Hai chiến lược cơ bản sử dụng cho thời điểm chỉnh hình răng mọc chen chúc nhiều thường được áp dụng: tiến hành điều trị hai giai đoạn, một trong thời kỳ răng hỗn hợp (điều trị sớm) và một trong thời kỳ răng vĩnh viễn và chỉ thực hiện trong một giai đoạn điều trị tích cực trong những năm vị thành niên (điều trị muộn).
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 THỜI ĐIỂM THUẬN LỢI TIẾN HÀNH CHỈNH HÌNH RĂNG MỌC CHEN CHƯC NHIỀU Nguyễn Thế Dũng* TÓM TẮT Hai chiến lược sử dụng cho thời điểm chỉnh hình mọc chen chúc nhiều thường áp dụng: tiến hành điều trị hai giai đoạn, thời kỳ hỗn hợp (điều trị sớm) thời kỳ vĩnh viễn thực giai đoạn điều trị tích cực năm vị thành niên (điều trị muộn) Từ năm 2008 - 2017, nghiên cứu tập tương lai tiến hành đánh giá kết điều trị BN có mọc chen chúc nhiều cung hàm phát triển chiều dài (Tooth size arch length discrepancy - TSALD) phương pháp điều trị sớm muộn Kết cho thấy việc BN có mọc chen chúc nhiều cung hàm phát triển chiều dài làm thay đổi tình trạng chen chúc răng, điều trị sớm cho phép theo dõi kiểm soát tăng trưởng cung hàm, đặc biệt nhổ răng, làm tăng tự tin BN giao tiếp hài lòng cha mẹ Kết điều trị sớm phương pháp hiệu để khơi phục lại khớp cắn bình thường, ổn định hơn, tái phát giảm mức độ điều trị tích cực cho vĩnh viễn, gây tổn hại cho mơ nha chu men * Từ khóa: Răng mọc chen chúc; Chỉnh nha sớm The Ideal Time for Treatment of Crowded Teeth Orthodontic Summary The two basic strategies are often applied to treat crowded teeth: Treated through two stages: one in mixed dentition stage (early treatment) and one in permanent tooth stage; Tenaciously treated only during adolescene years (late treatment) From 2008 to 2017, a prospective cohort study was conducted to evaluate the outcome of early and late treatments of crowded teeth patients resulted from under developed of arch dimensions (tooth size arch length discrepancy, TSALD) The results show that early treatment of patients with crowded teeth due to the under development arch dimension can beneficially adjust the crowded teeth condition; which allows for monitoring of the growth of both teeth and arch dimension and especially without the necessity of tooth extractions The outcomes increase the patient's confidence in communication and parental satisfaction The outcomes from early treatment is more effective in restoring normal, more stable and less relapsed occlusion It also will reduce the level of tenacity in treatment at permanent tooth stage; which will not damage the periodontal tissue and tooth enamel * Keywords: Crowded teeth, Early orthodontic treatment * Trường Cao đẳng Y tế Khánh Hoà Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thế Dũng (anmyxpy1954@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/07/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 01/09/2017 Ngày báo đăng: 08/09/2017 517 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị chỉnh hình sớm muộn trường hợp mọc chen chúc nhiều (crowding) vấn đề bàn cãi nhiều tác giả làm cơng tác chỉnh hình mặt thập niên 80 Lopes Filho H [4] CS tổng quan 189 cơng trình nghiên cứu khoa học nhiều tác