Bài viết trình bày những nội dung sau: Bảng kế hoạch hành động COPD là một bảng hướng dẫn người bệnh có lối sống phù hợp, tích cực phòng ngừa, nhận biết sớm và xử trí đúng khi có đợt cấp COPD xảy ra. Để có thể triển khai áp dụng bảng KHHĐ trong quản lí bệnh nhân COPD, Nhóm nghiên cứu đã thiết kế và khảo sát hiệu quả của bảng kế hoạch hành động sau 6 tháng áp dụng cho bệnh nhân COPD ngoại trú.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ CỦA BẢNG KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG TRONG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Trần Thị Kim Thu*, Lê Văn Nhi**, Lê Thị Tuyết Lan*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bảng kế hoạch hành động COPD bảng hướng dẫn người bệnh có lối sống phù hợp, tích cực phòng ngừa, nhận biết sớm xử trí có đợt cấp COPD xảy Để triển khai áp dụng bảng KHHĐ quản lí bệnh nhân COPD, thiết kế khảo sát hiệu bảng kế hoạch hành động sau tháng áp dụng cho bệnh nhân COPD ngoại trú Phương pháp: Lượng giá trước sau, có nhóm chứng Kết quả: Sau áp dụng bảng KHHĐ, nhóm nghiên cứu có thay đổi tích cực lối sống: thực thường xuyên chế độ dinh dưỡng khuyến cáo, tập vật lý phục hồi chức (83%); chích ngừa Cúm (85,1%); chích ngừa Viêm phổi (46,8%) Tổng điểm chất lượng sống liên quan sức khỏe theo ST George nhóm nghiên cứu có cải thiện mạnh điểm, cải thiện rõ rệt điểm lãnh vực ảnh hưởng COPD lên hội nhập gia đình, xã hội Có cải thiện mức độ khó thở, số chức hơ hấp thay đổi khơng có ý nghĩa Áp dụng bảng KHHĐ, có giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân sử dụng dịch vụ y tế: khơng có bệnh nhân nhập săn sóc đặc biệt; nhập viện (10,6%), nhập cấp cứu (8,9%) Giảm tỉ lệ khám đột xuất (27,6% nhóm nghiên cứu so với 40%) Kết luận: Bảng kế hoạch hành động có hiệu việc thay đổi lối sống, từ giúp cải thiện chất lượng sống, giảm số lần khám đột xuất cầu nối gắn kết bệnh nhân thầy thuốc Từ khóa: Bảng kế hoạch hành động, chất lượng sống, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chức hô hấp ABSTRACT EVALUATION EFFECTIVENESS OF AN ACTION PLAN FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Tran Thi Kim Thu, Le Van Nhi, Le Thi Tuyet Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 142 - 149 Background: COPD action plan is a guide table of suitable life-style and the way to prevent, recognize early and deal with an exacerbation To implement effectively action plan for COPD in the future, we designed and evaluated effects of COPD self - management for outpatients in six months Method: Evaluation before and after applying action plan, randomized and controlled study Results: After applying the self-management for COPD, the intervention group had a positive change in lifestyle better than control group such as: performing regularly the diet recommended, doing physical and rehabilitative exercise (83%); be vaccinated Influenza (85.1%) and pneumonia shots (46.8%) The total quality of life score related to health of the intervention group improved much significantly (-7) and especially in the field of the impact on the role of patient in society and family Although there was the improvement of dyspnea degree, the spirometry index changed no significantly After intervention, the number of patients using health service has * Trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng CHAC, **Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch *** Bộ môn Sinh Lý học - Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên hệ: ThS Trần Thị Kim Thu, ĐT: 0918737650, Email: kthu_tran@yahoo.com 142 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học reduced in both groups: no patient admitted to ICU, 10.6% patient hospitalized, 8.9% patient admitted emergency The ratio of patient, who needs to unexpected examination, reduced significantly Conclusion: The COPD action plan has effectively in changing the lifestyle, which helped to improve the quality of life, decrease the need of unscheduled visits The COPD action plan has the role as the cohesion between the patient and physician Keyword: Action plan, self-management, quality of life, chronic obstructive pulmonary disease, spirometry ĐẶT VẤN ĐỀ BV ĐHYD TpHCM từ tháng 9/2007 đến tháng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh lý đặc trưng giới hạn luồng khí khơng hồi phục hồn tồn có ảnh hưởng đáng kể lên quan phổi(10) Đây nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư giới(3) Theo dự báo, năm 2020, BPTMNT đứng hàng thứ ba tử vong đứng hàng thứ năm gánh nặng bệnh tật toàn giới(14) Tại vùng châu Á- Thái Bình Dương, tỉ lệ BPTNMT người 30 tuổi 6,3% cao Việt Nam với tỉ lệ 6,7% 6/2008 Tuy điều trị đầy đủ liên tục, hầu hết người bệnh bị đợt kịch phát, đòi hỏi họ phải khám đột xuất nhập viện, chất lượng sống bị sụt giảm nặng nề đe dọa tử vong Vì vậy, phòng ngừa, phát sớm điều trị đợt kịch phát điều cần thiết Thiết kế nghiên cứu Để hướng dẫn cho người BPTNMT phát sớm xử trí ban đầu có tình trạng bệnh xấu đi, bảng Kế hoạch hành động (KHHĐ) cho người BPTNMT bảng in giấy, bao gồm hướng dẫn thay đổi chế độ điều trị có đợt kịch phát thay đổi cần thiết lối sống người bệnh(2,6,8) Bảng KHHĐ chưa áp dụng Việt Nam Qua nghiên cứu này, hy vọng tìm mẫu bảng KHHĐ in sẵn cách thức triển khai phù hợp với tình hình thực tế BV ĐHYD nói riêng TpHCM nói chung, để tạo điều kiện cho việc áp dụng rộng rãi khuyến cáo có lợi cho bệnh nhân Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu điều trị sau áp dụng Mục tiêu chuyên biệt - Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chức hô hấp trước sau áp dụng bảng KHHĐ bệnh nhân BPTNMT - Khảo sát hiệu bảng KHHĐ biến cố: đợt kịch phát, khám đột xuất, nhập viện sử dụng thuốc uống bệnh nhân BPTNMT ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Lượng giá trước sau, có nhóm chứng Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân BPTNMT giai đoạn bệnh, tình trạng ổn định Tiêu chuẩn chọn mẫu Trên 15 tuổi, chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2008, tn thủ điều trị Khơng có đợt kịch phát tháng trước Tiêu chuẩn loại trừ Mắc bệnh lý: hen suyễn, lao phổi, TKMP, TDMP… bệnh mạn tính khác ảnh hưởng chất lượng sống (tim mạch, đái tháo đường, di chứng đột quỵ…) KẾT QUẢ 117 người BPTNMT đồng ý tham gia nghiên cứu Sau tháng theo dõi lại 92 (45 người nhóm chứng 47 nhóm nghiên cứu) bảng KHHĐ bệnh nhân BPTNMT điều trị Chuyên Đề Nội Khoa I 143 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chức hô hấp trước sau áp dụng bảng KHHĐ Đối tượng Nhóm chứng Nhóm nghiên cứu Đặc điểm n (%) n (%) Giới Nam 37 (82,2) Nữ (17,8) Tuổi trung bình 63,7 ± 10,86 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm dịch tễ học hai nhóm p 0,463 40 (85,1) (14,9) 64,3 ± 9,97 0,787 Tình trạng hút thuốc trước sau áp dụng bảng KHHĐ Đối tượng Hút thuốc Thời điểm thu dung Sau nghiên cứu Chứng (N = 45) (13,4) NC (N = 47) (10,6) p Đang hút Đã cai 29 (64,4) 33 (70,2) 0,926 Khơng