỗ ảnh hưởng rõ ngành mổ vị Năm 1898, Harvey Cushining (1869-1939) lúc phẫu thuật viên trẻ bệnh viện Johns Hopkins Baltimore báo cáo kết mổ thoát vị bẹn sau gây tê chỗ với cocaine Halsted báo cáo kết mổ năm 1922 Trong kỷ thứ 20 xuất bước tiến dài nhờ công trình Earle Shouldice thực năm 1940 Toronto Canada Shouldice dựa vào kỹ thuật Bassini thực với gây tê chỗ khâu lớp mũi khâu kiên tục Kết vượt hẳn kỹ thuật mổ trước nên áp dụng rộng Mỹ Âu châu thời xem kỹ thuật chuẩn(11) bệnh học thoát vị, nhiều phânloại đề nghị có phân loại Shouldice Lloyd Nyhus Năm 1956 Henry Fruchaud(2) đưa quan niệm độc đáo làm đảo lộn kỹ thuật mổ điều trị vị bẹn: Thơng thường người ta gọi thoát vị vùng bẹn theo định danh riêng Cách dễ gây ngộ nhận Quan điểm Fruchaud khác hẳn quan trọng Thay gọi riêng vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, thoát vị đùi Fruchaud gom chung lại nguyên nhân: thoát vị vùng bẹn - đùi khiếm khuyết vùng gọi lỗ lược (myopectineal orifice) Đây vùng giới hạn (hình 1): Phía chéo ngang, Phía ngồi thắt lưng-chậu (iliopsoas), Phía thẳng bụng, Phía vùng lược (pecten) xương chậu Vùng dây chằng bẹn chia làm phần Phần có thừng tinh phần có bó mạch đùi chạy qua Cả vùng khung trống mà mặt trống bọc lót mạc ngang Sự nguyên vẹn vùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với bền mạc ngang Khi mạc ngang bị yếu phúc mạc đội mạc ngang lên tạo thoát vị vùng bẹn - đùi lỗ cơcân chậu lược chắn Chính mạc ngang yếu nguyên nhân nguyên phát thoát vị(1,13) Cung bẹn giúp phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi Ở nam giới tiến trình di chuyển tinh hồn từ bụng xuống bìu làm rộng lỗ cơ-cân lược khiến dễ bị thoát vị bẹn gián tiếp trực tiếp Trong phái nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn nam giới khiến lỗ đùi rộng có lẽ lý khiến vị đùi thấy nhiều phái nữ Thực tế khiến nhiều nhà khoa học nghiên cứu lại giải phẫu học vùng bẹn sinh 60 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan NGẢVÀOPHÍASAUVÙNGBẸN Ý tưởng dùng ngả sau phúc mạc đề xuất từ kỷ 18 sau U.C Bates (1875-?) nhắc lại vào năm 1913 Đến năm 1919, George La Roque (1976-1934) đề xuất tương tự thức chấp nhận Cheatle năm 1920 Henry năm 1936 đề nghị mổ theo đường rốn để vào khoảng tiền phúc mạc (khoảng Bogros) Tuy nhiên kỹ thuật không ưa chuộng Tại Pháp, Stoppa (1921-2006) cải tiến kỹ thuật nhấn mạnh ưu điểm Cheatle (1) Tại Mỹ, Nyhus(11) kể tác giả luôn trung thành với ngã tiền phúc mạc Nội dung kỹ thuật áp dụng sau: Hình 1: Lỗ lược Fruchaud (2) KHÂU KHÔNG CĂNG (TENSION FREE REPAIR) Các kỹ thuật mổ thoóat vị bẹn cổ điển khâu cân vào căng đường khâu Vì 10 bệnh nhân có trường hợp bị tái phát Để giải vấn đề tác giả nghĩ cách rạch giãn mặt trước bao thẳng bụng Anton Wolfler (1850-1917) khuyến cáo năm 1892, Halsted Norman Tanner (1906-1982) ủng hộ Về sau Francis Usher (1908-1980) năm 1958 người dùng mesh polypropylene Quan niệm mổ thoát vị không căng Irving Lichtenstein ( 1920-2000) nguời Los Angeles trình bày rõ sách chuyên khảo tái lần thứ hai tiếng Tác giả dùng manh ghép thay chỗ khiếm khuyết vùng bị thoát vị tương tự ý kiến Usher Ông đề nghị phẫu thuật điều trị vị bẹn khơng căng phẫu thuật ngày Kết Lichtenstein tốt khiến cho mặt y học chứng thước đo kỹ thuật sau thời Bassini(11) Khâu vòng lỗ bẹn sâu để trị thoát vị bẹn gián tiếp Khâu cung cân ngang vào dải chậu - mu để trị thoát vị bẹn trực tiếp Khâu dải