Nội soi hoạt nghiệm thanh quản được sử dụng tại bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn (BVTMHSG) để xác định rõ tổn thương và đánh giá kết quả điều trị của những bệnh lý lành tính dây thanh sau điều trị nội khoa và phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 SO SÁNH KẾT QUẢ HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN CỦA NHỮNG BỆNH LÝ LÀNH TÍNH DÂY THANH TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG SÀI GỊN NĂM 2016-2018 Hồng Long*, Trần Minh Trường** TÓM TẮT Mục tiêu: Nội soi hoạt nghiệm quản sử dụng bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn (BVTMHSG) để xác định rõ tổn thương đánh giá kết điều trị bệnh lý lành tính dây sau điều trị nội khoa phẫu thuật Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực từ tháng 12/2016 đến tháng 4/2018 52 bệnh nhân có rối loạn giọng nội soi hoạt nghiệm quản trước sau điều trị tháng tháng Đánh giá hồi phục cách phân tích RLG (rối loạn giọng) dựa số rối loạn giọng nói (DSI), số khuyết tật giọng nói (VHI) hình thể dây Kết quả: có 7/52 ca (13,5%) có thay đổi chẩn đoán so với kết soi quản nội soi thường quy Trước điều trị có số DSI trung bình mức độ nặng (-6,51), sau điều trị số mức độ trung bình (1,22) VHI trước điều có 2/52 (3,9%) mức độ nhẹ, sau điều trị tăng lên 36/52 (69,2%) Hình thể dây trước điều trị có 46/52 (88,5%) mức độ chưa tốt, sau điều trị tỉ lệ giảm xuống 16/52 (30,8%) Kết luận: NSHNTQ góp phần phân tích rối loạn giọng xác giúp cho việc chẩn đốn bệnh lý lành tính quản xác từ giúp phẫu thuật viên can thiệp mức, hạn chế làm tổn thương dây Từ khóa: nội soi hoạt nghiệm quản, DSI, VHI, bệnh lý lành tính dây ABSTRACT PREOPERATIVE AND POSTOPRATIVE COMPARITIONS OF THE BENIGN LARYNGEAL LESIONS BY VIDEOSTROBOSCOPY IN SAIGON ENT HOSPITAL FROM 2016-2018 Hoang Long, Tran Minh Truong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 3- 2019: 70-75 Objective: Videostroboscopy were used in Saigon ENT hospital to identify the lesion and to evaluate the operative outcomes of 52 patiens with benign laryngeal lesions from December 2016 to April 2018 Method: Cross sectional descriptive study Each patient was examined with videostrobscope: the first time before the operation, the second time month after the operation and the last after months The outcome results were evaluated base on dysphonia severity index (DSI), voice handicap index (VHI) and appearance of the vocal cords Results: Videostroboscopy changed the diagnosis in 7/52 cases (13.5%) The mean DSI score preoperative was in severe category (-6.51), but it has improved to moderate category (-1.22) postoperative In the beginning, 2/52 cases (3.9%) of patient with a mild VHI score, after months there was 36/52 cases (69.2%) For the vocal cord’s appearance, there was a decline in category III (not good) from 46/52 cases (88.5%) to 16/52 cases (30.8%) Conclusion: Videostroboscopy helps the physicians to identify the exact lesion, so the lesion can be removed precisely to preserve the vocal cord’s normal mucosal membrane Keywords: videostroboscopy, DSI, VHI, benign laryngeal lesions * Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn Tác giả liên lạc: BS Hồng Long 70 ** Bộ mơn Tai mũi họng – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐT: 0938243032 Email: bs.hoanglong@taimuihongsg.