hút 10 (22,2) (19,2) Khơng có khác biệt tình trạng hút thuốc trước sau hai nhóm nhóm Chứng (N = 45) NC (N = 47) (8,9) (8,5) 31 (68,9) 34 (72,3) 10 (22,2) (19,2) P (sau NC) p 0,634 0,812 Tập vật lý – phục hồi chức hơ hấp Có khác biệt tập thể lực tập thở hai nhóm sau áp dụng bảng KHHĐ Tỉ lệ bệnh nhân tập vật lý đặn 90 82.9 80 70 66.6 60 55.3 Tỉ lệ % 60 50 Trước 40 Sau 30 20 10 Nhóm chứng Nhóm có bảng KHHĐ Đối tượng nghiên cứu p nhóm chứng = 0,574, p nhóm nghiên cứu = 0,038 p (sau nghiên cứu) = 0,045 Chế độ dinh dưỡng ĐTNC* Nhóm chứng Trước Sau n (%) n (%) Nhóm NC p (giữa nhóm Trước Sau sau NC) n (%) n (%) Ăn ít, nhiều (15,6) 15 (33,3) (8,5) 20 (42,6) 0,004 bữa Hạn chế chất (8,9) 15 (33,3) 3(6,4) 30 (63,8) 0,002 gây đầy bụng Uống nhiều 33 (73,4) 38 (84,4) 30 40 (85,6) 0,996 nước (63,8) Ăn nhiều 32 (71,1) 41 (91,1) 31 (66) 42 (89,3) 0,627 rau, (*) Tỉ lệ bệnh nhân “thường xuyên” thực 144 Sau nghiên cứu, hai nhóm gia tăng việc thực ăn nhiều bữa, ăn cho bữa hạn chế chất gây đầy bụng Tỉ lệ bệnh nhân “thường xuyên” thực chế độ ăn hợp lý nhóm áp dụng bảng KHHĐ cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Chích ngừa Cúm chích ngừa Viêm phổi Sau nghiên cứu, hai nhóm gia tăng tỉ lệ bệnh nhân chích ngừa Cúm Viêm phổi có ý nghĩa thống kê Ở nhóm có bảng KHHĐ có tỉ lệ cao nhóm chứng Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 90 Nghiên cứu Y học 85.1 80 66.7 70 Tỉ lệ % 60 50 Trước Sau 40 30 20 15.6 10.6 10 Nhóm chứng Nhóm có bảng KHHĐ p (sau NC hai nhóm) = 0,033 Tỉ lệ bệnh nhân chích ngừa viêm phổi 50 46.8 45 40 Tỉ lệ % 35 28.9 30 Trước 25 Sau 20 15 10 6.4 2.2 Nhóm chứng Nhóm có bảng KHHĐ Đối tượng nghiên cứu p (sau NC hai nhóm) = 0,026 Điểm chất lượng sống liên quan đến sức khỏe Điểm trung bình ± độ lệch chuẩn Tần suất độ nặng Triệu chứng hô hấp Các hoạt động hoạt động thể lực gây khó thở Ảnh hưởng BPTNMT Tổng điểm CLCS – SK Nhóm chứng Trước 56,9 ± 18,1 54,4 ± 23,9 39,8 ± 21,8 47,1 ± 20,0 Sau 48,3 ± 14,5 51,6 ± 21,5 35,4 ± 21 42,4 ± 18,6 Sau nghiên cứu, có cải thiện có ý nghĩa lâm sàng điểm CLCS-SK hai nhóm (- 4,2 nhóm chứng - 7,2 nhóm nghiên cứu) Điểm CLCS-SK nhóm nghiên cứu cải thiện Chuyên Đề Nội Khoa I Nhóm nghiên cứu p 0,034 0,105 0,065 Hiệu số: - 4,7 Trước 58,6 ± 15,1 56,8 ± 20,5 39,4 ± 17,7 47,8 ± 16,0 Sau 49,1 ± 16 52,9 ± 19,2 30,6 ± 18,9 40,6 ± 16,5 P 0,026 0,078 0,023 Hiệu số: - 7,2 “rất lớn” (giảm điểm) điểm lãnh vực “ảnh hưởng bệnh đến việc làm, địa vị người bệnh gia đình xã hội” giảm nhiều so với nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê 145 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Mức độ khó thở theo thang điểm MRC 100% 80% 6.7 13.3 8.5 4.3 19.1 22.2 35.6 46.8 MRC 60% MRC 44.4 40% 20% 59.6 MRC 26.7 MRC 23.4 MRC 13.3 24.4 10.6 13.3 0% Trước (N.chứng) 21.3 6.4 Sau (N.chứng) Trước (N.nghiên Sau (N.nghiên cứu) cứu) p trướcnghiên cứu= 0,011, p sau nghiên cứu= 0,035 biệt có ý nghĩa thống kê mức độ khó thở hai nhóm sau nghiên cứu (p = 0,374) Có cải thiện rõ rệt tình trạng khó thở hai nhóm sau nghiên cứu Khơng có khác Chức hơ hấp GT trung bình ± độ lệch chuẩn FVC (VC) (%) FEV1 (%) FEV1/FVC(%) FEF 25 – 75 (%) PEF (%) Nhóm chứng Trước 67,6 ± 17,9 46,4 ± 16,8 52,5 ± 11,9 21,9 ± 11,6 46,3 ±16,8 Sau 72,9 ± 15,4 51,1 ± 17,4 54,5 ± 14 24,4 ± 13,4 53,3 ± 18,7 Nhóm nghiên cứu p 0,137 0,189 0,543 0,066 0,297 Trước 68,2 ± 18,1 46,8 ± 16,8 52,7 ± 12,3 24,0 ± 11,6 48,3 ± 20,8 Sau 72,9 ± 17,4 50,4 ± 18,8 52 ± 14,7 25,6 ± 17 53 ± 19,6 p sau