Đề tài này được thực hiện với mục tiêu khảo sát sự thay đổi huyết động học, dung tích hồng cầu, điện giải, chức năng gan, thận, đường huyết, toan kiềm và chức năng đông máu trong điều trị sốc sốt xuất huyết với dung dịch 10% HES 130. Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca những bệnh nhân sốc SXH từ 1-15 tuổi được điều trị bằng dung dịch 10% HES 130 sau khi bị tái sốc với ringer’s lactate.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC, DUNG TÍCH HỒNG CẦU, ĐIỆN GIẢI, CHỨC NĂNG GAN, THẬN, ĐƯỜNG HUYẾT, TOAN KIỀM VÀ CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT VỚI DUNG DỊCH 10% HES 130 Nguyễn Minh Tuấn*, Lê Bích Liên*, Đinh Anh Tuấn*, Nguyễn Hữu Nhân*, Nguyễn Bạch Huệ*, Nguyễn Minh Tiến*, Trần Văn Định,* Nguyễn Thị Minh Tâm*, Nguyễn Hoàng Mai Anh*, Trần Ngọc Kim Anh*, Mã Phương Hạnh*, Phù Lý Minh Hương*, Nguyễn Thanh Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát thay đổi huyết động học (HĐH), dung tích hồng cầu, điện giải, chức gan, thận, đường huyết, toan kiềm chức đông máu điều trị bệnh nhân sốc sốt xuất huyết (SXH) tái sốc với dung dịch 10% HES 130 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca bệnh nhân sốc SXH từ 1-15 tuổi điều trị dung dịch 10% HES 130 sau bị tái sốc với Ringer’s lactate Kết quả: Tám mươi ba bệnh nhi tham gia nghiên cứu Có cải thiện có ý nghĩa mạch, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), CVP thời điểm giờ, so với bắt đầu truyền 10% HES 130 với Hct giảm cải thiện rõ rệt thời điểm tương ứng Thể tích nước tiểu tích lũy tăng rõ rệt sau truyền 10% HES 130 Có tăng nhẹ khơng có ý nghĩa mặt thống kê transeminase, thời gian PT, aPTT giảm fibrinogen nhiều thời điểm 12 so với bắt đầu truyền 10% HES 130 Chưa ghi nhận có thay đổi khác biệt có ý nghĩa urea, creatinin, đường huyết, ion đồ, HCO3-, BE thời điểm bắt đầu sau 12 truyền 10% HES 130 Sau 24 truyền 10% HES 130, tỉ lệ tái sốc 14,5%, suy hơ hấp 22,9%, xuất huyết tiêu hóa 10,8% Kết kuận: Dung dịch 10% HES 130 điều trị sốc SXH tái sốc lần đầu cho thấy có cải thiện tình trạng huyết động học, đầu Sự tiết nhanh qua thận ảnh hưởng đến chức đông máu truyền khối lượng lớn 10% HES 130 nên cần theo dõi sát trình điều trị để đảm bảo hiệu mặt bồi hồn thể tích hạn chế tác dụng bất lợi 10% HES 130 Từ khóa: sốc, sốt xuất huyết, hydroxylethyl starch, 10 % HES 130 ABSTRACT EVALUATION OF HEMODYNAMIC, HEMATOCRIT, ELECTROLYTE, LIVER AND KIDNEY FUNCTION, GLYCEMIA, ACID-BASE, COAGULATION CHANGES IN THE MANAGEMENT OF DENGUE SHOCK SYNDROME WITH 10% HES 130 Nguyen Minh Tuan, Le Bich Lien, Dinh Anh Tuan, Nguyen Huu Nhan, Nguyen Bach Hue, Nguyen Minh Tien, Tran Van Dinh, Nguyen Thi Minh Tam, Nguyen Hoang Mai Anh, Tran Ngoc Kim Anh, Ma Phuong Hanh, Phu Ly Minh Huong, Nguyen Thanh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 196 - 203 Objectives: To evaluate the changes of hemodynamic, hematocrit, electrolyte, liver and kidney function, glycaemia, acid-base, coagulation changes in the management of dengue shock syndrome with 10% HES 130 * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Minh Tuấn 196 ĐT: 0938 007313 Email: minhtuandr@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Materials and Methods: This prospective