Điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng heparin không phân đoạn theo Aptt đích

Tắc động mạch phổi là một cấp cứu đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm và điều trị ngay. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tình hình điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng heparin không phân đoạn theo aPTT đích khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu. Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP BẰNG HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN THEO aPTT ĐÍCH Trịnh Thị Thu Hiền, Nguyễn Quang Tùng, Hồng Bùi Hải Trường Đại học Y Hà Nội Tắc động mạch phổi cấp cứu đòi hỏi phải chẩn đoán sớm điều trị Nghiên cứu nhằm đánh giá tình hình điều trị tắc động mạch phổi cấp heparin khơng phân đoạn theo aPTT đích khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu Đây nghiên cứu mơ tả loạt ca bệnh Có 20 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu Tổng số lần làm aPTT 408, trung bình 20,4 ± 13 lần (1 - 49), có 291/408 (71,3%) lần chỉnh liều heparin theo phác đồ 117/408 (28,7%) lần theo kinh nghiệm, khơng có bệnh nhân bị chảy máu tử vong trình điều trị Tỷ lệ đạt mục tiêu aPTT chỉnh theo phác đồ 182/291 (62,5%), cao theo kinh nghiệm 44/107 (37,6%) (p < 0,05) Tỷ lệ aPTT ngưỡng 54/291 (18,6%) chỉnh theo phác đồ thấp chỉnh theo kinh nghiệm 49/117 (42,9%) (p < 0,05) Tỷ lệ aPTT ngưỡng khơng có khác biệt hai nhóm (p > 0,05) Liều heparin trung bình nhóm điều chỉnh theo phác đồ 902,3 ± 329 UI/giờ cao khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm không theo phác đồ 750,0 ± 318 UI/giờ (p > 0,05) Kết luận nghiên cứu điều chỉnh heparin theo phác đồ Hội tim mạch châu Âu có tỷ lệ đạt mục tiêu cao hơn, liều heparin không khác biệt so với điều chỉnh theo kinh nghiệm Từ khóa: Tắc động mạch phổi, phác đồ heparin, aPTT I ĐẶT VẤN ĐỀ đoạn cấp đến giai đoạn ổn định, từ điều trị cho Tắc động mạch phổi cấp bệnh lí cấp đến dự phòng [3] Hiện có nhiều thuốc cứu thường gặp với tỉ lệ tử vong cao [1] Từ chống đông phép sử dụng cho điều trị năm 1990 trở lại có nhiều tắc động mạch phổi; nhiên trường nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến hợp, thời điểm cần phải sử dụng loại hành với phương tiện khoa học kĩ thuốc chống đơng khác cho hợp lí, cho thuật đại giúp cho việc chẩn đoán điều phù hợp với diễn biến lâm sàng với mục đích trị trở nên rõ ràng hơn, tỉ lệ tử vong giảm tối ưu hiệu chống đông đảm đáng kể [1; 2] Mặc dù vậy, bảo tính an tồn Dù có nhiều thuốc chống điều trị tỉ lệ tử vong tắc động mạch phổi đông heparin trọng lượng phân tử cấp từ – 8% [1] Bên cạnh thấp, fondaparinux tiêm da, thuốc chống phương pháp điều trị tái tưới máu phổi sử đông đường uống… heparin dụng thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy không phân đoạn thuốc kinh điển khuyết khối hay lấy huyết khối qua catheter khơng thể thiếu cho điều trị tắc động mạch thuốc chống đông phương tiện điều trị phổi cấp Trong trường hợp đặc biệt kinh điển thay từ giai bệnh nhân có tình trạng chảy máu khó kiểm sốt, suy thận, rối loạn đơng máu cần Địa liên hệ: Hồng Bùi Hải, Khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Email: hoangbuihai@hmu.edu.vn Ngày nhận: 14/12/2016 Ngày chấp thuận: 26/2/2017 130 chỉnh liều liên tục, rối loạn huyết động, cần can thiệp ngoại khoa heparin khơng phân đoạn lại thể ưu việt, khởi phát tác dụng nhanh, hết tác dụng nhanh, có TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thước đo hiệu chống đơng rõ ràng qua thời gian thromboplastin hoạt hóa