Phương pháp cắt ngang mô tả nhằm đánh giá tình trạng nha chu của bệnh nhân loãng xương tại bệnh viện Nhân dân Gia định dựa trên dữ liệu của 328 bệnh nhân tham gia nghiên cứu bao gồm: 87 bệnh nhân bị loãng xương, 107 bệnh nhân bị thiếu xương và 134 bệnh nhân có mật độ chất khoáng trong xương bình thường.
Trang 1Hoàng Hải*, Đào Hồng Ngọc*, Nguyễn Hiếu Dân*, Lê Khánh Ly*, Ông Kiến Huy*, Bùi Khắc Vũ*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Phương pháp cắt ngang mô tả nhằm đánh giá tình trạng nha chu của bệnh nhân loãng xương tại
bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Phương pháp: Dữ liệu của 328 bệnh nhân tham gia nghiên cứu bao gồm: 87 bệnh nhân bị loãng xương
(LX), 107 bệnh nhân bị thiếu xương (TX) và 134 bệnh nhân có mật độ chất khoáng trong xương bình thường (MĐXBT). Tất cả bệnh nhân được ghi nhận các chỉ số nướu (GI), mảng bám (PI), độ sâu túi nha chu (ĐSTNC), mất bám dính lâm sàng (MBD). Mật độ chất khoáng trong xương được đánh giá bằng máy DXA (xương bình thường: T‐score ≥ ‐1, thiếu xương: ‐2,5≤ T‐score<‐1, loãng xương: T<‐2,5).
Kết quả: Trung bình mất bám dính ở đối tượng loãng xương cao hơn có ý nghĩa so với đối tượng có mật độ
chất khoáng trong xương bình thường ( P=0,02). Những đối tượng loãng xương, thiếu xương và mật độ chất khoáng trong xương bình thường không có sự khác biệt có ý nghĩa trong chỉ số nướu (P=0,11), độ sâu túi nha chu (p= 0,07).
Kết luận: Người bị loãng xương có mất bám dính cao hơn người có mật độ chất khoáng trong xương bình
thường.
Từ khóa: Loãng xương, thiếu xương, bệnh nha chu.
ABSTRACT
THE RELATIONSHIP BETWEEN OSTEOPOROSIS AND PERIODONTITIS.
Hoang Hai, Dao Hong Ngoc, Nguyen Hieu Dan, Le Khanh Ly, Ong Kien Huy, Bui Khac Vu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 271 ‐ 276
Objectives: To explore the possible relationship between the osteoporotic and the periodontitis at Nhan Dan
Gia Dinh hospital.
Methods and materials: The study includes 328 individuals: 87 osteoporosis (OPR) patients and 107
osteopenia (OPE) and 134 normal BDMa (areal bone mineral density). All subjects were given a clinical periodontal examination fo Gingival Index, plaque index,probing depth and clinical attachment loss. Areal bone mineral density was assessed using standardized dual energy X‐ray absorptiometry (normal: T‐score ≥ ‐1, osteopenic: ‐2.5≤T‐score<‐1, oteoporotic: T<‐2.5).
Results: Mean clinical attachment loss ( CAL) was significantly higher for osteoporotic subjects than
subjects with normal BMDa (P=0.02). Subjects with osteoporosis, osteopenic and subjects with normal BMDa did not significantly differ in mean GI (P=0.11), probing pocket depth (p=0.07).
Conclusions: Subjects with OPR presented with greater CAL than subjects with normal BMDa.
Keywords: osteoporosis; osteopenia; periondontal disease.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là một vấn đề đang được thế
giới rất quan tâm vì qui mô lớn và hệ quả
nghiêm trọng của nó trong cộng đồng. Theo
thống kê của PGS.TS. Trịnh Đình Hải viện răng hàm mặt quốc gia (2008)(9) tỉ lệ bệnh nha chu của Việt Nam chiến hơn 90%. Một số nghiên cứu (von Wowern và cộng sự, 1994(10); Mohammad
* Khoa Răng Hàm Mặt ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2và cộng sự, 1996, 1997(5); Gomes‐Filho và cộng
sự, 2007(3)) cho thấy có mối tương quan giữa
bệnh loãng xương và bệnh nha chu.
Theo viện y tế Hoa Kỳ (2001) loãng xương là
một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương
bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy
xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp
của mật độ chất khoáng trong xương và chất
lượng xương. Bộ xương con người gồm 80%
xương đặc và 20% xương xốp. Mô nha chu gồm
có mô nướu và xương ổ bao quanh răng là
xương xốp.
Viêm nha chu là một bệnh nhiễm khuẩn gây
ra tình trạng viêm nhiễm mô nâng đỡ răng
thường dẫn đến tiêu xương ổ răng và các cấu
trúc collogen bao quanh răng, là một trong
những nguyên nhân chính gây mất răng ở
người trưởng thành. Yếu tố bệnh căn là mảng
bám vi khuẩn nhưng cơ chế đáp ứng của ký chủ
đóng một vai trò quan trọng trong sinh học
bệnh.
Một số nghiên cứu gần đây (E Pepelassi và
cộng sự, 2012(6); Brennan cộng sự, 2007(2);
Ronderos và cộng sự, 2000(8); Mohammad và
cộng sự, 1996, 1997(5); von Wowern và cộng sự,
1994(10)) cho thấy có sự liên quan giữa loãng
xương với bệnh nha chu và mất răng. Cả hai
bệnh đều có liên quan đến vấn đề tiêu hủy
xương. Do đó mất xương ổ răng là hình ảnh nổi
bật của bệnh nha chu nên loãng xương nặng
được nghi ngờ là yếu tố liên quan. Mối quan hệ
này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Mặt
khác, một số nghiên cứu khác Kribbs (1990)(4),
Weyant và cộng sự (1999)(11) lại cho rằng không
có mối tương quan giữa bệnh loãng xương và
tình trạng nha chu. Tuy nhiên hầu hết các
nghiên cứu là nghiên cứu cắt ngang mẫu nhỏ.
Việc chứng minh mối quan hệ này có ý nghĩa to
lớn trong việc điều trị và phòng ngừa bệnh nha
chu. Mối liên hệ giữa các bệnh toàn thân là các
dữ liệu quý báu giúp tiến hành các nghiên cứu
bổ sung. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên
cứu nào về đề tài này. Do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với các mục tiêu như sau:
Mục tiêu tổng quát
Xác định tình trạng nha chu của bệnh nhân thiếu xương và loãng xương tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Mục tiêu cụ thể
Xác định đặc điểm của bệnh nha chu trên bệnh nhân thiếu xương và loãng xương.
Mối tương quan giữa chỉ số T với tình trạng nha chu.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh.
Các bệnh nhân được đo loãng xương bằng máy DXA khoa chuẩn đoán hình ảnh tại bệnh
viện Nhân Dân Gia Định.
Bệnh nhân còn trên 10 răng.
Tất cả các bệnh nhân được thông báo và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng quá nặng, tâm thần.
Bệnh nhân không hợp tác.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu dạng cắt ngang mô tả
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang
mô tả.
Cỡ mẫu: 328 bệnh nhân.
Phương pháp tiến hành.
Đánh giá tình trạng loãng xương: Tình trạng loãng xương được đánh giá thông qua chỉ số T (T‐score). Mức độ loãng xương gồm ba giai đoạn: xương bình thường: T ≥ ‐1, thiếu xương: ‐ 2,5 ≤ T < ‐1, loãng xương: T < ‐2,5. Tất cả đối tượng nghiên cứu đều được xác định độ loãng xương bằng máy DXA ở bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trong giai đoạn từ tháng 11/2012 đến tháng 01/2013.
Đánh giá tình trạng viêm nha chu: qua phiếu phỏng vấn và thăm khám trực tiếp mô nha chu
Trang 3trọng của bệnh nha chu trên bệnh nhân thiếu
xương, loãng xương và mật độ chất khoáng
trong xương bình thường.Việc thăm khám mô
nha chu được thực hiện trên tất cà các răng của
bệnh nhân, mỗi răng gồm sáu vị trí ngoài gần,
ngoài giữa, ngoài xa, trong gần, trong giữa và
trong xa. Mỗi bệnh nhân được thăm khám bởi
02 bác sĩ để xác định các thông số sau đây:
Bảng 1.Chỉ số mảng bám (PI):
Độ 0 Không có mảng bám
Độ 1 Mảng bám ít, ở nướu viền không thấy bằng mắt
thường, chỉ phát hiện bằng cây thăm khám
Độ 2 Mảng bám trung bình ở bờ nướu viền, chưa lan vào
nướu vùng kẽ răng
Độ 3 Mảng bám nhiều ở bờ nướu viền và vùng kẽ răng
Bảng 2. Chỉ số nướu (GI):
Độ viêm nướu
Độ 0 Nướu bình thường
Độ 1 Viêm nhẹ: Đổi màu, sưng nhẹ trên nướu
Không chảy máu khi thăm khám
Độ 2 Viêm trung bình: Nướu đỏ,sưng nề,chảy
máu khi thăm khám
Độ 3 Viêm nặng: Nướu đỏ, sưng nề, loét Mật
độ nướu bở,chảy máu tự phát
Độ sâu túi nha chu (ĐSTNC) và độ mất bám
dính (ĐMBD) được đánh giá bằng cây đo túi
nha chu Williams theo đơn vị mm.
Bảng 3. Độ sâu túi nha chu và độ mất bám dính:
Bình thường Nhẹ Nặng
Độ sâu túi nha chu (mm) 0-3mm 4-5mm ≥6mm
Mất bám dính (mm) 1-2mm 3-4mm ≥5mm
Phương pháp xử lý số liệu
Sự khác nhau giữa tỉ lệ và mức độ trầm
trọng của bệnh nha chu trên bệnh nhân loãng
xương được phân tích và kiểm định bằng Chi‐
square và Anova của phần mềm SPSS phiên bản
20.0.
KẾT QUẢ
Bảng 4: Số người tham gia nghiên cứu.
Số người tham gia
nghiên cứu
n= 328 Nam Nữ
83( 25,3%) 245 ( 74,69%)
Tuổi trung bình 53,88±11,12
Bảng 5: Biểu hiện bệnh nha chu ở bệnh nhân loãng
xương, thiếu xương và mật độ chất khoáng trong xương bình thường.
Mật độ xương bình thường (n= 134)
Thiếu xương (n=107)
Loãng xương (n=87)
p
Chỉ số nướu
GI 2,1±1,03 2,47±1,59 3,02±1,31 (0,11) Mảng bám P/I 2,15±1,66 2,44±1,26 2,64±1,03 (0,27) Trung bình
MBD (mm) 1,81±0,45 2,6±0,14 2,8±0,62 (0,02) Trung bình
ĐSTNC (mm) 2,3±0,81 2,47±0,72 2,6±0,97 (0,07)
Bảng 6: Mức độ trầm trọng của bệnh nha chu ở bệnh
nhân loãng xương, thiếu xương và mật độ chất khoáng trong xương bình thường.
Mật độ xương bình thường (n= 134)
Thiếu xương (n=107)
loãng xương (n=87)
Sự trầm trọng của viêm nha chu Nhẹ 12 8,89 6 5,60 8 9,19
0,05
Trung bình 76 56,71 62 57,94 20 22,98 Nặng 46 34,32 39 36,44 49 56,32
BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nha chu trên bệnh nhân loãng xương.
Bệnh nướu.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ
số GI để đánh giá tình trạng viêm nướu. Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân đều bị viêm nướu (hơn 90%).
Bảng 7. Tỉ lệ viêm nướu:
MĐX bình thường
Thiếu xương
Loãng xương p
E Pepelassi (2012) 61,74% 82,75% 87,4% 0,002
Bv ND Gia Định (2012) 97,76% 95,32% 97,7% 0,57
Bệnh nha chu
Để đánh giá mức độ bệnh, trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá độ sâu túi nha chu và độ mất bám dính.
Túi nha chu là khoảng cách từ bờ nướu đến
Trang 4đáy khe nướu. Túi nha chu là hậu quả của sự
phá hủy mô và mất bám dính, tạo thành những
ổ chứa các mầm bệnh và gây nên những yếu tố
nguy cơ tại chỗ làm tăng mức độ trầm trọng khi
các túi này sâu hơn 5mm. Tuy nhiên, độ sâu túi
nha chu không hẳn là một biến số đáng tin cậy
vì vị trí bờ nướu viền có thể bị thay đổi do bị
sưng tạo túi giả, tăng sản nướu hay trụt nướu.
Mức bám dính lâm sàng là khoảng cách từ
đường nối mem cement đến đáy khe nướu.
Dùng vị trí giải phẫu là đường nối men –
cement, một vị trí cố định trên răng nên sẽ phát
hiện sự phá hủy mô nha chu chính xác hơn.