descriptive study was carried out on children, aged 1-15 years old with dengue shock syndrome, who were treated with 10% HES 130 after developing re-shock under the resuscitation with Ringer’s lactate Results: 83 patients were enrolled in the study There was significant improvement of pulse rate, systolic and diastolic blood pressure, CVP at 1, and hour-therapy compared to baseline values at the time of starting infusion with 10% HES 130, corresponding with a meaningful decrease in hematocrit The cumulative urine volume increased remarkably after 10% HES 130 infusion The slightly increase in transaminase, PT and aPTT and slightly decrease in fibrinogen at 12 hour-therapy compared to baseline values at the time of starting infusion with 10% HES 130 were not significant We could not find significant changes in urea, creatinine, glycaemia, electrolytes, bicarbonate and base excess at 12 hour-therapy compared to baseline values at the time of starting infusion with 10% HES 130 The re-shock rate was 14.5%, respiratory distress 22.9%, and gastrointestinal bleeding 10.8% at 24 hours after infusion with 10% HES 130 Conclusion: There was improvement of hemodynamic status especially during the first hour-therapy with 10% HES 130 in patients with dengue shock syndrome, who had developed re-shock under the resuscitation with Ringer’s lactate The rapid elimination via the kidney and effect on the blood coagulation when large volume of 10% HES 130 solutions are infused needs a close monitoring to maintain effectively the volume replacement and restrict their adverse events Key words: shock, dengue hemorrhagic fever, hydroxyl ethyl starch, 10 % HES 130 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) bệnh truyền nhiễm cấp tính virus Dengue gây Hai thay đổi sinh lý bệnh SXH-D tăng tính thấm thành mạch làm thất huyết tương gây giảm thể tích tuần hồn bất thường đơng máu bệnh lý thành mạch, tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa gây xuất huyết(2,12) Bồi hoàn thể tích dung dịch điện giải cao phân tử điều trị then chốt SXH Với đời ngày nhiều loại dịch truyền cao phân tử dextran, hydroxylethyl starch (HES), bác sĩ có nhiều lựa chọn điều trị bồi hồn thể tích bệnh nhân sốc SXH Khuynh hướng giới sử dụng HES có trọng lượng phân tử trung bình, nhỏ bồi hồn thể tích gây tác dụng phụ dị ứng rối loạn đông máu so với loại cao phân tử khác(3,6,7) Những năm gần đây, bệnh viện Nhi Đồng bắt đầu sử dụng dung dịch HES để điều trị trường hợp sốc SXH Chuyên Đề Nhi Khoa Các loại HES khác tùy thuộc vào trọng lượng phân tử (thường từ khoảng 130 đến 200 kDa), mức độ thay phân tử (tỉ lệ phần glucose phân tử tinh bột thay nhóm hydroxyethyl) (thường từ 0,35 đến 0,5) Mỗi loại dung HES có đặc điểm khác khả thay huyết tương có ảnh hưởng q trình đơng máu, chức gan thận, điện giải thăng kiềm toan Những nghiên cứu nước trước chủ yếu liên quan đến sử dụng dung dịch HES 200/0,5 bồi hồn thể tích bệnh nhân SXH(1,13) Một nghiên cứu Indonesia bệnh nhân sốc SXH cho thấy hiệu an tồn bồi hồn thể tích dung dịch 6% HES 130(8) Tuy nhiên, giới, nghiên cứu sử dụng HES 130 chủ yếu dựa đối tượng bệnh nhân SXH người khỏe mạnh tình nguyện Chưa có nghiên cứu sử dụng 10% HES 130 bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân SXH Dung dịch 10% HES 130 có khả tăng thể tích ban đầu 145%, cao so với dung dịch 6% HES 130 làm tăng thể tích 100%(11) 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Điều giúp có lợi cho việc khơi phục nhanh thể tích tuần hồn bệnh nhân SXH Một số nghiên cứu với dung dịch HES 200 ưu trương nồng độ 10% cho thấy có khả gây suy thận làm dấy lên mối lo ngại mặt an toàn sử dụng dung dịch ưu trương 10% HES 130 Tuy nhiên, trọng lượng phân tử mức trung bình, khả tiết thải trừ HES 130 cao so với HES 200 điều đặc biệt tiết HES 130 trì khơng thay đổi dù nồng độ 6% hay 10% Trên bệnh nhân suy thận mà nước tiểu, tiết HES 130 trì khơng thay đổi(9,10) Vì lý nêu trên, tiến hành nghiên cứu sử dụng dung dịch ưu trương 10% HES 130 bồi hồn thể tích cho bệnh nhân sốc SXH ưu điểm hiệu tương đối an toàn Mục tiêu nghiên cứu khảo sát thay đổi huyết động học, dung tích hồng cầu, điện giải, chức gan, thận, đường huyết, toan kiềm chức đông máu điều trị sốc SXH với dung dịch 10% HES 130 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn vào Tất trường hợp sốc SXH Dengue theo phân loại WHO-2009 (độ III theo phân loại cũ WHO-1997) bị tái sốc lần đầu bệnh viện Nhi Đồng từ 7/2011-12/2012 5-15 tuổi Xét nghiệm chẩn đốn xác định MAC-ELISA dương tính Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại ra: có bệnh kèm tim bẩm sinh, bệnh phổi, bệnh thận, dư cân Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu hàng loạt ca Cỡ mẫu Lấy trọn 198 Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân từ 5-15 tuổi với chẩn đoán sốc SXH theo phân loại WHO-2009 (hoặc độ III theo phân loại cũ WHO-1997) sau điều trị chống sốc Ringer’s lactate theo phác đồ mà bị tái sốc lần đầu đổi sang dung dịch 10% HES 130 với tốc độ 10-20 ml/kg/giờ x giờ, đo CVP, xét nghiệm CTM, Hct, ion đồ, đường huyết, chức gan thận, chức đơng máu, lactat máu, khí máu động mạch Nếu sau truyền 10% HES 130, tình trạng huyết động học cải thiện 10ml/kg/giờ x 1-2 7,5ml/kg/giờ X -3 5ml/kg/giờ x 2-3 Tốc độ trì sau dựa triệu chứng lâm sàng bệnh nhân CVP Theo dõi lâm sàng mạch, HA, nhịp thở, nước tiểu, CVP, Hct thứ bắt đầu 0, 1, 3, 6, 12 24 sau truyền 10% HES 130 Xét nghiệm kiểm tra ion đồ, đường huyết, chức gan thận, chức đơng máu, lactat máu, khí máu động mạch thời điểm thứ 12 sau truyền 10% HES 130 Trường hợp thất bại dung dịch 10% HES 130: Sau liều chống sốc 10% HES 130 mà không sốc tái sốc lần Bất kỳ biến chứng nặng sau xảy ra: Xuất huyết tiêu hóa nặng LS phải truyền chế phẩm máu Suy hô hấp nặng cần hỗ trợ NCPAP thở máy Suy thận SXH dạng não Phản ứng dị ứng nặng Những trường hợp thất bại với HES nêu chuyển sang dung dịch “giải cứu” 6% HES 200/0,5 Dextran 60 tiếp tục điều trị theo phác đồ xử trí SXH nặng Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Xử lý số liệu Kết phân tích xử lý phần mềm SPSS 18.0 Các biến số liên tục trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến số phân loại trình bày dạng số đếm phần trăm Kiểm định t-test bắt cặp sử dụng để so sánh giá trị biến số liên tục thời điểm giờ, giờ, so với thời điểm bắt đầu truyền 10% HES 130 so sánh thời điểm 12 giờ, 24 so với thời điểm Kết phân tích có ý nghĩa thống kê p