Mục đích của bài viết này là tổng quan lại những quan niệm, những thủ thuật phẫu thuật khác nhau cho phẫu thuật tạo hình thu nhỏ gò má, góc hàm trên thế giới cũng như giới thiệu những kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi đối với loại hình phẫu thuật này.
TỔNG QUAN PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ ĐƯỜNG VIỀN KHN MẶT Lê Tấn Hùng* TĨM TẮT Tạo hình thu nhỏ xương gò má góc xương hàm phẫu thuật tạo đường viền khuôn mặt thực phổ biến quốc gia Đông Á Tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TP.HCM, thực 100 trường hợp phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đường viền khn mặt tất kỹ thuật phổ biến giới với kết thu đáng khích lệ Mục đích báo cáo tổng quan lại quan niệm, thủ thuật phẫu thuật khác cho phẫu thuật tạo hình thu nhỏ gò má, góc hàm giới giới thiệu kinh nghiệm lâm sàng loại hình phẫu thuật Kết luận rút định chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đường viền khuôn mặt nên dựa nhu cầu, hình thái giải phẫu bệnh nhân di chứng phẫu thuật xảy ABSTRACT SURGERY OF FACIAL CONTOUR Reduction malarplasty and mandibular angle plasty are common facial contouring operations in East Asia At the HCM City Hospital of Odonto-Maxillo-Facial surgery, we have performed more than 100 cases with facial contouring surgeries that were not been treatable before The purpose of this article is to review the concepts and various operative procedures as well as to present our clinical experiences for reduction malarplasty and angle plasty It is concluded that surgery decisions should always be based on patients expectations, anatomical features specific to each patient and potential surgical sequelae Hình dáng kích thước xương mặt yếu tố định cho vẻ ngồi khn mặt Sự khác biệt nâng đỡ xương mặt yếu tố quan trọng để phân biệt người thuộc dân tộc khác Khi phân tích từ nhìn thẳng, khn mặt người da trắng có khuynh hướng dài hẹp người Đơng Nam Á; nhìn thiết diện cắt ngang, có nhơ phía trước tương đối nhiều bề rộng hơn.(1) Ngược lại, khn mặt người châu Á có khuynh hướng rộng ngắn quan sát từ nhìn thẳng; nhìn lát cắt ngang, nhơ trước có kích thước theo chiều ngang rộng Ở nước phương Tây, phẫu thuật tạo đường viền xương khuôn mặt hầu hết liên quan đến *Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM, email: hungle323@yahoo.com THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 việc làm tăng thêm, người phương Đơng thường làm thu nhỏ xương Phẫu thuật tăng thêm xương mặt với implant thường thực phương Tây, nơi thường ưa chuộng đường viền khuôn mặt rõ nét nhấn mạnh góc.(2,3) Ngược lại, phẫu thuật làm thu nhỏ xương mặt phát triển thường xuyên sử dụng châu Á, nơi hầu hết người cảm nhận phụ nữ có xương mặt vng vức nam tính thơ Ở châu Á, có nhiều thủ thuật thẩm mỹ để đạt đường viền mặt mềm mại đẹp bao gồm phẫu thuật tạo hình gò má (thu nhỏ gò má), phẫu thuật tạo hình góc hàm (thu nhỏ góc hàm xương hàm dưới), phẫu thuật tạo hình cằm, phẫu thuật chỉnh hàm, phẫu thuật tạo hình mũi, phẫu thuật tạo hình trán (mài bớt xương trán-ổ mắt), v.v Nhiều kỹ thuật tác giả phát triển độc lập hoàn thiện Hai phẫu thuật phổ biến phẫu thuật thu nhỏ gò má phẫu thuật thu nhỏ góc hàm Chúng thực 100 trường hợp phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đường viền khn mặt kỹ thuật phổ biến giới với kết thu đáng