Bài giảng Điều trị suy tim với tạo nhịp LV đơn thuần: Tận dụng dromotropy để tối ưu hóa CRT - TS. Trần Thống

Bài giảng Điều trị suy tim với tạo nhịp LV đơn thuần: Tận dụng dromotropy để tối ưu hóa CRT do Ts. Trần Thống biên soạn gồm các nội dung chính sau: CRT kinh điển, thống kê Ax-Vs, Home Monitoring–As-Vs; điều trị suy tim với tạo nhịp LV đơn thuần. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Điều trị suy tim với tạo nhịp LV đơn Tận dụng dromotropy để tối ưu hóa CRT Hội Nghị Tim Mạch Miền Trung & Tây Nguyên thứ X Huế- 07/2019 Ts Trần Thống1, Life Fellow IEEE - thongt@tamthuvn.com Ts Bs Nguyễn Duy Toàn2 ThS Bs Trần Tất Đạt3 1Cty Tâm Thu; Đại Học Y Dược Huế 2BV Quân Y 103 3BV 19-8 TMMT 2019 Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt Disclosure • Ts Thống hỗ trợ kỹ thuật công ty Tâm Thu, nhà phân phối máy điều trị nhịp tim Biotronik Việt Nam TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt CRT kinh điển • Bệnh nhân (BN) suy tim với – QRS rộng (>120 ms, nữ; >150 ms, nam) – blốc nhánh trái (LBBB) điều trị máy tạo nhịp/ phá rung buồng, CRT-P / CRT-D • Sau cấy máy thành công, cần bác sỹ (BS) hay kỹ thuật viên (KTV) kinh nghiệm điều chỉnh máy – thông số: AVD V-V Siêu âm! TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt CRT – “thích ứng” • Vì tối ưu hóa CRT phức tạp nên cơng ty có chương trình để tự động điều chỉnh máy • Với BN LBBB có dẫn truyền nhĩ-thất phải tốt, có AdaptivCRT (Medtronic) CRT Auto Adapt (Biotronik) để tự động đo dẫn truyền A-RVs ALVs (Biotronik) dùng tạo nhịp LV đơn (LVonly) với công thức LV AVD 70% A-RVs Khaykin (Europace 2011) – Theo Khaykin, với dẫn truyền A-RV có đồng giới (mechanical) • Vì A-RVs thay đổi, chương trình đo định kỳ (mỗi phút) dẫn truyền RV điều chỉnh LV AVD theo công thức TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt CRT LV-only VN • Năm 2015 kiểm tra BN nữ 69 t mang CRT-P Biotronik Evia HF-T (thế hệ 2012), gặp ngưỡng RV cao, 2,9V@0,4 ms – Thời gian hoạt động dự tính cịn lại 5,1 năm Tổng cộng 7,7 năm Theo catalog 8,8 năm A • Với dẫn truyền nhĩ-thất tốt chuyển qua LV-only với thời gian tạo nhịp nhĩ-thất trái cố định, dùng dẫn truyền nội xuống thất phải AV V Rvs Lvp – Thời gian hoạt động dự tính sau tăng lên 11,4 năm, đến 04/2019 12,3 năm – Hiệu CRT tốt, với BN sinh hoạt bình thường TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt LV-only • 13,5 tháng sau chuyển BN qua LVonly, thống kê Ax-Vs (Ax=As/Ap) có thay đổi bất thường Thời gian dẫn truyền nhĩ-thất (As-RVs) trước rải đến 260 ms, tụ lại gần đường LV AVD! … can thiệp ANS 13,5 tháng TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt LV-only Bắt đầu 13,5 tháng LV-only 34,5 tháng … ổn định Bi-Ventricular Một BN CRT-P khác với tạo nhịp biV, đời máy thứ TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt LV-only • Thống kê Ax-Vs gì? • Trong máy ĐTNT Biotronik, định kỳ (từ đến lần/ngày) máy dùng 35 chu kỳ tim để đo dẫn truyền nội từ nhĩ xuống thất cách kéo dài thời gian AVD 300 ms (260 ms với As, sense compensation -40 ms) • Mục đích đo biên độ sóng nội • Vì LVs khơng dùng chu kỳ CRT, Vs thật RVs • Các khoảng Ax-Vs thu hẹp ( thu nhỏ) lại dẫn truyền hệ thần kinh tự động (ANS) điều chỉnh tốt (để tối ưu hóa huyết động), khơng có rải với biVentricular TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt LV-only • Ladder diagram TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt LV-only • Thời gian để tối ưu hóa tùy theo BN • Sau BN đầu (BN C), đạt tối ưu hóa thêm BN – BN A, nữ 77t., Evity HF-T Chỉ 12 ngày sau +55 ngày chuyển qua LV-only +86 ngày 110-120 TMMT 2018 Tiêu chuẩn mới: cột rộng 10 n/p kế nhau, > 70% tổng cộng 12 ngày 110-120 AVD: 125 ms 10 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN B 50 daily % As-Vs 40 30 19% 20 10 85 TMMT 2018 90 95 100 average daily atrial rate (bpm) As-VS Median Regression 28 105 110 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN B 20% 100% 16% 80% 12% 60% 8% 40% 4% 20% 19% 0% 10 Median 15 0% 20 25 30 daily As-Vs (%) Cumulative 35 40 Histogram As-Vs 45 50 44 AVD 145 ms TMMT 2018 29 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN B As-RVs distribution - Patient B 190 76% 180 81% 170 85% 160 91% 150 97% AVD 145 ms 140 104% 130 112% 120 121% 80 85 90 95 100 105 110 Normal EnhSensing Pre MSw AVD RegMSw RegHVR 115 120 125 130 Pre HVR • Chỉ có báo cáo định kỳ • 16 loạn nhịp nhĩ thoáng, loạn nhịp thất thoáng TMMT 2018 30 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN C • Chúng tơi có vấn đề theo dõi BN vi máy CRT-P hệ cũ, dịng Evia (2012) gửi điện tim định kỳ • Ngồi máy CRT-P lập trình Home Monitoring khơng chuẩn, nên số lần liên lạc ít, có 46 lần • Các số liệu BN phức tạp tạo nhịp nhĩ TMMT 2018 31 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN C Ax-Vx and atrial rate 80% 70 60% 68 40% 66 20% 64 0% 1/11/2019 2/10/2019 3/12/2019 As-Vs TMMT 2018 72 4/11/2019 As-Vp 32 Ap-Vp 5/11/2019 Atrial rate (bpm) Ax-Vx (%) 100% 62 6/10/2019 Atrial rate Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Home Monitoring – BN C 50% 100% 40% 80% AVD 180ms 30% 60% 20% 40% 10% 20% 0% 3% 0% TMMT 2018 AVD 220ms 20% 40% 60% As-Vs (%)/ Ap-Vs (%) 66% 80% 0% 100% Cum As-Vs Med As-Vs Cum Ap-Vp Histo As-Vs Histo Ap-Vp Med Ap-Vp 33 Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt Kết luận • Nhờ hệ thần kinh tự động (ANS) tối ưu hóa huyết động, LV-only dùng thời gian nhĩ-thất trái cố định đạt CRT hiệu BN LBBB với dẫn truyền nhĩ-thất phải tốt: CRT sinh lý! – ANS tác động tim qua chức ✓ • Chronotropy: nhịp qua nút xoang ✓ • Dromotropy: dẫn truyền qua nút nhĩ-thất – Hầu bất lực tạo nhịp biVentricular – LV-only: Điều chỉnh chặt chẻ thời gian ngắn: cột histogram – Về lâu dài có thay đổi giới hạn gần LV AVD ✓ • Inotropy Lusitropy Với thời gian co thất gần thời gian RV (được ANS điều chỉnh), hệ thần kinh tự động tác động (qua norepinephrine, acetylcholine) lúc TMMT 2018 34 Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt Kết luận • Thời gian để ANS “tập” điều chỉnh dẫn truyền nhĩ-thất đạt huyết động tối ưu từ 1 năm – Với AVD cố định, ANS học dễ dàng với AVD thay đổi nhiều lần ngày! • Với histogram %As-Vs, suy As-RVs thay đổi nhiều ngày! • Ngồi ra, đo, phản ứng ANS đồng bộ, As-RVs kéo dài đơi chút so với có LVp • Thay đổi liên tục, không đạt tối ưu? ANS tẩu hỏa nhập ma?  