chậu - mu vào dây chằng Cooper để trị thoát vị đùi Kết phẫu thuật ngả tiền phúc mạc không tốt cho dù có rạch giãn Vì kỹ thuật không áp dụng rộng rãi trừ ngoại lệ đường mỗ Cheatle-Henry cho thoát vị đùi nghẹt Tuy nhiên từ lúc có phong trào dùng mảnh ghép nhân tạo người ta dùng lại ngã tiền phúc mạc Nyhus sau dùng Marlex thay khâu trực tiếp cấu trúc thể học lúc trước MỔ QUA NỘI SOI Năm 1982, Ralph Ger người báo cáo trường hợp đóng lỗ vị bẹn nhận nội soi ổ bụng lý khác Tác giả dùng clip Michel Từ thành cơng Ger tiếp thục nghiên cứu thú dùng Stapler qua lổ trocar thứ nhì Vài năm sau, năm 1989, phẫu thuật viên phụ khoa S.Bogojavalensky điều trị thoát vị bẹn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 61 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đặt mesh polypropylene qua nội soi ổ bụng Những năm đầu thập niên 1990, nhiều báo cáo cho thấy điều trị thoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng điều khả thi Kỹ thuật dùng mesh che chỗ yếu phúc mạc gọi kỹ thuật IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) Một kỹ thuật khác xẽ phúc mạc hình chữ U đặt mesh gọi kỹ thuât TAPP (TransAbdominal PrePeritonal approach) Sau tác Dulucq (1992), Ferzli (1992), Himpens (1992) Barry Mac Kernan Laws (1993) đặt mesh ngả hoàn toàn phúc mạc Kỹ thuật gọi kỹ thuật TEP (Total ExtraPeritoneal approach) Các tác giả thiết kế bóng đặc biệt để tạo khoảng ngồi phúc mạc Từ có nhiều hội thảo bàn chủ đề mổ thoát vị bẹn qua ngả nội soi ổ bụng Các báo cáo cho thấy mổ qua nội soi cho kết tương tự kết Shouldice Lichtenstein Kỹ thuật TAPP TEP cho kết tương đương Về sau, tác giả chuộng kỹ thuật TEP tạo dây dính ổ bụng(11) KẾT LUẬN Mổ vị vùng bẹn khơng đơn giản mà cần khéo léo hiểu biết khoa học Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn thực nhiều cách Phương pháp mổ cổ điển Bassini Shouldice hay tạo hình ngả trước Lichtenstein mô tả phương pháp hữu hiệu Tuy nhiên tất có hạn chế riêng Mổ thoát vị qua nội soi ổ bụng tiến lớn trình bày lỗ cơ-lược lổ kèm theo để khơng bỏ sót phần xử lý Phẫu thuật viên ngày cần hiểu rỏ phương pháp mổ nội soi phương pháp cổ điển Ngày ba kỹ thuật thông dụng mổ mở không căng theo Lichtenstein, TEP TAPP PHỤ LỤC (THỜI ĐIỂM LIÊN QUAN MỔ THOÁT VỊ BẸN) 1500 BC 900 BC 400 BC AD 40 AD 200 AD 700 1363 1556 1700 1724 1731 1757 1756 1758 1790 1793 1804 1816 1816 1846 1870 1871 62 Thời cổ Thoát vị bẹn mô tả y văn Ai Cập Hy Lạp Băng ép áp dụng Alexandria Hippocrates phân biệt thoát vị bẹn với Hydrocele soi đèn Celsus mô tả phẫu thuật theo trường phái La Mả Galen nêu quan điểm thoát vị thành bụng yếu Paul of Aegina khuyên cắt tinh hoàn điều trị Thời Trung cổ Guy de Chauliac phân biệt thoát vị bẹn thoát vị đùi Franco khuyên xẻ cổ túi vị bẹn nghẹt Thời Phục Hưng Littre mơ tả túi thừa Meckel nằm túi thoát vị Heister phân biệt thoát vị trực tiếp thoát vị gián tiếp De Carengoet mô tả ruột thừa nằm túi vị Pott mơ tả vị vị nghẹt Cheselden mơ tả trường hợp mổ vị thành cơng Richter mơ tả vị kẽ John Hunter xác định nguyên nhân bẩm sinh thoát vị De Gimbernat mô tả dây chằng mang tên ông Cooper mô tả dây chằng mang tên ông Hesselbach mô tả dây chằng mang tên ông Cloquet mô tả ống phúc tinh mạc thừng tinh Gây mê đời Lister mở cho ngành vô trùng Marcy mô tả kỹ thuật mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 1887 1887 1895 1898 1899 1903 1919 1920 1942 1945 1953 1956 