Đánh giá hiệu quả xạ phẫu u máu thể hang vị trí thân não bằng dao Gamma quay

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả xạ phẫu u máu thể hang (UMTH) vị trí thân não bằng dao Gamma quay. Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang 34 bệnh nhân (BN) UMTH vị trí thân não và được xạ phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2008 đến 8 - 2016.

Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ XẠ PHẪU U MÁU THỂ HANG VỊ TRÍ THÂN NÃO BẰNG DAO GAMMA QUAY Phạm Cẩm Phương*; Mai Trọng Khoa*; Nguyễn Thị Hoa Mai* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu xạ phẫu u máu thể hang (UMTH) vị trí thân não dao Gamma quay Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 34 bệnh nhân (BN) UMTH vị trí thân não xạ phẫu dao Gamma quay Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2008 đến - 2016 Kết quả: 100% BN có biểu lâm sàng trước vào viện, 82,4% UMTH cầu não 85,3% BN có tổn thương chảy máu trước điều trị, 100% chảy máu khối u Liều xạ phẫu trung bình: 14,4 ± 1,6 Gy, thời gian xạ phẫu trung bình 43,6 ± 15,4 phút 76,5% BN cải thiện triệu chứng lâm sàng Thể tích u trung 3 bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm , sau điều trị: 1.597,2 ± 1.129,0 mm , khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỷ lệ xuất huyết năm đầu sau điều trị 6,2%; sau năm 1,2% Tác dụng phụ sau điều trị nhẹ, thoáng qua Kết luận: xạ phẫu dao Gamma quay phương pháp điều trị UMTH vị trí thân não hiệu quả, an tồn * Từ khóa: U máu thể hang vị trí thân não; Xạ phẫu; Dao Gamma quay Evaluating the Effectiveness of Radiosurgery by Rotating Gammaa Knife in the Treatment of Cavernoma on the Brain Sterm Summary Objectives: Evaluating the effectiveness of radiosurgery by rotating Gamma knife in the treatment of cavernoma on the brain sterm Subjects and methods: Cross-sectional study of 34 patients with cavernoma on the brain sterm, who were diagnosed and treated with radiosurgery by rotating Gamma knife at Bachmai Hospital from October 2008 to August 2016 Results: All patients had clinical symptoms before hospitalization, 82.4% of them had cavernoma on the pons There were 85.3% of patients having bleeding lesions before treatment In particular, all of them bled inside the tumor The radiosurgery average dose was: 14.4 ± 1.6 Gy, the radiosurgery average time was 43.6 ± 15.4 minutes 76.5% of patients relieved clinical symptoms The average volume of tumor before and after treatment were 1,716.1 ± 1,237.9 3 mm and 1,597.2 ± 1,129.0 mm , respectively This difference was statistically significant (p < 0.05) The rate of hemorrhage was 6.2% in the first years after treatment and was 1.2% in years later The side effects after treatment were mild and transient Conclusion: Radiosurgery by rotating Gamma knife is effective and safe therapeutic method for patients with cavernoma on the brain sterm * Key words: Cavernoma on the brain sterm; Radiosurgery; Rotating Gamma knife * Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Phạm Cẩm Phương (camphuongmd@yahoo.com) Ngày nhận bài: 02/03/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 08/05/2017 