phần (aPTT) hết tác dụng hoàn toàn sử dụng thuốc đối kháng protamine sulfat [3 - 5] Chính ưu điểm mà hướng dẫn hiệp hội tim mạch châu Âu 2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tuổi: ≥ 18 tuổi chẩn đoán xác định tắc động mạch phổi cấp phim cắt lớp vi tính động mạch phổi Được dùng heparin không phân đoạn giai đoạn cấp bệnh khuyến cáo sử dụng heparin không phân Tiêu chuẩn loại trừ đoạn bệnh nhân có nghi ngờ - Bệnh nhân gia đình khơng đồng ý tắc động mạch phổi cấp nguy cao có tham gia vào nghiên cứu khả sử dụng thuốc tiêu sợi huyết [1] Có hai cách chọn liều heparin dựa vào cân nặng liều cố định, phác đồ chọn liều dựa vào cân nặng ưa chuộng dễ kiểm sốt aPTT vùng điều trị [6] - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc quy trình điều trị - Tiền sử giảm tiểu cầu liên quan đến sử dụng heparin Phương pháp Sử dụng heparin qua đường truyền tĩnh mạch có tác dụng nhanh chỉnh liều Thời gian địa điểm nghiên cứu đơn giản, có 60% bệnh nhân dùng Nghiên cứu thực từ tháng heparin không đạt aPTT điều trị 24 năm 2013 đến tháng năm 2016 Khoa đầu [7] nên Hội Tim mạch Châu Âu năm Cấp cứu Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại 2008 đưa khuyến cáo phác đồ sử dụng học Y Hà Nội heparin không phân đoạn tới phác đồ ứng dụng rộng rãi giới, kể Việt Nam Tuy nhiên, đặc điểm thể trạng đáp ứng chuyển hóa thuốc khác chủng tộc Vì thế, câu hỏi cấp thiết cần đặt phải hiệu chỉnh liều Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, so sánh trước sau điều trị Số lượng mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu thuận tiện, thu thập theo trình tự thời gian sao, dựa vào sở để phương pháp điều trị đạt hiệu tốt người châu Á Quy trình nghiên cứu mà cụ thể Việt Nam [8 - 10] Ở Việt Nam Bệnh nhân chọn vào nghiên chưa có tác giả nghiên cứu khía cạnh cứu điều trị heparin chuẩn này.Vì nghiên cứu tiến hành chỉnh liều theo aPTT đích dựa theo nhằm mục tiêu đánh giá tình hình điều trị tắc khuyến cáo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu động mạch phổi cấp heparin không phân Hội Tim mạch Việt Nam [1; 9] Trong đoạn theo aPTT đích theo khuyến cáo heparin điều trị sau: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Heparin không phân đoạn pha lọ (tương đương 25000 đơn vị) vào xy lanh vừa đủ 50 ml, bolus tĩnh mạch liều 80 đơn vị/kg Đối tượng TCNCYH 106 (1) - 2017 sau trì 18 đơn vị/kg/giờ 131 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Xét nghiệm đông máu - điều chỉnh tốc độ truyền theo phác đồ để định lượng anti - Xa trì mức 0,6 - UI/ml trì aPTT bệnh/chứng 1,5 - 2,3 Trong Các lần điều chỉnh liều heparin theo phác trường hợp aPTT bệnh/chứng không đạt mà đồ không theo phác đồ bác sĩ thực liều heparin cao 1600 đơn vị/giờ, hành ghi nhận Bảng Phác đồ dùng heparin cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Tên bệnh nhân: ………………… ; Cao:… cm; Nặng:.… kg; BMI:… Pha thuốc: 25000 đơn vị / 50ml (500 đơn vị/ml) Bolus ban đầu: 80 đơn vị/kg = ……… Đơn vị = ……ml Thay đổi (đơn vị/kg/giờ) Thao tác Kiểm tra aPTT < 35 (1,2 lần chứng) Tăng lên 200IU/giờ Bolus lại 80 đơn vị/kg Sau - 35 - 45 (1,2 - 1,5) Tăng lên 100 IU/giờ Bolus lại 40 đơn vị/kg Sau - 46 - 70 (1,5 - 2,3) Không thay đổi Sau - 71 - 90 (2,3 - 3,0) Giảm xuống 100 IU/giờ Sau - aPTT (giây) > 90 (> lần chứng) Giảm 150IU/giờ Dừng truyền Sau - Công cụ nghiên cứu Xử lí số liệu Các xét nghiệm đơng máu thực Số liệu xử lí phần mềm thống máy ACLTOP 500 Khoa Xét nghiệm kê Stata 14 Mô tả dạng tỷ lệ phần trăm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội kiểm