Từ tháng 01 - 12/2001 có 324 bệnh nhân được chọn vào lô nghiên cứu. Trong đó 75 trẻ mắc NKBV (23,1%) hoặc 20,8/1000 ngày bệnh nhân. Ở trẻ sơ sinh, nhiễm trùng huyết tỉ lệ cao nhất (45,7%), kế là viêm phổi (34,8%). Ngược lại ở tuổi ngoài sơ sinh, nhiễm trùng huyết chiếm 27,6%, viêm phổi chiếm tỉ lệ cao hơn 48,3%. Các yếu tố có liên quan đến NKBV gốm tuổi, suy dinh dưỡng, cân nặng lúc sinh ở trẻ sơ sinh, các thủ thuật can thiệp và điếu trị như đặt nội khí quản thở máy (p < 0,001), đặt catheter trung ương (p < 0,001).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Đặng Văn Quý(*), Nguyễn Thò Hạnh Lê(**) Võ Công Đồng(*) TÓM TẮT Từ tháng 01 – 12/2001 có 324 bệnh nhân chọn vào lô nghiên cứu Trong 75 trẻ mắc NKBV (23,1%) 20,8/1000 ngày bệnh nhân Ở trẻ sơ sinh, nhiễm trùng huyết tỉ lệ cao (45,7%), kế viêm phổi (34,8%) Ngược lại tuổi sơ sinh, nhiễm trùng huyết chiếm 27,6%, viêm phổi chiếm tỉ lệ cao 48,3% Các yếu tố có liên quan đến NKBV gốm tuổi, suy dinh dưỡng, cân nặng lúc sinh trẻ sơ sinh, thủ thuật can thiệp điếu trò đặt nội khí quản thở máy (p < 0,001), đặt catheter trung ương (p < 0,001) Đặc biệt, thời gian lưu nội khí quản catheter trung ương ảnh hưởng lớn đến NKBV nhóm NKBV, trung bình số ngày điều trò ICU 23,7 ± 2,3 ngày tỉ lệ tử vong trẻ bò NKBV 37,3% Về tác nhân gây bệnh, trực khuẩn Gram âm chiếm đa số (61,1%) Klebsiela 24,8%, Pseudomonas 18,5% vi khuẩn Gram dương chiếm 21,1% nấm candida albicans 17,8% Đã xuất số chủng vi khuẩn Klebsiella Pseudomonas đa kháng, đặc biệt kháng với kháng sinh chủ lực cafepim, imipenem amikacin Qua nghiên cứu này, để giới hạn phát triển chủng vi trùng đa kháng thuốc cải thiện chất lượng điều trò, đề nghò phải thực chiến lược kháng sinh hợp lý giảm tối đa can thiệp xâm lấn không cần thiết SUMMARY THE CHARACTERISTICS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN INTENSIVE CARE UNIT OF PEDIATRIC HOSPITAL NO2 Ñang Van Quy, Nguyen Thi Hanh Le, Vo Cong Ñong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No 1: 57 - 64 From January to December 2001 324 consecutive ICU admissions were enrolled in our study with 75 patients developed nosocomial infections (NI) (23,1%) In neonate, the most frequent infection site was the bloodstream (45,7%), next was pneumonia (34,8%) The some factors associated with the development of NI included age, malnutrition, gestational weight, accessed central catheter mechanic ventilator Especially, the mean length of stay in ICU was 23,7 ± 2,3 days and the nosocomial mortality 37,3% for NI group In the result of isolated organisms, gramnegative bacteria possessed mostly (61,1%) with Klebsiella 24,8%, Pseudomonas 18,5% The rests were gramnegative bacteria 21,1% and fungi 17,8% The phenomena of resistance were found in some multidrug-resistant species of klebsiella and pseudomonas Especially, they were resistant to powerful antibiotics such as cefepim, imipenem and amikacin Based on the result, to restrict the development of multidrug-resistant pathogens and to improve quality of treatment, we suggest to give an appropriate strategy of using of antibiotics and to decrease unnecessary invasive interventions (*) Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược Tp HCM (**) Khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng 2* TS BS Giảng viên Bộ Môn Nhi, ĐHYD TPHCM, Bệnh Viện Nhi Đồng Chuyên đề Nhi 57 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn Bệnh