Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật và điều trị ung thư của phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị ung thư trực tràng. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
đNH Giá KếT QUả PHẫU THuậT Nội Soi CắT TR-ớC THấP Nối MY điều TRị UNG TH- TRựC TRàNG Mai Đức Hùng* TãM T¾T Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy cho 138 bệnh nhân (BN) ung thư trực tràng (UTTT) Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 10 - 2007 đến 10 - 2010 Kết quả: thời gian phẫu thuật 204,20 ± 62,24 phút, lượng máu khơng đáng kể, khơng có chuyển mổ mở, khơng có tử vong phẫu thuật, tỷ lệ tai biến 4,4%, biến chứng sớm 15,1% Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 8,25 ± 3,93 ngày Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 26,6 tháng (4 58 tháng) Tỷ lệ tái phát chỗ 7,2%, thời gian sống thêm trung bình 51 tháng, tỷ lệ sống sau năm 79,7% Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị UTTT phẫu thuật khả thi an tồn ung thư học * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp Evaluation of results of laparoscopic low anterior resection of rectal cancer summary Prospective and retrospective study assessed 138 rectal cancer patients treated by laparoscopic low anterior resection at Choray Hospital and University Medical Hospital from Oct 2007 to Oct 2010 Results: Mean operating time was 204.20 ± 62.24 minutes, low lost blood, no conversion and mortality, the incidence of intraroperative complications and morbidities were 4.4% and 15.1%, mean length of hospital stay after operation was 8.25 ± 3.83 days, mean folllowing time was 26.6 months (4 - 48 months) Rates of local recurrences were 7.2%, mean survival time was 51 months, survival 3-year time rates were 79.7% The laparoscopic low anterior resection for rectal cancer is feasibility and safe of the oncologic standpoints * Key words: Rectal cancer; Laparoscopic low anterior resection đặT VấN đề Phu thut ni soi (PTNS) cắt trước thấp nối máy điều trị UTTT có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở nhờ camera phúng i * Học viện Quân y Phản biện khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung H¶i nguồn sáng tốt, nên nhận rõ cấu trúc giải phẫu Những ưu điểm đặc biệt phát huy phẫu tích giải phóng trực tràng, thực yêu cầu cắt toàn mạc treo trực tràng (CTBMTTT), bảo tồn thần kinh tự động T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 1-2012 (BTTKT) phu trường sâu hạn hẹp khung chậu, làm cải thiện kết phẫu thuật Liệu với thao tác chuyên biệt PTNS cắt trước thấp có ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị ung thư không? Những nghiên cứu phẫu thuật giới chưa nhiều, kết ban đầu chưa đủ làm chứng để khẳng định rõ ràng định ưu so với phẫu thuật mở [2, 10] Mục tiêu nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị ung thư PTNS cắt trước thấp nối máy điều trị UTTT ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIªN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chọn BN: BN UTTT PTNS cắt trước thấp nối máy từ 10 - 2007 đến - 2010 Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh * Tiêu chuẩn loại trừ: UTTT tái phát, BN có chống định khơng đồng ý thực PTNS cắt trước thấp nối máy, hồ sơ bệnh án thiếu thông tin Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu, thu thập liệu tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, kết phẫu thuật kết điều trị ung thư Với phần mềm SPSS 16.0, sử dụng phép kiểm T chi bình phương, độ tin cậy 95%, so sánh có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Phương pháp phẫu thuật: PTNS hỗ trợ cắt trước thấp nối máy miệng nối đại tràng - trực tràng tận - tận nếp phúc mạc KÕT QU¶ NGHIªN CỨU Kết phẫu thuật * Đặc điểm BN, khối u: Tuổi trung bình (± SD): 61,42 (± 12,57); giới: tỷ lệ nam/nữ: 68/70; BMI trung bình (± SD): 20,92 (± 3,17); ASA I, II, III (%): 8,7/76,8/14,5; kích thước khối u (± SD): 4,05 (± 1,68); khoảng cách u - rìa hậu mơn (± SD): 9,28 (± 2,61); giai đoạn bệnh I, II, III, IV (%): 15,2/64,5/14,8/5,8 * Đặc điểm phẫu thuật: Thời gian mổ (± SD): 204,20 phút (± 62,24); lượng máu (± SD): 32,25 ml (± 71,45); khoảng cách cắt u: 4,22 cm (± 1,46); khoảng cách miệng nối: 4,59 cm (± 1,44); CTBMTTT (%): 90,6% BN; dẫn lưu hồi tràng: 37,7% BN; phẫu thuật triệt để: 88,4% BN; phẫu thuật làm sạch: 11,6% * Tai biến phẫu thuật: Thiếu máu miệng nối: BN (0,7%); hở miệng nối: BN (0,7%); xoay vặn miệng nối: BN (0,7%); rách mô lách: BN (0,7%); rách mạc bàng quang: BN (0,7%); rách thành âm đạo: BN (0,7%) * Biến chng phu thut: Tạp chí y - d-ợc học qu©n sù sè 1-2012 Xì miệng nối khơng phải mổ lại: BN (2,2%); xì miệng nối phải mổ lại: BN (2,2%); tắc ruột sớm: BN (0,7%); nhiễm trùng vết mổ: BN (0,7%); rối loạn chức bàng quang: BN (5,1%); biến chứng toàn thân nặng: BN (0,7%); biến chứng khác: BN (3,6%) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,25 ± 8,38 ngày Kết điều trị ung thƣ Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 26,62 ± 11,14 tháng (4 - 58 tháng), tỷ lệ tái phát chỗ 7,2% * Sống thêm sau mổ: Biểu đồ 1: Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung theo thời gian - Thời gian sống trung bình 51 tháng (95% CI: 48 - 54 tháng) - Tỷ lệ sống tích lũy thời điểm năm sau mổ ước tính 79,7% * Liên quan thời gian sống thêm tính chất triệt để phẫu thuật: Biểu đồ 2: Đường biểu diễn tỷ lệ sống theo thời gian nhóm phẫu thuật làm nhóm phẫu thuật triệt để Kết so sánh test log rank (Mantel-Cox): thời gian sống thêm trung bình nhóm BN phẫu thuật làm 22 tháng (95% KTC: 17 - 26 tháng) so với nhóm phẫu thuật triệt để 54 tháng (95% KTC: 52 - 57 tháng), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) Tạp chí y - d-ợc học quân số 1-2012 BÀN LUẬN Kết phẫu thuật * Thời gian mổ: Nhiều nghiên cứu báo cáo thời gian mổ PTNS dài phẫu thuật mở Zhou CS thấy thời gian mổ PTNS không khác biệt so với phẫu thuật mở Araujo CS ghi nhận PTNS có thời gian ngắn so với phẫu thuật mở [7] Thời gian mổ liên quan chủ yếu đến kinh nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thời gian PTNS giảm đáng kể gần phẫu thuật mở [6] Trong nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình 204 phút, tương tự kết Law dài so với Zhou, ngắn so với