1958 1960 1970 1979 1981 1984 1986 1990 Bassini mơ tả kỹ thuật mổ danh giới Halsted mô tả kỹ thuật mổ thứ I Andrews mơ tả kỹ thuật lợp mái Lotheissen dùng dây chằng Cooper để điều trị thoát vị đùi Ferguson mổ tả kỹ thuật tương tự Bassini không đụng chạm thừng thinh Thời đại vô trùng từ 1903 Kỹ thuật Halsted II đời LaRoque dùng ngả ngang phú mạc Cheatle dùng đường mổ giữ phúc mạc Tanner chuyển bao thẳng bụng Lytle nhấn mạnh tầm quan trọng lổ bẹn sâu Shouldice mô tả 8317 ca mổ với tỷ lệ tái phát 0,8% Fruchaud nêu quan điểm lổ lược Usher dùng mesh polypropylene điều trị thoát vị bẹn Anson va McVay mô tả giải phẫu 500 mẫu (250 xác người) Lichtenstein mơ tả kỹ thuật Mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn đời Read liên kết hút thuốc thoat vị bẹn trực tiếp Gilbert dùng nút mesh trị vị Lichtenstein mơ tả kỹ thuật mổ không căng tiếng khắp giới Schultz dùng chất liệu sinh học điều trị thoát vị bẹn TÀI LIỆU THAM KHẢO Tổng Quan Bascom J (1996): Inguinal hernia in Harken A - Moore E.E (eds) : “Abernathy’s Surgical Secrets”.3 th edition pp 163 Hanley&Belfus,INC Mosby Fruchaud H (1956): Anatomie de l’aine Doin Kingsnorth AN-LeBlanc KA (2013): Management of abdominal hernias Springer th edition pp 1-23 Koontz A.R (1964): Hernia in Rothenberg R.E (ed) :”Reoperative Surgery” pp 387.Mc Graw-Hill Book Company LeBlanc KA (2013): Laparoscopic hernia surgery An operative guide Arnold pp 33-40 Malangoni MA et al (2012): Hernias in Townsen CM et al (eds): Sabiston’ Textbook of Surgery”: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19 th edition Vol pp 105 Elsevier Saunders Moffat D.B (1987): Lecture Notes on Anatomy pp 207 210.Blackwell Scientific Publications.Oxford London Edinburgh 10 11 12 13 Nyhus L.M - Bombeck C.T (1972): Hernias in Sabiston D.C (ed) :“ Davis - Christopher Textbook of Surgery”.pp11411165.W.B.Saunders Company Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (1967): Hernies obturatrices in Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (eds) : “Opérations sur les parois de l’abdomen et sur le tube digestif” Masson et Cie.pp 192 - 195 Read R.C - Barone G.W - Hauer-Jensen M - Yoder G (1993): Properitoneal Prosthetic Placement through th groin : The anterior (Mahorner-Goss,Rives-Stoppa) approach Surg Clin.N Amer.73 : 545 (Hernia Surgery) Van Hee R (2011): History of inguinal heria repair Jurnalul de Chir Iasi 7: 301- 319 Wantz G.E (1994): Hernias in Schwartz S.I - Shires G.T Spencer F.C (eds): “Principles of Surgery” th edition.McGraw-Hill Book Company Zimmerman L.M - Anson B.J (1967): Anatomy and Surgery of Hernia.2 th edition pp 257-259.The William-Wilkins Co.Baltimore Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 63 ... Chauliac phân biệt thoát vị bẹn thoát vị đùi Franco khuyên xẻ cổ túi thoát vị bẹn nghẹt Thời Phục Hưng Littre mơ tả túi thừa Meckel nằm túi vị Heister phân biệt thoát vị trực tiếp thoát vị gián tiếp... mạc ngang lên tạo thoát vị vùng bẹn - đùi lỗ cơcân chậu lược chắn Chính mạc ngang yếu nguyên nhân nguyên phát thoát vị( 1,13) Cung bẹn giúp phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi Ở nam giới tiến... thuật mổ điều trị thoát vị bẹn: Thơng thường người ta gọi vị vùng bẹn theo định danh riêng Cách dễ gây ngộ nhận Quan điểm Fruchaud khác hẳn quan trọng Thay gọi riêng vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, thoát