viện (NKBV) nhiễm khuẩn mắc phải thời gian nằm viện (thường sau 48 nhập viện) không diện không giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy khoa có nguy cao, có nhiều bệnh nặng, nguy hiểm bệnh nhân chòu can thiệp thủ thuật quan trọng khoa sơ sinh, khoa bỏng, khoa thận nhân tạo khoa săn sóc tăng cường NKBV biến chứng nặng góp phần quan trọng làm gia tăng chi phí điều trò tỉ lệ tử vong bệnh nhân nằm viện, bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu Nghiên cứu Y học Mục tiêu chuyên biệt Xác đònh tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện thời gian nghiên cứu Xác đònh tỉ lệ phân bố yếu tố thuận lợi: tuổi, giới, cân nặng lúc sinh (ở trẻ sơ sinh), dinh dưỡng, bệnh bản, thời gian nằm khoa hồi sức, thủ thuật xâm lấn Xác đònh tỉ lệ tác nhân gây bệnh, tỉ lê kháng thuốc chúng Tỉ lệ tử vong nhiểm khuẩn bệnh viện ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiền cứu có phân tích Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng năm nhận khoảng 500 bệnh nhi chiếm khoảng 1,3% tổng số nhập viện Với đa dạng loại bệnh tật bệnh hồi sức nội, ngoại khoa gồm nhiều lứa tuổi, sơ sinh, lứa tuổi có nguy nhiễm khuẩn bệnh viện cao Chưa có nghiên cứu toàn diện NKBV khoa này, có nghiên cứu tác nhân gây bệnh Theo tác giả Nguyễn Thò Hạnh Lê nhiễm khuẩn bệnh viện Pseudomonas aeruginosa trường hợp năm 1999 Đối tượng nghiên cứu Với lý nêu trên, việc tổ chức chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện chiến lược sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn bệnh viện công việc cần thiết quan trọng phát triển bệnh viện Ngành y tế nói chung Bệnh viện Nhi Đồng nói riêng, mà trước tiên phải nắm tình hình nhiễm trùng môi trường dòch tễ học bệnh viện khoa hồi sức Từ góp phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu điều trò nhiễm khuẩn bệnh viện theo phổ vi trùng thường gặp Góp phần vào chương trình giám sát kiểm soát NKBV, cải thiện chất lượng giảm giá thành điều trò Những bệnh nhi chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện từ khoa lâm sàng khác trước chuyển đến khoa Hồi sức cấp cứu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 58 Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhi nhập khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 01 đến tháng 12/2001, có thời gian lưu lại khoa 48 theo dõi đến 48 sau rời khoa Chẩn đoán NKBV dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán CDC 1988 Tiêu chí loại trừ Bệnh nhi có biểu nhiễm trùng tác nhân gây bệnh vi trùng thường trú môi trường bệnh viện vòng 48 sau vào khoa Hồi sức Dữ kiện thu nhập gồm: tuổi, giới, cân nặng, chẩn đoán, có phẫu thuật hay không, thủ thuật xâm lấn: catheter, nội khí quản, sonde tiểu, can thiệp điều trò: kháng sinh, nuôi ăn tónh mạch số sử dụng dụng cụ (device utilization ratio) tính (số ngày lưu catheter trung ương + số ngày sonde tiểu + số ngày đặt nội khí quản thở máy)/ số ngày nằm khoa Hồi sức cấp cứu tính đến xác đònh có nhiễm khuẩn bệnh viện, riêng nhóm không nhiễm khuẩn bệnh viện lấy thời gian nằm hồi sức Chuyên đề Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Phân bố tần suất NKBV theo vò trí NKBV/ 1000 ngày – bệnh nhân Loại NKBV NKBV NTH VPBV NKVM NTĐT Số ca tích luỹ Số ngày-Bệnh nhân Tần suất 75 3596 20,8 29 3596 8,06 30 3596 8,34 15 3596 4,17 3596 0,28 Bảng Phân bố tần suất NKBV đặc hiệu cho loại có liên quan 1000 ngày – thiết bò Loại NKBV Số ca tích luỹ NTH/catheter 