đối, hài hòa theo truyền thống Á Đơng cho nhiều phụ nữ mà cách không lâu điều trị phải điều trị nước ngồi Mục đích tổng quan lại quan niệm, thủ thuật phẫu thuật khác để tạo hình thu nhỏ gò má, góc hàm giới giới thiệu kinh nghiệm lâm sàng loại hình phẫu thuật ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU VÀ LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Trước phẫu thuật, phẫu thuật viên (PTV) nên hỏi bệnh cẩn thận khám thực thể bao gồm nhìn sờ vùng mặt PTV phải đánh giá mô mềm lẫn khung xương theo khuôn mặt bệnh nhân Đánh giá không đầy đủ dẫn đến việc lựa chọn thủ thuật không tạo thay đổi mong ước Đánh giá nhân trắc học X quang bước quan trọng lập kế hoạch điều trị Ví dụ phân 17 CHUYÊN ĐỀ RĂNG HÀM MẶT tích Hinderer cho PTV tiêu chuẩn tham chiếu để so sánh điểm nhơ gò má lý tưởng với điểm hữu đo lường chênh lệch đó.(4) Trong phân tích này, điểm nhơ xương gò má nên nằm giao điểm hai đường: đường thứ kéo dài từ khóe mắt ngồi đến khóe mép; đường thứ hai kéo dài từ phía gờ bình tai đến cánh mũi Phân tích khn mặt với “mặt nạ vàng” giúp cho dễ dàng nhận cân khuôn mặt, sai vị trí cấu trúc mặt (Hình 1)(5,6) cung cấp cơng cụ hữu ích để hỏi bệnh Ngồi ra, CT scan chiều cho thơng tin chi tiết xương nằm bên giúp xác định nên thực đường cắt xương đâu Hình ảnh xương sọ theo ba chiều tái tạo từ liệu CT dùng để lập kế hoạch phẫu thuật thực phẫu thuật mơ Với hình ảnh này, dễ dàng giải thích cho bệnh nhân mục đích, kết mong đợi từ phẫu thuật, hạn chế, biến chứng xảy Bước cuối cùng, PTV phải chắn bệnh nhân thực muốn thay đổi xảy sau phẫu thuật tạo đường viền hoạch định Hình Mặt nạ vàng: (T) mặt nạ phụ nữ; (P) mặt nạ nam (Nguồn: Kim YH, 2007) PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THU NHỎ GỊ MÁ Bộc lộ kỹ thuật Phức hợp gò má bộc lộ thu nhỏ qua đường rạch miệng, đường rạch coronal trước tai Onizuka cộng mô tả cách tiếp cận miệng để gọt phức hợp gò má Tuy nhiên, phương pháp khó làm giảm độ nhơ cung gò má.(7) Whitaker sử dụng đường rạch coronal để mài bớt chiều rộng cung gò má lẫn xương gò má.(8) Tạo đường viền phức hợp gò má dùng mũi mài (khơng cắt xương) có 18 số hạn chế, bao gồm khó trì tính đối xứng, độ cong xương gò má bình thường thu nhỏ mức độ hạn chế (hạ thấp gò má khoảng 1mm) Hơn nữa, mài thấp gò má nhô cao mà không làm giảm khoảng cách hai xương gò má (hạn chế kỹ thuật mài) không làm giảm chiều rộng tầng mặt Kỹ thuật gọt phức hợp gò má thu nhỏ cung gò má Uhm Lew mơ tả kỹ thuật kết hợp gọt thân xương gò má thu nhỏ cung gò má.(9) Gọt gò má thực qua đường rạch miệng Thu nhỏ cung gò má cách làm gãy theo kiểu cành tươi qua đường rạch trước bình tai cắt cung gò má thông qua đường rạch coronal hai bên Hwang cộng thay đổi phương pháp cách sau mài xương gò má thơng qua đường tiếp cận miệng, tiến hành cắt cung gò má qua đường rạch nhỏ trước tai Cắt xương gò má Cắt xương để tái định vị phức hợp gò má thực thông qua đường rạch coronal đường rạch miệng trước tai kết hợp Baek cộng mô tả kỹ thuật thu nhỏ xương gò má liên quan đến đường rạch coronal, tác giả cắt lấy hoàn toàn phức hợp gò má, điều chỉnh phức hợp xương gò má ngồi thể, sau đặt lại vào vị trí mong muốn mảnh ghép xương tự do.(1) Kỹ thuật ghép tự kiểu khơng sử dụng thay cách trượt xương gò má cắt lên trên-ra sau.