NC p 0,201 0,342 0,812 0,612 0,264 0,847 0,539 0,354 0,738 0.067 Sau áp dụng bảng KHHĐ, số thơng khí phổi hai nhóm có gia tăng, khơng có khác biệt có nghĩa thống kê khác biệt trước sau có ý nghĩa thống kê Nhưng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm sau nghiên cứu Hiệu bảng KHHĐ biến cố BPTNMT thời gian nghiên cứu Ở hai nhóm có giảm có nghĩa thống kê tỉ lệ số lần nhập viện trung bình trước sau nghiên cứu (p= 0,032 nhóm chứng p=0,027 nhóm nghiên cứu) Khơng có khác biệt có nghĩa thống kê hai nhóm sau nghiên cứu Biến cố nhập cấp cứu trước sau nghiên cứu Ở hai nhóm có giảm tỉ lệ bn nhập cấp cứu số lần nhập cấp cứu trung bình/người/6 tháng Ở nhóm nghiên cứu, 146 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học 25 20 19.1 15.6 15 Nhóm chứng Nhóm NC 10 8.9 8.5 Trước Sau Biến cố nhập viện BPTNMT trước sau nghiên cứu 30 27.6 24.4 25 20 Nhóm chứng 15 13.3 10.6 10 Nhóm NC Trước Khám đột xuất BPTNMT Trong tháng có 40% nhóm chứng 27,6% nhóm nghiên cứu có lần khám đột xuất Tỉ lệ bệnh nhân khám đột xuất nhóm áp dụng bảng KHHĐ giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng - Độ giảm nguy tuyệt đối (ARR): 40% 25,5% = 14,5% - Số trường hợp cần điều trị (NNT): 1/ARR = 1/14,5% = 6,9: Nếu áp dụng bảng KHHĐ bệnh nhân BPTNMT tháng giảm bệnh nhân phải khám đột xuất Chuyên Đề Nội Khoa I Sau Các biến cố khác đợt kịch phát, việc sử dụng thuốc cắt cơn, sử dụng corticoid đường uống kháng sinh Đều khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm sau nghiên cứu BÀN LUẬN Bảng KHHĐ cung cấp kiến thức nhằm hướng dẫn người BPTNMT có lối sống phù hợp, khả nhận biết sớm đợt cấp tự thay đổi điều trị để kiểm soát đợt cấp Trong nghiên cứu, tiêu chí cần để đánh giá hiệu điều trị cho người BPTNMT chức hô hấp, mức độ khó thở, biến cố 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 BPTNMT (nhập viện, cấp cứu, sử dụng corticoid kháng sinh đường uống…) có cải thiện rõ rệt hai nhóm sau tháng nghiên cứu(5,6) Nhưng khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm có bảng KHHĐ nhóm khơng có Kết tương tự nghiên cứu Bourbeau J.(1), Gallefoss F.(2) y văn khác, lý giải diễn tiến tự nhiên bệnh Và cải thiện hiệu từ điều trị thuốc(9,12), người bệnh cần hiểu biết bệnh để có tuân thủ điều trị tốt Chúng ghi nhận, nhóm áp dụng bảng KHHĐ có thay đổi đáng kể lối sống như: chế độ dinh dưỡng phù hợp, tập luyện – phục hồi chức vừa sức thường xuyên Đồng thời, họ chích ngừa Cúm Viêm phổi để phòng ngừa đợt kịch phát, họ thường quan tâm người bệnh BPTNMT giai đoạn nhẹ thực việc tiêm ngừa Quan trọng người bệnh nhận biết sớm triệu chứng báo hiệu tình trạng xấu bệnh, từ họ xử trí kịp thời theo hướng dẫn bảng KHHĐ, giảm việc phải khám đột xuất BPTNMT cách hiệu quả(13) Nếu áp dụng bảng KHHĐ cho bệnh nhân tháng giảm bệnh nhân khám đột xuất Việc giảm số lần khám đột xuất, tiết kiệm nhiều chi phí thời gian cho người bệnh Điều có ý nghĩa nhóm áp dụng bảng KHHĐ giảm số lần khám đột xuất, hồn tồn khơng gia tăng việc lạm dụng kháng sinh corticoid đường toàn thân Mặt khác, chất lượng sống liên quan đến sức khỏe(4,11) tiêu chí quan trọng cần đánh giá nghiên cứu người BPTNMT Trong nghiên cứu chúng tôi, bảng KHHĐ mang lại cải thiện đáng kể chất lượng sống liên quan đến sức khỏe, đặc biệt lãnh vực “ảnh hưởng bệnh đến hội nhập gia đình – xã hội” Theo diễn tiến tự nhiên bệnh, 148 phối hợp đầy đủ phương pháp dùng thuốc không dùng thuốc, cải thiện số hô hấp ký(7,14), không tránh khỏi việc xảy