16 VP/NKQ – thở máy 27 NTĐT/ống thông tiểu Số ngày – thiết bò 1344 1682 605 Tần suất 11,9 16,1 1,6 Phân bố giới tính Tỉ lệ bệnh nhi nam (49 trường hợp, chiếm 65,3%) cao bệnh nhi nữ (26 trường hợp, chiếm 34,7%) Tỉ số nam/nữ = 1,9/1 Ở sơ sinh, tỉ lệ bệnh nhi nam (28/46 trường hợp, chiếm 60,9%) cao bệnh nhi nữ (18/46 trường hợp, chiếm 39,1%) Tỉ số nam/nữ = 1,6/1 Ở trẻ tuổi sơ sinh, tỉ lệ bệnh nhi nam chiếm ưu với 21 (72,4%) bệnh nhi nam (27,6%) bệnh nhi nữ tỉ số nam/nữ = 2,6/1 Tuoåi - 12 - tuoå i, thá ng, 12.0% 4.0% Đối với trẻ em tuổi sơ sinh, bệnh lý đường hô hấp chiếm tỉ lệ cao (37,9%), kế bệnh lý phẫu thuật đường tiêu hoá, gan mật Tình trạng dinh dưỡng Dựa theo cân nặng/tuổi, nghiên cứu có 22/64 trường hợp suy dinh dưỡng mắc NKBV (34,3%) cao nhiều so với 16/140 trường hợp suy dinh dưỡng bò NKBV (11,4%) χ2 (1) = 19,01: p < 0,001 OR = 3,97 (KTC 95%: 2,08 – 7,58) Can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, 226 trẻ có can thiệp phẫu thuật (69,7%) Mối liên quan yếu tố có can thiệp phẫu thuật với khả mắc NKBV ý nghóa thống kê χ2(1) = 3,28; p = 0,085 OR = 0,61 (KTC 955: 0,35 – 1,04) Đặt catheter trung ương Làm tăng nguy NTH, χ2(1) = 18,49; p < 0,001 OR = 5,06 (KTC 95%: 2,28 – 11,23) Số ngày lưu catheter tónh mạch trung ương trung bình nhóm NTH 5,29 ± 1,37 ngày cao hẳn nhóm không NTH 1,01 ± 0,14 ngày Sự khác biệt có ý nghóa thống kê, với T – test(322) = 6,83; p < 0,01 Đặt nội khí quản – thông khí học Trong nghiên cứu chúng tôi, 34,2% tỉ lệ trẻ VPBV có đặt nội khí quản thở máy (34,2%) cao nhiều so với trẻ VPBV không đặt nội khí quản (1,2%) χ2(1) = 77,2; p < 0,001 OR = 41,88 (KTC 95%: 12,25 – 143,27) 22.7% 61.3% Hình Phân bố tỉ lệ NKBV theo tuổi bệnh nhi Bệnh lý Chúng nhận thấy, bệnh lý phẫu thuật dò dạng đường tiêu hoá (teo thực quản bẩm sinh, tắc ruột – bán tắc ruột teo ruột non, xoay ruột bất toàn, không hậu môn, …) chiếm tỉ lệ 50%, kế Chuyên đề Nhi bệnh sơ sinh non tháng, bệnh lý hô hấp (10,9%) Đặt ống thông tiểu 233 số 324 trẻ nghiên cứu có đặt ống thông tiểu chiếm tỉ lệ 71,9% Trong số có trường hợp phát triển thành nhiễm trùng đường tiểu 59 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Chỉ số sử dụng dụng cụ Chỉ sử dụng dụng cụ tính tổng số ngày lưu NKQ, catheter trung ương thông tiểu chia cho số ngày nằm hồi sức (84) (98) Bảng Chỉ số sử dụng thiết bò xâm lấn khoa HSCC Số ngày – thiết bò NgàyNgàyNgày-ống catheter NKQ thông tiểu 1344 1682 605 Số ngày bệnh nhân Chỉ số SDDC 3596 1,009 Nghiên cứu Y học Chỉ số sử dụng dụng cụ trẻ bò NKBV (1,21 ± 0,09) cao hẳn trẻ không bò NKBV (0,46 ± 0,07), T – test (322) = 10,4, p < 0,001 Trong trẻ bò NKBV, số sử dụng dụng cụ trẻ sơ sinh (1,36 ± 0,12) cao hẳn trẻ > tháng tuổi (0,66 ± 0,07), T – test (73) = 5,24, p < 0,001 Taùc nhân gây bệnh 60% 50.3% 26.8% 40% 17.8% 20% 0.6% 4.5% Nước tiểu Mủ da - rốn 0% Máu Đờm - NKQ Mủ vết mổ Hình 2.Phân bố tỉ lệ vò trí mẫu bệnh phẩm cấy dương tính Trong nghiên cứu chúng tôi, có 157 mẫu bệnh phẩm cấy dương tính chiếm tỉ lệ cao 50,3%, kế cấy đàm hút qua ống nội khí quản cấy đầu ống nội khí quản (26,8%) cấy mủ vết mổ (17,8%) 30% 24.2% Các tác nhân gây bệnh phân lập nghiên cứu chúng tôi, trực trùng Gram âm chiếm ưu thế, hàng đầu K pneumonia (24,2%) P aeruginosa (19,1%) Tỉ lệ S.aureus 12,7% nấm Candida spp chiếm tỉ lệ đáng kể (17,8%) 19.1% 20% 10.2% 10% 12.7% 3.8% 3.8% 17.8% 7.0% 1.3% 0% Kleb Pseud E coli Acine Enterobac S aureus Coa(- Enteroco Candia )satph