giả giới nhận xét: nhiều nghiên cứu thời gian cho thấy điều trị chỉnh hình sớm thời kỳ hỗn hợp trường hợp mọc chen chúc nhiều điều trị muộn phải nhổ tiền hàm một, phương pháp có hạn chế Người ta quan sát thấy: “Điều trị chỉnh hình sớm thời kỳ hỗn hợp có ưu điểm thuận lợi giảm tái phát giảm thời gian điều trị tích cực (điều trị với khí cụ cố định), mức độ chứng không đủ sức thuyết phục để khẳng định phương pháp tốt nhất” Những nghiên cứu gần [1, 2, 3, 5] đưa nhiều chứng cho thấy nên chỉnh hình sớm thời kỳ hỗn hợp để ngăn chặn tiến triển sai khớp cắn, dẫn đến tình trạng chấn thương khớp cắn, độ cắn chìa ngày tăng; điều trị sớm cho phép theo dõi kiểm soát tăng trưởng cung hàm, đặc biệt nhổ răng, làm tăng tự tin BN giao tiếp hài lòng cha mẹ Với kết điều trị sớm tốt hơn, ổn định hơn, tái phát làm giảm mức độ điều trị tích cực cho vĩnh viễn, gây tổn hại cho mô nha chu men Theo O'Shaughnessy K.W CS [6], nhiều tác giả đề cập chủ đề này, thể xu hướng lạc quan hướng điều trị sớm liên quan đến hiệu điều 518 trị, giảm tổn thương khớp cắn gia tăng ổn định Tuy nhiên, lời khẳng định họ dựa kinh nghiệm chuyên môn trường hợp báo cáo Do đó, mục tiêu nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi: Đối với BN mọc chen chúc nhiều phát triển chiều dài cung hàm, nên điều trị sớm thời kỳ hỗn hợp hay điều trị muộn phải nhổ tiền hàm thứ nhất? Mục tiêu: Tìm thời điểm thuận lợi để bắt đầu điều trị chỉnh hình cho BN có mọc chen chúc nhiều so với cung hàm phát triển ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Nhóm 1: BN sai khớp cắn mọc chen chúc nhiều, can thiệp chỉnh hình sớm thời kỳ hỗn hợp, từ 7,5 - tuổi - Nhóm 2: BN sai khớp cắn mọc chen chúc nhiều, can thiệp chỉnh hình muộn, thời kỳ vĩnh viễn ≥ 12 tuổi * Tiêu chuẩn chọn lựa: - Nhóm 1: 7,5 - tuổi, mọc đầy đủ cửa cối (răng 6); sai khớp cắn với đặc điểm nhóm cửa hai hàm chen chúc nhiều (crowding), đồng ý tham gia chỉnh hình - Nhóm 2: ≥ 12 tuổi, mọc đầy đủ cửa cối (răng 6); sai khớp cắn với đặc điểm nhóm cửa hai hàm chen chúc nhiều, đồng ý tham gia chỉnh hình * Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị sai khớp cắn, nhóm cửa hai hàm khơng mọc chen chúc, trường hợp cắn chéo (crossbites), không tự nguyện tham gia chỉnh hình TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tập tương lai, BN thu nhận điều trị từ tháng - 2008 đến - 2017 * Thu thập thông tin: Tất BN nghiên cứu ghi lại thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu: - Khám lâm sàng xác định khớp cắn, chụp phim sọ nghiêng, Panorex phân tích phim, chụp ảnh thẳng, nghiêng, lấy dấu đổ mẫu thạch cao cứng đo số - Lập kế hoạch điều trị giải thích cho BN kế hoạch điều trị - Thực kế hoạch điều trị: + Nhóm 1: điều trị sớm với khí cụ cố định x 4, lúc đầu sử dụng dây niti 0.14 để khởi động dựng lại trục răng, tiếp đến bẻ dây SS 0.16 x 0.25 để chỉnh lại trục cửa Giai đoạn 2, tiếp tục điều trị khí cụ dây cung thẳng + Nhóm 2: điều trị muộn, tình trạng chen chúc từ - mm < 15 tuổi, mài nhỏ tiền hàm một; chen chúc nhiều > mm > 15 tuổi phải nhổ tiền hàm + Theo dõi điều trị: hàng tháng BN đến khám kiểm soát ổn định khớp cắn, chức thẩm mỹ Chụp phim phim sọ nghiêng