Nội dung của bài viết trình bày về tần suất, mức độ nặng của viêm thực quản trào ngược, đánh giá mối liên quan giữa viêm thực quản trào ngược với nhiễm H. pylori ở các bệnh nhân có biểu hiện bệnh đường tiêu hóa trên chưa từng được điều trị.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 VIÊM THỰC QUẢN TRÀO NGƯỢC Ở BỆNH NHÂN CĨ TRIỆU CHỨNG TIÊU HĨA TRÊN BỆNH NHÂN CHƯA TỪNG ĐIỀU TRỊ VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI NHIỄM H. PYLORI Qch Trọng Đức* TĨM TẮT Mục tiêu: (1) Xác định tần suất, mức độ nặng của viêm thực quản trào ngược (VTQTN), và (2) đánh giá mối liên quan giữa VTQTN với nhiễm H. pylori ở các bệnh nhân có biểu hiện bệnh đường tiêu hóa trên chưa từng được điều trị. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tiến hành trên 203 bệnh nhân. Nội soi tiêu hóa trên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu. VTQTN được chẩn đốn và đánh giá mức độ nặng theo phân loại Los Angeles. Nhiễm H. pylori được chẩn đốn bằng hai phương pháp là thử nghiệm urease nhanh dựa trên mẫu mơ sinh thiết và mơ bệnh học. Bệnh nhân được xem là nhiễm H. pylori nếu ít nhất một trong hai xét nghiệm nêu trên dương tính. Kết quả: Tỉ lệ VTQTN ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên chưa từng được điều trị là 10,9%. Có 10% trường hợp VTQTN phối hợp với lt dạ dày – tá tràng. Tất cả các trường VTQTN trong nghiên cứu đều ở mức độ nhẹ với tỉ lệ độ A và độ B lần lượt là 90,9% (20/22) và 9,1% (2/22). Bệnh nhân nhiễm H. pylori ít bị VTQTN hơn so với bệnh nhân khơng nhiễm H. pylori (p =0,004, OR = 0,2 (KTC95%, 0,07 – 0,6)). Kết luận: VTQTN khá thường gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu nhưng hầu hết ở mức độ nhẹ. Có mối liên quan nghịch giữa VTQTN với tình trạng nhiễm H. pylori. Từ khóa: GERD, viêm thực quản trào ngược, Helicobacter pylori ABSTRACT EROSIVE REFLUX ESOPHAGITIS IN NẠVE PATIENTS WITH UPPER GASTROINTESTINAL SYMPTOMS AND ITS ASSOCIATION WITH H. PYLORI INFECTION Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 578 ‐ 583 Aim: (1) To evaluate the prevalence and severity of erosive reflux esophagitis (ERD), and (2) to assess the association between ERD and H. pylori in nạve patients with upper gastrointestinal symptoms. Patients and methods: A cross‐sectional study was conducted on 203 naïve patients. Upper gastrointestinal endoscopy was performed in every patient. H. pylori infection was diagnosed by rapid urease test and pathological examination. Patients were considered H. pylori (+) if at least one of the two above‐mentioned tests was positive. Results: The rate of ERD was 10.9%. All of ERD were in mild grade (90.9% in grade A and 9.1% in grade B). 10% of patients with ERD also had peptic ulcer disease. Patients with H. pylori infection were less likely to suffer from ERD than those without H. pylori infection (p =0.004, OR = 0.2 (CI95%, 0.07 – 0.6)). Conclusion: ERD is not uncommon in primary care and mostly in mild grade. There is a statistically negative association between ERD and H. pylori infection. Key words: GERD, erosive reflux disease, Helicobacter pylori * Bộ mơn Nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Qch Trọng Đức ĐT: 0918080225. 