Bài viết trình bày những nội dung sau: Bảng kế hoạch hành động COPD là một bảng hướng dẫn người bệnh có lối sống phù hợp, tích cực phòng ngừa, nhận biết sớm và xử trí đúng khi có đợt cấp COPD xảy ra. Để có thể triển khai áp dụng bảng KHHĐ trong quản lí bệnh nhân COPD, Nhóm nghiên cứu đã thiết kế và khảo sát hiệu quả của bảng kế hoạch hành động sau 6 tháng áp dụng cho bệnh nhân COPD ngoại trú.
Trang 1KHẢO SÁT HIỆU QUẢ CỦA BẢNG KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG TRONG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Trần Thị Kim Thu*, Lê Văn Nhi**, Lê Thị Tuyết Lan***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bảng kế hoạch hành động COPD là một bảng hướng dẫn người bệnh có lối sống phù hợp, tích cực phòng ngừa, nhận biết sớm và xử trí đúng khi có đợt cấp COPD xảy ra Để có thể triển khai áp dụng bảng KHHĐ trong quản lí bệnh nhân COPD, chúng tôi đã thiết kế và khảo sát hiệu quả của bảng kế hoạch hành động sau 6 tháng áp dụng cho bệnh nhân COPD ngoại trú
Phương pháp: Lượng giá trước và sau, có nhóm chứng
Kết quả: Sau áp dụng bảng KHHĐ, nhóm nghiên cứu có sự thay đổi tích cực về lối sống: thực hiện thường xuyên chế độ dinh dưỡng được khuyến cáo, tập vật lý phục hồi chức năng (83%); chích ngừa Cúm (85,1%); chích ngừa Viêm phổi (46,8%) Tổng điểm chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe theo ST George ở nhóm nghiên cứu có cải thiện rất mạnh trên 7 điểm, và cải thiện rõ rệt điểm lãnh vực ảnh hưởng của COPD lên hội nhập gia đình, xã hội Có cải thiện về mức độ khó thở, nhưng các chỉ số chức năng hô hấp thay đổi không có ý nghĩa Áp dụng bảng KHHĐ, có sự giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân sử dụng dịch vụ y tế: không có bệnh nhân nhập săn sóc đặc biệt; nhập viện (10,6%), nhập cấp cứu (8,9%) Giảm tỉ lệ khám đột xuất (27,6% ở nhóm nghiên cứu so với 40%)
Kết luận: Bảng kế hoạch hành động có hiệu quả trong việc thay đổi lối sống, từ đó giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm số lần khám đột xuất và là cầu nối gắn kết giữa bệnh nhân và thầy thuốc
Từ khóa: Bảng kế hoạch hành động, chất lượng cuộc sống, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chức năng hô hấp
ABSTRACT
EVALUATION EFFECTIVENESS OF AN ACTION PLAN FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE
Tran Thi Kim Thu, Le Van Nhi, Le Thi Tuyet Lan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 142 - 149
Background: COPD action plan is a guide table of suitable life-style and the way to prevent, recognize early and deal with an exacerbation To implement effectively action plan for COPD in the future, we designed and evaluated effects of COPD self - management for outpatients in six months
Method: Evaluation before and after applying action plan, randomized and controlled study
Results: After applying the self-management for COPD, the intervention group had a positive change in lifestyle better than control group such as: performing regularly the diet recommended, doing physical and rehabilitative exercise (83%); be vaccinated Influenza (85.1%) and pneumonia shots (46.8%) The total quality of life score related to health of the intervention group improved much significantly (-7) and especially in the field of the impact on the role of patient in society and family Although there was the improvement of dyspnea degree, the spirometry index changed no significantly After intervention, the number of patients using health service has
* Trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng CHAC, **Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