Panorex trước sau điều trị để so sánh * Xử lý số liệu thống kê: sử dụng phần mềm SPSS for Windows 22.0 * Đánh giá kết quả: khác kết trước sau điều trị phân tích với t-test độc lập kiểm định chi bình phương, p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê Phân tích phim sọ nghiêng: sử dụng chương trình phần mềm FACAD® (Ilexis AB, Thụy Điển) để kiểm tra khác biệt trước sau điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Nhóm 1: 36 BN: nam 14, nữ 22, tuổi trung bình 8,2917 ± 0,59010 Thời gian điều trị trung bình: 3,6806 ± 0,57511 năm - Nhóm 2: 45 BN: nam 27, nữ 18, tuổi trung bình 18,2444 ± 4,09632 Thời gian điều trị trung bình: 2,3378 ± 0,29794 năm Bảng 1: Trị số trung bình (mm) cắn chìa, cắn sâu trước sau điều trị Trƣớc điều trị Tƣơng quan cắn khớp Sau điều trị Trị số trung bình Độ lệch chuẩn Trị số trung bình Độ lệch chuẩn p Cắn chìa (overjet) 4,7242 0,19150 2,0689 0,1036 < 0,001 Nhóm Cắn sâu (overbite) 3,4167 0,7653 2.0089 0,0066 < 0,001 Nhóm Cắn chìa (overjet) 4,6067 0,17665 2,5060 0,1462 < 0,001 Cắn sâu (overbite) 3,4778 0,07351 1,3935 0,0473 < 0,001 * Nhóm 1: độ cắn chìa trung bình giảm từ 4,7242 mm 2,0689 mm (p < 0,001) độ cắn sâu giảm từ 3,4167 mm 2,0089 mm (p < 0,001) * Nhóm 2: độ cắn chìa trung bình giảm từ 4,6067 mm 2,5060 mm (p < 0,001) độ cắn sâu giảm từ 3,4778 mm 1,3935 mm (p < 0,001) 519 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Bảng 2: Tình trạng nhóm cửa mọc chen chúc trước sau điều trị Trƣớc điều trị Sau điều trị Số BN Số BN Răng mọc bình thường 36 Nhóm Răng mọc chen chúc 27 Nhóm Răng mọc bình thường 45 Răng mọc chen chúc 36 Xƣơng hàm p < 0,05 < 0,05 Xƣơng hàm dƣới Răng mọc bình thường 11 16 Nhóm Răng mọc chen chúc 25 20 Nhóm Răng mọc bình thường 16 33 Răng mọc chen chúc 29 < 0,05 < 0,05 - Nhóm 1: tất BN có nhóm cửa hàm mọc chen chúc, sau điều trị trở lại vị trí bình thường (p < 0,05) - Nhóm 2: tất BN có nhóm cửa hàm mọc chen chúc, sau điều trị trở lại vị trí bình thường (p < 0,05), BN (17,77%) có đường bị lệch Bảng 3: Giá trị trung bình số đo phim sọ nghiêng trước sau điều trị Số đo phim sọ nghiêng Nhóm Nhóm Trƣớc điều trị Sau điều trị Trị số trung bình Độ lệch chuẩn Trị số trung bình Độ lệch chuẩn p SNA 84,8778 0,37880 83,7131 0,13253 < 0,001 SNB 79,6431 0,11411 80,0725 0,03008 < 0,001 ANB 4,3508 0,12489 2,1569 0,06112 < 0,001 I-Pal 110,28 0,32545 109,12 0,3988 < 0,001 I-MP 1,1592 0,3055 1,6186 0,1748 < 0,001 Inter incisal 126,63 0,40994 124,04 0,8634 < 0,001 SNA 85,1044 0,29365 83,6478 0,03661 < 0,001 SNB 79,6500 0,06571 80,0738 0,01072 < 0,001 ANB 4,3389 0,17993 2,1160 0,03172 < 0,001 I-Pal 110,05 0,35967 109,13 0,03513 < 0,001 I-MP 1,5616 0,01127 1,6071 0,00843 < 0,001 Inter incisal 126,59 0,14842 124,07 0,15268 < 0,001 So sánh giá trị trung bình số đo phim sọ nghiêng nhóm trước sau điều trị: góc SNA giảm, góc SNB tăng, góc ANB giảm, góc trục cửa trục cửa giảm, góc I-Pal giảm, góc I-MP tăng với p < 0,001 520 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Bảng 4: So sánh nhóm Giá trị trung bình số đo Thời gian điều trị trung bình Độ cắn chìa sau điều trị Độ cắn sâu sau điều trị Kết sau điều trị Nhóm 3,6806 ± 0,57511 