578 Email: vuqbao@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (BTNDDTQ) ngày càng phổ biến ở các nước châu Á(21) Các số liệu về tần suất của bệnh chủ yếu dựa trên khảo sát tần suất triệu chứng trào ngược điển hình trên cộng đồng và tần suất viêm thực quản do trào ngược (VTQTN) trên nội soi. Sollano và cs (2007) thực hiện một nghiên cứu tại Philippine ghi nhận tỉ lệ VTQTN tăng từ 2,9% lên 6,3% trong 6 năm từ 1997 ‐ 2003(15). Ho và cs (2005) cũng ghi nhận tần suất VTQTN tại Singapore tăng rệt trong khi tỉ lệ nhiễm H. pylori giảm dần trong thời gian theo dõi 10 năm(2). Tại Việt Nam, các nghiên cứu thực hiện tại cùng một bệnh viện tại TP. HCM trong thời gian 15 năm cho thấy tần suất VTQTN tăng trong khi tần suất loét dạ dày – tá tràng giảm đi rõ rệt(9,12,13). Tuy nhiên cho đến hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào trong nước cho biết tỉ lệ thực sự của VTQTN và mối liên quan giữa VTQTN với nhiễm H. pylori ở các bệnh nhân chưa từng được điều trị các triệu chứng tiêu hóa trên. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích (1) Xác định tần suất và mức độ nặng của VTQTN; và (2) xác định mối liên quan giữa VTQTN với nhiễm H. pylori ở bệnh nhân có biểu hiện bệnh tiêu hóa trên nhưng chưa từng được điều trị. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân ngoại trú tại BV Đại Học Y Dược TP. HCM thỏa các tiêu chuẩn sau: ‐ Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi ≥ 18 Có triệu chứng đường tiêu hóa trên Được thực hiện nội soi tiêu hóa trên ‐ Tiêu chuẩn loại trừ: Tiền sử đã làm xét nghiệm chẩn đoán và / hoặc điều trị tiệt trừ H. pylori. Chưa từng được điều trị bệnh đường tiêu hóa trên. Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học Có dùng thuốc ức chế bơm proton, kháng thụ thể H2, kháng sinh, bismuth ≤ 4 tuần. Tiền căn phẫu thuật đường tiêu hóa trên hoặc ung thư đường tiêu hóa trên. Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, với phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Cỡ mẫu được tính theo cơng thức: Z12−α / × p (1 − p ) n= d2 Trong đó: n là cỡ mẫu, chọn d (độ chính xác tuyệt đối mong muốn) là 0,05; α = 0,05 tương ứng với Z1‐α/2 = 1,96; p =0,149 là tỉ lệ ước đoán của quần thể, được tính dựa trên tỉ lệ VTQTN theo nghiên cứu trước đây của chúng tơi(11). Áp dụng vào cơng thức trên tính được cỡ mẫu tối thiểu n = 197. Phương pháp tiến hành Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thực hiện nội soi tiêu hóa trên bằng máy nội soi Olympus Video Exera GIF‐160 hoặc GIF‐150Q. Trên nội soi ghi nhận các tổn thương ở thực quản, dạ dày và tá tràng. Ở mỗi bệnh nhân, chẩn đoán nhiễm H. pylori được đánh giá đồng thời bằng xét nghiệm urease nhanh dựa trên mẫu mô sinh thiết và xét nghiệm mô bệnh học. Xét nghiệm urease nhanh dựa trên mẫu mô sinh thiết: một mẫu mô được lấy ở vùng 1/3 dưới thân vị phía bờ cong lớn, phía trên đường ranh giới thân‐hang vị khoảng 2cm. Vị trí sinh thiết này đã được chứng minh là giúp thử nghiệm urease dựa trên mẫu mơ sinh thiết đạt độ nhạy chẩn đốn H. pylori tối ưu(10). Chế phẩm dùng cho thử nghiệm này trong nghiên cứu của chúng tôi là PyloriTek (Serim Research Corp., Elkhart, Ind.) có độ nhạy 90‐ 98,5% vả độ chun biệt 97‐100%(3,7). Xét nghiệm mơ bệnh học: hai mẫu mơ được sinh thiết từ vùng giữa hang vị và giữa thân vị phía bờ cong lớn. Trên giải phẫu bệnh nhuộm Giemsa để đánh giá tình trạng nhiễm H. pylori. 