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo hiệp hội ngôn ngữ - nghe - nói Hoa Kỳ (American Speech-Language-Hearing Association), RLG (rối loạn giọng) chứng bệnh khó phát âm thanh, biểu suy yếu giọng nói gặp độ tuổi nào, từ trẻ em đến người trưởng thành(1) RLG dù xuất sớm, lại biểu chung nhiều loại tổn thương quản, nên việc chẩn đốn xác nguyên nhân để đưa cách điều trị phù hợp cần thiết Một kỹ thuật giúp chẩn đoán tổn thương dây nội Nghiên cứu Y học soi quản (NSTQ) Tuy nhiên, với ánh sáng trực tiếp liên tục NSTQ cho thấy hình dạng, cấu trúc di động dây thanh, mà quan sát độ đàn hồi lớp niêm mạc dây (sóng niêm mạc) Nội soi hoạt nghiệm quản (NSHNTQ) kỹ thuật mới, hữu ích việc đánh giá tình trạng niêm mạc quản, chế chuyển động dây thanh, sóng niêm mạc người bệnh Đây yếu tố để phát đánh giá bệnh học dây thanh, để lập kế hoạch điều trị cụ thể Hình 1: Hình ảnh NSTQ (trái) NSHNTQ (phải) bệnh lý dây đánh giá kết điều trị bệnh lý lành tính dây sau điều trị nội khoa phẫu thuật Tổn thương dây xem bệnh nghề nghiệp nước châu Âu, châu Mỹ, chưa quan tâm nhiều Việt Nam Đa số bệnh nhân đến bệnh viện khám RLG lạm dụng giọng nói, thường gặp các nghề nghiệp ca sỹ, phát viên, người dẫn trương trình, bn bán, có khơng kèm theo yếu tố liên quan: hút thuốc lá, trào ngược dày thực quản, viêm mũi xoang, viêm họng amidan … Các nghiên cứu RLG Việt Nam chưa có nghiên cứu so sánh kết trước sau phẫu thuật bệnh lành tính dây hoạt nghiệm quản dựa VHI DSI, nên thực nghiên cứu: “So sánh kết hoạt nghiệm quản bệnh lý lành tính dây trước sau phẫu thuật Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn năm 2016-2018” Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Dùng NSHNTQ để chẩn đốn xác Mục tiêu chun biệt Chẩn đốn xác bệnh lý dây mà NSTQ thơng thường chưa đưa kết luận kết luận chưa xác Khảo sát, phân tích, dấu hiệu để đánh giá kết điều trị sau tháng dựa yếu tố: hình thể dây (rung động dây thanh, sóng niêm mạc, kiểu đóng mơn); số rối loạn giọng nói (DSI) số khuyết tật giọng nói (VHI) ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng 52 bệnh nhân bị rối loạn giọng nói kéo dài tuần đến khám chẩn đốn có bệnh lành tính dây khoảng thời gian từ tháng 12/2016 đến tháng 4/2018 BVTMHSG 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Phương pháp nghiên cứu Nghề nghiệp Nghiên cứu mô tả cắt ngang Sử dụng giọng chuyên nghiệp (ca sỹ, nghệ sỹ, giáo viên): 12/52 (23%) KẾT QUẢ Khảo sát tổn thương lành tính dây Các đặc điểm bệnh nhân Độ tuổi Nhóm đối tượng bệnh nhân có tổn thương lành tính dây nhóm tuổi 2939 chiếm tỉ lệ cao (36,5%), nhóm tuổi 40-50 (32,7%) Không sử dụng giọng chuyên nghiệp (buôn bán, nội trợ, sinh viên, văn phòng…): 40/52 (77%) Các loại tổn thương lành tính dây Hạt dây chiếm đa số với tỉ lệ 32,8%, polype dây 26,9%, nang dây 21,2%, phù Reinke 11,5%, u hạt u nhú chiếm 3,8% Tuổi Tỉ lệ loại tổn thương 3.8% 4% 27% 18-28 36% 21.2% 32.8% Nang 29-39 Polype 40-50 U nhú 51-60 Phù Reinke 26.9% 11.5% 33% Hạt 3.8% Biểu đồ 3: Tỉ lệ phân phối loại tổn thương Biểu đồ 1: Tỉ lệ phân phối nhóm tuổi Tỉ lệ giới tính Tương quan tổn thương lành tính dây giới tính: số bệnh nhân nam có tổn thương lành tính dây 