Tắc động mạch phổi là một cấp cứu đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm và điều trị ngay. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tình hình điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng heparin không phân đoạn theo aPTT đích khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu. Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh.
Trang 1ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP BẰNG HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN THEO aPTT ĐÍCH
Trịnh Thị Thu Hiền, Nguyễn Quang Tùng, Hoàng Bùi Hải
Trường Đại học Y Hà Nội
Tắc động mạch phổi là một cấp cứu đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm và điều trị ngay Nghiên cứu này nhằm đánh giá tình hình điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng heparin không phân đoạn theo aPTT đích khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh Có 20 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu Tổng số lần làm aPTT là 408, trung bình 20,4 ± 13 lần (1 - 49), trong đó
có 291/408 (71,3%) lần chỉnh liều heparin theo phác đồ và 117/408 (28,7%) lần theo kinh nghiệm, không có bệnh nhân nào bị chảy máu hoặc tử vong trong quá trình điều trị Tỷ lệ đạt mục tiêu aPTT khi chỉnh theo phác đồ là 182/291 (62,5%), cao hơn theo kinh nghiệm 44/107 (37,6%) (p < 0,05) Tỷ lệ aPTT dưới ngưỡng 54/291 (18,6%) khi chỉnh theo phác đồ thấp hơn khi chỉnh theo kinh nghiệm 49/117 (42,9%) (p < 0,05) Tỷ lệ aPTT trên ngưỡng không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05) Liều heparin trung bình của nhóm điều chỉnh theo phác đồ 902,3 ± 329 UI/giờ cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không theo phác đồ 750,0 ± 318 UI/giờ (p > 0,05) Kết luận của nghiên cứu là điều chỉnh heparin theo phác đồ của Hội tim mạch châu Âu có tỷ lệ đạt mục tiêu cao hơn, liều heparin không khác biệt so với điều chỉnh theo kinh nghiệm.
Từ khóa: Tắc động mạch phổi, phác đồ heparin, aPTT
Địa chỉ liên hệ: Hoàng Bùi Hải, Khoa Cấp cứu - Hồi sức
tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Email: hoangbuihai@hmu.edu.vn
Ngày nhận: 14/12/2016
Ngày được chấp thuận: 26/2/2017
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc động mạch phổi cấp là một bệnh lí cấp
cứu thường gặp với tỉ lệ tử vong cao [1] Từ
những năm 1990 trở lại đây đã có nhiều
nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng được tiến
hành cùng với các phương tiện khoa học kĩ
thuật hiện đại giúp cho việc chẩn đoán và điều
trị trở nên rõ ràng hơn, tỉ lệ tử vong giảm đi
đáng kể [1; 2] Mặc dù vậy, ngay cả khi được
điều trị thì tỉ lệ tử vong do tắc động mạch phổi
cấp vẫn còn từ 2 – 8% [1] Bên cạnh các
phương pháp điều trị tái tưới máu phổi như sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy
khuyết khối hay lấy huyết khối qua catheter thì
thuốc chống đông vẫn là phương tiện điều trị
kinh điển không thể thay thế được từ giai
đoạn cấp đến giai đoạn ổn định, từ điều trị cho đến dự phòng [3] Hiện nay có rất nhiều thuốc chống đông được phép sử dụng cho điều trị tắc động mạch phổi; tuy nhiên từng trường hợp, từng thời điểm cần phải sử dụng các loại thuốc chống đông khác nhau cho hợp lí, cho phù hợp với diễn biến lâm sàng với mục đích tối ưu hiệu quả chống đông trong khi vẫn đảm bảo tính an toàn Dù đã có nhiều thuốc chống đông mới như heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux tiêm dưới da, thuốc chống đông mới đường uống… nhưng heparin không phân đoạn vẫn là một thuốc kinh điển không thể thiếu cho điều trị tắc động mạch phổi cấp Trong các trường hợp đặc biệt như bệnh nhân đang có tình trạng chảy máu khó kiểm soát, suy thận, rối loạn đông máu cần chỉnh liều liên tục, rối loạn huyết động, cần can thiệp ngoại khoa thì heparin không phân đoạn lại thể hiện được sự ưu việt, đó là khởi phát tác dụng nhanh, hết tác dụng nhanh, có
