Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết với mục tiêu nghiên cứu về hiệu quả và sự an toàn của hyaluronate sodium tiêm khớp trong điều trị thoái hoá khớp gối, so sánh với nhóm chứng. Nghiên cứu thực hiện với 81 bệnh nhân chia thành hai nhóm, được chẩn đoán thoái hoá khớp gối theo tiêu chuẩn ACR 1987và phân loại XQ theo kellgren và lawrence.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA HYALURONATE SODIUM TIÊM NỘI KHỚP TRÊN BN THỐI HỐ KHỚP GỐI Thái Thị Hồng Ánh* TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu về hiệu quả và sự an tồn của Hyaluronate sodium tiêm khớp trong điều trị thối hố khớp gối, so sánh với nhóm chứng. Phương pháp: Nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, gồm 81 bệnh nhân chia thành hai nhóm, được chẩn đốn thối hố khớp gối theo tiêu chuẩn ACR 1987và phân loại XQ theo Kellgren và Lawrence. Nhóm 1 gồm 50 BN được tiêm khớp 5 lần với Hyaluronate sodium; nhóm 2 gồm 30 BN, được sử dụng cùng chế độ điều trị với KVKS và paracetamol. Thời gian theo dõi BN là 3 tháng, số liệu thu thập gồm các chỉ số Lequesne và WOMAC, việc sử dụng thuốc và ghi nhận các biến cố khơng mong muốn. Ngồi ra, nghiên cứu còn ghi nhận sự liên quan giữa độ nặng thơng qua thang hiển thị VAS và phân độ XQ Kellgren & Lawrence với tuổi, giới và BMI. Kết quả: Vào tuần thứ 8 và tuần 12, số BN có độ nặng VAS >6 cải thiện về triệu chứng đau và chức năng khớp tốt hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa. Nhóm bệnh nặng VAS >9 cho thấy kết quả hạn chế nhưng vẫn tốt hơn nhóm chứng thơng qua việc giảm sử dụng KVKS và giảm đau. Phản ứng khơng mong muốn của nhóm tiêm khớp HS ít hơn nhóm chứng. Tuổi tác có liên quan với độ nặng của bệnh nhưng mối liên quan giữa độ nặng của bệnh với giới và BMI khơng có ý nghĩa trong nghiên cứu. Kết luận: HS tiêm khớp chứng tỏ có hiệu quả cải thiện triệu chứng của BN thối hố khớp gối sau 3‐4 tuần và kéo dài qua 12 tuần. Phương pháp điều trị này cho thấy có ích lợi cho BN từ mức độ trung bình đến nặng, đặc biệt đối với BN có những bệnh lý cần hạn chế sử dụng KVKS. Từ khóa: trị thối hố khớp, Hyaluronate sodium, tiêm nội khớp, bổ sung chất nhờn, chỉ số WOMAC, chỉ số Lequesne ABSTRACT EFFICICACY AND TOLERANCE OF INTRA‐ARTICULAR HYALURONATE SODIUM FOR THE KNEE OSTEOARTHISTIS TREATMENT Thai Thi Hong Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 31 ‐ 38 Objectives: The study was designed to compare against controlled group the efficacy and safety of Hyaluronate sodium intra articular for treatment of knee OA. Methods: A randomized, controlled study in 81 patients diagnosed Knee Osteoarthritis by ACR criteria updating 1997, XR graded by Kellgren and Lawrence. The first group, included 50 patients, received five intra articular injections of Hyaluronate sodium (Hyalgan), the other group, 30 patients, just received the same anti pain management with NSAIDs and paracetamol. Time follow up was 3 months, Lequesne and WOMAC index were used to assess efficacy. The consumption of medication and adverse events were recorded. The severity through VAS records and radiological Kellgren & Lawrence grades were seen in relative with age, gender and BMI, was a secondary outcome. Results: At the 8th and 12th week visit, significantly more patients who were VAS>6 responded to HS compared with the evident group. The severe VAS>9 patient group proved that the efficacy of HS decreased but better than the compared group via the consumption