đợt cấp Việc cải thiện chất lượng sống sau áp dụng bảng KHHĐ mang lại ý nghĩa quan trọng chiến lược điều trị BPTNMT KẾT LUẬN Bảng KHHĐ có vai trò hiệu định quản lý điều trị bệnh nhân BPTNMT đặc biệt thay đổi lối sống, phòng ngừa, nhận biết sớm xử trí đắn, kịp thời đợt kịch phát Với cải thiện “rất lớn” điểm chất lượng sống liên quan sức khỏe, bảng KHHĐ nên áp dụng rộng rãi Chúng hy vọng, bảng KHHĐ cầu nối gắn kết người thầy thuốc bệnh nhân; giúp người bệnh hợp tác tuân thủ điều trị tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al (2003), “Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention”, Arch Intern Med; 163, pp 585–591 Gallefoss F, Bakke PS (2000), “Impact of patient education and self-management on morbidity in asthmatics and patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Resp, Med; 94 (3), pp 279 – 287 Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M (2005), “Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002”, JAMA; 294(10), pp.1255-1259 Jones PW (2002), “Interpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD”, Eur Respir J; 19, pp 398–404 Martin IR, McNamara D, Sutherland FR, Tilyard MW, Taylor DR (2004), “Care plans for acutely deteriorating COPD: a randomized controlled trial”, Chronic Respiratory Disease, Vol, 1, No, 4; pp 191-195 McGeoch GR, Willsman KJ, Dowson CA, et al (2006), “Selfmanagement plans in the primary care of patients with COPD”, Respirology; 11(5), pp 611-618 McGlone S, Wood-Baker R, Walters EH (2004), “The effect of a written action plan in COPD”, Respirology ; (2 Suppl), pp A46 McKenzie DK and Frith PA (2003), “The COPD X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, MJA; 178, pp S1S40 Monninkhof E, Valk PV, Palen JV, Herwaarden CV, Partridge MR, Zielhuis G (2003), “Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review”, Thorax; 58, pp 394–398 National Heart, Lung and Blood Inistitute and World Health Organization (2008), “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 11 12 pulmonary disease”, National Heart, Lung and Blood Institute; Publication No,01-2701, Washington DC (update 2008) Nguyễn Ngọc Phương Thư, Lê Thị Tuyết Lan (2005), “Khảo sát tương quan mức độ khó thở FEV1 với chất lượng sống bệnh nhân BPTNMT”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 9, tr.11-15 Watson PB, Town GI, Holbrook N, Dwan C, Toop LJ, Drennan CJ (1997), “Evaluation of a self-management plan for COPD”, Eur Respir J; 10, pp 1267–1271 Chuyên Đề Nội Khoa I 13 14 Nghiên cứu Y học Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TA, Wedzicha JA (2004), “Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”, Am J Respir Crit Care Med; 169(12), pp 1298-1303 World Health Organization (2005), World health report: 2004, Geneva: World Health Organization 149 ... tháng 9/2007 đến tháng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh lý đặc trưng giới hạn luồng khí khơng hồi phục hồn tồn có ảnh hưởng đáng kể lên quan phổi( 10) Đây nguyên nhân gây tử vong đứng... cho bệnh nhân Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu điều trị sau áp dụng Mục tiêu chuyên biệt - Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chức hô hấp trước sau áp dụng bảng KHHĐ bệnh nhân BPTNMT - Khảo sát. .. phát điều cần thiết Thiết kế nghiên cứu Để hướng dẫn cho người BPTNMT phát sớm xử trí ban đầu có tình trạng bệnh xấu đi, bảng Kế hoạch hành động (KHHĐ) cho người BPTNMT bảng in giấy, bao gồm hướng