Trang 2thước đo hiệu quả chống đông rõ ràng qua
thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần
(aPTT) và hết tác dụng hoàn toàn khi sử dụng
thuốc đối kháng protamine sulfat [3 - 5] Chính
những ưu điểm này mà hướng dẫn mới nhất
của hiệp hội tim mạch châu Âu 2014 đã
khuyến cáo sử dụng heparin không phân
đoạn ngay ở những bệnh nhân có nghi ngờ
tắc động mạch phổi cấp nguy cơ cao và có
khả năng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết [1]
Có hai cách chọn liều heparin là dựa vào
cân nặng và liều cố định, nhưng phác đồ chọn
liều dựa vào cân nặng được ưa chuộng hơn
vì dễ kiểm soát được aPTT trong vùng điều trị
hơn [6]
Sử dụng heparin qua đường truyền tĩnh
mạch có tác dụng nhanh nhưng chỉnh liều
không phải đơn giản, có 60% bệnh nhân dùng
heparin không đạt được aPTT điều trị trong 24
giờ đầu [7] nên Hội Tim mạch Châu Âu năm
2008 đã đưa ra khuyến cáo phác đồ sử dụng
heparin không phân đoạn tới nay phác đồ này
đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, kể
cả Việt Nam Tuy nhiên, đặc điểm về thể trạng
cũng như đáp ứng về chuyển hóa thuốc là
khác nhau giữa các chủng tộc Vì thế, câu hỏi
cấp thiết cần đặt ra đó là phải hiệu chỉnh liều
ra sao, dựa vào cơ sở nào để phương pháp
điều trị này đạt hiệu tốt nhất ở người châu Á
mà cụ thể là Việt Nam [8 - 10] Ở Việt Nam
chưa có tác giả nào nghiên cứu về khía cạnh
này.Vì vậy nghiên cứu này được tiến hành
nhằm mục tiêu đánh giá tình hình điều trị tắc
động mạch phổi cấp bằng heparin không phân
đoạn theo aPTT đích theo khuyến cáo của
Hiệp hội Tim mạch Châu Âu
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi: ≥ 18 tuổi được chẩn đoán xác định tắc động mạch phổi cấp bằng phim cắt lớp vi tính động mạch phổi Được dùng heparin không phân đoạn trong giai đoạn cấp của bệnh
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các thuốc trong quy trình điều trị
- Tiền sử giảm tiểu cầu liên quan đến sử dụng heparin
2 Phương pháp
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 9 năm 2016 tại Khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị
Số lượng mẫu trong nghiên cứu: Cỡ mẫu thuận tiện, thu thập theo trình tự thời gian
Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân được chọn vào trong nghiên cứu sẽ được điều trị bằng heparin chuẩn và được chỉnh liều theo aPTT đích dựa theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu
và Hội Tim mạch Việt Nam [1; 9] Trong đó heparin điều trị như sau:
Heparin không phân đoạn được pha 1 lọ (tương đương 25000 đơn vị) vào xy lanh vừa
đủ 50 ml, bolus tĩnh mạch liều 80 đơn vị/kg sau đó duy trì 18 đơn vị/kg/giờ
Trang 3Xét nghiệm đông máu cơ bản mỗi 4 - 6 giờ
và điều chỉnh tốc độ truyền theo phác đồ để
duy trì aPTT bệnh/chứng 1,5 - 2,3 Trong
trường hợp aPTT bệnh/chứng không đạt mà
liều heparin đã cao 1600 đơn vị/giờ, có thể
định lượng anti - Xa và duy trì ở mức 0,6 - 1 UI/ml
Các lần điều chỉnh liều heparin theo phác
đồ hoặc không theo phác đồ của bác sĩ thực hành đều được ghi nhận
Bảng 1 Phác đồ dùng heparin cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp
Tên bệnh nhân: ……… ; Cao:… cm; Nặng:.… kg; BMI:…
Pha thuốc: 25000 đơn vị / 50ml (500 đơn vị/ml)
Bolus ban đầu: 80 đơn vị/kg = ……… Đơn vị = ……ml
aPTT (giây) Thay đổi (đơn vị/kg/giờ) Thao tác Kiểm tra aPTT
< 35 (1,2 lần chứng) Tăng lên 4 hoặc 200IU/giờ Bolus lại 80 đơn vị/kg Sau 4 - 6 giờ
35 - 45 (1,2 - 1,5) Tăng lên 2 hoặc 100 IU/giờ Bolus lại 40 đơn vị/kg Sau 4 - 6 giờ
46 - 70 (1,5 - 2,3) Không thay đổi Sau 4 - 6 giờ
71 - 90 (2,3 - 3,0) Giảm xuống 2 hoặc 100 IU/giờ Sau 4 - 6 giờ
> 90 (> 3 lần chứng) Giảm 3 hoặc 150IU/giờ Dừng truyền 1 giờ Sau 4 - 6 giờ
Công cụ nghiên cứu
Các xét nghiệm đông máu được thực hiện
trên máy ACLTOP 500 tại Khoa Xét nghiệm
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và được kiểm