TMMT 2018 35 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Kết luận • Có thể dùng máy – CRT với AVD cố định áp dụng cho tất máy CRT, không cần phải chờ máy CRT hệ mới! Máy chuyển qua LV-only được! – Tuy nhiên máy CRT Biotronik đạt thời gian hoạt động tốt nhờ chức RVs trigger với ức chế xung RV … %As-Vs khơng phải nhỏ: 11%, 19% có ngày lên đến 60%! TMMT 2018 36 Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt Kết luận • Chúng tơi khơng rõ máy CRT Biotronik, máy khác có hiển thị thời gian Ax-Vs để giúp BS theo dõi tiến triển tối ưu hóa ANS? – Biotronik • CRT-P ✓ • CRT-D ✓ – Lý nghiên cứu dùng CRT-P Biotronik • Khơng có thống kê Ax-Vs, cần nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nhiều thời gian theo dõi sức khỏe BN khác biệt LV-only Bi-V nhỏ! • Khơng cần de novo! – Yếu tố giúp làm pilot study VN! TMMT 2018 37 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Kết luận – Home Monitoring • Nghiên cứu: – Home Monitoring hữu ích chương trình nghiên cứu giúp đạt mức số liệu cao … mà không phiền BN tới lui phịng khám! – Chi phí Home Monitoring Biotronik Tâm Thu • BS & BN: – Nhờ HM, BN theo dõi chặt chẻ, sức khỏe có thay đổi, chuyên viên phân tích cần can thiệp với BS – Với HM nghiên cứu an tồn cho BN, có thay đổi sức khỏe khơng tốt trở lại CRT kinh điển – Nói chung có lợi cho BN mà khơng có bất lợi! • Thời gian hoạt động máy tăng, • Được theo dõi VIP! TMMT 2018 38 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Kết luận • Từ nghiên cứu DAVID (2002) INTRINSIC RV (2007) tạo nhịp thất, hiểu tốt nên can thiệp cần thiết Không nên mạnh tay! • LV-only BN LBBB với dẫn truyền xuống RV tốt dựa nguyên lý – Chỉ tạo nhịp buồng tim có dẫn truyền trễ LBBB • Tạo nhịp LV dùng dẫn truyền RV – Và nên để ANS quan tâm tối ưu hóa • Dùng thời gian LV AVD cố định • Nhờ số liệu Ax-Vs, không cần nghiên cứu ngẫu nhiên lớn với nhóm chứng – Ax-Vs chứng tối ưu hóa ANS! • Khơng cần bắt đầu với BN de-novo TMMT 2018 39 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Cần tuyển BN • Với số BN CRT VN nhỏ, làm pilot study • Cần tuyển thêm BN – Đang mang máy CRT-P Biotronik Evity HF-T/HF-T QP • Ưu tiên BN Evity 8, nhận BN Etrinsa 8, CRT-D Itrevia Intica • Các BN mang máy CRT Biotronik khác, giúp để kéo dài thời gian hoạt động máy, không tuyển vào nghiên cứu máy Home Monitoring có giới hạn số liệu thu thập – LBBB với dẫn truyền nhĩ-thất tốt (100% < 200 ms) – Nút xoang tốt Rung nhĩ thoáng OK – Sẽ tham gia Home Monitoring từ đầu • Cần anh chị ủng hộ với vận động BN tham gia – Đây nghiên cứu xuất phát từ VN với BN VN! – Dịp để lưu dấu ấn Việt Nam lĩnh vực điều trị suy tim! TMMT 2018 40 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Cần tuyển BN? • Cũng có số BN lập trình LV-only ngưỡng thất phải cao • Đang chờ BN đến kiểm tra máy kỹ thuật viên Cty Tâm Thu gửi báo cáo cho TMMT 2018 41 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt Cám ơn quan tâm theo dõi Lake Tahoe, NV, USA – 05/2019 Với CRT tối ưu BN dụ ngoạn cảnh non nước đẹp thoải mái! Hãy giúp CRT VN thành công! TMMT 2018 42 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt ... nhiều điều chỉnh ngưỡng LV cao … lý đình trễ tối ưu? 60 ngày sau cấy Bắt đầu LV- only TMMT 2018 năm tháng sau LV- only giảm AVD 14 năm tháng sau LV- Only Trần Thống, Nguyễn Duy Tồn, Trần Tất Đạt LV- only... Tồn, Trần Tất Đạt LV- only • Ladder diagram TMMT 2018 Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt LV- only • Thời gian để tối ưu hóa tùy theo BN • Sau BN đầu (BN C), đạt tối ưu hóa thêm BN – BN A,... đạt tối ưu – BN F: 16 0-1 70 17 0-1 80 tháng sau cấy 16 0-1 70 19 0-2 00 28 tháng sau cấy bắt đầu LV- only 31 tháng sau cấy tháng sau LV- only 16 0-1 70 19 0-2 00 41% +32% 33 tháng sau cấy tháng sau LV- only