Kết quả sơ khởi nghiên cứu ở VN để giải thích hiệu quả của một phương thức tạo nhịp điều trị suy tim ít được dùng vì quan niệm (lầm) thua phương thức kinh điển. Nghiên cứu có kết quả là hệ thần kinh tự động đã can thiệp để tối ưu hóa điều trị do đó trong BN đạt chỉ định, sẽ tốt hơn điều trị kinh điển. Ngoài ra giúp kéo dài thời gian hoạt động của máy. 2019: vẫn tuyền bệnh nhân cho nghiên cứu. Đã được báo cáo ở Hội Nghi Tim Mạch Miền Trung và Cao Nguyên lần thứ X, Huế, 13072019.
Điều trị suy tim với tạo nhịp LV đơn Tận dụng dromotropy để tối ưu hóa CRT Hội Nghị Tim Mạch Miền Trung & Tây Nguyên thứ X Huế- 07/2019 Ts Trần Thống1, Life Fellow IEEE - thongt@tamthuvn.com Ts Bs Nguyễn Duy Toàn2 ThS Bs Trần Tất Đạt3 1Cty Tâm Thu; Đại Học Y Dược Huế 2BV Quân Y 103 3BV 19-8 TMMT 2019 Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt Disclosure • Ts Thống hỗ trợ kỹ thuật công ty Tâm Thu, nhà phân phối máy điều trị nhịp tim Biotronik Việt Nam TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt CRT kinh điển • Bệnh nhân (BN) suy tim với – QRS rộng (>120 ms, nữ; >150 ms, nam) – blốc nhánh trái (LBBB) điều trị máy tạo nhịp/ phá rung buồng, CRT-P / CRT-D • Sau cấy máy thành công, cần bác sỹ (BS) hay kỹ thuật viên (KTV) kinh nghiệm điều chỉnh máy – thông số: AVD V-V Siêu âm! TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt CRT – “thích ứng” • Vì tối ưu hóa CRT phức tạp nên cơng ty có chương trình để tự động điều chỉnh máy • Với BN LBBB có dẫn truyền nhĩ-thất phải tốt, có AdaptivCRT (Medtronic) CRT Auto Adapt (Biotronik) để tự động đo dẫn truyền A-RVs ALVs (Biotronik) dùng tạo nhịp LV đơn (LVonly) với công thức LV AVD 70% A-RVs Khaykin (Europace 2011) – Theo Khaykin, với dẫn truyền A-RV có đồng giới (mechanical) • Vì A-RVs thay đổi, chương trình đo định kỳ (mỗi phút) dẫn truyền RV điều chỉnh LV AVD theo công thức TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt CRT LV-only VN • Năm 2015 kiểm tra BN nữ 69 t mang CRT-P Biotronik Evia HF-T (thế hệ 2012), gặp ngưỡng RV cao, 2,9V@0,4 ms – Thời gian hoạt động dự tính lại 5,1 năm Tổng cộng 7,7 năm Theo catalog 8,8 năm A • Với dẫn truyền nhĩ-thất tốt chuyển qua LV-only với thời gian tạo nhịp nhĩ-thất trái cố định, dùng dẫn truyền nội xuống thất phải AV V Rvs Lvp – Thời gian hoạt động dự tính sau tăng lên 11,4 năm, đến 04/2019 12,3 năm – Hiệu CRT tốt, với BN sinh hoạt bình thường TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt LV-only • 13,5 tháng sau chuyển BN qua LVonly, thống kê Ax-Vs (Ax=As/Ap) có thay đổi bất thường Thời gian dẫn truyền nhĩ-thất (As-RVs) trước rải đến 260 ms, tụ lại gần đường LV AVD! … can thiệp ANS 13,5 tháng TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt LV-only Bắt đầu 13,5 tháng LV-only 34,5 tháng … ổn định Bi-Ventricular Một BN CRT-P khác với tạo nhịp biV, đời máy thứ TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt LV-only • Thống kê Ax-Vs gì? • Trong máy ĐTNT Biotronik, định kỳ (từ đến lần/ngày) máy dùng 35 chu kỳ tim để đo dẫn truyền nội từ nhĩ xuống thất cách kéo dài thời gian AVD 300 ms (260 ms với As, sense compensation -40 ms) • Mục đích đo biên độ sóng nội • Vì LVs khơng dùng chu kỳ CRT, Vs thật RVs • Các khoảng Ax-Vs thu hẹp (≠ thu nhỏ) lại dẫn truyền hệ thần kinh tự