of NSAIDs and anti‐pain medication. Adverse reactions in the HS group were fewer than the evident group. Age related with the severity of the disease but no evidence demonstrated the connection between gender and BMI and the severity of Knee OA. 32 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Conclusions: The results of the study offer evidence that intra articular injections of HS improve knee OA symptoms after 3 to 4 weeks and last over 12 weeks. The management should be not only indicated for moderate to severe state of the disease but also specially for patient who has ill condition that avoided NSAIDs consumption. Keywords: osteoarthritis, hyalurnan, hyaluronic acid, intra‐articular injection, viscosupplementation, WOMAC index, Lequesne index ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hoá khớp, đặc biệt thoái hoá khớp gối là một bệnh lý tương đối phổ biến trên thế giới, lứa tuổi thường gặp khoảng trên 55 tuổi, nữ nhiều hơn nam. Trong các nghiên cứu về thối khớp gối trên thế giới cũng như ở VN các số liệu thống kê cũng cho thấy những ghi nhận tương tự. Ngồi tuổi tác, giới tính, lối sống,…(45) một số cơng việc hoặc mơn thể thao giải trí cần vận động chi dưới nhiều, rủi ro chấn thương cao, thói quen hay tư thế xấu cho khớp trong lao động và sinh hoạt cũng là những yếu tố nguy cơ cao gây ra thoái hoá khớp gối sớm(12,23). ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những BN được chẩn đoán “Thoái hoá khớp gối” theo tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ (ACR) năm 1991 (Độ nhạy 91%, độ chuyên 86%) đã cải biên(22) như sau: Tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng Đau khớp gối thường xuyên trong những tháng gần đây. Gai xương vùng rìa khớp trên Xquang. Kết quả dịch khớp phù hợp với thối hố khớp. Tuổi ≥ 40. Tiếng lạo xạo khi vận động khớp. Cứng khớp buổi sáng ≤ 30 phút. Chẩn đoán được thiết lập khi bệnh nhân đồng thời có các tiêu chuẩn: 1 + 2. 1 + 3 + 5 + 6. 1 + 4 +5 + 6. Tiêu chuẩn loại trừ Tiền sử xuất huyết tiêu hóa, đang điều trị các bệnh lý viêm loét thực quản, dạ dày, đại tràng. Bệnh lý gan‐mật: Xơ gan, tăng men gan, Viêm gan siêu vi thể tấn công. Bệnh lý thận: viêm cầu thận, suy thận mạn (độ thanh thải creatinin thấp hơn 35 mm/phút). Bệnh lý tim mạch: Tăng huyết áp khơng kiểm sốt, bệnh mạch vành, suy tim độ II trở lên, tai biến mạch máu não mới chưa ổn định. Rối loạn tiểu cầu (giảm tiểu cầu, dùng thuốc chống đơng các loại. Tình trạng nhiễm trùng tại khớp và khu vực lân cận, hay tồn thân, viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng, lao khớp…Dị dạng hay bất thường khớp gối bẩm sinh houốn ở nhóm 2 đa phần là các tác dụng phụ của nhóm thuốc KVKS – giảm đau như: triệu chứng dị ứng 38%, rối loạn tiêu hố 31%, phù 12%. Tràn dịch khớp xuất hiện trong q trình điều trị của nhóm 2 cũng nhiều hơn nhóm 1 (16%). Trong cả hai Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học nhóm khơng có trường hợp nào bị nhiễm trùng khớp. Từ những ghi nhận trong q trình nghiên cứu, chúng tơi khuyến nghị nên chỉ định liệu pháp bổ sung chất nhờn với Hyaluronate sodium đối với BN thoái hoá khớp gối trong các trường hợp cần hạn chế sử dụng KVKS và thuốc giảm đau như có các bệnh đi kèm như tim mạch, bệnh thận mạn, suy gan (không rối loạn đông máu nặng), viêm lt đường tiêu hố, v.v… kê, trong đó sự cải thiện chức năng rõ rêt nhất. Tương tự sự đánh giá của BS về mức độ cải thiện độ vận động của BN ở phân nhóm VAS >6 được can