với biến định tính, dạng trung bình chuẩn theo quy định Bộ Y tế trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ với biến Chỉ số để theo dõi hiệu đông định lượng Sử dụng test Khi bình phương máu dùng heparin khơng phân đoạn thời (hoặc Fisher’s exact test, giá trị mong đợi gian thromboplastin hoạt hóa phần ô < 5) so sánh tỷ lệ Sử dụng (aPTT) kiểm định Wilcoxon để so sánh giá trị Nguyên lý: Đo thời gian đông huyết tương chống đông natri citrat calci trước sau điều trị Thuật tốn có ý nghĩa thống kê p < 0,05 hoá sau thay phospholipid tiểu cầu Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân (yếu tố tiểu cầu) cephalin hoạt hoá gia đình tư vấn, giải thích tình trạng tối đa giai đoạn tiếp xúc kaolin bệnh, phương pháp điều trị nguy xảy ra, giá thành điều trị, Đánh giá kết quả: Thời gian: giây Chỉ số aPTT (rAPTT): rAPTT = 132 sau tự nguyện cam kết tham gia nghiên aPTT chứng aPTT bệnh cứu Mọi thông tin thu thập bảo mật phục vụ cho mục đích nghiên cứu TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phác đồ điều trị áp dụng theo cập nhật Hội Tim mạch Châu Âu Hội Tim mạch Việt Nam III KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 6/2013 đến tháng 9/2016 thu thập 49 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, có 20 bệnh nhân sử dụng heparin chuẩn đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu Đặc điểm chung Bảng Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình 67,35 ± 19,9 tuổi (thấp nhất: 22 tuổi, cao nhất: 95 tuổi) Tỷ lệ nam/ nữ 1/1 Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 10,95 ± 6,1 ngày Tỷ lệ tắc động mạch phổi có sốc 06/20 (30%) Tỷ lệ tắc động mạch phổi dùng tiêu sợi huyết alteplase liều 0,6 mg/kg tĩnh mạch Số lần làm aPTT trung bình (n = 408) Số ngày dùng heparin trung bình (n = 20) Tỷ lệ chảy máu (n = 20) 11/20 (55%) 20,4± 13 lần (thấp nhất: lần, cao nhất: 49 lần) 3,75 ± 2,1 ngày (thấp nhất: ngày, cao nhất: ngày) 0/20 Tỷ lệ tử vong, tắc động mạch phổi tái phát Tỷ lệ hạ tiểu cầu 0/20 0/20 Thực trạng chỉnh liều heparin bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Tổng số lần xét nghiệm aPTT 408 lần, có 143/408 lần chỉnh liều heparin khơng phân đoạn (35,04%); có 265/408 lần giữ nguyên liều (64,96%) Liều heparin khơng phân đoạn trung bình 859,97 ± 333,1 (IU/giờ); tính kg cân nặng liều 17,20 ± 6,66 (IU/kg/giờ) Liều thấp giá trị heparin trì ban đầu 18 IU/kg/giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,008) Có 291/408 lần (71,3%) chỉnh liều heparin theo phác đồ 117/408 lần (28,7%) chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm Tỉ lệ đạt mục tiêu aPTT nhóm tuân thủ theo phác đồ cao nhóm theo kinh nghiệm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 2) TCNCYH 106 (1) - 2017 133 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Hiệu chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm theo phác đồ Chỉnh liều Đạt mục tiêu aPTT Theo phác đồ n (%) Theo kinh nghiệm n (%) Tổng 182 (62,5) 44 (37,6) 226 (55,4) p= 0,000001 Không đạt mục tiêu aPTT 109 (37,5) 73 (62,4) 182 (44,6) Tổng 291 (100) 117 (100) 408 Bảng Giá trị aPTT thu sau lần chỉnh liều Số lần chỉnh Tổng (%) Theo phác đồ n (%) Theo kinh nghiệm n (%) aPTT bệnh/chứng > 2,3 55 (18,9) 24 (20,5) 79 (19,4) 1,5 ≤ aPTT b/c ≤ 2,3 182 (62,5) 44 (37,6) 226 (55,4) aPTT ≤ 1,5 54 (18,6) 49 (42,9) 103 (25,2) Tổng (%) 291 (100) 117 (100) 408 (100) Tỉ lệ aPTT ngưỡng (aPTT bệnh/chứng < 1,5) lại nhỏ hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,000001) Mặt khác tỉ lệ aPTT ngưỡng (aPTT bệnh/chứng > 2,3) lại khơng có khác biệt nhóm, (p = 0,7) Bảng So sánh liều heparin không phân đoạn giá trị aPTT thu lần chỉnh liều theo phác đồ theo kinh nghiệm Theo phác đồ (n = 291), ( X ± SD) Theo kinh nghiệm (n = 117), ( X ± SD) p Liều heparin (UI/h) 902,3 ± 329 750,0 ± 318 0,68 Giá trị aPTT bệnh/chứng 2,16 ± 1,05 2,02 ± 1,14 0,27 Liều heparin không phân đoạn dùng nhóm chỉnh liều theo phác đồ cao khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉnh liều theo kinh nghiệm (p > 0,05) Giá trị aPTT b/c nhóm chỉnh liều theo phác đồ cao so với nhóm theo kinh nghiệm, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, (p > 0,05) IV BÀN LUẬN khuyến cáo ưu tiên trường Do đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng hợp tắc động mạch phổi nặng, có sốc, cần tái nhanh, thời gian bán hủy ngắn, dễ dàng theo tưới máu phổi cấp cứu đòi hỏi theo dõi dõi aPTT nên heparin không phân đoạn sát chức đơng máu bệnh nhân có 134 TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC rối loạn đơng máu có chảy máu, IV KẾT LUẬN cân nặng cao, suy thận Trong nghiên cứu có 06/20 bệnh nhân (chiếm 30%) tham gia nghiên cứu thuộc nhóm tắc động mạch phổi có sốc, 02/20 bệnh nhân (chiếm 10%) có chảy máu tiến triển, 04/20 bệnh nhân (chiếm 20%) có tình trạng rối loạn chức thất phải cần dùng tiêu sợi huyết mà khơng có sốc Điều cho thấy heparin khơng phân Chỉnh liều heparin theo phác đồ khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu có tỷ lệ đạt aPTT đích cao hơn, tỷ lệ có aPTT ngưỡng thấp hơn, liều heparin sử dụng theo phác đồ không khác biệt so với chỉnh liều heparin theo kinh nghiệm Lời cám ơn đoạn chiếm vai trò quan trọng thực hành điều trị cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Chúng xin chân thành cảm ơn bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Chúng Trong nghiên cứu có 117/408 lần xin chân thành cảm ơn cán bộ, nhân chỉnh (28,7%) heparin không phân đoạn theo kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng, viên Khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực, Khoa 49/117 lần (chiếm 42,9%) lần chỉnh theo kinh nghiệm cho kết ngưỡng tạo điều kiện hỗ trợ nhiệt tình Ngun nhân bác sĩ lâm sàng nghi ngại nguy chảy máu tăng liều heparin Điều Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội suốt trình làm nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO vài nghiên cứu giới, thực hành điều trị tắc động mạch phổi heparin Konstantinides S V, Torbicki A., Agnelli G et al (2014) 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute có khoảng 30% trường hợp nhận liều bolus chỉnh liều thấp so pulmonary embolism.Eur Heart J, 35(43), 3033 - 69 với liều phác đồ [3; 5; 11] phổi tái phát lại tăng cao Nghiên cứu Cohen A T., Agnelli G., Anderson F.A et al (2007) Venous thromboembolism (VTE) in Europe The number of VTE events and associated morbidity and mortality Thromb tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu Haemost, 98(4), 756 - 764 Đổi lại nguy chảy máu thấp giữ aPTT mức thấp nguy tắc động mạch nhóm chỉnh theo phác đồ lớn so với Kearon C., Elie A.A, Joseph O et al nhóm chỉnh liều theo kinh nghiệm, tỉ (2016) Antithrombotic therapy for vte disease: lệ aPTT ngưỡng (aPTT bệnh/chứng Chest guideline and expert panel report.Chest, < 1,5) lại nhỏ Sự khác biệt có ý 149(2), 315 - 352 nghĩa thống kê Mặt khác tỉ lệ aPTT Torbicki A., Arnaud P., Konstantini- ngưỡng (aPTT bệnh/chứng > 2,5) lại không des S et al (2008) Guidelines on the diagno- có khác biệt nhóm Bên cạnh sis and management of acute pulmonary em- so sánh liều heparin không phân đoạn giá bolism.The Task Force for the Diagnosis and trị aPTT thu lần chỉnh liều theo Management of Acute Pulmonary Embolism of phác đồ theo kinh nghiệm cho thấy khác the European Society of Cardiology (ESC), 29 biệt khơng có ý nghĩa thống kê (18), 2276 - 2315 TCNCYH 106 (1) - 2017 135 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Smythe M A., J Priziola, Dobesh P P hiệu áp dụng hướng dẫn hội tim et al (2016) Guidance for the practical management of the heparin anticoagulants in the mạch châu Âu điều trị tắc động mạch treatment of venous thromboembolism J Thromb Thrombolysis, 41(1), 165 - 86 Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, et al (1992) Optimal therapeutic level of heparin therapy in patients with venous thrombosis Arch Intern Med; 152, 1589 Wheeler AP, Jaquiss RD, Newman JH (1988) Physician practices in the treatment of pulmonary embolism and deep venous throm- phổi cấp Tạp chí Y học thực hành, 12(799), 155 - 158 Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị dự phòng thun tắc huyết khối tĩnh mạch Hội tim mạch Việt Nam 2016 10 Hoàng Bùi Hải (2015) Cập nhật xử trí tắc động mạch phổi cấp Tim mạch học Việt Nam, 70, 89 - 99 11 Hurewitz A.N., Khan S.U., Groth M.L, bosis Arch Intern Med; 148, 1321 Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh, et al (2010) Dosing of Untractionated Heparin Đỗ Doãn Lợi (2011) Bước đầu nghiên cứu bolism J Gen Intern Med, 26(5), 487 – 491 in Obese Patients with Venous Thromboem- Summary ADJUST THE DOSE OF UNFRACTIONATED HEPARIN ON TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM WITH aPTT TARGET Our study was to evaluate the treatment of acute pulmonary embolism by unfractionated heparin with aPTT target according to the recommendations of the European Society of Cardiology (ESC) This was a case series study with 20 patients were enrolled There were 408 aPTT samples: 20.4 ± 13 (1 - 49) per patient, which had 291/408 (71.3%) samples following the heparin dose adjusted as protocol and 117/408 (28.7%) samples as the physician’s experience While there were neither bleeding nor death, the aPTT target was achieved with protocol at 182/408 (62.5%), with experience at 44/107 (37.6%) (p < 0.05) The below target aPTT was found in 54/291(18.6%) with protocol and in 49/117 (42.9%) with experience (p < 0.05) but the above target aPTT was no different between two groups (p > 0.05) The heparin dose was 902.3 ± 329 UI/h with the protocol, the higher was not significantly than with the experience 750.0 ± 318 UI/h (p > 0.05) The adjustment of heparin regimen as recommendation of ESC was easier to attain the therapeutic target than regimen as physician’s experience, although the heparin doses were not significantly different between two regimens Keywords: pulmonary embolism, heparin regimen, aPTT 136 TCNCYH 106 (1) - 2017 ... đoán xác định tắc động mạch phổi cấp phim cắt lớp vi tính động mạch phổi Được dùng heparin không phân đoạn giai đoạn cấp bệnh khuyến cáo sử dụng heparin không phân Tiêu chuẩn loại trừ đoạn bệnh nhân... cứu điều trị heparin chuẩn này.Vì nghiên cứu tiến hành chỉnh liều theo aPTT đích dựa theo nhằm mục tiêu đánh giá tình hình điều trị tắc khuyến cáo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu động mạch phổi cấp heparin. .. heparin không phân Hội Tim mạch Việt Nam [1; 9] Trong đoạn theo aPTT đích theo khuyến cáo heparin điều trị sau: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Heparin không phân đoạn pha