năm Nhóm 2,3378 ± 0,29794 năm Nhóm 2,0689 ± 0,1036 Nhóm 2,5060 ± 0,1462 Nhóm 2.0089 ± 0,0066 Nhóm 1,3935 ± 0,0473 Nhóm 83,7131 ± 0,13253 Nhóm 83,6478 ± 0,03661 Nhóm 80,0725 ± 0,03008 Nhóm 80,0738 ± 0,01072 Nhóm 2,1569 ± 0,06112 Nhóm 2,1160 ± 0,03172 Nhóm 109,12 ± 0,3988 Nhóm 109,13 ± 0,03513 Nhóm 1,6186± 0,1748 Nhóm 1,6071 ± 0,00843 Nhóm 124,04 ± 0,8634 Nhóm 124,07 ± 0,15268 p < 0,001 < 0,05 < 0,001 < 0,05 SNA sau điều trị < 0,001 SNB sau điều trị < 0,001 ANB sau điều trị I-Pal sau điều trị I-MP sau điều trị Inter incisal sau điều trị BÀN LUẬN Điều trị sớm tình trạng mọc chen chúc Tình trạng mọc chen chúc cung hàm phát triển chiều dài điều trị giai đoạn sớm với nhổ nối tiếp hỗn hợp (đầu tiên giai đoạn chuyển tiếp) muộn phải nhổ tiền hàm vĩnh viễn Phương pháp cổ điển điều trị sớm nhổ nối tiếp liên quan để loại bỏ nanh sữa cuối cùng; loại bỏ tiền hàm mục tiêu nhổ tạo khoảng trống cho vĩnh viễn tiếp tục mọc vị trí > 0,05 < 0,001 > 0,05 Ngày nay, thời gian lý tưởng cho khởi đầu điều trị chỉnh hình đề tài tranh cãi Theo Lopes Filho H CS (2015) [4], 159 tác giả làm công tác chỉnh nha Hoa Kỳ đồng ý: “Những yếu tố thường thấy có lợi điều trị sớm dễ dàng để thực hiện, chi phí, thời gian điều trị ổn định tốt điều trị muộn” Từ năm 2008 - 2017, nghiên cứu tập tương lai tiến hành để đánh giá kết điều trị nhóm BN có mọc chen chúc cung hàm phát triển chiều dài phương pháp điều trị sớm muộn Với 36 BN (14 nam, 22 nữ) 521 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 bị sai khớp cắn có nhóm cửa hai hàm mọc chen chúc nhiều, điều trị chỉnh hình sớm khí cụ cố định x có tác dụng làm thay đổi tương quan khớp cắn theo chiều dọc chiều ngang, nhóm cửa xếp ngắn, điều chỉnh chiều dài cung hàm kiểm soát giới hạn vùng cối 36 BN tự tin giao tiếp cha mẹ hài lòng chất lượng sống Điều trị muộn tình trạng mọc chen chúc Tình trạng mọc chen chúc cung hàm phát triển chiều dài điều trị giai đoạn muộn (bộ vĩnh viễn) phải nới rộng cung mài nhỏ tiền hàm tình trạng chen chúc nhẹ (5 - mm) phải nhổ tiền hàm vĩnh viễn mức độ chen chúc > mm Với 45 BN (27 nam, 18 nữ) lựa chọn để điều trị theo hướng mài nhỏ hay nhổ răng tiền hàm (mài nhỏ BN, nhổ 36 BN) chúng tơi nhận thấy 45 BN có khớp cắn ổn định, khơng tình trạng chen chúc cửa, nhiên BN (17,77%) cửa lệch với đường (medline), đặc biệt 45 BN cảm thấy thiếu tự tin giao tiếp lúc chưa điều trị cha mẹ BN không hài lòng với hàm mọc chen chúc mình, 36 BN (80%) hối tiếc phải nhổ tiền hàm để tạo khoảng trống cho chen chúc dựng lại trục Ngoài ra, BN (15,55%) lớn tuổi (> 18 tuổi), tình trạng mọc chen chúc dẫn đến khớp cắn sai vệ sinh miệng khó nên mơ nha chu thường xuyên bị viêm hôi miệng 522 Những ƣu điểm điều trị sớm so với điều trị muộn Có khác biệt đáng kể nhóm điều trị thời gian điều trị, độ cắn chìa, độ cắn sâu, góc SNA, SNB, ANB, I-MP, khác biệt đáng kể hai nhóm chen chúc trước sau điều trị (bảng 2) Ở nhóm điều trị muộn, trước hàm chen chúc có độ lệch lớn so với đường giai đoạn sau điều trị chiếm 17,77% Đối với thời gian điều trị, nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị tích cực nối tiếp (với khí cụ cố định) nhóm điều trị sớm ngắn đáng kể so với nhóm