Mục tiêu: Lượng giá về chỉ định, thực hiện và theo dõi kết quả cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực. Đối tượng: Những bệnh nhân bị tràn dịch màng tim do ung thư di căn, ép tim, tái phát nhiều lần sau khi chọc hút đến điều trị tại BV Bình Dân từ 1997 đến hết năm 2000. Phương pháp: Nội soi lồng ngực trái, với hệ thống máy soi để mổ các bộ phận trong ổ bụng nhưng với trocar lồng ngực. Bệnh nhân nằm nghiêng phải 3/4, đầu cao và gây mê NKQ.
: Bảng 9: Điều trò nội khoa Bảng 2: Bệnh gốc Bệnh gốc Ung thư vú U ác TT hay phổi TS Số TH 15 18 Lâm sàng Bảng 3: Lâm sàng Triệu chứng Khó thở nặng Khó thở nặng Nhòp tim >120 Rất mệt Tím tái Tay chân lạnh Không tónh táo Choáng, trụy tim-mạch Số TH 10 16 18 16 15 Baûng 4: Triệu chứng thực thể Dấu chứng Tam chứng Beck Pulcus paradoxus Số TH 18 15 Bảng 5: Áp huyết tónh mạch trung tâm: CVP/ cm H2O 20 – 30 > 30 Số trường hợp 15 Cận lâm sàng: Thời gian TB tháng tháng tháng - Bệnh khởi: Bảng 7: Thời gian tràn dòch ép tim Thời gian < 30 ngày > 30 ngày Số TH 12 Số lần hút dòch TB 11 Dòch màng tim: Bảng 8: Lượng dòch màng tim Lượng dòch < 500 ml > 500 ml 11 Số TH Bảng 9: Tính chất dòch Tính chất Dòch máu Dòch mủ loảng Dòch trắng dục Sô TH 12 (có vi trùng:1) (có vi trùng :2) (dưỡng chấp) Kết phẫu thuật: Bảng 10: Kết sớm Bảng 6: Bất thường xét nghiệm Xét nghiệm Hct < 30% Bạch cầu > 10.000 Urê máu > 0.50 Đường máu > 1.4 Số trường hợp 6/18 13/18 5/18 3/18 • Hình ảnh: Bảng 7: Bất thường hình ảnh điện đồ Hình ảnh Bóng tim lớn Tràn dòch màng phổi Siêu âm tim có tràn dòch rõ QRS thấp ST-T bất thường Số trường hợp 18 (9 TH có hơi) 12 (7 TH bên) 18 18 Đã điều trò: Bảng 8: Điều trò ngoại khoa trước nhập viện 392 Sô TH 13 18 Kết sớm: • Xét nghiệm: Phương thức điều trò PT Patey Mổ TS U TT Cắt bỏ u phối Phương pháp Hóa trò Hoá tri + xạ trò Nội khoa/ tràn dòch (máu, dòch, trợ tim, lợi tiểu Sô TH 15 Thời gian TB năm tháng 14 tháng Kết Rất tốt Tốt Không hiệu TS Số TH 12 18 trường hợp không hiệu khối u di chèn ép tim phải + tràn dòch màng tim, sau cắt mở màng tim, hết dòch tim bò chèn ép Cả trường hợp bò tử vong sớm hậu phẫu - Kết lâu dài: Những trường hợp tốt trường hợp tràn dòch màng tim ép tim chính, không bò bướu di chèn ép không bò bội nhiễm rút dòch nhiều lần Trong 16 trường hợp theo dõi, sống trường hợp mà nằm nhóm ung thư vú u ác tuyến Tất hóa trò tiếp tục điều Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 trò trì Thời gian theo dõi dài 35 tháng ngắn tháng, trung bình 14 tháng Trong số trường hợp tử vong, có trường hợp tim bò chèn ép tái phát u lớn di căn, trường hợp tử vong suy kiệt di xa BÀN LUẬN Tràn dòch màng tim bệnh thường gặp nội-ngoại khoa Nhiều trường hợp tràn dòch tự hết sau điều trò nội khoa từ bệnh nhiễm trùng phổi, nhiễm siêu vi, lao, từ suy thận, suy gan, từ bệnh hệ thống Một số khác từ chấn thương tim gây tràn máu, từ nhiễm trùng gây viêm mủ, từ ung thư di thường phải can thiệp ngoại khoa Tràn dòch gây chèn ép tim, trường hợp phải can thiệp cấp cứu Tràn dòch màng tim chèn ép tim ung thư thường Trừ trường hợp tràn dòch màng tim ung thư tim ra, tràn dòch màng tim ung thư di hay khối u màng tim chiếm khoảng 10% tràn dòch màng tim 85% bướu di màng tim(1) Hầu hết trường hợp ung thư vú hay phổi, phần lại ung thư bạch huyết, melanoma lymphoma lan đến Riêng ung thư màng tim người ta báo cáo trường hợp bò sarcom, teratom ác mesothelioma Đònh bệnh, triệu chứng lâm sàng, X quang lồng ngực, ECG siêu âm xác đònh có tràn dòch màng tim Tràn dòch chèn ép tim biểu rõ lâm sàng mệt nặng trụy tim mạch, choáng, khó thở nặng nề khám thấy tam chứng Beck pulcus paradoxus (mạch đảo ?) Tràn