(3,10) Thu nhỏ gò má với đường cắt xương tái định vị thông qua đường rạch coronal hai bên có số ưu điểm phẫu trường rộng cho phép cắt xương tái định vị xác Ở bệnh nhân nữ tuổi trung niên, kết hợp thêm phẫu thuật làm căng trán mà không cần rạch thêm đường khác Khuyết điểm thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, để lại sẹo dài da đầu, tóc vùng đường rạch gây chấn thương thần kinh mặt Sumiya giới thiệu kỹ thuật thu nhỏ gò má cách cắt xương gò má theo đường rạch miệng kết hợp với cắt cung gò má theo đường rạch nhỏ trước tai.(11) Phức hợp gò má di chuyển vào vị trí; thân xương gò má cố định với nẹp vít miniplate cung gò má cố định với dây thép THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 TỔNG QUAN Kim Seul mô tả kỹ thuật tạo hình thu nhỏ gò má biến đổi theo đường rạch miệng.(12) Đường cắt xương có dạng chữ L bao gồm hai đường cắt xương song song theo chiều thẳng đứng, sau loại bỏ phần xương dư đường thẳng Dùng cắt xương cong cắt phần phía sau cung gò má Chúng tơi thực kỹ thuật cho hầu hết tất trường hợp phẫu thuật hạ thấp gò má cao nhận thấy phương pháp hiệu an toàn để thu nhỏ vùng thân xương phức hợp gò má (Hình 2) Hình Cắt xương hình chữ L thân xương gò má (Nguồn: Kim YH, Seul JH 2000) PHẪU THUẬT THU NHỎ GÓC HÀM Gương mặt vng chữ điền góc hàm nhô mức thường tạo vẻ mặt nam tính nặng nề, cắt bỏ phần góc hàm nhô tạo lại khuôn mặt mềm mại nữ tính Nhiều kỹ thuật cắt góc hàm khác báo cáo châu Á, nơi thường thực phẫu thuật thẩm mỹ Hầu hết kỹ thuật tạo hình thu nhỏ góc hàm thực theo đường miệng Các phẫu thuật khác kỹ thuật cấu trúc giải phẫu cắt bỏ Trước đây, có quan niệm khơng phì đại cắn ngun nhân làm cho góc hàm nhơ; điều trị thường cắt bỏ phần cắn Với tiến phẫu thuật sọ-mặt phẫu thuật thẩm mỹ, người ta công nhận gương mặt vng nhơ chìa phía ngồi góc hàm xương hàm Baek cộng báo cáo ca cắt bỏ góc hàm nhô cưa dao động theo đường rạch miệng (Hình 3).(13) Về sau, họ tin phương pháp tạo THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 đường viền giúp tạo vẻ ngồi khn mặt đẹp chiều nhìn nghiêng lẫn nhìn thẳng.(14) Họ phân loại bệnh nhân theo loại hình giải phẫu góc hàm dưới: nhơ phía ngồi, nhơ phía sau-dưới, hai Đối với loại “nhơ phía ngồi”, cắt xương theo chiều đứng dọc góc hàm cưa dao động Đối với loại “nhơ saudưới”, cắt xương phía sau cưa dao động 90 độ (Hình 3) Trong số trường hợp, áp dụng đồng thời hai phương pháp Hình Cắt bỏ góc hàm nhơ cách dùng cưa dao động qua đường rạch miệng Hình Thu nhỏ góc hàm dùng thủ thuật cắt xương chẻ góc hàm dưới: Cắt xương theo chiều ngang theo chiều đứng cưa cắt xương Để đạt tự nhiên góc hàm dưới, cắt bỏ vỏ xương phía ngồi góc hàm theo chiều đứng dọc.(15-16) Cắt xương theo chiều ngang theo chiều đứng cưa dao động, sau dùng cắt xương để lấy ngun khối vỏ xương phía ngồi phần cành lên (Hình 4) Có thể lấy thêm xương cần thiết phần cắt bỏ thêm không vượt giới hạn đường thần kinh xương ổ Thủ thuật cho kết tốt hai nhìn nghiêng thẳng (Hình 4); tránh làm tổn thương thần 19 CHUYÊN ĐỀ RĂNG HÀM MẶT kinh mạch máu mặt làm gãy lồi cầu Chấn thương vào thần kinh xương ổ khơng cẩn thận cắt xương làm tê môi tuổi bệnh nhân Nên tránh cắt xương mù nên nhìn trực tiếp vào xương bảo vệ mô mềm đầy đủ BIẾN CHỨNG BÀN LUẬN Chọn bệnh nhân để phẫu thuật tạo đường viền khuôn mặt quan trọng thủ thuật thay đổi hồn tồn vĩnh viễn gương mặt người Để đạt kết tốt nhất, PTV nên quen thuộc với tất kỹ thuật, với tiến trình tiền phẫu tương ứng chúng phải ý thức khả việc phân tích điều chỉnh khn mặt bệnh nhân PTV cần chắn bệnh nhân phải thật muốn có thay đổi xảy sau phẫu thuật Ngày nay, có nhiều thủ thuật khác để tạo hình thẩm mỹ đường viền khn mặt Đơi việc kết hợp nhiều thủ thuật giúp cho việc tái cân tất phận khuôn mặt thực dễ dàng thuận lợi Những thủ thuật nên chọn lựa theo mong muốn bệnh nhân, tuổi, giới tính đặc điểm hình thái học Khn mặt chia thành vùng nhấn vùng chìm.