Điều trị suy tim (CRT) với tạo nhịp nhĩ phải và thất trái LV-only

Tài liệu có nội dung xoay quanh vấn đề sau: Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT); dây thất trái; chỉ tạo nhịp thất trái (LV-only); các câu hỏi về LV-only; an toàn LV-only; báo cáo 3 bệnh nhân Việt Nam đã được cấy máy CRT-P từ 3 bệnh viện, đã được chuyển từ bi-V sang LV-only do ngưỡng thất cao; hiệu quả LV-only; thời gian hoạt động LV-only và đưa ra những kết luận.

Điều trị suy tim (CRT) với tạo nhịp nhĩ phải thất trái (LV-only) Trần Thống1, Trần Song Giang2, Hoàng Anh Tiến3, Bùi Nguyễn Hữu Văn4 Signal Processing, USA; Cty Tâm Thu, Tp Hồ Chí Minh 2Viện Tim Mạch Quốc Gia, BV Bạch Mai, Hà Nội 3BV ĐH Y Dược Huế, Huế 4Viện Tim TpHCM, Tp Hồ Chí Minh 1Northwest VNHRS 2018 07/2018 LV Only VNHRS 07-2018 Disclosure • Ts Trần Thống thành viên nhà phân phối thiết bị điều trị nhịp tim BIOTRONIK Việt Nam LV only VNHRS 07-2018 The grass is greener on the other side of the mountain? Thảo nguyên bên núi có xanh tươi hơn? LV only VNHRS 07-2018 CRT • CRT tới Việt Nam từ năm 2000, Bs Tạ Tiến Phước, Viện Tim Mạch QG, Bạch Mai, dùng splitter với máy tạo nhịp buồng chia dây thất làm • Đến nay, kỹ thuật CRT trở thành “thường quy” với máy buồng (CRT-P hay CRT-D) với dây điện cực (A, RV, LV) cấy, BN cần – – – – Đã điều trị dược tối ưu Block nhánh trái (LBBB) Độ rộng QRS >120 ms (nữ) > 150 ms (nam) Suy tim NYHA II-IV • Ở Âu-My, với NYHA IV có đòi hỏi thêm đánh giá BN sống >1 năm Điều kiện đưa vào danh sách ghép tim (heart transplant) hay dùng máy trợ thất trái (left ventricular assist device, LVAD) • Ở VN, nên tiến hành CRT cho BN cấp IV, khó có chọn lựa LV only VNHRS 07-2018 Dây thất trái • Dây thất trái thường đưa qua cửa xoang vành (coronary sinus) luồn tĩnh mạch vành để cố định tĩnh mạch bên thất trái Với cố định thụ động tĩnh mạch vành, ngưỡng tạo nhịp thường cao • Nếu khơng thành cơng, cấy dây điện cực thượng tâm mạc cần phẩu thuật • Gần có thêm cấy dây thất trái đưa qua vách liên nhĩ xuống LV BN cần thuốc chống đông trường kỳ! LV only http://www.etsuim.com/wp-content/uploads/2017/01/CRT.jpg VNHRS 07-2018 Dây thất trái Biotronik E series CRT-P Longevity • Tạo nhịp thất trái nhiều cóHistogram ngưỡng cao • Vì CRT hiệu đòi hỏi phải tạo nhịp thất (bi-V) 100% (>95% tối thiểu), thời gian hoạt động (dự tính) máy CRT thường ngắn 4.5 100% Number of devices: 17 Average Longevity: 10.62 yrs Median Longevity: 10.74 yrs Catalog: 8.8 yrs 90% 80% 3.5 70% 60% 2.5 50% – Biotronik: CRT-P 9,7 năm, CRT-D 7,6 năm với hệ máy Evity Intica – So sánh với máy tạo nhịp buồng, >15 năm, buồng 12 năm! ICD 10,1/ 9,2/ 8,5 năm 40% 1.5 30% 20% 0.5 10% 0% 10 11 12 13 14 15 • Khi BN có ngưỡng thất cao, thất trái (đa số) hay thất phải, thời hoạt động thực tế máy giảm đáng kể Longevity (yrs) number LV only cum VNHRS 07-2018 LV-only • Với BN CRT có LBBB, gặp ngưỡng thất cao, chuyển qua tạo nhịp thất trái (LV-only) hướng giải kiện thời gian hoạt động máy bị giảm – Với LV-only, có xung LV phát Ở RV có sóng dẫn truyền từ nhĩ xuống Do thất có sóng khử