chuẩn theo quy định của Bộ Y tế
Chỉ số chính để theo dõi hiệu quả đông
máu khi dùng heparin không phân đoạn là thời
gian thromboplastin hoạt hóa từng phần
(aPTT)
Nguyên lý: Đo thời gian đông của huyết
tương chống đông bằng natri citrat được calci
hoá sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu
(yếu tố 3 tiểu cầu) bằng cephalin và hoạt hoá
tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin
Đánh giá kết quả:
Thời gian: giây
aPTT bệnh
aPTT chứng
Chỉ số aPTT (rAPTT):rAPTT =
Xử lí số liệu
Số liệu được xử lí bằng phần mềm thống
kê Stata 14 Mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm với các biến định tính, dạng trung bình hoặc trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất với các biến định lượng Sử dụng test Khi bình phương (hoặc Fisher’s exact test, nếu giá trị mong đợi trong các ô < 5) khi so sánh các tỷ lệ Sử dụng kiểm định Wilcoxon để so sánh các giá trị trước và sau điều trị Thuật toán có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
3 Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân và
gia đình được tư vấn, giải thích về tình trạng bệnh, các phương pháp điều trị cũng như nguy cơ có thể xảy ra, giá thành của điều trị, sau đó tự nguyện cam kết tham gia nghiên cứu Mọi thông tin thu thập được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
Trang 4Phác đồ điều trị áp dụng theo cập nhật của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tim mạch Việt Nam.
III KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 6/2013 đến tháng 9/2016 chúng tôi thu thập được 49 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, trong đó có 20 bệnh nhân được sử dụng heparin chuẩn đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu
1 Đặc điểm chung
Bảng 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình 67,35 ± 19,9 tuổi (thấp nhất: 22 tuổi, cao
nhất: 95 tuổi)
Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 10,95 ± 6,1 ngày
Tỷ lệ tắc động mạch phổi có sốc 06/20 (30%)
Tỷ lệ tắc động mạch phổi được dùng tiêu sợi
huyết alteplase liều 0,6 mg/kg tĩnh mạch 11/20 (55%)
Số lần làm aPTT trung bình (n = 408) 20,4± 13 lần (thấp nhất: 1 lần, cao nhất:
49 lần)
Số ngày dùng heparin trung bình (n = 20) 3,75 ± 2,1 ngày (thấp nhất: 1 ngày,
cao nhất: 9 ngày)
Tỷ lệ chảy máu (n = 20) 0/20
Tỷ lệ tử vong, tắc động mạch phổi tái phát 0/20
Tỷ lệ hạ tiểu cầu 0/20
2 Thực trạng chỉnh liều heparin ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp
Tổng số lần xét nghiệm aPTT là 408 lần, trong đó có 143/408 lần chỉnh liều heparin không phân đoạn (35,04%); có 265/408 lần giữ nguyên liều (64,96%)
Liều heparin không phân đoạn trung bình là 859,97 ± 333,1 (IU/giờ); nếu tính trên mỗi kg cân nặng thì liều sẽ là 17,20 ± 6,66 (IU/kg/giờ) Liều này thấp hơn giá trị heparin duy trì ban đầu là 18 IU/kg/giờ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,008) Có 291/408 lần (71,3%) chỉnh liều heparin theo phác đồ và 117/408 lần (28,7%) chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm
Tỉ lệ đạt mục tiêu aPTT ở nhóm tuân thủ theo phác đồ là cao hơn ở nhóm theo kinh nghiệm,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 2)
Trang 5Bảng 2 Hiệu quả chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm và theo phác đồ
n (%)
Theo kinh nghiệm
p = 0,000001 Đạt mục tiêu aPTT 182 (62,5) 44 (37,6) 226 (55,4)
Không đạt mục tiêu aPTT 109 (37,5) 73 (62,4) 182 (44,6)
Tổng 291 (100) 117 (100) 408
Bảng 3 Giá trị aPTT thu được sau các lần chỉnh liều
Số lần chỉnh
Tổng (%) Theo phác đồ n (%) Theo kinh nghiệm n (%)
aPTT bệnh/chứng > 2,3 55 (18,9) 24 (20,5) 79 (19,4) 1,5 ≤ aPTT b/c ≤ 2,3 182 (62,5) 44 (37,6) 226 (55,4) aPTT ≤ 1,5 54 (18,6) 49 (42,9) 103 (25,2) Tổng (%) 291 (100) 117 (100) 408 (100)