*** Bộ môn Sinh Lý học - Đại học Y Dược Tp.HCM
Tác giả liên hệ: ThS Trần Thị Kim Thu, ĐT: 0918737650, Email: kthu_tran@yahoo.com
Trang 2reduced in both groups: no patient admitted to ICU, 10.6% patient hospitalized, 8.9% patient admitted emergency The ratio of patient, who needs to unexpected examination, reduced significantly
Conclusion: The COPD action plan has effectively in changing the lifestyle, which helped to improve the quality of life, decrease the need of unscheduled visits The COPD action plan has the role as the cohesion between the patient and physician
Keyword: Action plan, self-management, quality of life, chronic obstructive pulmonary disease, spirometry
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là
bệnh l ý đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí
không hồi phục hoàn toàn và có những ảnh
hưởng đáng kể lên các cơ quan ngoài phổi(10)
Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
tư trên thế giới(3) Theo dự báo, năm 2020,
BPTMNT sẽ đứng hàng thứ ba về tử vong và
đứng hàng thứ năm về gánh nặng bệnh tật trên
toàn thế giới(14) Tại vùng châu Á- Thái Bình
Dương, tỉ lệ BPTNMT ở người trên 30 tuổi là
6,3% và cao nhất tại Việt Nam với tỉ lệ 6,7%
Tuy được điều trị đầy đủ và liên tục, nhưng
hầu hết người bệnh vẫn bị những đợt kịch phát,
đòi hỏi họ phải khám đột xuất hoặc nhập viện,
chất lượng cuộc sống bị sụt giảm nặng nề và đe
dọa tử vong Vì vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm
và điều trị ngay lập tức các đợt kịch phát là điều
cần thiết
Để hướng dẫn cho người BPTNMT phát
hiện sớm và xử trí ban đầu ngay khi có tình
trạng bệnh xấu đi, bảng Kế hoạch hành động
(KHHĐ) cho người BPTNMT là bảng in ra trên
giấy, bao gồm những hướng dẫn thay đổi chế độ
điều trị khi có đợt kịch phát và các thay đổi cần
thiết về lối sống của người bệnh(2,6,8) Bảng
KHHĐ chưa được áp dụng tại Việt Nam
Qua nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng
tìm ra mẫu bảng KHHĐ in sẵn và cách thức
triển khai phù hợp với tình hình thực tế ở BV
ĐHYD nói riêng và tại TpHCM nói chung, để
tạo điều kiện cho việc áp dụng rộng rãi một
khuyến cáo có lợi cho bệnh nhân
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát hiệu quả điều trị sau khi áp dụng
bảng KHHĐ ở bệnh nhân BPTNMT điều trị tại
BV ĐHYD TpHCM từ tháng 9/2007 đến tháng 6/2008
Mục tiêu chuyên biệt
- Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chức năng hô hấp trước và sau áp dụng bảng KHHĐ của bệnh nhân BPTNMT
- Khảo sát hiệu quả của bảng KHHĐ trên các biến cố: đợt kịch phát, khám đột xuất, nhập viện
và sử dụng thuốc uống ở bệnh nhân BPTNMT
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Lượng giá trước và sau, có nhóm chứng
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân BPTNMT mọi giai đoạn bệnh, đang ở trong tình trạng ổn định
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Trên 15 tuổi, được chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2008, tuân thủ điều trị Không có đợt kịch phát trong 1 tháng trước đó
Tiêu chuẩn loại trừ
Mắc các bệnh l ý: hen suyễn, lao phổi, TKMP, TDMP… và các bệnh mạn tính khác có thể ảnh hưởng chất lượng cuộc sống (tim mạch, đái tháo đường, di chứng đột quỵ…)
KẾT QUẢ
117 người BPTNMT đồng ý tham gia nghiên cứu Sau 6 tháng theo dõi còn lại 92 (45 người ở nhóm chứng và 47 ở nhóm nghiên cứu)
Trang 3Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chức năng
hô hấp trước và sau áp dụng bảng KHHĐ
Đối tượng
Đặc điểm
Nhóm chứng
n (%)
Nhóm nghiên cứu
n (%)