cực! – Áp dụng ngưỡng LV cao, tiết kiệm xung RV! LV only VNHRS 07-2018 LV-only • Trong để dùng LV-only máy Biotronik cần bật lên – Brady: LV – Triggering: RVs+PVC1 Mode Switch: bi-V Triggering: RVs+PVC • Triggering: Khới kích thất trái nhận cảm RV lúc ức chế xung RV – LV T-wave protection • Ở VN máy CRT Biotronik có LV-only – Với máy khác, phải giả dạng LV-only với tạo nhịp bi-V với biên độ xung thất phải giảm thấp (thí dụ 0,2V @ 0,1 ms) – Vì có sensing thất phải, máy nhận lầm có nhịp nhanh có xung (khơng hiệu quả) có sóng R gần Trừ interpolating PVC LV only VNHRS 07-2018 LV-only • Các câu hỏi cần trả lời LV-only – Có an tồn? – Hiệu CRT: Có bắng biV? – Tăng thời gian hoạt động máy? LV only VNHRS 07-2018 An toàn LV-only • Quan tâm: phát xung vào sóng T tạo rung thất! • Cơ tạo nhịp ức chế xung có sóng R phát kênh điện tim – Về phương diện này, khơng có nhận cảm thất trái mà phát bi-V hay Vs response (Medtronic) không tuân thủ điều kiện này! – Ở VN có máy Biotronik có LV T-wave protection! LV only 10 X VNHRS 07-2018 As-Vs distribution • Với LV-only, Sóng RV trễ xung LV thời gian dẫn truyền từ LVp sang RV khoảng 160 ms Nếu sóng RV tới sớm, nhờ (RVs + PVC) trigger, xung LV phát sau – Trường hợp #1 khơng tốt phương diện huyết động, … – Hệ thần kinh tự động (ANS) điều chỉnh thời gian As-RVs để gần As-LVp … ANS tự động tối ưu hóa khoảng thời gian As-RVs! LV only 26 VNHRS 07-2018 ANS • Với CRT kinh điển, dùng bi-V, hệ thần kinh tự động (Autonomic Nervous System, ANS) khơng có đóng góp điều chỉnh dẫn truyền, máy định phát xung RV LV – Ở hộc 80, ANS cố gắng tối ưu hóa “thử” nhiều khoảng As-RVs khơng có bi-V • Với LV-only, ANS cố gắng điều chỉnh thời gian dẫn truyền RV để đạt mức huyết động “tốt” với xung LV máy Sau 2,6 năm bi-V – Động thúc đẩy ANS : huyết động tốt! – Và BN A, ANS cần gần năm để “học” thành công! – ANS giới hạn sóng RV đến gần xung LV! Có vẻ sớm chút! Có thể tùy vị trí điện cực LV! • Khi RVs tới trước AVD, xung LV thật RVs trigger! LV only 27 Sau 1,1 năm LV-only VNHRS 07-2018 ANS Số xung LV phát Số xung khởi kích có RVs, có RVs trigger % LV-only % LV-only % RVs trigger % RVs trigger Phấn lớn LVp LV-only Khi nhịp tăng RVs trigger tăng Cần giảm AVD nhịp cao chút! LV only 28 VNHRS 07-2018 Kết luận từ BN A • Với LV-only, (DTD)LV , ANS tối ưu hóa thời gian thất! Áp thụ quan – Tốt chương trình máy closed-loop (vòng vào lại)! • Có thể phải >1 năm tạo nhịp (DTD)LV luyện ANS! Hệ phó giao cảm Hệ giao cảm Các hocmon TT - CLS; 11/2007 LV only 29 29 VNHRS 07-2018 Chương trình nghiên cứu • Đây dịp để cộng đồng nhịp VN có chương trình nghiên cứu có tầm vốc quốc tế! – Có đạt tối ưu hóa thời gian As-RVs với BN A? • Vậy xin mời anh chị BS có BN cấy máy CRT-P CRT-D Biotronik tham gia chương trình nghiên cứu để tìm hiểu thêm LV-only BN cấy OK! – Lợi ích cho BN: kéo dài thời gian hoạt động máy lâu dài CRT hiệu hơn! – Sẽ cần làm để đăng báo cáo • có đồng thuận hội đồng y-đức BV, • BN ký giấy tham gia nghiên cưu – Cần kiểm tra máy cách tháng… BN gần BV? – Cần theo dõi sức khỏe với kiểm tra