Ngày báo c ng: 12/05/2017 173 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 5-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ U máu thể hang (cavernoma) gọi dị dạng mạch, tạo nên UMTH (cavernous malformation), tổ chức mạch máu tổn thương bất thường tạo thành nhiều khoang nhỏ (tiểu thùy) Những khoang nhỏ chứa máu giai đoạn khác thối hóa tế bào hồng cầu, ngăn cách với màng mỏng có lớp tế bào nội mơ [1, 2, 3] Tỷ lệ mắc UMTH khoảng 0,4 - 0,9% dân số Hầu hết UMTH nằm lều tiểu não UMTH vị trí thân não chiếm - 35% UMTH nội sọ, bao gồm: UMTH cuống não, cầu não hành não; vị trí quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới chức vận động, hô hấp, tuần hồn thể [5] Điều trị UMTH vị trí thân não bao gồm điều trị nội khoa với khối u khơng có triệu chứng, điều trị phẫu thuật xạ phẫu (dao Gamma cổ điển, dao Gamma quay, Cyber knife…) BN có triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, nước ta, phẫu thuật hạn chế Do đó, xạ phẫu lựa chọn tối ưu cho điều trị UMTH vị trí thân não Xạ phẫu dao Gamma quay phương pháp can thiệp xâm nhập, gây tai biến, biến chứng sau điều trị [1] Tại Việt Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai ứng dụng thành công kỹ thuật điều trị UMTH nhiều vị trí khác nhau, đặc biệt vị trí hạn chế can thiệp phẫu thuật như: thân não, vỏ não vận động, đồi thị, nhân xám… Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài 174 với mục tiêu: Đánh giá hiệu xạ phẫu UMTH vị trí thân não dao Gamma quay ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 34 BN UMTH vị trí thân não, xạ phẫu dao Gamma quay Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu * Phương tiện, kỹ thuật: máy xạ phẫu Gamma quay ART-6000™ (Hoa Kỳ) Máy chụp cộng hưởng (CHT) từ mô * Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai * Thời gian: từ tháng 10 - 2008 đến 2016 * Đánh giá đáp ứng: năng, thực thể sau điều trị 3, 6, 12, 24 tháng * Tiêu chí đánh giá: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng chủ quan, đáp ứng hình ảnh CHT sọ não, tỷ lệ chảy máu tái phát sau điều trị * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, 34 BN UMTH vị trí thân não xạ phẫu dao Gamma quay Tuổi trung bình 38,5, cao 64 tuổi, thấp 15 tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,3/1 Tất BN có biểu lâm sàng Triệu chứng thường gặp đau u (88,2%); lit Tạp chí y - dợc học quân sù sè 5-2017 nửa người 55,9% liệt dây thần kinh sọ dây III, VI, VII Cầu não: 28 BN (82,4%): hành não: BN (8,8%); cuống não: BN (8,8%) * Vị trí UMTH hình ảnh CHT sọ não (n = 34): Vị trí thường gặp cầu não, hành não cuống não gặp Bảng 1: Đặc điểm chảy máu CHT sọ não (n = 34) Đặc điểm chảy máu Chảy máu u n Tỷ lệ% Có 29 85,3 Khơng 14,7 0 34 100 Chảy máu lan rộng Tổng số UMTH thường hay chảy máu, chia thành hai nhóm: chảy máu bên khối u chảy máu lan rộng vùng nhu mô não xung quanh Kết chúng tôi: 29 BN (85,3%) UMTH chảy máu CHT sọ não, BN vào viện biểu chảy máu lần Tất chảy máu u, khơng có trường hợp chảy máu rộng xâm lấn nhu mô não xung quanh Nghiên cứu nhiều tác giả khác BN UMTH thân não cho tỷ lệ xuất huyết cao như: Samii (2001) nghiên cứu 36 BN UMTH thân não