động (ANS) điều chỉnh tốt (để tối ưu hóa huyết động), khơng có rải với biVentricular TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt LV-only • Ladder diagram TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt LV-only • Thời gian để tối ưu hóa tùy theo BN • Sau BN đầu (BN C), đạt tối ưu hóa thêm BN – BN A, nữ 77t., Evity HF-T Chỉ 12 ngày sau +55 ngày chuyển qua LV-only +86 ngày 110-120 TMMT 2018 Tiêu chuẩn mới: cột rộng 10 n/p kế nhau, > 70% tổng cộng 12 ngày 110-120 AVD: 125 ms 10 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring - EGM 80% As-Vs Patient A - 2/3/19 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 30% As-Vs Patient A - 4/15/19 FU 40% 60% 30% 40% 20% 10% 10% 0% 0% 100 112 Normal/ 105 bpm 120 Enhanced Sensing 106.5 bpm As-Vs Patient A - 5/15/19 80% 20% 20% 100% 100 Normal/ 103.6 bpm 110 120 Enhanced Sensing/ 105.8 bpm 0% 112 Normal/ 62.1 bpm 120& 128 Enhanced Sensing/ 64.5 bpm • Trong đoạn điện tim bình thường báo cáo định kỳ (3/02 15/05), có sóng RVs tới sơm, nên đo Chúng tơi thêm kiểm tra máy ngày 15/04 • Ở trên, khoảng As-RVs so sánh lúc bình thường (xanh) với AVD 300 ms (đỏ) – Độ xác đo tay báo cáo pdf ±12 ms – Trong trường hợp này, bình thường dẫn truyền nhanh nên tới sớm AVD Với RVs trigger có LVp sau – Khi chuyển qua Enhanced Sensing, nhịp tăng dẫn truyền dài • Vì LVs tới 112 ms sau RVs (do LBBB), nên “đồng bộ” • ANS phản ứng cách tăng nhịp (để bù cho đồng bộ) kéo dài RVs để cố gắng “đồng bộ” TMMT 2018 26 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN B As-RVs and atrial rate 40 105 30 100 20 95 10 90 85 200 210 220 230 240 250 260 270 Days of LV-only 280 290 300 310 320 330 Atrial rate As-Vs TMMT 2018 110 Atrial rate As-Vs (%) 50 27 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN B 50 daily % As-Vs 40 30 19% 20 10 TMMT 2018 85 90 95 100 average daily atrial rate (bpm) As-VS Median Regression 28 105 110 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN B 20% 100% 16% 80% 12% 60% 8% 40% 4% 20% 19% 0% 10 Median 15 0% 20 25 30 daily As-Vs (%) Cumulative 35 40 Histogram As-Vs 45 50 44 AVD 145 ms TMMT 2018 29 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN B As-RVs distribution - Patient B 190 76% 180 81% 170 85% 160 91% 150 97% AVD 145 ms 140 104% 130 112% 120 121% 80 85 90 95 100 105 110 Normal EnhSensing Pre MSw AVD RegMSw RegHVR 115 120 125 130 Pre HVR • Chỉ có báo cáo định kỳ • 16 loạn nhịp nhĩ thống, loạn nhịp thất thoáng TMMT 2018 30 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN C • Chúng tơi có vấn đề theo dõi BN vi máy CRT-P hệ cũ, dòng Evia (2012) gửi điện tim định kỳ • Ngồi máy CRT-P lập trình Home Monitoring khơng chuẩn, nên số lần liên lạc ít, có 46 lần • Các số liệu BN phức tạp tạo nhịp nhĩ TMMT 2018 31 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN C Ax-Vx and atrial rate 80% 70 60% 68 40% 66 20% 64 0% 1/11/2019 2/10/2019 3/12/2019 As-Vs TMMT 2018 72 4/11/2019 As-Vp 32 Ap-Vp 5/11/2019 Atrial rate (bpm) Ax-Vx (%) 100% 62 6/10/2019 Atrial rate Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN C 50% 100% 40% 80% AVD 180ms AVD 220ms 30% 20% 40% 10% 20% 0% TMMT 2018 60% 3% 0% 20% 40% 60% As-Vs (%)/ Ap-Vs (%) 66% 80% 0% 100% Cum As-Vs Med As-Vs Cum Ap-Vp Histo As-Vs Histo Ap-Vp