14/52 bệnh nhân đến khám, chiếm tỉ lệ 26,9% Số bệnh nhân nữ có tổn thương lành tính dây 38 số 52 bệnh nhân đến khám, chiếm tỉ lệ 73,1% 27% Nam Nữ 73% Biểu đồ 2: Tỉ lệ phân phối tỉ lệ giới tính Nhờ chế độ thu hình, phóng to chiếu chậm NSHNTQ, thay đổi chẩn đoán ca từ chẩn đoán ban đầu hạt dây thanh, thành ca nang ca polype Đánh giá kết điều trị So sánh kết điều trị trước, phẫu thuật tháng tháng Theo số khuyết tật giọng nói (VHI) Bảng 1: Đánh giá theo số khuyết tật giọng nói (VHI) Giới tính 72 U hạt CSKTGN 0-30: nhẹ 31-60: trung bình 61-120: nặng Trước điều trị Sau tháng Sau tháng (3,8%) 33 (63,5%) 17 (32,7%) 19 (36,5%) 36 (69,2%) 30 (57,7%) 15 (28,8%) (5,8%) (2,0%) Đa số VHI trước điều trị đa số tập trung mức trung bình 33/52 (63%), có 2/52 (3,8%) mức độ nhẹ Có khác biệt lớn so sánh với kết tác giả Trần Việt Hồng (2013) đa số mức độ nhẹ 48% Sự khác biệt nhiều có khả chúng tơi nghiên cứu nhiều nhóm bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 (u hạt granuloma, u nhú, hạt dây thanh, polype, nang phù reinke) Sau điều trị phẫu thuật tháng, thu kết sau: nhẹ (69,2%), trung bình (28.8%) nặng (2%) Tương đương so sánh với kết tác giả Trần Việt Hồng (2013) nhẹ 82%, trung bình 10% nặng 8% Trước phẫu thuật, có 3,8% bệnh nhân mức độ nhẹ, sau phẫu thuật tỉ lệ tăng lên 69,2%, chứng tỏ điều trị có kết tốt Theo số rối loạn giọng nói (DSI) Bảng 2: Đánh giá theo số rối loạn giọng nói (DSI) Trước điều trị DSI >1,8 (không RLG) 0,8 đến 1,7 (RLG nhẹ) -0,3 đến 0,7 (RLG nhẹ) (1,9%) -2,2 đến -0,4 (RLG trung (9,6%) bình) -2,3 đến -4,2 (RLG nặng) 31 (59,7%) 1,8) Với 52 mẫu, trước phẫu thuật số MPT với giá trị trung bình 9,2s, tương đương với nghiên cứu Kurtz 38 bệnh nhân có số MPT trung bình trước phẫu thuật 11,7s(8) Sau phẫu thuật tháng, MPT trung bình tăng Nghiên cứu Y học lên thành 17,7s gần mức giá trị bình thường (giá trị bình thường nhóm khơng sử dụng giọng nói chuyên nghiệp 18,2±4,3s, nhóm sử dụng giọng nói chuyên nghiệp 26,6±7,7s)(3,6) Chỉ số jitter trước sau phẫu thuật chúng tơi thu có giá trị trung bình 4,53% 2,21%, có giá trị có khác biệt lớn so với tác giả khác: Trần Việt Hồng 1,29% 0,87%, Thomas G 2,32% 1,74% Chỉ số jitter cao, sai số dẫn đến khác biệt nhiều phòng đo NSHNTQ chưa trang bị cách âm tốt dẫn đến số jitter bị nhiễu chưa hồn tồn xác Chỉ số DSI trung bình trước phẫu thuật 6,51 (độ nặng), sau phẫu thuật tháng 1,22 (độ trung bình) So sánh với kết tác giả khác Gnanavel thực 12 trẻ em từ 7-12 tuổi có số liệu sau 1,28 (nam) 2,51 (nữ) trước phẫu thuật 2,37 (nam) 3,11 (nữ) sau phẫu thuật(4) kết tác giả Hakkesteegt thực 171 bệnh nhân trước 1,19 sau can thiệp 3,03(5) cho thấy có khác biệt lớn Sự khác biệt sai số jitter, dẫn đến số DSI bị sai lệch Kết DSI thu sau tháng điều trị: khơng có ca mức độ bình thường, ca nhẹ, 20 ca nhẹ, 12 ca trung bình, 12 ca nặng ca nặng Tuy có cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật, chúng tơi chưa thực hài lòng với kết Thời gian tháng ngắn nên chưa phản ảnh rõ thay đổi DSI Với thời gian nghiên cứu dài (6 - 12 tháng), số tương đối xác Theo hình thể dây dựa NSHNTQ Hình ảnh NSHNTQ cho thấy yếu tố cường độ rung, diện sóng niêm mạc đóng mơn Trong tổng số 52 bệnh nhân, bệnh nhân mức độ I (tốt) chủ yếu bệnh tích hạt dây nhỏ, nang