579 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Tiêu chuẩn chẩn đốn sử dụng trong nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm H. pylori trong các thể bệnh được trình bày ở biều đồ 1. Mức độ VTQTN được đánh giá theo phân loại Los‐Angeles(16). Bảng 1: Đặc điểm nội soi của nhóm nghiên cứu Loét hoặc sẹo loét dạ dày – tá tràng đều được xếp chung vào nhóm lt dạ dày – tá tràng vì bệnh nhân trong nghiên cứu chưa từng có tiền sử điều trị H. pylori và do tính chất bệnh lt dạ dày – tá tràng có thể tự lành và tái phát theo chu kỳ nếu khơng điều trị ngun nhân. Bệnh nhân được xem là có nhiễm H. pylori nếu kết quả PyloriTek (+) trong vòng 1 giờ và / hoặc trên mơ bệnh học quan sát thấy H. pylori. Quản lý và phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để quản lý số liệu và phân tích thống kê. Sử dụng thống kê mơ tả để tính trung bình và tỉ lệ; phép kiểm χ2 để khảo sát mối liên quan giữa hai biến định tính và hồi qui đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ của VTQTN. KẾT QUẢ Từ tháng 07 đến tháng 12 năm 2012, chúng tơi có 203 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu với tuổi trung bình là 36 ± 11 (nhỏ nhất 18, lớn nhất 76). Có 57,6% (117/203) bệnh nhân nữ và 47,4% (86/203) bệnh nhân nam. Tỉ lệ nam:nữ là 1:1,36. Tỉ lệ nhiễm HP của nhóm nghiên cứu là 56,2% (114/203). Đặc điểm tổn thương nội soi n % Bình thường 3,4 Viêm dày – tá tràng 152 74,9 Loét / sẹo loét dày 2,5 Loét / sẹo loét tá tràng 17 8,4 VTQTN 20 9,9 VTQTN loét dày – tá tràng Tổng cộng 203 100 Bảng 2: Tỉ lệ nhiễm H. pylori theo dạng tổn thương trên nội soi Bình thường VTQTN Viêm dày – tá tràng Loét / sẹo loét dày Loét / sẹo loét tá tràng VTQTN kết hợp loét dày – tá tràng Tỉ lệ HP nhiễm tính riêng theo tổn thương nội soi n % 1/7 14,3 5/20 25 86/152 56,6 4/5 80 16/17 94,1 2/2 100 Đặc điểm nội soi và tỉ lệ nhiễm Helicobacter pylori trong các thể bệnh Tỉ lệ VTQTN trong nghiên cứu là 10,9% (22/203) trong đó 9,1% (2/22) trường hợp có kết hợp đồng thời với loét dạ dày – tá tràng (bảng 1). Tất cả các trường hợp VTQTN trong nghiên cứu đều ở mức độ nhẹ theo phân loại Los Angeles với tỉ lệ bệnh nhân có độ A và B lần lượt là 90,9% (20/22) và 9,1% (2/22). Tỉ lệ nhiễm H. pylori theo từng dạng tổn thương trên nội soi được trình bày ở bảng 2. Nếu khơng tính 2 trường hợp có tổn thương phối hợp VTQTN và lt dạ dày – tá tràng, chúng tơi có được kết quả 580 Biểu đồ 1: Tỉ lệ nhiễm H. pylori theo dạng tổn thương trên nội soi tiêu hóa trên Liên quan giữa VTQTN với tuổi, giới và Helicobacter pylori Chúng tơi gộp bệnh nhân trong nghiên cứu thành ba nhóm: Nhóm 1 bao gồm các bệnh nhân có kết quả nội soi bình thường hoặc viêm dạ dày – tá tràng. Nhóm này tương ứng với rối loạn tiêu hóa chức năng hoặc BTNDDTQ khơng có tổn thương trên nội soi. Nhóm 2 gồm các bệnh nhân Chun Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 có lt hoặc sẹo lt ở dạ dày – tá tràng và nhóm 3 gồm các bệnh nhân bị VTQTN. Nếu lấy nhóm 1 làm nhóm tham chiếu thì tỉ số chênh về nhiễm H. pylori ở nhóm loét dạ dày ‐ tá tràng cao gấp 8,27 (p=0,001, KTC95% 1,87 – 36,6) và nhóm VTQTN thấp hơn và chỉ bằng 0,27 (p=0,017, KTC95% 0,09 – 0,79). Trong nghiên cứu này có 2 trường hợp đồng thời có tổn thương VTQTN và loét dạ dày – tá tràng nên chúng tơi khơng đưa vào phân tích mối liên quan. Dựa trên kết quả phân tích đơn biến chúng tơi có kết quả ở bảng 3. Bảng 3: Mối liên quan giữa VTQTN với tuổi, giới và tình trạng nhiễm H. pylori Viêm thực quản trào ngược Có Khơng 12/8 72/109 0,068 35,7 ± 11 0,44 107/181 0,004 Giới (nam/nữ) Tuổi (trung bình ± độ 38,3 ± 9,8 lệch chuẩn) H pylori (+) 5/20 p Khi phân tích hồi qui đa biến chúng tơi ghi nhận có 2 yếu tố có liên quan độc lập với VTQTN là giới tính nam (p=0,034, OR = 2,9 (KTC95%, 1,1 – 7,8)); và nhiễm H. pylori (p=0,004, OR = 0,2 (KTC95%, 0,07 – 0,6)). BÀN LUẬN Tỉ lệ VTQTN và loét dạ dày – tá tràng Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ VTQTN là 10,9% và