Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của vi phẫu thanh quản qua nội soi ống cứng, tiêm mỡ, cân vào dây thanh điều trị hở thanh môn giúp phục hồi giọng nói. Nghiên cứu thực hiện cỡ mẫu 30 bệnh nhân bị hở thanh môn. Một nghiên cứu tiền cứu được thực hiện tại khoa TMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mỡ, cân được lấy từ vùng bụng bệnh nhân tiêm vào dây thanh bị liệt và teo bằng soi treo thanh quản và quan sát qua ống nội soi cứng.
VI PHẪU TIÊM MỠ, CÂN TỰ THÂN VÀO DÂY THANH ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ THANH MÔN QUA NỘI SOI ỐNG CỨNG Trần Việt Hồng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu vi phẫu quản qua nội soi ống cứng, tiêm mỡ, cân vào dây điều trị hở mơn giúp phục hồi giọng nói Phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu 30 bệnh nhân bị hở môn Một nghiên cứu tiền cứu thực khoa TMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định Mỡ, cân lấy từ vùng bụng bệnh nhân tiêm vào dây bị liệt teo soi treo quản quan sát qua ống nội soi cứng Kết quả: Có 20 bệnh nhân bị liệt dây thanh, bệnh nhân bị teo dây thanh, bệnh nhân S.VER Theo dõi sau mổ – tháng khơng có biến chứng Hiệu điệu trị phục hồi giọng nói thành công sau – tháng 90%; sau – tháng 86,6% Trong liệt dây thành công 95%; teo dây 83%; S.VER 75% Kết luận: Tiêm mỡ, cân tự thân vào dây điều trị hở môn phương pháp an tồn, chi phí thấp hiệu quả, cao bệnh nhân bị liệt dây Đây phương pháp áp dụng Việt Nam Tuy nhiên đòi hỏi sở phải có đủ phương tiện phẫu thuật viên có kinh nghiệm Từ khóa: Mỡ tự thân, dây thanh, hở môn ABSTRACT AUTOGENOUS FAT, FASCIA INJECTION INTO VOCAL CORD FOR GLOTTIC INSUFFICIENCY USING RIGID LARYNGOSCOPE Tran Viet Hong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 268 - 272 Objective: To investigate the effect of laryngoscopic autogenous fat, fascia injection in glottic insufficiency treatment Method: The study sample comprised 30 patients of glottic insufficiency A prospective analysis was performed at ENT Department of Nhan Dan Gia Dinh Hospital The Fat, fascia graft was obtained from lower abdomen, was then injected into the diseased vocal cord using rigid laryngoscope Result: There were 20 patients of vocal cord paralysis, patients of vocal cord atrophy, patients of sulcus vergeture Follow –up 1-6 months after operation, there was no complication The result of treatment to have the better voice was 90% after 1-3 months, 86.6% after 3-6 months The outcome were successful in 95% of vocal cord paralysis cases, 83% of vocal fold atrophy cases, 75% of sulcus vergeture cases Conclusion: Laryngoscope autogenous fat, fascia injection in glottic insufficiency treatment is safe, cheap and effective, especially in vocal cord paralysis treatment This technique can be applied in Vietnam However, this requires sufficient instruments and experienced surgeon Keywords: Autogenous fat, vocal cord, glottic insufficiency 268 ĐẶT VẤN ĐỀ Thanh quản quan phát âm, âm giọng nói người chịu ảnh hưởng trực tiếp sinh lý phát âm quản, quan trọng khép mở môn rung động “sóng niêm mạc” dây Thanh mơn bị hở phát âm gây khàn tiếng * Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa liên lạc: ThS Trần Việt Hồng ĐT: 0913.904.736 Email: bshong_lam_21@yahoo.com.vn thiều thào, rối loạn giọng nói Hở mơn có nhiều nguyên nhân, nguyên nhân thường gặp liệt dây bên tư trung gian hay đường ngoài, liệt khép căng dây thanh, teo dây khuyết lõm niêm mạc dọc dây (sulcus vergeture: S.VER) Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh lý hở môn như: Thyroplasty type I, tiêm bơm vật liệu vào dây qua nội soi Tất phương pháp mục đích đẩy dây vào đường phối hợp dây bên đối diện làm cho môn khép kín phát âm Phương pháp thyroplasty type I có hiệu đòi hỏi chất liệu cấy (silastic- implant), vấn đề mở đường ảnh hưởng thẩm mỹ bệnh nhân trẻ xác đinh xác kích thước vị trí trước phẫu thuật Phương pháp bơm vật liệu ngoại lai vào dây Telflon, collagen hay cấy silastic có biến chứng tạo mô hạt phản ứng miễn dịch dị ứng, nhiễm trùng, thải ghép bị sai lầm điều trị khơng sửa chữa được, cộng với giá thành vật liệu đắt tiền Tiêm vật liệu tự thân mỡ, cân vào dây an toàn hiệu quả, rẻ tiền Tiêm mỡ tự thân vào dây để điều trị liệt dây bên báo cáo Mikaelian năm 1991 (5) Nhiều tác giả báo cáo kết tốt sau tiêm mỡ vào dây Tiêm mỡ tự thân vào dây cho kết qủa tức ta tiên lượng kết điều trị tốt so với tiêm telflon collagen ngoại lai Tại khoa TMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định tiến hành bơm mõ, cân vào dây điều trị hở môn năm 2006 từ đến làm thường qui Mặc dù mở tự thân chất liệu cấy hiệu dùng để điều trị hở môn trước giới Ở Việt Nam, có số tác giả làm vài bệnh nhân chưa có báo cáo thức mẫu lớn nghiên cứu cách tỉ mỉ, theo dõi lâu dài, lý tiến hành nghiên cứu phương pháp Việt Nam ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân bị khàn tiếng thều thào, hụt phát âm đến khám phòng khám Tai Mũi Họng bệnh viện Nhân Dân Gia Định Bệnh nhân xác định chẩn đoán nội soi quản ống mềm, cứng, soi hoạt nghiệm quản có ghi hình (Video-stroboscope) bị hở mơn liệt dây thanh, teo dây thanh, S.VER - Bệnh nhân ghi âm giọng nói trước sau mổ - Được đánh giá tình trạng chất lượng giọng nói qua bảng câu hỏi trước sau mổ 269 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh lý hở môn khối u, chấn thương, viêm bệnh lý mạn tính nặng Phương tiện nghiên cứu Bộ máy nội soi ống cứng, ống mềm (Karl-Storz; Olympus) Máy nội soi hoạt nghiệm quản (Stroboscopie) Bộ máy phẫu thuật nội soi ống cứng gồm ống nội soi (Karl-Storz) 0o, 30o, 70o, 120o đường kính 5mm (5.0) dài 24cm, kèm theo máy camera Video, máy in printer Phòng máy ghi âm Bộ soi treo quản tự chế cải tiến Dụng cụ vi phẫu quản: kéo; pine, súng bơm mỡ, bơm tiêm, kim tiêm mỡ dụng cụ xử lý mỡ cân Phươn gpháp tiến hành Kỹ thuật lấy mỡ, cân tự thân Mỡ cân lấy từ vùng bụng cạnh rốn, rạch da dài 1-2cm bóc tách lấy mỡ cân vùng da bụng sau xử lý ly tâm để tạo thành chất dịch sệt, có tế bào mỡ nguyên sợi cân (collagen) Kỹ thuật soi treo tiêm mỡ, cân vào dây qua nội soi Bệnh nhân soi treo quản bộc lộ dây thanh, môn qua ống nội soi ống cứng quan sát hình Ti Vi nhìn rõ dây tiêm mỡ môn Mỡ sau xử lý cho vào bơm tiêm kim tiêm mỡ, sau lắp vào súng bơm mỡ, quan sát hình Ti Vi tiêm vào 1/3 ngoài, sau giáp phễu dây cần bơm Tùy theo bệnh lý dây mà tiêm sâu lượng mỡ, cân bơm vào tùy đánh giá phẫu thuật viên qua soi stroboscopie trước phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngày hay xuất viện ngày, hạn chế nói tuần Đánh giá hiệu điều trị Bệnh nhân đánh giá hiệu điều trị sau tái khám tuần, tháng, ba tháng, sáu tháng để theo dõi nội soi, stroboscopie, ghi âm giọng nói đánh giá chất lượng giọng nói bệnh nhân qua trả lời câu hỏi cải thiện giọng nói Kết phân loại “tốt” hài lòng cao với kết phẫu thuật; “cải thiện” bệnh nhân thấy tốt so với trước phẫu thuật, “thất bại” giọng nói trước mổ cải thiện < 50% Theo tác giả nước “thất bại” xem mỡ bị hấp thu hoàn toàn bơm mỡ chưa đủ, chưa kỹ thuật, “ cải thiện” “tốt” diễn giải mỡ sau bơm dây thanh, lượng mỡ bơm đủ Chúng tơi xem “cải thiện” “tốt” chung nhóm bệnh nhân thành công sau tiêm mỡ cân vào dây KẾT QUẢ Từ 12/2006 đến 10/2008 có 30 bệnh nhân (16 nam;14 nữ) tuổi từ 21- 61 (trung bình:37), bao gồm: - Liệt dây bên: 20 bệnh nhân (14 ca liệt (T), ca liệt (P)) 270 - Teo dây bên : bệnh nhân; - Sulcus vergature(SVER): bệnh nhân Nguyên nhân bệnh Sau phẫu thuật vùng cổ, sọ não ngực: 16 bệnh nhân (9 bệnh nhân sau mổ tuyến giáp, bệnh nhân mổ u thần kinh, u cổ, ngực, sọ não) Không rõ nguyên nhân: 10 bệnh nhân Viêm dính niêm mạc bẩm sinh: bệnh nhân Kết sau mổ: (1-3 tháng) Việc kiểm tra đánh giá hiệu sau mổ xác định qua dấu hiệu khách quan chủ quan bệnh nhân Đánh giá khách quan nội soi, stroboscopie, ghi âm giọng nói, ghi nhận độ khép kín mơn, độ lớn dây rung động “sóng niêm mạc” dây so sánh trước mổ sau mổ Đánh giá chủ quan hỏi bệnh đánh giá cải thiện giọng nói bệnh nhân so sánh với trước sau mổ Bảng 1: Kết theo dõi 1-3 tháng Chẩn đóan Số BN thất bại 1 (10%) Liệt dây Teo dây S.VER Tổng số Số BN cải thiện (26,6%) Số BN tốt 14 19(63,4%) Sau mổ từ tháng đến tháng tỉ lệ thành công gồm cải thiện tốt 90%, thất bại 10% Theo dõi thời gian dài từ 3-6 tháng sau mỗ để đánh giá hiệu lâu dài phương pháp lọai bệnh cho thấy hiệu thành cơng 86,6% (Bảng 2) Có bệnh nhân bị teo dây thanh, giọng nói lại bị rối loạn gần giống trước mổ, kiểm tra lại dây bơm mỡ lớn khơng đủ để khép dây kín phát âm Bảng 2: Kết theo dõi sau > 3-6 tháng Chẩn đóan Liệt dây Số BN thất bại Số BN cải thiện Số BN tốt 14 Teo dây S.VER Tổng số (13,4%) 1 (23,3%) 19 (63,3%) BÀN LUẬN Tiêm mỡ vào dây qua nội soi cho BN hở môn thủ thuật thành công mặt chủ quan khách quan Tính hiệu cao: dễ áp dụng, đáp ứng sinh học tốt, chi phí thấp, có biến chứng so với Telflon, Silicon Collagen, góp phần đưa kỹ thuật dùng phổ biến cho bệnh nhân hở môn Tuy nhiên ý kiến thống kết lâu dài chưa giải đáp Trong báo cáo trước bệnh nhân hở mơn tiêm mỡ có kết tốt Shaw cộng sự(7) điều trị 22 bệnh nhân (11 liệt dây thanh, 11 hở môn nguyên nhân khác ) Các so sánh chủ quan khách quan thực với thời gian theo 271 dõi trung bình 12 tháng 22 bệnh nhân cho kết tốt Năm 2004, Hsiung cộng sự(4) báo cáo kết cho 101 bệnh nhân hở môn đạt tỉ lệ thành công sau tháng theo dõi 95% (96/101) sau năm 85,7%, bệnh nhân bị liệt dây hiệu cao bền vững Theo tác giả 101 bệnh nhân khơng có biến chứng khó thở, nhiễm trùng, phản ứng dị ứng hay tử vong Vì theo tác giả tiêm mỡ chọn phương pháp điều trị hở môn Vấn đề yếu ta khơng thể tiên lượng có phần trăm mỡ bị hấp thu sau Kết lý tưởng bệnh nhân hài lòng với giọng nói sau phẫu thuật Sự thành công hay thất bại thủ thuật tiêm mỡ có liên quan mật thiết với kinh nghiệm phẩu thuật viên việc xử lý mỡ, kỹ thuật tiêm lượng mỡ vào dây tùy theo lọai bệnh So với kết 30 bệnh nhân theo dõi sau 1-3 tháng có 20 bệnh nhân bị liệt dây bên kết thành công 19/20 (95%), teo dây 5/6 (83,3%); S.VER 3/4 (75%) Chung cho 30 bệnh nhân thành công 27/30 (90%): bệnh nhân bị liệt dây thất bại kỹ thuật bơm mỡ chưa đủ bệnh nhân,mà làm vài lần đầu bệnh nhân sau xạ trị vùng cổ, việc soi treo khó khăn không há miệng lớn; bệnh nhân bị teo dây thanh, môn bị hở rộng bơm nhiều mỡ lúc bên dây sợ bệnh nhân khó thở, bệnh nhân chờ thời gian bơm thêm lần 2; bệnh nhân bị S.VER bơm mỡ khơng tách dính niêm mạc vào giáp phễu nên dây không phồng to rung “sóng niêm mạc” Qua trường hợp thất bại, rút điều kỹ thuật bơm mỡ lượng mỡ bơm chưa đạt Cũng kết tiêm mỡ số tác giả trên