Med Ap-Vp 33 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Kết luận • Nhờ hệ thần kinh tự động (ANS) tối ưu hóa huyết động, LV-only dùng thời gian nhĩ-thất trái cố định đạt CRT hiệu BN LBBB với dẫn truyền nhĩ-thất phải tốt: CRT sinh lý! – ANS tác động tim qua chức • Chronotropy: nhịp qua nút xoang • Dromotropy: dẫn truyền qua nút nhĩ-thất – Hầu bất lực tạo nhịp biVentricular – LV-only: Điều chỉnh chặt chẻ thời gian ngắn: cột histogram – Về lâu dài có thay đổi giới hạn gần LV AVD • Inotropy Lusitropy Với thời gian co thất gần thời gian RV (được ANS điều chỉnh), hệ thần kinh tự động tác động (qua norepinephrine, acetylcholine) lúc TMMT 2018 34 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Kết luận • Thời gian để ANS “tập” điều chỉnh dẫn truyền nhĩ-thất đạt huyết động tối ưu từ 1 năm – Với AVD cố định, ANS học dễ dàng với AVD thay đổi nhiều lần ngày! • Với histogram %As-Vs, suy As-RVs thay đổi nhiều ngày! • Ngoài ra, đo, phản ứng ANS đồng bộ, As-RVs kéo dài đôi chút so với có LVp • Thay đổi liên tục, khơng đạt tối ưu? ANS tẩu hỏa nhập ma? TMMT 2018 35 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Kết luận • Có thể dùng máy – CRT với AVD cố định áp dụng cho tất máy CRT, không cần phải chờ máy CRT hệ mới! Máy chuyển qua LV-only được! – Tuy nhiên máy CRT Biotronik đạt thời gian hoạt động tốt nhờ chức RVs trigger với ức chế xung RV … %As-Vs nhỏ: 11%, 19% có ngày lên đến 60%! TMMT 2018 36 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Kết luận • Chúng tơi khơng rõ ngồi máy CRT Biotronik, máy khác có hiển thị thời gian Ax-Vs để giúp BS theo dõi tiến triển tối ưu hóa ANS? – Biotronik • CRT-P • CRT-D – Lý nghiên cứu dùng CRT-P Biotronik • Khơng có thống kê Ax-Vs, cần nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nhiều thời gian theo dõi sức khỏe BN khác biệt LV-only Bi-V nhỏ! • Khơng cần de novo! – Yếu tố giúp làm pilot study VN! TMMT 2018 37 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Kết luận – Home Monitoring • Nghiên cứu: – Home Monitoring hữu ích chương trình nghiên cứu giúp đạt mức số liệu cao … mà khơng phiền BN tới lui phòng khám! – Chi phí Home Monitoring Biotronik Tâm Thu • BS & BN: – Nhờ HM, BN theo dõi chặt chẻ, sức khỏe có thay đổi, chuyên viên phân tích cần can thiệp với BS – Với HM nghiên cứu an toàn cho BN, có thay đổi sức khỏe khơng tốt trở lại CRT kinh điển – Nói chung có lợi cho BN mà khơng có bất lợi! • Thời gian hoạt động máy tăng, • Được theo dõi VIP! TMMT 2018 38 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Kết luận • Từ nghiên cứu DAVID (2002) INTRINSIC RV (2007) tạo nhịp thất, hiểu tốt nên can thiệp cần thiết Khơng nên mạnh tay! • LV-only BN LBBB với dẫn truyền xuống RV tốt dựa nguyên lý – Chỉ tạo nhịp buồng tim có dẫn truyền trễ LBBB • Tạo nhịp LV dùng dẫn truyền RV – Và nên để ANS quan tâm tối ưu hóa • Dùng thời gian LV AVD cố định • Nhờ số liệu Ax-Vs, khơng cần nghiên cứu ngẫu nhiên lớn với nhóm chứng – Ax-Vs chứng tối ưu hóa ANS! • Khơng cần bắt đầu với BN de-novo TMMT 2018 39 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Cám ơn quan tâm theo dõi Lake Tahoe, NV, USA – 05/2019 Với CRT tối ưu BN dụ ngoạn cảnh non nước đẹp thoải mái! TMMT 2018 40 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt