Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức y tế thế giới, viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất (62,3%), kế đến nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter mạch máu (18%), nhiễm khuẩn huyết bệnh viện (16%). Các yếu tố có liên quan NKBV gồm:(1) tuổi < 1 tuổi(OR#2,1), (2) suy dinh dưỡng(OR#4,0), bệnh mãn tính, (OR#4,17), (3) các thủ thuật can thiệp chẩn đoán và điều trị như bộc lộ tĩnh mạch, đặt thông dạ dày, đặt nội khí quản thở máy (OR# 9,7-14,50).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TĂNG CƯỜNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Hoàng Trọng Kim**, Nguyễn Hoài Phong* Từ tháng 05/2003 đến tháng 01/2004 có 255 bệnh nhi Khoa hồi sức tăng cường trẻ em vào lô nghiên cứu, 50 trường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) (19,6%) Theo tiêu chuẩn chẩn đoán tổ chức y tế giới, viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao (62,3%), nhiễm khuẩn vò trí đặt catheter mạch máu (18%), nhiễm khuẩn huyết bệnh viện (16%) Các yếu tố có liên quan NKBV gồm:(1) tuổi < tuổi(OR#2,1), (2) suy dinh dưỡng(OR#4,0), bệnh mãn tính, (OR#4,17), (3) thủ thuật can thiệp chẩn đoán điều trò bộc lộ tónh mạch, đặt thông dày, đặt nội khí quản thở máy (OR# 9,7-14,50) Trong nhóm NKBV, số ngày điều trò trung bình khoa PICU 12,4 ±1.3 ngày, tỷ lệ tử vong 39,9%.tác nhân gây NKBV phân lập từ máu, dòch hút phế quản, mủ nước tiểu 84,5% vi trùng gram âm, Acinetobacter (34,5%), lại S.aureus (5,4%): S.coagulase(-)7,2%, nấm chiếm (1,8%) Kết kháng sinh đồ cho thấy vi trùng gram âm kháng 100% với Ampicillin, kháng cao với gentamycin, cefotaxime, ceftazidime Đã xuất số chủng klebsiella pseudomonas đa kháng, đặc biệt chúng kháng cao kháng sinh chủ lực Amikacin, Cefepime, Imipenem Đối với tụ cầu: chúng kháng cao Methiciline, nhạy 100% với Vancomycin Qua nghiên cứu này, đề nghò thực chiến lược kháng sinh hợp lý giảm tối đa can thiệp xâm lấn không cần thiết SUMMARY THE FEATURE OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN INTENSIVE CARE UNITE AT PAEDIATRIC HOSPITAL Hoang Trong Kim, Nguyen Hoai Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 147 – 153 From May 2003 to January 2004, 255 consecutive PICU were enrolled in our study with 50 patients developed nosocomial infections (NI)(19,6%) Following the criteria of World Health Organization (WHO), the common nosocomial infections were pneumonia accounting for 62,3%, vascular catheter infection 18%, septicemia 16% Factors related to nosocomial infections were: age under years (OR#2,1), (2) malnutrition(OR#4,0), chronic diseases (OR#4,17), (3) invasive procedures including intravenous catheter placement, gastric sonde, intubation-mechanic ventilator (OR# 9,7-14,50) The mean length of stay in PICU was 12,4 ±1.3 days and the nosocomial mortality was 39,9% for NI group Cultures from blood, pus, tracheal aspiration, and urine showed mainly gram negative bacteria 84,5%, Acinetobacter (34,5%), Klebsiela 16,4%, Pseudomonas 14,5% the rest were S.aureus (5,4%): S.coagulase(-) 7,2%, fungi 1,8% 100% of gram negative bacilli isolates were resistant to Ampicillin, highly resistant to Gentamycin, Cefotaxime, Ceftazidime The phenomena of multidrug-resistant were found in some multidrug-resistant species such as Klebsiella and Pseudomonas, especially, powerful antibiotics such as Amikacin, Cefepime and Imipenem were not sensitive to them For Staphylococci: they highly resistant to Methiciline, 100% sensitivity to Vancomycine Based on this results, we suggest to give an appropriate strategy of using of antibiotics for treatment children in PICU Decrease unnecessary invasive interventions is an alternative methods of infections * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 147 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nhiễm khuẩn mắc phải thời gian nằm viện Nhiễm khuẩn không diện không giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện.Thời gian sau 48 - 72 nằm viện NKBV biến chứng nặng thường gặp bệnh nhân nằm viện dài ngày, nguyên nhân gây tử vong cho BN nằm viện NKBV ảnh hưởng lớn đến thời gian, sức khỏe, tâm lí xã hội, để lại di chứng, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhi(4,5,8,9,14,21,29,30) NKBV xảy khoa có nguy cao nhiều bệnh nặng, nguy hiểm, nhiều thuật xâm lấn như: sơ sinh, phỏng, thận nhân tạo khoa săn sóc tăng cường 5/2003 đến 01/2004 Mục tiêu cụ thể 1.Xác đònh tỷ lệ NKBV theo tiêu chuẩn TCYTTG khoa HSTC 2.Xác đònh tỷ lệ NKBV phân bố theo: tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, bên ï h bản, thời gian điều trò, thủ thuật xâm lấn mối liên quan NKBV với yếu tố 3.Xác đònh tỷ lệ tác nhân gây NKBV tỷ lệ kháng thuốc 4.Xác đònh tỷ lệ tử vong NKBV ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chí chọn bệnh Tất bệnh nhi vào khoa Hồi Sức Tăng Cường Bệnh Viện Nhi Đồng có thời gian lưu lại khoa 48 vòng 48 sau khỏi khoa hồi sức Khoa HSTC bệnh viện NĐI, hàng năm nhận khoảng 700 bệnh nhân chiếm tổng số 3% bệnh nhi nhập viện lại chiếm đến 20-30% tổng số NKBV (4),(5) Nguy NKBV cao tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Mặc dù bệnh viện Nhi Đồng có nhiều biện pháp phòng chống NKBV, nhiên tần suất cao từ 6,2%-24,1%(2).Công tác phòng chống NK thay đổi theo thời gian, thời điểm khác NKBV có đặc điểm yếu tố nguy khác Do đánh giá tình hình, đặc điểm NKBV tìm hiểu số yếu tố nguy cơ, từ tiến hành kiểm soát NKBV nhiệm vụ có ý nghóa quan trọng, mang tính thời để từ giúp cho việc giám sát, chẩn đoán sớm, chẩn đoán trường hợp NKBV nhằm nâng cao hiệu điều trò Góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, chi phí điều trò NKBV gây ra, đồng thời nâng cao hiệu chăm sóc bệnh nhân.Trước vấn đề thực tế cần thiết vậy, tiến hành nghiên cứu đặc điểm NKBV khoa HSTC bệnh viện Nhi Đồng I theo tiêu chuẩn TCYTTG(10),(21) Thời gian nghiên cứu : từ tháng 05/2003 đến 01/2004 Mục tiêu nghiên cứu Chọn mẫu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Chọn mẫu không xác xuất, tất bệnh nhân nhập khoa HSCC đủ tiêu chuẩn chọn Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện khoa HSTC Bệnh Viện Nhi Đồng từ tháng 148 Chẩn đoán NKBV theo tiêu chuẩn WHO 2002 (bảng1.) Tiêu chí loại trừ Bệnh nhi chẩn đoán NKBV từ khoa khác chuyển đến trước vào khoa HSTC Bệnh nhi có biểu nhiễm khuẩn tác nhân gây bệnh vi khuẩn thường trú bệnh viện sau 48 rời khoa hồi sức Bệnh chuyển khỏi khoa HSTC tử vong trước 48 Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang mô