p Giới Nam 37 (82,2) 40 (85,1) 0,463
Nữ 8 (17,8) 7 (14,9)
Tuổi trung bình 63,7 ± 10,86 64,3 ± 9,97 0,787
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm dịch tễ học giữa hai nhóm
Tình trạng hút thuốc lá trước và sau áp dụng bảng KHHĐ
Đối tượng
Hút thuốc lá
Chứng (N = 45) NC (N = 47) p Chứng (N = 45) NC (N = 47) p Đang hút 6 (13,4) 5 (10,6)
0,926
4 (8,9) 4 (8,5)
0,634 0,812
Không có sự khác biệt về tình trạng hút
thuốc lá trước sau giữa hai nhóm và trong
từng nhóm
Tập vật l ý – phục hồi chức năng hô hấp
Có sự khác biệt về tập thể lực và tập thở giữa hai nhóm sau áp dụng bảng KHHĐ
Tỉ lệ bệnh nhân tập vật lý đều đặn
60
55.3 66.6
82.9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Nhóm chứng Nhóm có bảng KHHĐ
Đối tượng nghiên cứu
Sau
p nhóm chứng = 0,574, p nhóm nghiên cứu = 0,038 p (sau nghiên cứu) = 0,045
Chế độ dinh dưỡng
ĐTNC* Nhóm chứng Nhóm NC p (giữa
2 nhóm sau NC)
Trước
n (%)
Sau
n (%)
Trước
n (%)
Sau
n (%)
Ăn ít, nhiều
bữa
7 (15,6) 15 (33,3) 4 (8,5) 20 (42,6) 0,004
Hạn chế chất
gây đầy bụng
4 (8,9) 15 (33,3) 3(6,4) 30 (63,8) 0,002
Uống nhiều
nước
33 (73,4) 38 (84,4) 30
(63,8)
40 (85,6) 0,996
Ăn nhiều
rau,
32 (71,1) 41 (91,1) 31 (66) 42 (89,3) 0,627
(*) Tỉ lệ bệnh nhân “thường xuyên” thực hiện
Sau nghiên cứu, cả hai nhóm đều gia tăng việc thực hiện ăn nhiều bữa, ăn ít cho mỗi bữa và hạn chế các chất gây đầy bụng Tỉ lệ bệnh nhân
“thường xuyên” thực hiện chế độ ăn hợp l ý ở nhóm áp dụng bảng KHHĐ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng
Chích ngừa Cúm và chích ngừa Viêm phổi
Sau nghiên cứu, ở cả hai nhóm đều gia tăng
tỉ lệ bệnh nhân chích ngừa Cúm và Viêm phổi có
ý nghĩa thống kê Ở nhóm có bảng KHHĐ có tỉ
lệ cao nhóm chứng
Trang 410.6
66.7
85.1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Sau
p (sau NC giữa hai nhóm) = 0,033
Tỉ lệ bệnh nhân chích ngừa viêm phổi
2.2
6.4 28.9
46.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Đối tượng nghiên cứu
Sau
p (sau NC giữa hai nhóm) = 0,026
Điểm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe
Điểm trung bình ± độ lệch
chuẩn
Tần suất và độ nặng
Triệu chứng hô hấp
56,9
± 18,1
48,3
± 14,5
0,034 58,6
± 15,1
49,1
± 16
0,026
Các hoạt động hoạt động thể
lực gây ra khó thở
54,4
± 23,9
51,6
± 21,5
0,105 56,8
± 20,5
52,9
± 19,2
0,078 Ảnh hưởng của BPTNMT 39,8 ± 21,8 35,4 ± 21 0,065 39,4 ± 17,7 30,6 ± 18,9 0,023 Tổng điểm
CLCS – SK
47,1
± 20,0
42,4
± 18,6
Hiệu số:
- 4,7
47,8
± 16,0
40,6
± 16,5
Hiệu số:
- 7,2 Sau nghiên cứu, có sự cải thiện có ý nghĩa
lâm sàng về điểm CLCS-SK ở cả hai nhóm (- 4,2
ở nhóm chứng và - 7,2 ở nhóm nghiên cứu)
Điểm CLCS-SK của nhóm nghiên cứu cải thiện
“rất lớn” (giảm trên 7 điểm) và điểm ở lãnh vực
“ảnh hưởng của bệnh đến các việc làm, địa vị của người bệnh trong gia đình và xã hội” giảm
đi nhiều hơn so với nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê
Trang 5Mức độ khó thở theo thang điểm MRC
13.3 13.3 44.4
22.2 6.7
24.4 26.7 35.6
13.3 0
6.4 10.6 59.6
19.1 4.3
21.3 23.4 46.8 8.50
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Trước (N.chứng)
Sau (N.chứng) Trước (N.nghiên
cứu)
Sau (N.nghiên cứu)
MRC 5 MRC 4 MRC 3 MRC 2 MRC 1
p trướcnghiên cứu= 0,011, p sau nghiên cứu= 0,035
Có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng khó thở ở
cả hai nhóm sau nghiên cứu Không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ khó thở giữa hai nhóm sau nghiên cứu (p = 0,374)
Chức năng hô hấp
GT trung bình ± độ
lệch chuẩn