Braga, Laurent Khảo sát yÕu tè liên quan thời gian mổ thấy, nhóm BN có BMI ≥ 23, thời gian mổ dài nhóm BMI < 23 khoảng 30 phút (p = 0,005) * Lượng máu mất: Lượng máu PTNS ghi nhận báo cáo từ 90 - 320 ml, tất nghiên cứu so sánh kiểm chứng ngẫu nhiên ghi nhận PTNS làm giảm lượng máu Braga CS nhận thấy giảm máu mổ, nên giảm truyền máu có ý nghĩa [7] * Thời gian nằm viện: Các nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên so sánh cho thấy thời gian nằm viện sau PTNS UTTT giảm có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật mở * Tai biến mổ: Phẫu thuật trực tràng bao gồm phẫu thuật mở PTNS xem phẫu thuật kỹ thuật cao, đòi hỏi kỹ thực kỹ thuật CTBMTTT khó khăn phẫu tích sâu khung chậu đặt máy cắt trực tràng thấp Trong nghiên cứu này, gặp tai biến thực miệng nối BN (2,2%), tai biến gây tổn thương quan khác gặp BN (2,2%) Tất tai biến phát xử trí thành cơng mổ * Biến chứng tử vong: Chúng gặp 15,1% biến chứng, đó, xì miệng nối 4,4% Poon CS gặp tỷ lệ biến chứng 30,2%, xì miệng nối 4,8% Tỷ lệ biến chứng xì miệng nối y văn - 17%, đa số khoảng 10%, vấn đề cần quan tâm PTNS cắt nối thấp UTTT Các yếu tố nguy xì miệng nối gồm kỹ thuật CTBMTTT làm mạch máu nuôi mỏm cụt trực tràng, làm tăng khả xảy biến chứng xì miệng nối Theo Ito CS: miệng nối thấp kết hợp với CTBMTTT liên quan chặt chẽ với tỷ lệ xì miệng nối Khảo sát liên quan biến chứng xì miệng nối với yếu tố tuổi, giới, BMI, hình dạng khung chậu, giai đoạn bệnh, phương pháp làm ruột, loại máy cắt, số lượng máy cắt, loại cỡ máy nối, kỹ thuật CTBMTTT, khoảng cách miệng nối, mở thông hồi tràng dẫn lưu, ghi nhận yếu tố liên quan thụt tháo (p = 0,034) miệng nối ≤ cm (p = 0,045) Chỉ định mở thông hồi tràng dẫn lưu phẫu thuật viên định BN có nguy cao xảy biến chứng xì miệng nối Những nghiên cứu vai trò mở thông cho thấy, mở thông làm giảm trầm trọng lâm sàng giảm tỷ lệ xì miệng nối phải mổ lại [1,7] T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 1-2012 Cỏc bin chng hay gặp khác biến chứng tim mạch, phổi, PTNS phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, thực tế chưa cho thấy giảm tỷ lệ biến chứng Milsom CS thấy chức hô hấp phục hồi tốt PTNS ung thư đại trực tràng thÊp, ngược lại, nghiên cứu CLASICC ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp PTNS cao phẫu thuật mở [7] Nghiên cứu số đo chức hô hấp giai đoạn sau mổ vài nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên PTNS cắt đại tràng gặp rối loạn so với phẫu thuật mở Giảm chức tuần hồn hơ hấp khơng phải chống định PTNS, cần phải theo dõi sát ý đến huyết áp khí máu động mạch, đặc biệt BN có phân độ ASA III IV [8] Nghiên cứu khảo sát mối liên quan biến chứng sớm với tuổi, giới, BMI, huyết áp, ASA, kích thước u, giai đoạn bệnh, ghi nhận ASA III yếu tố có liên quan (p = 0,047) Chúng theo dõi ghi nhận khơng có tử vong mổ tử vong 30 ngày sau phẫu thuật Kết điều trị ung thƣ Kết điều trị ung thư tham số vô quan trọng để đánh giá thành công phương pháp phẫu thuật Trong phẫu thuật triệt để UTTT, tham số giới hạn cắt triệt để, tái phát chỗ tỷ lệ sống theo thời gian lâu dài * Giới hạn cắt: Phẫu thuật triệt