thiệp bằng HS tiêm nội khóp cũng tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Khảo sát bước đầu về sự liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với những yếu tố nguy cơ trên y văn nhứ tuổi, giới và BMI, kết quả cho thấy: Liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với hiệu quả điều trị Hyaluronate sodium, tuổi, giới và BMI Có sự liên quan rõ về tuổi với độ nặng của bệnh thơng qua tổn thương thực thể ghi nhận được trên Xquang với p=0,001. Khơng có khác biệt có ý nghĩa về độ nặng của bệnh liên quan về giới(42). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về liên quan giữa độ nặng của bệnh với BMI trong nghiên cứu. Ghi nhận bệnh nhân đa số bệnh nhân thoái hoá khớp bị thừa cân. Tuy nhiên đây chỉ mới là những nhận xét về các yếu tố dịch tễ dựa trên một nghiên cứu tương đối nhỏ, chúng tôi thiết nghĩ cần thực hiện trên một cỡ mẫu lớn đủ để có những kết luận có giá trị hơn về các yếu tố nguy cơ này đối với cộng đồng BN thối hố khớp, đặc biệt là thối hố khớp gối tại VN(42). KẾT LUẬN Hiệu quả điều trị của Hyaluronate sodium ở bệnh nhân thối hóa khớp gối và các tác dụng khơng mong muốn của thuốc Các tác dụng khơng mong muốn ở nhóm 1 ít hơn nhóm 2 cả về số bệnh nhân, số các triệu chứng và mức độ. Tràn dịch khớp gối ghi nhận 3 trường hợp ở nhóm 1 so với 5 trường hợp ở nhóm 2. Ở mức độ nặng (phân nhóm VAS>9), khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cả chỉ số Lequesne và chỉ số WOMAC giữa hai nhóm. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu ghi nhận ở nhóm can thiệp, tất cả BN đều được ngưng KVKS từ tuần 4 và chỉ còn 16% sử dụng thuốc giảm đau tuần 12 trong khi số liệu tương ứng ở nhóm chứng là 36% và 55%. Đáp ứng giảm đau và cải thiện chức năng cũng như đánh giá của bác sĩ đối với nhóm VAS > 6 của nhóm 1 tốt hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê. Đáp ứng giảm đau, cải thiện chức năng và đánh giá của bác sĩ với bệnh nhân thuốc phân nhóm VAS > 9 khơng có sự khác biệt có ý nghĩa ở hai nhóm. Có sự liên quan rõ về tuổi với độ nặng của bệnh thơng qua tổn thương thực thể ghi nhận được trên X quang với p=0,001. Khơng có khác biệt có ý nghĩa về độ nặng của bệnh liên quan về giới. Hiệu quả giảm đau của chỉ số Lequesne của 2 nhóm tương đương nhau trong những tuần đầu nhưng đến tuần thứ 12 hiệu quả nhóm 1 hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p 6 ở tuần thứ 8 và tuần thứ 12 có sự khác biệt có ý nghĩa thống Liệu pháp “bổ sung chất nhờn” nên chỉ định trong điều trị THKG khi khơng đáp ứng với điều trị cơ bản tồn thân. KIẾN NGHỊ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nên chỉ định từ giai đoạn trung bình (tương đương VAS # 6 và Xquang Kellgren & Lawrence độ II). Nên chỉ định HS TKp cho BN có bệnh kèm phải hạn chế sử dụng KVKS và giảm đau để giảm thiểu B/C của KVKS (tim mạch, tiêu hoá, gan, thận…). Bệnh nhân diện BHYT được quyền lợi sử dụng và điều trị như các nơi trên thế giới. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 38 20 21 22 23 24 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO 19 Abbate L.M., Pottie P. et Akagi M (2005), Arthrose et obésité: des relations peut être plus complexes qu’il n’y parait, Xeme congrès mondial de l’OARSI sur l’arthrose 2005. Reflexions rhumatologiques. No special, mars 2006. p.8. Aderonke O A, Babatunde A A (2009), Prevalence and pattern of symptomatic knee osteoarthritis in Nigeria: a community ‐based study, ISAHSP.nova.edu, l7(3), pp.1540‐1580. Aggaarwal