FVC (VC) (%) 67,6 ± 17,9 72,9 ± 15,4 0,137 68,2 ± 18,1 72,9 ± 17,4 0,201 0,847 FEV1 (%) 46,4 ± 16,8 51,1 ± 17,4 0,189 46,8 ± 16,8 50,4 ± 18,8 0,342 0,539 FEV1/FVC(%) 52,5 ± 11,9 54,5 ± 14 0,543 52,7 ± 12,3 52 ± 14,7 0,812 0,354 FEF 25 – 75 (%) 21,9 ± 11,6 24,4 ± 13,4 0,066 24,0 ± 11,6 25,6 ± 17 0,612 0,738 PEF (%) 46,3 ±16,8 53,3 ± 18,7 0,297 48,3 ± 20,8 53 ± 19,6 0,264 0.067 Sau áp dụng bảng KHHĐ, các chỉ số thông
khí phổi ở cả hai nhóm đều có sự gia tăng,
nhưng không có sự khác biệt có nghĩa thống kê
Hiệu quả của bảng KHHĐ trên các biến cố
do BPTNMT trong thời gian nghiên cứu
Biến cố nhập cấp cứu trước và sau nghiên cứu
Ở cả hai nhóm đều có sự giảm tỉ lệ bn nhập
cấp cứu và số lần nhập cấp cứu trung
bình/người/6 tháng Ở nhóm nghiên cứu, sự
khác biệt trước sau này có ý nghĩa thống kê Nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa hai nhóm sau nghiên cứu
Ở cả hai nhóm có sự giảm có nghĩa thống kê
về tỉ lệ và số lần nhập viện trung bình trước và sau nghiên cứu (p= 0,032 ở nhóm chứng và p=0,027 ở nhóm nghiên cứu) Không có sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa hai nhóm sau nghiên cứu
Trang 68.9 8.5 19.1
0
5
10
15
20
25
Nhóm chứng Nhóm NC
Biến cố nhập viện do BPTNMT trước và sau nghiên cứu
24.4
13.3 27.6
10.6
0
5
10
15
20
25
30
Nhóm chứng Nhóm NC
Khám đột xuất vì BPTNMT
Trong 6 tháng cĩ 40% nhĩm chứng và 27,6%
nhĩm nghiên cứu cĩ ít nhất 1 lần khám đột xuất
Tỉ lệ bệnh nhân khám đột xuất ở nhĩm áp dụng
bảng KHHĐ giảm cĩ ý nghĩa so với nhĩm
chứng
- Độ giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR): 40% -
25,5% = 14,5%
- Số trường hợp cần điều trị (NNT): 1/ARR =
1/14,5% = 6,9: Nếu áp dụng bảng KHHĐ trên 7
bệnh nhân BPTNMT trong 6 tháng sẽ giảm được
1 bệnh nhân phải khám đột xuất
Các biến cố khác như đợt kịch phát, việc sử dụng thuốc cắt cơn, sử dụng corticoid đường uống và kháng sinh
Đều khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống
kê giữa hai nhĩm sau nghiên cứu
BÀN LUẬN
Bảng KHHĐ cung cấp những kiến thức cơ bản nhằm hướng dẫn người BPTNMT cĩ lối sống phù hợp, khả năng nhận biết sớm đợt cấp
và tự thay đổi điều trị để kiểm sốt được đợt cấp Trong nghiên cứu, các tiêu chí cần để đánh giá hiệu quả điều trị cho người BPTNMT như chức năng hơ hấp, mức độ khĩ thở, biến cố do
Trang 7BPTNMT (nhập viện, cấp cứu, sử dụng corticoid
và kháng sinh đường uống…) có cải thiện rõ rệt
ở cả hai nhóm sau 6 tháng nghiên cứu(5,6) Nhưng
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm có
bảng KHHĐ và nhóm không có Kết quả này
tương tự trong các nghiên cứu của Bourbeau J.(1),
Gallefoss F.(2) và y văn khác, được l ý giải là do
diễn tiến tự nhiên của bệnh Và những cải thiện
trên là hiệu quả từ sự điều trị thuốc(9,12), vì vậy
người bệnh cần hiểu biết đúng về bệnh để có sự
tuân thủ điều trị tốt hơn
Chúng tôi ghi nhận, ở nhóm áp dụng bảng
KHHĐ đã có những thay đổi đáng kể về lối sống
như: chế độ dinh dưỡng phù hợp, tập luyện –
phục hồi chức năng vừa sức và thường xuyên
hơn Đồng thời, họ đã chích ngừa Cúm và Viêm
phổi để phòng ngừa các đợt kịch phát, họ
thường quan tâm và người bệnh BPTNMT
những giai đoạn nhẹ hơn cũng thực hiện việc
tiêm ngừa
Quan trọng hơn là người bệnh đã nhận biết
sớm các triệu chứng báo hiệu tình trạng xấu đi
của bệnh, từ đó họ đã xử trí kịp thời theo hướng
dẫn của bảng KHHĐ, giảm đi việc phải khám
đột xuất vì BPTNMT một cách hiệu quả(13)
Nếu áp dụng bảng KHHĐ cho 7 bệnh nhân
trong 6 tháng sẽ giảm được 1 bệnh nhân khám
đột xuất Việc giảm đi số lần khám đột xuất, sẽ
tiết kiệm được nhiều chi phí và thời gian cho
người bệnh Điều này càng có ý nghĩa hơn khi
nhóm áp dụng bảng KHHĐ giảm số lần khám
đột xuất, nhưng hoàn toàn không gia tăng việc