Tỉ lệ aPTT dưới ngưỡng (aPTT bệnh/chứng < 1,5) lại nhỏ hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,000001) Mặt khác tỉ lệ aPTT trên ngưỡng (aPTT bệnh/chứng > 2,3) lại không có
sự khác biệt giữa 2 nhóm, (p = 0,7)
Bảng 4 So sánh liều heparin không phân đoạn và giá trị aPTT thu được giữa các lần chỉnh
liều theo phác đồ và theo kinh nghiệm
Theo phác đồ (n = 291),
( X ± SD)
Theo kinh nghiệm (n = 117), ( X ± SD) p
Liều heparin (UI/h) 902,3 ± 329 750,0 ± 318 0,68 Giá trị aPTT bệnh/chứng 2,16 ± 1,05 2,02 ± 1,14 0,27
Liều heparin không phân đoạn dùng ở nhóm chỉnh liều theo phác đồ cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉnh liều theo kinh nghiệm (p > 0,05) Giá trị aPTT b/c ở nhóm chỉnh liều theo phác đồ cũng cao hơn so với nhóm theo kinh nghiệm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p > 0,05)
IV BÀN LUẬN
Do đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng
nhanh, thời gian bán hủy ngắn, dễ dàng theo
dõi bằng aPTT nên heparin không phân đoạn
được khuyến cáo ưu tiên trong các trường hợp tắc động mạch phổi nặng, có sốc, cần tái tưới máu phổi cấp cứu hoặc đòi hỏi theo dõi sát chức năng đông máu như bệnh nhân có
Trang 6rối loạn đông máu hoặc đang có chảy máu,
cân nặng cao, suy thận Trong nghiên cứu
cũng có 06/20 bệnh nhân (chiếm 30%) tham
gia nghiên cứu thuộc nhóm tắc động mạch
phổi có sốc, 02/20 bệnh nhân (chiếm 10%)
đang có chảy máu tiến triển, 04/20 bệnh nhân
(chiếm 20%) có tình trạng rối loạn chức năng
thất phải cần dùng tiêu sợi huyết mà không có
sốc Điều này cho thấy heparin không phân
đoạn vẫn chiếm một vai trò quan trọng trong
thực hành điều trị cho bệnh nhân tắc động
mạch phổi cấp
Trong nghiên cứu này có 117/408 lần
chỉnh (28,7%) heparin không phân đoạn là
theo kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng, trong
đó 49/117 lần (chiếm 42,9%) lần chỉnh theo
kinh nghiệm cho kết quả dưới ngưỡng
Nguyên nhân có thể do các bác sĩ lâm sàng
nghi ngại nguy cơ chảy máu khi tăng liều
heparin Điều này cũng đã được chỉ ra trong
một vài nghiên cứu trên thế giới, khi thực
hành điều trị tắc động mạch phổi bằng heparin
cũng có khoảng 30% các trường hợp nhận
được liều bolus hoặc chỉnh liều thấp hơn so
với liều trong phác đồ [3; 5; 11]
Đổi lại nguy cơ chảy máu thấp hơn khi giữ
aPTT ở mức thấp thì nguy cơ tắc động mạch
phổi tái phát lại tăng cao hơn Nghiên cứu
cũng chỉ ra tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu ở
nhóm chỉnh theo phác đồ lớn hơn so với
nhóm chỉnh liều theo kinh nghiệm, trong khi tỉ
lệ aPTT dưới ngưỡng (aPTT bệnh/chứng
< 1,5) lại nhỏ hơn Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê Mặt khác tỉ lệ aPTT trên
ngưỡng (aPTT bệnh/chứng > 2,5) lại không
có sự khác biệt giữa 2 nhóm Bên cạnh đó khi
so sánh liều heparin không phân đoạn và giá
trị aPTT thu được giữa các lần chỉnh liều theo
phác đồ và theo kinh nghiệm cho thấy sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê
IV KẾT LUẬN
Chỉnh liều heparin theo phác đồ khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu có tỷ lệ đạt aPTT đích cao hơn, tỷ lệ có aPTT dưới ngưỡng thấp hơn, trong khi đó liều heparin sử dụng theo phác đồ không khác biệt so với chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm
Lời cám ơn
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu Chúng tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ, nhân viên Khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã luôn tạo điều kiện và hỗ trợ nhiệt tình trong suốt quá trình làm nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Konstantinides S V, Torbicki A., Agnelli G et al (2014) 2014 ESC guidelines
on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism.Eur Heart J, 35(43),
3033 - 69
2 Cohen A T., Agnelli G., Anderson F.A
et al (2007) Venous thromboembolism (VTE)
in Europe The number of VTE events and
associated morbidity and mortality Thromb
Haemost, 98(4), 756 - 764.