A (2003), Hyaluronic Acid injections for knee osteoarthritis, Canadian family physician, pp.133‐135. Allen K.D. (2009), Associations of occupational tasks with knee and Hip OA, Journal of Rheumatology, 37(4), pp.842‐850. Altman RD & Moskowitz R (1999), Intraarticular sodium hyaluronate in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee, J.rheumatology, 25, pp. 2203‐2212. Anderson J. & Felson D (1987), Factors associated with Osteoarthritis of the knee in HANES 1. Ayral X., Les traitements médicaux de la gonarthrose, p. 211‐213 Bard H. (2007), Les acides hyaluroniques injectables en intra‐ articulaire est‐ils tous identiques?, Reflexion rhumatologiques, 96(11), p.7‐14. Barrett J P and Siviero P (2002), Retrospective study of outcomes in Hyalgan‐ treated patients with OA of the knee, Clin drugs invest, 22(2), pp.87‐97. Bates R (2009), New Guidelines for Treatment of Knee Osteoarthritis. Bellamy N, Campbell (2005), Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee, Cochcrane data base syst Rev, 2. Bernard T. E (2010), Job related OA of the knee, foot, hand and cervical spine, Journal of occupational and environment medicine, 52, pp.33‐38. Brandt KD, Smith GN jr, Simon LS (2000), Intra articular injection of Hyaluronan as treatment for knee osteoarthritis, what is the evidence?, Arthris Rheum, 43, pp.1192‐1203. Bunyaratavej N (2001), Treatment of painful OA of the knee with Hyaluronic acid results of a multicenter as in study, J Med assoc Thai 2001, 84(2), pp.S576‐S581. Carrabba (1995), The safety and efficacity of different dose schedules of Hyaluronic acid in the treatment of painful OA of the knee with joint effusion, European journal of Rheumatology and inflammation, 15, pp. 25‐31. Chevalier X. (2004), L’arthrose, Journees Medico‐ Pharmaceutiques VietNam‐France. Chevalier X. (2005), L’arthrose du futur: progres et perspective, Rhumatos avril, 2(7), p.136‐148 Cicuttini F (1998), Osteoarthritis, Medicine international Rheumatology, 42, pp. 68‐71. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Davis MA (1987), Sex differences in OA of the knee, American journal of epidemiology, 127, pp.1019‐1030. Di Cesare P E, Abramson S B., Pathogenesis of osteoarthritis, Kelley’s texbook of Rheumatology, pp.1525‐1546. Dupuis M. (2006), Arthrose et le travail, Hôpital de Notre Dame de Montreal. Canada. Felson D T, Osteoarthritis, Current diagnosis & treatment Rheumatology, Lange. Second edition, pp.339‐344. Felson DT (2004), Osteophytes & progression of knee Oa, Oxford journal 4, pp.100‐104. Frizierro L. (1998), Intra articular hyaluronic acid in the treatment of OA of the knee: clinical and morphological study, Clinical and Experimental Rheumatology, 16, pp.441‐449. Gomez R (2007), Leptin the prototype of Adipokines: molecules at the crossroad of inflammation and metabolism, Osteoarthritis, inflammation and degradation: a continuum, pp.43‐ 55. Goodman A (2009), New Diagnostic Recommendations for Knee Osteoarthritis, Medscape Medical News. EULAR 2009. Grotle M (2008), Obesity and OA of the Knee, Hip and/or hands, BMC Musculo skeletal disorders. Hinton R. & Thomas S. (2002), Osteoarthritis: diagnosis & therapeutic considerations, Journal of orthopedic surgery, 5(1), pp.19‐22. Lane J. (2010), Opposing views of the treatment of OA of the Knee: practical treatment guidelines, Medscape. Lequesne M. et Menkes CJ. (1999), Atlas de l’arthrose, Laboratoires Negma. Lozada