điều trị muộn phải nhổ tiền hàm Tuy nhiên, tổng thời gian điều trị dài đáng kể nhóm điều trị muộn Như vậy, chỉnh hình theo dõi BN điều trị sớm kéo dài gấp đơi thời gian BN điều trị muộn, chi phí lớn Tuy nhiên, BN điều trị sớm gắn khí cụ cố định thời gian ngắn đặc biệt khía cạnh thẩm mỹ nụ cười sửa chữa sớm, BN tự tin giao tiếp cha mẹ hài lòng KẾT LUẬN Điều trị sớm BN có mọc chen chúc nhiều cung hàm phát triển chiều dài có tác dụng làm thay đổi tình trạng chen chúc răng, cho phép theo dõi kiểm soát tăng trưởng cung hàm, đặc biệt nhổ răng, làm tăng tự tin BN giao tiếp hài lòng cha mẹ Kết điều trị sớm phương pháp hiệu để khơi phục lại khớp cắn bình thường, ổn định hơn, tái phát làm giảm mức độ điều trị tích cực cho vĩnh viễn, gây tổn hại cho mô nha chu men TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ QUA HÌNH ẢNH CỦA BN BN NGUYỄN H V 19 tuổi Sai khớp cắn hạng II Angle, mọc chen chúc hàm Kế hoạch điều trị: nhổ tiền hàm điều trị khí cụ cố định dây cung thẳng BN TRẦN D Q tuổi Răng mọc chen chúc hàm Kế hoạch điều trị: sử dụng khí cụ cố định x vĩnh viễn mọc đầy đủ, đánh giá lại lập kế hoạch điều trị tiếp, không nhổ BN TRẦN A T 19 tuổi Sai khớp cắn hạng III Angle, mọc chen chúc hai hàm Kế hoạch điều trị: nhổ tiền hàm hàm điều trị khí cụ cố định dây cung thẳng 523 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Brin I, Bollen AM External apical root resorption in patients treated by serial extractions followed by mechanotherapy Am J Orthod 2011, 139 (2), pp.e129-134 Keski-Nisula K, Ehto R, Lusa V, KeskiNisula L, Varrela J Occurrence of malocclusion and need of orthodontic treatment in early mixed dentition American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2003, 124, pp.631-638 Kerosuo H, Väkiparta M, Nyström M, Heikinheimo K The seven-year outcome of an early orthodontic treatment strategy Journal of Dental Research 2008, 87, pp.584-588 524 Lopes Filho H, Maia L.H, Lau T.C, de Souza M.M, Maia L.C Early vs late orthodontic treatment of tooth crowding by first premolar extraction: A systematic review Angle Orthod 2015, May, 85 (3), pp.510-517 Myrlund R, Dubland M, Keski-Nisula K, Kerosuo H One year treatment effects of the eruption guidance appliance in 7-to 8-year-old children: a randomized clinical trial Eur J Orthod 2015, Apr, 37 (2), pp.128-134 O'Shaughnessy K.W, Koroluk L.D, Phillips C, Kennedy D.B Efficiency of serial extraction and late premolar extraction cases treated with fixed appliances Am J Orthod 2011, 139 (4), pp.510-516 ... bình thường 45 Răng mọc chen chúc 36 Xƣơng hàm p < 0,05 < 0,05 Xƣơng hàm dƣới Răng mọc bình thường 11 16 Nhóm Răng mọc chen chúc 25 20 Nhóm Răng mọc bình thường 16 33 Răng mọc chen chúc 29 < 0,05... hàm chen chúc nhiều (crowding), đồng ý tham gia chỉnh hình - Nhóm 2: ≥ 12 tuổi, mọc đầy đủ cửa cối (răng 6); sai khớp cắn với đặc điểm nhóm cửa hai hàm chen chúc nhiều, đồng ý tham gia chỉnh hình. .. CHUN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Bảng 2: Tình trạng nhóm cửa mọc chen chúc trước sau điều trị Trƣớc điều trị Sau điều trị Số BN Số BN Răng mọc bình thường 36 Nhóm Răng mọc chen chúc 27 Nhóm Răng mọc bình