(17) Các vùng nhấn gờ ổ mắt, cấu trúc gò má-tầng mặt, xương hàm dưới-cằm Vùng chìm vùng trán, vùng ổ mắt-thái dương mô mềm má cổ Thay đổi vùng nhấn nói chung đạt cách thay đổi xương, thay đổi vùng chìm cách thay đổi mơ mềm Phẫu thuật tạo đường viền xương mặt thực với mục đích làm thay đổi vùng nhấn Người châu Á thích thay đổi vùng nhấn bật trung tâm chẳng hạn nâng mũi phẫu thuật thu nhỏ đường viền phía ngồi nhằm tạo khn mặt quyến rũ Các thủ thuật thẩm mỹ thường dùng mặt bao gồm phẫu thuật tạo hình gò má, phẫu thuật tạo hình góc hàm, phẫu thuật tạo hình cằm, phẫu thuật chỉnh hàm, phẫu thuật tạo hình mũi, phẫu thuật tạo hình trán, phẫu thuật tạo hình mí mắt, phẫu thuật điêu khắc mỡ Trong thủ thuật đó, phẫu thuật tạo hình thu nhỏ gò má phẫu thuật tạo hình góc hàm thường thực kết hợp với phẫu thuật giúp tạo gương mặt tú Tồn khn mặt nên xem đơn vị Vì thế, với khn mặt tròn hình trứng nhìn thẳng, phẫu thuật tạo hình thu nhỏ gò má hiệu để tạo hình lại đường nét khuôn mặt Các biến chứng phẫu thuật tạo hình gò má Tạo hình gò má thực khơng gây nhiều biến chứng, hầu hết bất đối xứng Bất đối xứng má kết từ việc lập kế hoạch khơng xác Cố định khơng đủ phần trước xương gò má cắt dẫn đến di lệch Cần ý đặc biệt cho việc cắt thẳng phần phức hợp gò má Điều cho phép tiếp xúc xương tốt, cố định cứng dễ dàng lành thương tốt Xệ má biến chứng xảy tạo hình gò má thực qua đường miệng Điều quan trọng bóc tách miệng phải bảo tồn vị trí bám tận cắn cung gò má Các biến chứng phẫu thuật tạo hình góc hàm Các biến chứng phẫu thuật thu nhỏ góc hàm bao gồm chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, bất đối xứng, chỉnh chưa đủ mức, chỉnh mức, gãy lồi cầu liệt thần kinh mặt Cắt bỏ cắn gây chảy máu, sưng nặng nề kéo dài, khít hàm nguy liệt thần kinh mặt Chảy máu mổ kiểm sốt cách buộc ép mạch máu Sử dụng ống dẫn lưu hữu ích cho phòng ngừa tụ máu Góc hàm bất đối xứng chỉnh chưa đủ cần phẫu thuật lại Chỉnh mức điều trị cách tăng thể tích vùng góc hàm với ghép mỡ, xương tự thân vật liệu tổng hợp Gẫy lồi cầu biến chứng nghiêm trọng, xảy cắt mù xương góc hàm dùng cắt xương thay dùng cưa để hồn tất đường cắt xương Gãy lồi cầu khơng di lệch điều trị cách cố định liên hàm tuần Gãy lồi cầu di lệch điều trị nắn chỉnh hở trước cố định liên hàm Liệt thần kinh mặt xảy co kéo chấn thương trực tiếp vào thần kinh mặt, đặc biệt lỡ tay làm dụng cụ xuyên thấu phía sau cành lên xương hàm Để tránh biến chứng phẫu thuật thu nhỏ gò má thu nhỏ góc hàm, việc lập kế hoạch trước mổ để cắt xương xác việc bắt buộc Ngoài ra, kỹ thuật phẫu thuật chọn tùy thuộc vào đường viền, hình dáng khn mặt 20 THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 TỔNG QUAN Với khuôn mặt hình vng, thực phẫu thuật thu nhỏ gò má gây cân hình dáng khn mặt góc hàm lại dường trông nhô sau phẫu thuật Trong trường hợp vậy, thu nhỏ góc hàm nên thực đồng thời để tạo khn