để UTTT gồm thắt cao bó mạch mạc treo tràng để nạo hạch CTBMTTT với giới hạn theo chu vi (circumferencial radical margin - CRM) (-) Trong UTTT, giới hạn cắt u < cm Hiện nay, hầu hết phẫu thuật viên đồng ý giới hạn đảm bảo khơng tế bào ung thư Trong năm 1980, Heald CS thông báo kết 115 trường hợp phẫu thuật cắt trước thấp với kỹ thuật CTBMTTT, tỷ lệ tái phát chỗ 3,7%, sau năm 6% 10 năm 8% Thập niên 1990, với kỹ thuật CTBMTTT, ghi nhận giảm đáng kể tỷ lệ tái phát chỗ di căn, trở thành tiªu chuẩn vàng phẫu thuật UTTT Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ giới hạn cắt xa 100% khơng tế bào ung thư, giới hạn theo chu vi chưa đánh giá Khoảng cách cắt u trung bình 4,22 ± 1,46 cm, u 13,28 ± 4,02 cm Tỷ lệ CTBMTTT 90,6% Phẫu thuật mang tính triệt để 88,4%, phẫu thuật làm với u giai đoạn IV 11,6% Đánh giá chất lượng kỹ thuật CTBMTTT PTNS UTTT, tác giả dựa vào số giới hạn cắt xa giới hạn cắt theo chu vi có an tồn tế bào ác tính hay khơng Với báo cáo loạt ca, nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên chuyên gia cho thấy, tỷ lệ giới hạn cắt có tế bào ác tính xấp xỉ 1% so với phẫu thuật mở, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê [7] * Số hạch thu được, thời gian theo dõi, tái phát chỗ: Số lượng hạch thu từ phẫu tích bệnh phẩm sau phẫu thuật chứng minh có liên quan với kết điều trị ung thư [2] Theo Tổ chức Chống Ung thư Thế giới (UICC): số lượng hạch thu phải 12 đánh giá phẫu thuật có nạo vét đầy đủ hay khơng Một số tác giả đạt số lượng hạch cần vét > 12 hạch, số tác giả chưa đạt nhiều lý do, hóa xạ trị trước mổ, phẫu tích khơng đầy đủ (đối với T3, T4), phản ứng chủ thể khối u phương pháp phẫu tích bệnh phẩm lấy hạch Tạp chí y - d-ợc học quân số 1-2012 Chúng thấy số lượng hạch nghiên cứu thấp so với tác giả khác, phương pháp phẫu tích bệnh phẩm chưa đầy đủ hệ thống, nên số lượng hạch xâm nhiễm dễ bỏ sót Với thời gian theo dõi trung bình (26,6 tháng) tương đương với Kim CS, dài Brentagnol, Law CS, ngắn đa số tác giả khác Tuy nhiên, với tỷ lệ tái phát chỗ 7,2%, tương đương với nghiên cứu Strohlein CS Các yếu tố liên quan đến tái phát chỗ sau PTNS UTTT gồm: yếu tố bệnh học điều trị Yếu tố bệnh học giai đoạn bệnh, số hạch di căn, giới hạn cắt theo chu vi Yếu tố điều trị cắt bỏ không đủ giới hạn an toàn, kỹ thuật phẫu thuật, khả khác phẫu thuật viên Những BN có nguy tái phát cao giai đoạn IV, T4, N2 T3 - CRM (+), tỷ lệ tái phát tới 20%, cao 5% so với BN khơng có yếu tố nguy Sự kết hợp yếu tố nguy làm tăng khả tái phát: BN có u giai đoạn T1, T2, tỷ lệ tái phát chỗ 1% CRM (-), tăng lên 12% CRM (+), tương tự u T3, T4, tỷ lệ 15% 25% [4,9] Nghiên cứu khảo sát liên quan tái phát yếu tố ®· ghi nhận: nhóm BN hóa trị bổ trợ sau mổ có tỷ lệ tái phát cao nhóm khơng hóa trị bổ trợ (p = 0,002) Lý giải cho điều này, nhận thấy BN định hóa trị đồng thời có yếu tố nguy tái phát cao sớm tái phát thời gian theo dõi * Thời gian sống còn: PTNS UTTT phúc mạc với kỹ thuật CTBMTTT nhiều nghiên cứu đánh giá khả thi mặt kỹ thuật, phẫu thuật đòi hỏi cao mặt kỹ thuật Một vài nghiên cứu đánh giá kết ung thư học sau PTNS UTTT, có