giới, nhóm thành cơng bệnh nhân bị liệt dây thanh, nhóm S.VER Theo tác giả giới kinh nghiệm tiêm mỡ, cân vào giáp phễu cần tiêm nhiều chút để bù lại lượng mỡ bị hấp thu (chú ý khơng q nhiều làm hẹp mơn gây khó thở) mỡ dư vào khỏang Reinke tạo hiệu giống tiêm mỡ vào khoang (giống Salatoff(6)) làm mềm sẹo dây Vì dù mỡ bị hấp thu mỡ lớp lamina propria làm cho dây có tính mềm mại đàn hồi Có chứng ghi nhận mỡ cân tiêm vào giáp phễu tồn lâu dài vật thí nghiệm người; Theo báo cáo trước số tác giả giới(7) Những bệnh nhân liệt dây theo dõi lâu dài tỉ lệ thành công không định khỏang 75,8% (từ 58-100%) Theo tác giả giải thích thứ dựa vào tỉ lệ hấp thu mỡ vùng đầu mặt cổ thay đổi từ 20-90% nên khó xác định hấp thu mỡ dây thanh, bệnh nhân khơng có teo tiến triển lượng mỡ hấp thu trương lực với độ lớn dây bơm tiêm mỡ chất lượng giọng nói tốt trì lâu dài Nhưng điều phủ nhận tất báo cáo trước báo cáo Hsiung cộng sự(4) với số mẫu lớn 101 bệnh nhân kết cải thiện giọng nói cho bệnh nhân bị hở mơn liệt dây bên hiệu cao trì lâu dài mặt đánh giá chủ quan bệnh nhân khách quan qua khám lâm sàng KẾT LUẬN Tiêm mỡ cân tự thân vào dây điều trị hở mơn phục hồi giọng nói phương pháp an tồn, hiệu dễ thực Nghiên cứu cho ta thấy kết bơm mỡ 272 cân tự thân hiệu cao bệnh nhân bị liệt dây bên tư trung gian, đường ngoài, hiệu thấp bệnh nhân S.VER Kết điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố bao gồm chẩn đoán bệnh, kinh nghiệm phẫu thuật viên cách xử lý kỹ thuật bơm lượng mỡ vào dây Đây phương pháp làm phổ biến thường qui để điều trị hở môn phục hồi giọng nói cho bệnh nhân áp dụng sở có điều kiện trang thiết bị phẫu thuật viên chuyên sâu có kinh nghiệm với vi phẫu quản TÀI LIỆU THAM KHẢO Boyce RG, Nuss DW, Kluka EA (1994): The use of autologous fat, fascia, and nonvascularized muscle grafts in the head and neck Otolaryngol Clin North Am; 27: 39-68 Brandenburg JH, Kirkham W, Kroshkee D (1992): Vocal cord Augmentation with autogenous fat Laryngoscope 102: 495500 Ford CN, Bless DM (1986): Clinical experience with injectable collagen for vocal ford augmentation Laryngoscope 96: 863869 Hsiung MW, Pai Lu (2006): “Autogenous fat injection for glottic insufficiency: Analysis of 101 cases and correlation with patients, self-assessment” Acta Oto-Laryngologica; 126: 191-196 Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff RT (1991): Lipoinjection for unilateral vocal cord paralysis Laryngoscope;101:465-468 Sataloff RT, SpiegelJR, Hawkshaw M, Rosen DC, Heuer RJ (1997): Autologous fat implantation fopr vocal ford scar: a preliminary report J voice ;11:238-246 Shaw GY, Szewczyk MA, Searle J, Woodroof J (1997) Autologous fat injection into the vocal fold: technical considerations and long –term follow up Laryngoscope;107: 177-186 Trần Việt Hồng, Huỳnh Khắc Cường (2001): “Ứng dụng kỹ thuật nội soi ống cứng vào vi phẫu quản”, y học TP HCM phụ số 4, tập – 2003 273 ... lộ dây thanh, môn qua ống nội soi ống cứng quan sát hình Ti Vi nhìn rõ dây tiêm mỡ môn Mỡ sau xử lý cho vào bơm tiêm kim tiêm mỡ, sau lắp vào súng bơm mỡ, quan sát hình Ti Vi tiêm vào 1/3 ngoài,... bị sai lầm điều trị khơng sửa chữa được, cộng với giá thành vật liệu đắt tiền Tiêm vật liệu tự thân mỡ, cân vào dây an toàn hiệu quả, rẻ tiền Tiêm mỡ tự thân vào dây để điều trị liệt dây bên báo... mỡ cân vùng da bụng sau xử lý ly tâm để tạo thành chất dịch sệt, có tế bào mỡ nguyên sợi cân (collagen) Kỹ thuật soi treo tiêm mỡ, cân vào dây qua nội soi Bệnh nhân soi treo quản bộc lộ dây thanh,