3 Kearon C., Elie A.A, Joseph O et al (2016) Antithrombotic therapy for vte disease:
Chest guideline and expert panel report.Chest,
149(2), 315 - 352.
4 Torbicki A., Arnaud P., Konstantini-des S et al (2008) Guidelines on the
diagno-sis and management of acute pulmonary
em-bolism.The Task Force for the Diagnosis and
Management of Acute Pulmonary Embolism of
the European Society of Cardiology (ESC), 29
(18), 2276 - 2315.
Trang 75 Smythe M A., J Priziola, Dobesh P P
et al (2016) Guidance for the practical
man-agement of the heparin anticoagulants in the
treatment of venous thromboembolism J
Thromb Thrombolysis, 41(1), 165 - 86.
6 Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D,
et al (1992) Optimal therapeutic level of
hepa-rin therapy in patients with venous thrombosis
Arch Intern Med; 152, 1589.
7 Wheeler AP, Jaquiss RD, Newman JH
(1988) Physician practices in the treatment of
pulmonary embolism and deep venous
throm-bosis Arch Intern Med; 148, 1321.
8 Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh,
Đỗ Doãn Lợi (2011) Bước đầu nghiên cứu
hiệu quả áp dụng hướng dẫn mới của hội tim mạch châu Âu trong điều trị tắc động mạch
phổi cấp Tạp chí Y học thực hành, 12(799),
155 - 158
9 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự
phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Hội tim mạch Việt Nam 2016
10 Hoàng Bùi Hải (2015) Cập nhật xử trí
tắc động mạch phổi cấp Tim mạch học Việt
Nam, 70, 89 - 99.
11 Hurewitz A.N., Khan S.U., Groth M.L,
et al (2010) Dosing of Untractionated Heparin
in Obese Patients with Venous
Thromboem-bolism J Gen Intern Med, 26(5), 487 – 491.
Summary ADJUST THE DOSE OF UNFRACTIONATED HEPARIN ON
TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM WITH aPTT TARGET
Our study was to evaluate the treatment of acute pulmonary embolism by unfractionated heparin with aPTT target according to the recommendations of the European Society of Cardiol-ogy (ESC) This was a case series study with 20 patients were enrolled There were 408 aPTT samples: 20.4 ± 13 (1 - 49) per patient, which had 291/408 (71.3%) samples following the heparin dose adjusted as protocol and 117/408 (28.7%) samples as the physician’s experience While there were neither bleeding nor death, the aPTT target was achieved with protocol at 182/408 (62.5%), with experience at 44/107 (37.6%) (p < 0.05) The below target aPTT was found in 54/291(18.6%) with protocol and in 49/117 (42.9%) with experience (p < 0.05) but the above target aPTT was no different between two groups (p > 0.05) The heparin dose was 902.3 ± 329 UI/h with the protocol, the higher was not significantly than with the experience 750.0 ± 318 UI/h (p > 0.05) The adjustment of heparin regimen as recommendation of ESC was easier to attain the therapeutic target than regimen as physician’s experience, although the heparin doses were not significantly different between two regimens
Keywords: pulmonary embolism, heparin regimen, aPTT