tả hàng loạt ca có phân tích Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Xử lý số liệu Phần mềm EPI INFO version 6.04 b dùng để nhập quản lý số liệu Phần mêm thống kê STATA version 6.0 dùng để phân tích số liệu Bảng 1: Tiêu chuẩn đơn giản để giám sát nkbv theo TCYTTC-2002 (10),(21) Nhiễm khuẩn bệnh viện Dấu hiệu chẩn đoán - Bất kỳ tượng viêm tiết mủ, viêm mô tế bào, ápxe, chảy mủ vết mổ vòng tháng sau phẫu thuật - Cấy nước tiểu ≥105 khúm vi khuẩn/ml (1 Nhiễm khuẩn mẫu cấy) có hay không kèm theo triệu đường tiết niệu chứng lâm sàng ≥ triệu chứng sau xuất 48 sau Viêm phổi nhập khoa Hồi sức: Ho, khạc đàm có mủ, X Q bệnh viện phổi: thâm nhiễm phù hợp nhiễm trùng Nhiễm khuẩn - Phản ứng viêm, hay dòch tiết có mủ nơi catheter đặt catheter mạch máu Nhiễm khuẩn - Sốt hay lạnh run với cấy máu lần huyết dương tính Nhiễm khuẩn vết mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Trong số 255 bệnh nhi chọn vào lô nghiên cứu, 50 bệnh nhi mắc NKBV theo tiêu chuẩn WHO chiếm tỷ lệ 19,6% Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ NKBV khoa HSTC khác tuỳ thuộc thời điểm, bệnh viện tuỳ thuộc vào mục tiêu nghiên cứu khác nhau(8,13,14,16,22,24).Tỷ lệ NKBV nghiên cứu thấp so với nghiên cứu khác nước từ 23,1%- 53,8%(8,14), nghiên cứu khác Mỹ tỷ lệ từ 6,2-24,1%(31) Tỷ lệ khác dân số nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu khác Nhiễm khuẩn bệnh viện phân bố theo tuổi giới Tỷ lệ NKBV giới không khác biệt có ý nghóa thống kê Khi xét riêng nhóm nhỏ lớn tuổi, nhận thấy khác biệt có ý nghóa thống kê tần suất NKBV (p 5 tuổi Số ca 27 23 18 11 21 Tỷ lệ 54% 46% 36% 22% 42% Phân bố theo vò trí NKBV / 100 bệnh nhân nhập khoa HSTC 50 trường hợp NKBV phân bố theo vò trí sau: VPBV chiếm tỷ lệ cao 62,3%, nhiễm khuẩn vò trí đặt catheter mạch máu 18%, NKHBV 16%, NKVM 5%, NKĐTN 1,7% Khoa HSTC nghiên cứu khoa HS bệnh nọiâ khoa, dẫn đến chênh lệch tỷ lệ vò trí NKBV NKĐTN nghiên cứu thấp nghiên cứu khác dân số bệnh nhi đặt thông tiểu bệnh nhân người lớn(8,13,15,20,22) Yếu tố có liên quan NKBV Bảng Yếu tố liên quan NKBV Yếu tố Có NKBV Thủ thuật xâm lấn - NKQ-Thở máy 37 - Thông dày 36 - Bộc lộ TM Bệnh mãn tính 11 Điều trò KS trứơc vào HS 35 Suy dinh dưỡng 12 Tuổi < tuổi 18 Khoâng NKBV OR 44 96 23 13 74 15 42 14,5 12,2 9,74 4,17 4,13 4,0 2,1 Trong soá trường hợp VPBV đa số liên quan đến đặt NKQ Đặt NKQ làm tăng nguy VPBV(p< 0,001) OR=14,5 Đặt nội khí quản thông khí học làm phá vỡ chế bảo vệ sinh lý bình thường hệ hố hấp, dễ gây tắc nghẽn ứ đọng đàm nhớt, tạo điều kiện cho tác nhân gây bệnh đường hô hấp xâm nhập phát triển Bệnh nhân nặng nuôi ăn qua thông dày dễ nguy hít sặc chất nôn, ói chứa vi khuẩn từ đường tiêu hoá Tất yếu tố thuận lợi gây NK đường hô hấp viêm phổi Kết tương tự với Rakesh 149 cộng sự, VPBV 95% liên quan với thở máy(26), Serra cộng tần suất 23,9 VPBV liên quan thở máy 90,9%(25) Xét mối liên quan thông dày VPBV, kết nghiên cứu cho thấy nhóm nhóm có nuôi ăn dày nguy VPBV cao 12 lần so với nhóm không nuôi ăn qua thông dày với (p < 0,001) Gilliam CH cộng nghiên cứu tỷ lệ NKBV bệnh viện nhi thuộc Hoa Kỳ ghi nhận thông dày nguồn chứa vi khuẩn đa kháng thuốc(23) Tỷ lệ NKHBV bệnh nhân có BLTM cao nhiều so với nhóm BLTM, khác biệt có ý nghóa thống kê (p