nhỏ Ở mức độ II (trung bình) thường gặp bệnh tích polype nhỏ, nang lớn Ở mức độ III (chưa tốt) tổn thương dây thanh, có sẹo dẫn đến dây 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 khơng có sóng niêm mạc rung động giảm nhiều khơng có rung động dây thanh, mức độ chủ yếu gặp bệnh nhân polype lớn, u nhú quản Thêm yếu Bảng 3: Đánh giá theo thang điểm dựa NSHNTQ tố chủ quan trình phẫu thuật, phẫu thuật viên cắt phạm vào phần dây gây nên sẹo, chất u nhú quản dễ tái phát sau phẫu thuật NSHNTQ I (Tốt: Rung động dây bình thường Sóng niêm mạc rõ Đóng mơn kín.) II (Trung bình: Rung động dây giảm Sóng niêm mạc giảm Đóng mơn kín III (Chưa tốt: Dây khơng rung động Khơng có sóng niêm mạc Đóng mơn khơng kín.) BÀN LUẬN Tương quan tổn thương nhóm tuổi: hai nhóm tuổi 29-39 40-50 chiếm tỉ lệ cao nhóm tuổi lao động thường xuyên phải giao tiếp nhiều Tỉ lệ nam nữ khác lớn có ý nghĩa thống kê (p ≤0,05) Đa số bệnh nhân nữ với cấu tạo giải phẫu quản nhỏ ngắn hơn, dây mỏng nam giới khoảng 20-30% Các khác biệt dẫn đến tần số rung động dây nữ giới cao nam giới (190 Hz nữ, 120 Hz nam), nên dễ bị tổn thương hơn(2,9,10) Tương quan tổn thương nghề nghiệp: tỉ lệ nhóm sử dụng giọng chun nghiệp khơng chun khác có ý nghĩa thống kê (p ≤0,05) Nghề nghiệp có sử đụng giọng nói chuyên nghiệp có liên quan mật thiết đến tình trạng rối loạn giọng bệnh nhân, lạm dụng giọng mức chưa biết cách bảo vệ giọng nói cách nên thường bị rối loạn giọng nói Tương quan tổn thương triệu chứng thực thể: Trong 52 mẫu BVTMHSG, hạt dây chiếm tỉ lệ cao 32,8%, tiếp đến polype dây 26,9%, có tương đương tỉ lệ so sánh với kết tác giả nước Ngô Lâm Bảo Quốc 50% 21,3%, Trần Việt Hồng 63,6% 20% Tuy nhiên so sánh với kết tác giả Thomas G, lại có khác biệt lớn: hạt dây có 17% polype dây lại chiếm đến 64% Sự 74 Trước điều trị Sau tháng Sau tháng (2,0%) 22 (42,4%) 29 (55,8%) (11,5%) 30 (57,7%) 16 (30,8%) (11,5%) 46 (88,5%) khác biệt nhiều tỉ lệ nước phương Tây có sử dụng phương pháp luyện (voice therapy) áp dụng bệnh nhân bắt đầu bị RLG gây hạt dây nhỏ, tỉ lệ phẫu thuật hạt dây gần khơng có Trong Việt Nam, luyện chưa đầu tư nhiều đa phần bệnh nhân khám bị RLG lâu ngày(7,11,12,13) KẾT LUẬN Các kết nghiên cứu cho thấy NSHNTQ giúp chẩn đốn xác loại tổn thương dây thanh, số DSI, VHI hình thể dây phản ánh độ nặng loại bệnh lý lành tính quản khác nhau, từ bác sĩ can thiệp mức cho loại bệnh, góp phần điều trị phục hồi chức rối loạn giọng người bệnh Trước phẫu thuật có 46/52 (88,5%) số bệnh nhân có dây khơng rung động rung động kém, khơng có sóng niêm đóng mơn khơng kín Sau phẫu thuật điều trị tháng, kết thu đáng khích lệ 6/52 (11,5%) bệnh nhân hồi phục tốt với rung động dây bình thường, sóng niêm mạc rõ, đóng mơn kín 32/52 (61,5%) hồi phục mức độ trung bình với rung động dây giảm nhẹ, sóng niêm mạc chưa hồi phục hồn tồn, đóng mơn kín Kiểu đóng mơn điều kiện quan trọng định bệnh nhân có rối loạn giọng hay khơng Kết phân tích số MPT, Jitter, DSI Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 cho ta thấy tình trạng bệnh lý dây đánh giá độ nặng bệnh Các số cải thiện sau điều trị tháng Chỉ số rối loạn giọng nói (DSI) có thay đổi nhiều từ mức độ nặng (-6,51) trước phẫu thuật chuyển sang mức độ trung bình (-1,22) sau tháng phẫu thuật điều