gặp 75% trường hợp chảy máu [7] Kupersmith M.J (2001) gặp 73% BN chảy máu u [8] Biểu đồ 1: Số lần xuất huyết UMTH trước điều trị (n = 29) Trước điều trị, 25 BN UMTH thân não (73,5%) có biểu xuất huyết lần BN (11,8%) xuất huyết lần trước điều trị * Thể tích khối u trước điều trị (n = 34): ≤ 1.000 mm3: 12 BN (35,4%): > 1.000 - 2.000 mm3: 10 BN (29,4%); > 2.000 - 3.000 mm3: BN (17,6%); > 3.000 mm3: BN (17,6%) Thể tích khối u trung bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm3 Thể tích nhỏ 78 mm3, lớn 4.305,6 mm3 Đa số UMTH tích ≤ 2.000 mm3 (64,8%) 35,2% BN UMTH tích > 2.000 mm3 175 T¹p chí y - dợc học quân số 5-2017 Parisa Azimi (2015) nghiên cứu 100 BN UMTH, 43 UMTH vị trí thân não cho thấy thể tích u trung bình 1.050 ± 850,1 mm3 [6] Nghiên cứu Kim B.S (2014): thể tích trung bình 39 BN UMTH thân não 1.095,3 mm3 [5] Bảng 2: Liều xạ phẫu, thời gian trường chiếu xạ phẫu (n = 34) Trung bình Độ lệch Min Max Liều xạ phẫu (Gy) 14,4 1,6 10 16 Số trường chiếu 3,5 2,3 Thời gian chiếu xạ (phút) 43,6 15,4 20,0 80,1 Đối với UMTH nằm vị trí sâu não (bao trong, đồi thị, nhân xám trung ương…), đặc biệt thân não vị trí thần kinh quan trọng, liều xạ phẫu thấp từ 14 - 16 Gy để đảm bảo hiệu điều trị an toàn [2, 4] Điều phù hợp với nghiên cứu chúng tôi: 34 BN xạ phẫu với liều trung bình 14,4 ± 1,7 Gy Phần lớn BN nghiên cứu tích khối u ≤ 2.000 mm³, nên số trường chiếu thời gian xạ phẫu ngắn Số trường chiếu trung bình Thời gian xạ phẫu trung bình 43,6 phút, điều giúp giảm căng thẳng lo lắng cho BN sau xạ phẫu Biểu đồ 2: Đáp ứng triệu chứng lâm sàng sau điều trị Sau xạ phẫu tháng, triệu chứng giảm nhanh so với trước điều trị, cụ thể với tỷ lệ tương ứng: đau đầu 44,7%; liệt nửa người 20,6%; rối loạn cảm giác 20,6% Từ tháng thứ trở đi, triệu chứng cải thiện chậm sau năm theo dõi, tỷ lệ BN đau đầu, liệt nửa người rối loạn cảm giác lại tương ứng: 35,3%; 11,8% 11,8% Hầu hết BN có triệu chứng đau đầu nhiều trước điều trị, sau năm đau nhẹ v khụng thng xuyờn 176 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 5-2017 Biểu đồ 3: Đáp ứng triệu chứng liệt dây thần kinh sọ sau điều trị Triệu chứng liệt dây thần kinh sọ giảm hết nhanh sau tháng điều trị Sau tháng điều trị, khơng BN có tổn thương thần kinh sọ * Đáp ứng chủ quan sau điều trị (n = 34): Đáp ứng hoàn toàn: 15 BN (44,1%): đáp ứng phần: 11 BN (32,4%); bệnh ổn định: BN (8,8%); bệnh tiến triển: BN (2,9%); bệnh tái phát: BN (11,8%) Sau điều trị, 76,5% BN có triệu chứng lâm sàng chủ quan cải thiện BN (14,7%) tiến triển tái phát sau điều trị, BN tử vong sau điều trị chảy máu tái phát Mai Trọng Khoa CS (2011) nghiên cứu xạ phẫu dao Gamma quay cho 1.700 BN u não số bệnh lý sọ não, 154 BN UMTH Kết cho thấy 85,3% cải thiện triệu chứng bắt đầu sau điều trị tháng, đến tháng thứ 36, triệu chứng cải thiện toàn (100%) [2] Nguyễn Đức Luân (2015) nghiên cứu 81 BN UMTH lều thấy tháng đầu sau xạ phẫu, triệu chứng có xu hướng giảm chậm, từ tháng thứ đến tháng thứ sau xạ phẫu khoảng thời gian triệu chứng cải thiện rõ rệt nhất, sau triệu chứng dần ổn định [3] Kim B.S (2014) nghiên cứu 39 BN UMTH thân não thấy 61,5% BN cải thiện triệu chứng