CJ. (2009), Management of osteoarthritis, Kelley’s texbook of Rheumatology, pp.1563‐1577. Maheu E. (2007), Analyse des meta‐analyses des acides hyaluroniques: d’où viennent des discordances?, Reflexion rhumatologiques, 96(11), p. 21‐24. Maleki‐Fischbach M. and Jordan Joanne M (2010), New developments in osteoarthritis. Sex differences in magnetic resonance imaging‐based biomarkers and in those of joint metabolism, Arthritis Research and therapy, BioMed Central Ltd. Navarro SF (2011), A 40‐month multicentre, randomised placebo‐controlled study to assess the efficacy and carry‐over effect of repeated intra‐articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project, Ann Rheum Dis, 70(11), pp.1957‐1962. Nguyễn Mai Hồng (2011), “Chẩn đoán và điều trị thoái hoá khớp gối”, Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh CXK thường gặp, Tổng hội Y Dược VN. Hội Thấp Khớp Học VN, tr. 52‐55. Nguyễn Mai Hồng, Vũ Thị Thanh Thủy (2006), “Đánh giá hiệu quảcủa tiêm nội khớp Hyaluronic acid trong điều trị thối hóa khớp gối”, Y học thực hành, 547 (6), tr.67‐70. Pelletier J M. and Pelletier J P. (2007), Inflammatory factors involve d in OA, Osteoarthritis, inflammation and degradation: a continuum, pp. 3‐13. Phiphobmonkol V (2009), The effectiveness and safety of Intra‐articularinjection of Sodium hyaluronate (500‐700 kDa) in the treatment of patients with painfull knee OA, J. med Assoc Thai 2009, 92(10), pp. 1287‐94. Rudolph K. S. & Schmitt L C., Age related changes in strength, loint laxity and walking patterns: are they related to knee OA, Physical therapy 87, pp.1422‐1432. Sellam J. (2009), Clinical features of OA, Kelley’s texbook of, pp.1547‐1577. Smith R. L. (2007), Mechanical loading effects on articular Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 42 43 44 cartilage matrix metabolism and OA, Osteoarthritis, inflammation and degradation: a continuum, pp.14‐30. Srikanth V.K. (2005), A meta analysis of sex differences prevalence, incidence, and severity of OA, The Menzies research institute, Tasmania, Australia. Thái Thị Hồng Ánh (2004), “Nghiên cứu hiệu quả tác dụng và dung nạp của Sodium Hyaluronate trong thối hóa khớp gối”, Báo cáo Khoa học Hội Thấp khớp học lần thứ 3. Hội Thấp Khớp Học Việt Nam, tr.27‐40. Thái Thị Hồng Ánh (2010‐2011), “Bệnh thoái hoá khớp”, Tài liệu tập huấn “Thực hành cơ bản Nội CXK” của hội Thấp khớp học TPHCM, tr.30‐38. 45 46 Nghiên cứu Y học Trần Ngọc Ân (2004), “Hư Khớp”, Bệnh học Nội khoa tập II, Nhà Xuất bản Y học, tr.327‐342. Turajane T. (2007), Outcomes of Intra‐articular injection of Sodium Hyaluronate for the treatment of OA of the knee, J Med Assoc Thai, 90(9), pp.1845‐52. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 13‐09‐2012 20‐03‐2013 20–04‐2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 39 ... WOMAC index, Lequesne index ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hoá khớp, đặc biệt thoái hoá khớp gối là một bệnh lý tương đối phổ biến trên thế giới, lứa tuổi thường gặp khoảng trên 55 tuổi, nữ nhiều hơn ... Thoái hoá khớp gối theo tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ (ACR) năm 1991 (Độ nhạy 91%, độ chuyên 86%) đã cải biên(22) như sau: Tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng Đau khớp ...iệu quả điều trị của Hyaluronate sodium ở bệnh nhân thối hóa khớp gối và các tác dụng khơng mong muốn của thuốc Các tác dụng khơng mong muốn ở nhóm 1 ít hơn nhóm 2 cả về số bệnh nhân, s