Hình Phân bố tỉ lệ tác nhân gây bệnh NKBV 60 Chuyên đề Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Trong nhiễm trùng huyết, tỉ lệ phân lập K pneumonia 31,6%, S aureus 12,6%, S coagulase (-) 11,4% Nhiễm trùng huyết C albicans chiếm tỉ lệ cao (29,1%) Tác nhân gây bệnh nhiễm trùng huyết 35% 31.6% 29.1% 30% 25% 20% 12.6% 15% 6.3% 10% 11.4% 6.3% 5% 1.3% 1.3% Acine E coli 0% Kleb Pseud Enterobac S aureus S Co(-) Candida Hình Phân bố tỉ lệ tác nhân gây bệnh nhiễm trùng huyết (45,2%) Kế đến K pneumonia (14,3%), S aureus Tác nhân gây bệnh viêm phổi (11,9%) Khác với nhiễm trùng huyết, tác nhân gây bệnh viêm phổi đứng hàng đầu laø P aeruginosa 45.2% 50% 40% 30% 20% 14.3% 9.5% 7.1% E coli Acine 10% 11.9% 4.8% 7.1% Coa(-) staph Candida 0% Kleb Pseud S aureus Hình Phân bố tỉ lệ tác nhân gây bệnh viêm phổi Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn vết mổ 50% Tác nhân gây bệnh phân lập nhiễm khuẩn vết mổ, E coli chiếm tỉ lệ cao (39,3%), K pneumonia (17,9%), P aeruginosa (10,7%) S aureus (10,7%) 39.3% 40% 30% 20% 17.9% 10.7% 7.1% 10% 10.7% 3.6% 7.1% 3.6% 0% Kleb Chuyên đề Nhi Pseud E coli Acine Enterobac S aureus Enteroco Candida 61 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Hình Phân bố tỉ lệ tác nhân gây NKVM Tác nhân gây bệnh nhiễm trùng đường tiểu Trong nghiên cứu chúng tôi, có số trường hợp nhiễm trùng đường tiểu cấy nước tiểu ≥ 105 khúm vi trùng P.aeruginosa/mL Kháng thuốc tác nhân gây NKBV khoa HSCC Sự đề kháng pneumonia kháng sinh Klebsiella Như trình bày trên, K.pneumonia tác nhân gây bệnh đứng hàng đầu khoa HSCC Chúng kháng hầu hết kháng sinh họ cephalosporin hệ (kháng cefotriaxon 74,4% kháng ceftazidim 65,8%) Kháng cefepim (cephalosporin hệ sữ dụng vài năm gần đây) 5,7% amikacin 29,7% Chưa thấy kháng với Imipenem Sự đề kháng sinh Pseudomonas aeruginosa P aeruginosa tác nhân gây bệnh quan trọng khoa HSCC, nghiên cứu (n = 30), chúng kháng hầu hết kháng sinh phổ rộng Kháng với kháng sinh họ cephalosporin hệ (kháng cefotaxim, ceftriaxon 75,9% kháng ceftazidim 51,7%) Kháng cefepim 20,8% amikacin 10,7% Đặc biệt, tỉ lệ kháng Imipenem (kháng ainh phổ rộng xem mạnh nay) 17,2% Sự đề kháng sinh trực trùng Gram âm khác Bảng Phân bố tỉ lệ kháng sinh số trực trùng Gram âm Kháng sinh Ampicillin Augmentin Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefepim Gentamycin Amikacin 62 E.coil (n = 16) 87,5 50 56,2 56,2 53,3 0,0 93,8 0,0 Tỉ lệ kháng thuoác (5) Acinetobacter Enterobater (n = 6) (n = 6) 100 83,3 66,7 33,3 100 33,3 100 33,3 50 40 25 0,0 83,3 66,7 16,7 0,0 Pefloxacin Colimycin Imipenem 37,5 6,2 0,0 33,3 0,0 0,0 33,3 0,0 0,0 Sự đề kháng kháng sinh Staphylococcus aureus Trong nghiên cứu chúng tôi, S aureus (n = 20) kháng hoàn toàn cới penicillin G (100%), kháng với penicillin M (Oxacilline) 705 tỉ lệ kháng gentamycin 75%, kháng amikacin 35%, kháng pefloxacin 68,4% chưa thấy kháng với vabcomycin Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram dương khác Tỷ lệ kháng Penicilline G M Staphylococcus coagulase negative 72,7% 45,5% Chưa thấy kháng với vancomycin (0,0%) Trong nghiên cứu chúng tôi, Enterococci phân lập từ mẫu bệnh phẩm mủ vết mổ Một trường hợp kháng với vancomycin (50%) Thời gian điều trò khao HSCC Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian điều trò trung bình khao HSCC bệnh nhi mắc NKBV (23,7 ± 2,3 ngày) cao nhiều so với bệnh nhi không mắc NKBV (7,3 ± 0,4 ngày) T – test (322) = 11.44,p