nghiên cứu ngẫu nhiên trung tâm, so sánh kết sống sau năm phẫu thuật mở PTNS có kết tương đương (72,9% 76,1%), tỷ lệ sống không bệnh 78,3% so với 75,3%, kết bệnh học, biến chứng tử vong ngang [8] Nghiên cứu chúng tơi: thời gian sống thêm trung bình 51 tháng (95% KTC: 48 - 54) Tỷ lệ sống sót tích lũy thời điểm 36 tháng (3 năm) 79,7% Kết so sánh thời gian sống nhóm phẫu thuật triệt để nhóm phẫu thuật khơng triệt để mang tính chất làm sạch: cho thấy khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị UTTT khả thi, an tồn, tỷ lệ tai biến biến chứng thấp, tai biên không trầm trọng phát xử trí hiệu mổ, biến chứng điều trị khỏi, không để lại di chứng Kết điều trị ung thư: bước đầu khả quan cần theo dõi thêm để đánh giá kết xa TÀI LIÖU THAM KHẢO Nguyễn Anh Tuấn Giá trị dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối trực tràng có nguy cao Tạp chí Y-Dược học quân 2011, 36 (1), tr.130-134 Agha A, Fürst A, Hierl J, et al Laparoscopic surgery for rectal cancer: oncological results and clinical outcomes of 225 patients Surg Endosc 2008, 22, pp.2229-2237 Breukink S.O, Driel M.F, Pierie J.P.E.N, et al Male sexual function and lower urinary tract symptoms after laparoscopic total mesorectal excision Int J Colorectal Dis 2008, 23, pp.1199-1205 Tạp chí y - d-ợc học qu©n sù sè 1-2012 Bujanda et al Patterns of local recurrence in rectal cancer after a multidisciplinary approach World J Gastroenterol 2011, 17 (13), pp.1674-1684 Ito M., Sugito M, Kobayashi A, et al Influence of learning curve on short-term results after laparoscopic resection for rectal cancer Surg Endosc 2009, 23, pp.403-408 Noblett S.E, Horgan A.F A prospective case-matched comparison of clinical and financial outcomes of open versus laparoscopic colorectal resection Surg Endosc 2007, 21, pp.404-408 Poon J.T.C, Law W.L Laparoscopic resection for rectal cancer: A review Ann Surg Oncol 2009, 16, pp.3038-3047 Sartori C.A., D’Annibale A., Cutini G., et al Laparoscopic surgery for colorectal cancer: clinical practice guidelines of the Italian Society of Colo-Rectal Surgery Tech Coloproctol 2007, 11, pp.97104 Wilt J.H.W, Vermaas M, Ferenschild F.T.J, et al Management of locally advanced primary and recurrent rectal cancer Clinics in Colon and Rectal Surgery 2007, 20 (3), pp.255-263 10 Young-Fadok T.M, Fanelli R.D, Price R.R, et al Laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer: an evdence-based review Surg Endosc 2007, 21, pp.1063-1068 ... với phẫu thuật mở * Tai biến mổ: Phẫu thuật trực tràng bao gồm phẫu thuật mở PTNS xem phẫu thuật kỹ thuật cao, đòi hỏi kỹ thực kỹ thuật CTBMTTT khó khăn phẫu tích sâu khung chậu đặt máy cắt trực. .. (BTTKTĐ) phẫu trường sâu hạn hẹp khung chậu, làm cải thiện kết phẫu thuật Liệu với thao tác chuyên biệt PTNS cắt trước thấp có ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị ung thư không? Những nghiên cứu phẫu. .. phẫu thuật giới chưa nhiều, kết ban đầu chưa đủ làm chứng để khẳng định rõ ràng định ưu so với phẫu thuật mở [2, 10] Mục tiêu nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị ung thư PTNS cắt trước