lạm dụng kháng sinh và corticoid đường toàn
thân
Mặt khác, chất lượng cuộc sống liên quan
đến sức khỏe(4,11) là một trong những tiêu chí
quan trọng cần đánh giá trong các nghiên cứu
trên người BPTNMT Trong nghiên cứu của
chúng tôi, bảng KHHĐ đã mang lại sự cải thiện
đáng kể về chất lượng cuộc sống liên quan đến
sức khỏe, đặc biệt trong lãnh vực “ảnh hưởng
của bệnh đến sự hội nhập gia đình – xã hội”
Theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, mặc dù đã
phối hợp đầy đủ phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc, cải thiện rất ít về các chỉ số hô hấp k ý(7,14), và không tránh khỏi việc xảy ra đợt cấp Việc cải thiện chất lượng cuộc sống sau áp dụng bảng KHHĐ có thể mang lại một ý nghĩa quan trọng trong chiến lược điều trị BPTNMT
KẾT LUẬN
Bảng KHHĐ đã có một vai trò và hiệu quả nhất định của trong quản lý điều trị bệnh nhân BPTNMT đặc biệt trong thay đổi về lối sống, phòng ngừa, nhận biết sớm và xử trí đúng đắn, kịp thời đợt kịch phát Với những cải thiện “rất lớn” về điểm chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe, bảng KHHĐ nên được áp dụng rộng rãi Chúng tôi hy vọng, bảng KHHĐ sẽ là cầu nối gắn kết người thầy thuốc và bệnh nhân; giúp người bệnh hợp tác và tuân thủ điều trị tốt hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al (2003), “Reduction of
hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management
intervention”, Arch Intern Med; 163, pp 585–591
2 Gallefoss F, Bakke PS (2000), “Impact of patient education and self-management on morbidity in asthmatics and patients with
chronic obstructive pulmonary disease”, Resp, Med; 94 (3), pp
279 – 287
leading causes of death in the United States, 1970-2002”, JAMA;
294(10), pp.1255-1259.
4 Jones PW (2002), “Interpreting thresholds for a clinically
significant change in health status in asthma and COPD”, Eur
Respir J; 19, pp 398–404
5 Martin IR, McNamara D, Sutherland FR, Tilyard MW, Taylor
DR (2004), “Care plans for acutely deteriorating COPD: a
randomized controlled trial”, Chronic Respiratory Disease, Vol, 1,
No, 4; pp 191-195
6 McGeoch GR, Willsman KJ, Dowson CA, et al (2006), “Self-management plans in the primary care of patients with COPD”,Respirology; 11(5), pp 611-618
7 McGlone S, Wood-Baker R, Walters EH (2004), “The effect of a
written action plan in COPD”, Respirology ; 9 (2 Suppl), pp A46
8 McKenzie DK and Frith PA (2003), “The COPD X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, MJA; 178, pp
S1-S40
9 Monninkhof E, Valk PV, Palen JV, Herwaarden CV, Partridge
MR, Zielhuis G (2003), “Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a
systematic review”, Thorax; 58, pp 394–398
10 National Heart, Lung and Blood Inistitute and World Health Organization (2008), “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
Trang 8pulmonary disease”, National Heart, Lung and Blood Institute;
Publication No,01-2701, Washington DC (update 2008)
11 Nguyễn Ngọc Phương Thư, Lê Thị Tuyết Lan (2005), “Khảo sát
sự tương quan giữa mức độ khó thở và FEV1 với chất lượng
cuộc sống ở bệnh nhân BPTNMT”, Y học Thành phố Hồ Chí
Minh; 9, tr.11-15
12 Watson PB, Town GI, Holbrook N, Dwan C, Toop LJ, Drennan
CJ (1997), “Evaluation of a self-management plan for COPD”,
Eur Respir J; 10, pp 1267–1271
Wedzicha JA (2004), “Early therapy improves outcomes of
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”, Am J
Respir Crit Care Med; 169(12), pp 1298-1303.
14 World Health Organization (2005), World health report: 2004,
Geneva: World Health Organization