toàn diện sau năm… đề tài nghiên cứu? LV only 30 VNHRS 07-2018 Chương trình nghiên cứu • Nghiên cứu kéo dài 2-3 năm – Endpoint: đạt tối ưu hóa As-RVs • Tiêu chuẩn chọn BN – BN mang máy CRT Biotronik với hiệu tốt, – BN de-novo đạt tiêu chuẩn CRT chuẩn • Sẽ theo dõi nhóm de-novo bi-V trước – Thời gian RVs-LVs > 80 ms … dấu hiệu vị trí LV tốt • Có cần thiết hay ảnh hương thời gian đạt tối ưu? – Nút xoang tương đối tốt, khơng có nhiều loạn nhịp nhanh LV only 31 VNHRS 07-2018 Chương trình nghiên cứu • Vì cần kỹ thuật viên Cty Tâm Thu kiểm tra máy gửi đầy đủ số liệu, giới hạn BN từ BV vùng Hà Nội Tp Hồ Chí Minh – Ở tỉnh, BS muốn tham gia cần huấn luyện lập trình theo phương pháp KTV Tâm Thu áp dụng … hầu có báo cáo đầy đủ! LV only 32 VNHRS 07-2018 Chương trình nghiên cứu • Vì số BN CRT VN, tương đối nhỏ (so với Âu-Mỹ), nên xem “pilot study” LV only 33 VNHRS 07-2018 Bàn luận • Tạo nhịp bi-V BN LBBB với dẫn truyền tốt, sai lầm? … cản hoạt động ANS? • Bi-V cần BN có block nhĩ-thất, hay loạn nhịp nhanh nhĩ (rung nhĩ)? LV only 34 Sau 2,6 năm bi-V VNHRS 07-2018 Bàn luận • Tại vai trò ANS khơng phát trước nghiên cứu LV-only? • Các nghiên cứu trang 14, ngắn! Chỉ kéo dài 3-6 tháng Với BN A phải chờ gần năm thấy rõ … thiếu biểu đồ As-Vs! LV only 35 VNHRS 07-2018 Bàn luận • Lưu ý AVD dài dẫn truyền RV đôi chút! – Kaykhin (Europace 2011) đề nghị dùng AVD 70% dẫn truyền RV, có nghĩa AVD ngắn hơn! • Đây tối ưu hóa ngắn hạn! – Trong Medtronic AdaptivCRT LV-only điều chỉnh thường xuyên thời gian phát xung LV để giữ tỷ lệ 70% … có hại lợi, ANS phải thay đổi điều chỉnh! • Nhớ phải năm luyện ANS được, AVD khoảng 100-110% Ax-RVs, 70%! – Cứ thay đổi bi-V LV-only … thiếu LVs? – lại thay đổi AVD LV-only … giảm đến AVD ngắn? Do tương lai sức khỏe suy sụp? – ngồi khơng bảo đảm khơng phát xung vào sóng T LV! LV only 36 VNHRS 07-2018 Bàn luận • BN C kiểm tra 12 tháng sau chuyển qua LV-only • Kết khơng tốt BN A – Ước tính cần thêm 3-6 tháng để luyện ANS thành công 358 LV only 37 VNHRS 07-2018 Bàn luận 04/2017 06/2017- bắt đầu LV-only 06/2018 06/2018 135 • Có thể hiệu với BN C chậm khoảng RVs-LVs BN ngắn với BN A … vị trí LV khơng tốt bằng? – Khi tìm thời gian As-Vs tối ưu, ANS cần phải kéo khoảng dài bắt AVD LV only 38 VNHRS 07-2018 Nhìn Mt Hood từ miền Đông Oregon – đất cằng cỗi Thảo nguyên miền Tây Oregon xanh tươi! CRT hiệu tốt bên núi bi-V! LV only 39 VNHRS 07-2018 Xin cảm ơn quan tâm theo dõi LV only 40 VNHRS 07-2018 ... Khới kích thất trái nhận cảm RV lúc ức chế xung RV – LV T-wave protection • Ở VN máy CRT Biotronik có LV-only – Với máy khác, phải giả dạng LV-only với tạo nhịp bi-V với biên độ xung thất phải giảm... hay thất phải, thời hoạt động thực tế máy giảm đáng kể Longevity (yrs) number LV only cum VNHRS 07-2018 LV-only • Với BN CRT có LBBB, gặp ngưỡng thất cao, chuyển qua tạo nhịp thất trái (LV-only) ... thất trái • Dây thất trái thường đưa qua cửa xoang vành (coronary sinus) luồn tĩnh mạch vành để cố định tĩnh mạch bên thất trái Với cố định thụ động tĩnh mạch vành, ngưỡng tạo nhịp thường cao •