mặt hình trứng Phẫu thuật tạo hình cằm hữu ích để chỉnh cằm ngắn lùi Đối với người có khn mặt phẳng nhìn bên nhìn từ phía trên, phẫu thuật tăng thêm chẳng hạn phẫu thuật tạo hình nâng mũi phẫu thuật tạo hình cằm hữu ích để phục hồi nét nhìn nghiêng nhằm tạo khn mặt quyến rũ KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đường viền khuôn mặt thủ thuật hiệu cho bệnh nhân có gò má góc hàm nhơ cao Đánh giá trước mổ lập kế hoạch điều trị nên cẩn thận để PTV lẫn bệnh nhân có hiểu biết đồng ý lẫn Phẫu thuật nên thực cẩn thận Nên bộc lộ rõ ràng đường cắt xương để tránh biến chứng Các thủ thuật phụ kết hợp để thu kết tốt cần TÀI LIỆU THAM KHẢO Baek SM, Chung YD, Kim SS Reduction malarplasty Plast Reconstr Surg 1991;88:53–61 THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 Whitaker LA Aesthetic augmentation of the malar-midface structures Plast Reconstr Surg 1987;80:337–346 Cho BC, Lee JH, Baik BS Reduction malarplasty using sliding setback osteotomy J Craniofac Surg 1998;9:275–279 Hinderer UT Malar implants for improvement of the facial appearance Plast Reconstr Surg 1975;56:157–165 Marquardt SR, Dr Stephen R Marquardt on the Golden Decagon and human facial beauty Interview by Dr Gottlieb J Clin Orthod 2002;36:339– 347 Kim YH Easy facial analysis using the facial golden mask J Craniofac Surg 2007;18:643–649 Onizuka T, Watanabe K, Takasu K, et al Reduction malarplasty Aesthetic Plast Surg 1983;7:121–125 Whitaker LA Temporal and malar-zygomatic reduction and augmentation Clin Plast Surg 1991;18:55–64 Uhm KI, Lew JM Prominent zygoma in Orientals: classification and treatment Ann Plast Surg 1991;26:164–170 10 Hahm JW, Baek RM, Oh KS, et al 10-year experience on reduction malarplasty J Korean Soc Plast Reconstr Surg 1997;24:1478–1484 11 Sumiya N, Kondo S, Ito Y, et al Reduction malarplasty Plast Reconstr Surg 1997;100:461–467 12 Kim YH, Seul JH Reduction malarplasty through an intraoral incision: a new method Plast Reconstr Surg 2000;106:1514–1519 13 Baek SM, Kim SS, Bindiger A The prominent mandibular angle: preoperative management, operative technique, and results in 42 patients Plast Reconstr Surg 1989;83:272–278 14 Baek SM, Baek RM, Shin MS Refinement in aesthetic contouring of the prominent mandibular angle Aesthetic Plast Surg 1994;18:283–289 15 Baek SM, Kim SS, Bindiger A The prominent mandibular angle: preoperative management, operative technique, and results in 42 patients Plast Reconstr Surg 1989;83:272–280 16 Han K, Kim J Reduction mandibuloplasty: ostectomy of the lateral cortex around the mandibular angle J Craniofac Surg 2001;12:314–325 17 Whitaker LA Aesthetic contouring of the facial support system Clin Plast Surg 1989;16:815–823 21 ... Các thủ thuật thẩm mỹ thường dùng mặt bao gồm phẫu thuật tạo hình gò má, phẫu thuật tạo hình góc hàm, phẫu thuật tạo hình cằm, phẫu thuật chỉnh hàm, phẫu thuật tạo hình mũi, phẫu thuật tạo hình. .. trên, phẫu thuật tăng thêm chẳng hạn phẫu thuật tạo hình nâng mũi phẫu thuật tạo hình cằm hữu ích để phục hồi nét nhìn nghiêng nhằm tạo khuôn mặt quyến rũ KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đường. .. trán, phẫu thuật tạo hình mí mắt, phẫu thuật điêu khắc mỡ Trong thủ thuật đó, phẫu thuật tạo hình thu nhỏ gò má phẫu thuật tạo hình góc hàm thường thực kết hợp với phẫu thuật giúp tạo gương mặt