dòch màng tim-ép tim cần điều trò cấp cứu mà hành động chọc hút bớt dòch xoang màng tim Chọc hút cần thiết, vừa để điều trò cấp cứu tạm, vừa để đònh bệnh Lưu ý chọc hút gây tai biến chọc vào tim từ đến 20% phải thực hướng dẫn siêu âm kiểm tra ECG(2,3) (H.4) Vì tràn dòch ung thư thường tái phát phải chọc hút nhiều lần đó, nguy biến chứng cao nên, trước đây, người ta thường mổ để mở rộng màng tim mà thực từ nhiều năm trước(4), (H.5) Dầu mở nhỏ Nghiên cứu Y học gây tê nguy phẫu thuật cao sau 1997, mở màng trường hợp qua nội soi lồng ngực rõ ràng thâu lượm kết tốt Ngoài giải áp chèn ép tim vónh viễn, nội soi giúp nhìn đại thể lống ngực từ bên gồm màng phổi, phổi, màng tim tim Ngoài ra, cần sinh thiết để đònh bệnh Kỹ thuật tác giả châu Aâu công bố từ năm 1993(5) Để ngừa tái phát, có tác giả(6) đề nghò cho hóa chất điều trò ung thư hay tetracycline xoang màng phổi màng tim, lưu ý người bệnh sống lâu bò viêm xơ màng tim-ép tim (constrictive pericarditis) Kết cho thấy mở rộng màng tim để giải áp tim qua nội soi lồng ngực hiệu với tỉ lệ tái phát trừ trường hợp bướu chèn ép Chúng chưa gặp trường tràn dòch màng tim tái phát có vách ngăn Riêng hội chứng sau mở màng tim, có gặp trường hợp (3/18) sau mổ tuần Người bệnh trở lại nhập viện với hội chứng khó thở, đau tức ngực, khó chòu lồng ngực bò ép, ho khan, sốt cao mệt lả Chụp hình ngực thấy cò tràn dòch màng phổi lượng ít, bóng tim không lớn Tất khỏi sau ngày điều trò thuốc chống viêm kháng sinh TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN Tràn dòch màng tim-ép tim ung thư di căn, gặp khoa cấp cứu lồng ngực- tim mạch Trong thời gian năm (1997-2000), gặp 18 trường hợp mà đa số ung thư vú mổ, tái phát, di Đònh bệnh không khó nhờ bệnh cảnh lâm sàng rõ Điều trò gồm chọc hút, giải áp tim tạm chuẩn bò mở màng tim qua nội soi lồng ngực cấp cứu Kết điều trò tốt, đặc biệt không gây biến chứng nặng Tất bệnh nhân theo dõi chưa thấy trường hợp tái phát gây ép tim tràn dòch Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 393 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Như vậy, cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực phương pháp phẫu thuật xâm lấn, bình yên ứng dụng để điều tri có hiệu tràn dòch màng-ép tim TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Douglas Jr JM: The Pericardium Surgery of the chest Sabiston & Spencer, 6th Edit, 1995 P 13652- Kirkland ll et al: Pericardiocentesis Crit care Clin 8:699, 1992 394 3- Susini C et al: Percutaneous pericardiocentesis versus subxiphoid pericardiotomy in cardiac tamponade due to postoperative pericardial effusion J cardiothoracic vas anesth, 7:178, 1993 4- Vaên Tần CS: Đườøng mổ cho viêm mủ màng timép tim SHKHKT BV Bình Dân, số 2+3, 1983 Tr 81 5- Inderbitz R et al: Pericardial biopsy and fenestration Eur Heart J, 74:135-137,1993 6- Robinson NA et al: Intrapleural doxycycline control of malignant pleural effusions Ann Thorac Surg, 55:1115, 1993 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... tetracycline xoang màng phổi màng tim, lưu ý người bệnh sống lâu bò viêm xơ màng tim- ép tim (constrictive pericarditis) Kết cho thấy mở rộng màng tim để giải áp tim qua nội soi lồng ngực hiệu với... mổ để mở rộng màng tim mà thực từ nhiều năm trước(4), (H.5) Dầu mở nhỏ Nghiên cứu Y học gây tê nguy phẫu thuật cao sau 1997, mở màng trường hợp qua nội soi lồng ngực rõ ràng thâu lượm kết tốt... Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 393 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Như vậy, cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực phương pháp phẫu thuật xâm lấn, bình