tỉ lệ loét dạ dày – tá tràng là 11,9%. Số liệu theo nghiên cứu được lấy mẫu trong năm 2011 của chúng tôi tại cùng bệnh viện cho thấy tỉ lệ VTQTN cao hơn (16,9%) và tỉ lệ loét dạ dày – tá tràng thấp hơn (6%)(12). Một đặc điểm khác là tất cả các trường hợp VTQTN được ghi nhận trong nghiên cứu này đều ở mức độ nhẹ trong khi các nghiên cứu trong nước thực hiện tại các bệnh viện tuyến sau cho thấy tỉ lệ VTQTN mức độ nặng từ 1,9 – 5,9%(6, 12, 13, 19). Điều này có thể lí giải là do đối tượng bệnh nhân trong các nghiên cứu trước đây bao gồm cả những trường hợp đã từng được điều trị ở các bệnh viện tuyến trước nhưng khơng thành cơng. VTQTN có khuynh hướng dễ tái phát khi ngưng Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học thuốc, đặc biệt là các trường hợp VTQTN mức độ nặng. Trong khi đó, tỉ lệ lt dạ dày – tá tràng (với ngun nhân thường gặp nhất là H. pylori) có khuynh hướng giảm một khi đã tiệt trừ thành cơng. Do đó khơng có gì đáng ngạc nhiên là số liệu thống kê tại các bệnh viện tuyến trên có khuynh hướng cho tỉ lệ VTQTN cao hơn trong khi tỉ lệ loét dạ dày – tá tràng thấp hơn so với các đơn vị y tế cơ sở, đồng thời tỉ lệ VTQTN mức độ nặng ở tại các bệnh viện tuyến sau cũng sẽ cao hơn. Khi hồi cứu y văn trong nước, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào cho thấy số liệu thực tế tại các tuyến y tế ban đầu. Tuy nghiên cứu này được tiến hành tại bệnh viện ĐHYD TP HCM là một bệnh viện tuyến sau, chúng tơi cho rằng với tiêu chuẩn chọn bệnh chỉ bao gồm các bệnh nhân chưa từng được điều trị bệnh đường tiêu hóa trên thì số liệu của nghiên cứu sẽ gần giống như tại tuyến y tế cơ sở. Đặc điểm VTQTN mức độ nhẹ của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu này là một cơ sở lý luận quan trọng cho chiến lược điều trị duy trì kiểu ngắt quãng hoặc theo nhu cầu vốn thuận tiện và tiết kiệm hơn, phù hợp với VTQTN ở châu Á(21). Liên quan giữa nhiễm Helicobacter pylori và các thể bệnh trên nội soi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân loét dạ dày và loét tá tràng trong nghiên cứu lần lượt là 80% và 94,1% và khi tính chung là 90,9%. Như vậy, mặc dù nghiên cứu tại ở một số quốc gia gần đây ghi nhận rằng tỉ lệ lt dạ dày – tá tràng khơng do H. pylori có xu hướng ngày càng tăng(8), số liệu hiện tại ở nước ta cho thấy tỉ lệ nhiễm H. pylori trong các thể bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng gần như khơng thay đổi gì so với trước đây. Do đó, trong các trường hợp phát hiện bệnh nhân có lt dạ dày – tá tràng trên nội soi nhưng kết quả xét nghiệm chẩn đốn H. pylori (‐), cần thận trọng xem xét lại các yếu tố gây âm tính giả của phương pháp chẩn đốn và trong trường hợp cần thiết có thể cần phải phối hợp với một phương pháp chẩn đốn H. pylori thứ hai. 581 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Trong nghiên cứu này chúng tơi nhận thấy nhiễm H. pylori liên quan với giảm nguy cơ VTQTN gấp 5 lần. Đây là nghiên cứu đầu tiên trong nước cho thấy mối liên quan này. Một số nghiên cứu trước đây tại các cộng đồng khác cũng cho thấy có mối liên quan nghịch giữa nhiễm H. pylori và VTQTN. Chung và cs (2011) thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng có kết xứng hai yếu tố tuổi và giới trên 5,616 trường hợp kiểm tra sức khỏe được làm nội soi tiêu hóa trên và chẩn đoán nhiễm H. pylori bằng xét nghiệm huyết thanh học tại Hàn Quốc(1). Kết quả của nghiên cứu này cho thấy tần suất nhiễm H. pylori ở nhóm bệnh nhân VTQTN thấp hơn nhóm bệnh nhân khơng bị VTQTN (38,4% so với 58,2%, p