lâm sàng: 28,2% BN ổn định 10,3% BN tiến triển tái phát [5] Nghiên cứu JeongHoon Lee (2008) cho kết tương tự: 66,6% BN cải thiện triệu chứng lâm sàng: 9,5% ổn định bệnh; 23,8% (5 BN) tiến triển nng [9] 177 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 5-2017 Bảng 3: Thang điểm Karnofsky tái khám Điểm Trước điều trị Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng n % n % n % n % n % 80 - 100 17 50 27 79,4 30 90,9 30 90,9 28 96,6 60 - 70 13 38,2 11,8 9,1 9,1 3,6 40 - 50 8,9 5,9 0 0 0 10 - 30 2,9 2,9 0 0 0 Tổng 34 100 34 100 33 100 33 100 29 100 Trong tổng số 34 BN, BN theo dõi ≤ 24 tháng 29 BN theo dõi > 24 tháng Chất lượng sống cải thiện theo thời gian rõ sau tháng: số BN có điểm Karnofsky 80 - 100 tăng từ 50% lên 79,4% Số BN có điểm Karnofsky 60 - 70 giảm từ 38,2% xuống 11,8% Sau xạ phẫu năm: 96,6% đạt điểm Karnofsky ≥ 80, BN đạt 70 điểm khơng có BN ≤ 60 điểm, BN cần giúp đỡ sinh hoạt hàng ngày Sau tháng điều trị, tất cải thiện chất lượng sống BN lâm sàng tiến triển xấu sau điều trị tử vong sau tháng biến chứng tái xuất huyết Bảng 4: Thể tích u trước sau điều trị (n = 34) Thể tích trung bình Min Max Trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 4.305,6 78 Sau điều trị 1.597,2 ± 1.129,0 3780 p 0,011 Thể tích trung bình u máu sau điều trị (1.597,2 ± 1.129,0 mm3) giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p = 0,011, độ tin cậy 95%) Nghiên cứu JeongHoon Lee (2008) cho thấy: thể tích u trung bình trước điều trị 21 BN UMTH thân não 1.155,6 mm3 Theo dõi sau xạ phẫu trung bình 33 tháng, thể tích u giảm 724,8 mm3 [9] Kim B.S (2014) nghiên cứu 39 BN UMTH vị trí thân não thấy 61,5% trường hợp giảm thể tích u sau điều trị (p < 0,05) [5] Bảng 5: Triệu chứng chảy máu sau điều trị Triệu chứng n Tỷ lệ xuất huyết/người.năm (%) Trước điều trị 29/34 85,3 ≤ năm sau điều trị 4/34 6,2 > năm sau điều trị 1/29 1,2 p < 0,05 Chúng nhận thấy tỷ lệ chảy máu não tái phát cải thiện sau điều trị Theo dõi vòng năm sau điều trị, tỷ lệ chảy máu tái phát giảm xuống 6,2%/ người.năm (4 BN chảy máu/64,2 người.năm) Sau năm điều trị, tỷ lệ chảy máu tái phát 178 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 1,2%/ngi.nm (1 trường hợp chảy máu/86,8 người.năm) Theo Parisa Azimi (2015), tỷ lệ chảy máu năm đầu sau điều trị 4,1%, giảm 1,9% sau năm điều trị [6] Nagy G (2010) nghiên cứu 113 BN UMTH gặp tỷ lệ chảy máu năm đầu sau xạ phẫu dao Gamma 15%, sau năm 2,4% [10] Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 6: Tác dụng không mong muốn sau xạ phẫu dao Gamma quay Tác dụng không mong muốn Sau xạ phẫu 24 - 48 Sau tháng Sau Sau tháng 12 tháng Sau 24 tháng n % n % n % n % n % Đau đầu 15 44,1 14,7 8,8 0 Buồn nôn, nôn 13 38,2 5,9 0 0 Chóng mặt 13 38,2 2,9 0 0 Mất ngủ 10 29,4 5,9 0 0 0 Mệt mỏi, chán ăn 26,5 0 0 0 0 Đau vị trí bắt vít 25 73,5 0 0 0 0 Chảy máu vị trí bắt vít 8,8 0 0 0 0 Tác dụng phụ sau xạ phẫu dao Gamma thoáng qua đa số hết sau 48 Tác dụng phụ thường gặp đau vị trí bắt vít (73,5%) Các tác dụng phụ thường gặp khác: đau đầu, buồn nơn, nơn, chóng mặt, ngủ mệt mỏi Như vậy, xạ phẫu dao Gamma quay phương pháp hiệu an tồn điều trị UMTH vị trí thân