trị Đánh giá chủ quan bệnh nhân số khuyết tật giọng nói (VHI) cho thấy trước phẫu thuật có 2/52 (3,8%) bệnh nhân tự đánh giá mức độ RLG nhẹ, sau phẫu thuật điều trị tháng đánh giá lại thu kết 36/52 (69,2%) bệnh nhân cảm thấy hài lòng với tình trạng RLG TÀI LIỆU THAM KHẢO American Speech-Language-Hearing Association (1993) Definitions of communication disorders and variations Available from http://www.asha.org/policy/RP1993-00208/ Eric JH, Marshall ES, Kristine T (2011) Gender differences affecting vocal health of women in vocally demanding careers Logoped Phoniatr Vocol, 36(3): 128–136 Fulton KS (2007) Vocal efficiency in trained singers vs nonsingers Avialable from https://scholarsarchive.byu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1966 &context=etd Gnanavel K, Satish HV, Pushpavathi M (2013) Dysphonia severity index in children with velopharyngeal dysfunction: a pre-post operative comparison Innovative Journal of Medical and Health Science, 3: 268 - 273 Nghiên cứu Y học Hakkesteegt MM, Brocaar MP, Wieringa MH (2010) The Applicability of the Dysphonia Severity Index and the Voice Handicap Index in Evaluating Effects of Voice Therapy and Phonosurgery Journal of Voice, 24(2): 199 – 205 Kreul EJ (1972) Neuromuscular control examination (NMC) for Parkinsonism: Vowel prolongations and diadochokinetic and reading rates Journal of Speech and Hearing Research, 15:72–83 Ngô Lâm Bảo Quốc (2011) Ứng dụng soi hoạt nghiệm quản chẩn đốn hình ảnh bệnh lý lành tính dây Luận án thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Thành phồ Hồ Chí Minh Ross JA, Noordzji JP, Woo P (1998) Voice disorders in patients with suspected laryngo-pharyngeal reflux disease J Voice, 12(1):84-8 Thomas G, Mathews SS, Chrysolyte SB, & Rupa V (2007) Outcome analysis of benign vocal cord lesions by videostroboscopy, acoustic analysis and voice handicap index Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 59(4), 336–340 10 Titze IR (1988) The physics of small-amplitude oscillation of the vocal folds J Acoust Soc Am, 83: 1536–1552 11 Titze IR (1989) Physiologic and Acoustic Differences Between Male and Female Voices J Acoust Soc Am, 85(4):1699–707 12 Trần Thị Mai Phương (2010) Nghiên cứu phù hợp hình ảnh nội soi hình ảnh giải phẫu bệnh số u lành tính dây - ứng dụng phẫu thuật dây qua nội soi Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(1): 76–86 13 Trần Việt Hồng (2010) Vi phẫu quản người lớn qua nội soi ống cứng Luận án tiến sĩ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 07/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 75 ... nghiệm quản dựa VHI DSI, nên thực nghiên cứu: So sánh kết hoạt nghiệm quản bệnh lý lành tính dây trước sau phẫu thuật Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn năm 2016-2018 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng... trào ngược dày thực quản, viêm mũi xoang, viêm họng amidan … Các nghiên cứu RLG Việt Nam chưa có nghiên cứu so sánh kết trước sau phẫu thuật bệnh lành tính dây hoạt nghiệm quản dựa VHI DSI, nên... người bệnh Đây yếu tố để phát đánh giá bệnh học dây thanh, để lập kế hoạch điều trị cụ thể Hình 1: Hình ảnh NSTQ (trái) NSHNTQ (phải) bệnh lý dây đánh giá kết điều trị bệnh lý lành tính dây sau