não KẾT LUẬN Nghiên cứu 34 BN UMTH thân não điều trị xạ phẫu dao Gamma quay Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 2008 đến 10 - 2015 cho thấy: phút; 76,5% cải thiện triệu chứng lâm sàng - Thể tích u trung bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm3, sau điều trị 1.597,2 ± 1.129,0 mm3 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - 100% BN có biểu lâm sàng trước vào viện, 82,4% UMTH cầu não - Tỷ lệ xuất huyết năm đầu sau điều trị 6,2%; sau năm 1,2% - 85,3% BN có tổn thương chảy máu trước điều trị, 100% chảy máu khối u - Tác dụng phụ sau điều trị nhẹ, thống qua - Liều xạ phẫu trung bình 14,4 ± 1,6 Gy, thời gian xạ phẫu trung bình 43,6 ± 15,4 Xạ phẫu dao Gamma quay phương pháp điều trị UMTH vị trí thân não an tồn, mang li hiu qu cao 179 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 5-2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Trọng Khoa Điều trị u não số bệnh lý sọ não dao Gamma quay Nhà xuất Y học Hà Nội 2013 Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Lê Chính Đại, Phạm Cẩm Phương CS Đánh giá hiệu xạ phẫu dao Gamma quay điều trị UMTH Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Ung thư học Việt Nam 2013, tr.125-131 Nguyễn Đức Luân Đánh giá hiệu điều trị UMTH lều xạ phẫu dao Gamma quay Đại học Y Hà Nội Hà Nội 2015 Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Nguyễn Quang Hùng CS Kết điều trị 1.700 BN u não số bệnh lý sọ não phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Y học lâm sàng Số chuyên đề Hội nghị khoa học Bệnh viện Bạch Mai lần thứ 28 2011, tr.60 Kim B.S, Yeon J.Y, Kim J.S Gamma knife radiosurgery of the symptomatic brain 180 stem cavernous angioma with low marginal dose Clin Neurol Neurosurg 2014, 126, pp.110-114 Parisa Azimi, Sohrab Shahzadi, Mohammad Ali Bitaraf et al Cavernomas: Outcomes after gamma-knife radiosurgery inIran Asian J Neurosurg 2015, 10 (1), p.49 Samii M, Eghbal R, Carvalho G.A et al Surgical management of brainstem cavernomas J Neurosurg 2001, 95 (5), pp.825-832 Kupersmith M.J, Kalish H, Epstein F Natural history of brainstem cavernous malformations Neurosurgery 2001, 48 (1), pp.47-53 Jeong - Hoon Lee, Yong - Seok Im, Jong - Soo Kim Gamma knife radiosurgery of the brain stem cavernous angioma Kor J Cerebrovascular Surgery 2008, 10 (1), pp 323-328 10 Nagy G, Razak A, Rowe J.G et al Stereotactic radiosurgery for deep-seated cavernous malformations: a move toward more active, early intervention Clinical article J Neurosurg 2010, 113 (4), pp.691-699  ... ti u: Đánh giá hi u xạ ph u UMTH vị trí thân não dao Gamma quay ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tượng nghiên c u 34 BN UMTH vị trí thân não, xạ ph u dao Gamma quay Phương pháp nghiên c u. .. đau đ u, buồn nơn, nơn, chóng mặt, ngủ mệt mỏi Như vậy, xạ ph u dao Gamma quay phương pháp hi u an toàn đi u trị UMTH vị trí thân não KẾT LUẬN Nghiên c u 34 BN UMTH thân não đi u trị xạ ph u dao. .. chảy m u trước đi u trị, 100% chảy m u khối u - Tác dụng phụ sau đi u trị nhẹ, thoáng qua - Li u xạ ph u trung bình 14,4 ± 1,6 Gy, thời gian xạ ph u trung bình 43,6 ± 15,4 Xạ ph u dao Gamma quay