Bảng 8. Trung bình độ sâu túi nha chu:
Độ sâu túi nha chu Mật độ xương
bình thường
Thiếu xương
Loãng xương P
E Peplassi
(2012) 2,15±0,79 2,17±0,95 2,43±0,98 (0,65)
BV ND gia
Định (2012) 2,3±0,81 2,47±0,72 2,6±0,97 (0,07)
Hầu hết các nghiên cứu về viêm nha chu, các
tác giả dựa trên chỉ số độ sâu túi nha chu và độ
mất bám dính. Hai chỉ số này được xác định
bằng cây đo túi và kết quả cũng có thể bị thay
đổi do ảnh hưởng của vôi răng, lực đo, vị trí
răng và sự hợp tác của bệnh nhân. Mức vạch của
cây đo túi cách nhau 1mm và sự khác biệt 1mm
cũng ảnh hưởng đáng kể đến kết quả. Đây cũng
là hạn chế của nghiên cứu. Mặt khác các tác giả
chọn các mức ngưỡng khác nhau để xác định
tình trạng viêm nha chu, vì vậy rất khó so sánh
tỷ lệ viêm nha chu với các nghiên cứu khác.
Những nghiên cứu trước đây đã dùng độ
mất bám dính (Rev.Bras. Ginecol(7); Kribbs,
1990(4); von Wowern và cộng sự, 1994(10);
Mohammad và cộng sự, 1996, 1997(5);Gomes‐
Filho và cộng sự, 2007(3)) là giá trị để đánh giá
mức độ trầm trọng của bệnh nha chu ở bệnh
nhân có mật độ chất khoáng trong xương thấp.
Những năm gần đây, mức độ trầm trọng của
bệnh viêm nha chu được đánh giá chủ yếu bởi
độ mất bám dính trầm trọng (Armitage, 1999(9)).
Trong nghiên cứu của E Pepelassi và cộng sự
(2012)(6), mất bám dính lâm sàng đã được chọn
và sử dụng để thể hiện bệnh viêm nha chu trầm trọng. Vì vậy mà Pepelassi và cộng sự tìm thấy rằng độ mất bám dính ở người bị loãng xương cao hơn ở người có mật độ chất khoáng trong xương bình thường và cũng phát hiện ra những bệnh nhân loãng xương dễ bị bệnh viêm nha chu nhẹ và nặng hơn là bệnh nhân có mật độ chất khoáng trong xương bình thường. Những nghiên cứu có ý nghĩa lâm sàng có thể bị nghi vấn tuy nhiên sự khác biệt số học trong trung bình mất bám dính thì nhỏ (<1mm). Sự khác nhau tương tự trung bình mất bám dính giữa bệnh nhân loãng xương và có mật độ chất khoáng trong xương bình thường cũng được báo cáo bởi von Wowern và cộng sự (1994)(10). Những nghiên cứu trước đó (von Wowern
và cộng sự, 1994(10); Mohammad và cộng sự,
1996, 1997(5); Ronderos và cộng sự, 2000(8); Brennan và cộng sự, 2007(1)) cho thấy trung bình mất bám dính có ý nghĩa lớn hơn ở bệnh nhân loãng xương so với bệnh nhân có mật độ chất khoáng trong xương bình thường von Wowern
và cộng sự (1994)(1) đã so sánh 12 phụ nữ với tình trạng loãng xương nặng và giảm mật độ xương tự nhiên ở xương hàm dưới vớ 14 phụ nữ
có mật độ khoáng xương tự nhiên bình thường. Nghiên cứu của họ cho thấy rằng loãng xương trầm trọng và mật độ chất khoáng trong xương
ở xương hàm giảm có ý nghĩa có liên quan tới mất bám dính lâm sàng. Mohammad và cộng sự (1996, 1997)(5) đã chứng minh rằng những đối tượng có mật độ xương thấp ở vùng xương sống thì mức độ mất bám dính sẽ cao hơn những cá thể có mật độ xương cao ở vùng xương cột sống. Bernnan và cộng sự (2007)(1) đã nghiên cứu trên
1329 phụ nữ sau mãn kinh và phát hiện ra mối liên hệ đối lập giữa người có mật độ khoáng chất xương bình thường và mức độ mất bám dính lâm sàng. Ronderos và cộng sự (2000)(8) chỉ
ra rằng những đối tượng có mật độ chất khoáng trong xương tự nhiên thấp sẽ có chỉ số mảng bám và độ mất bám dính cao hơn so với người
có mật độ khoáng chất xương tự nhiên cao. Tất
cả những nghiên cứu trên phủ nhận kết quả của Kribbs (1990)(4). Kribbs (1990)(6) đã tìm ra không
Trang 5có sự khác biệt độ mất bám dính ở đối tương
loãng xương và đối tượng có mật độ khoáng
chất xương bình thường. Cũng tương tự như
thế, Weyant và cộng sự (1999)(11) đã nghiên cứu
trên 292 phụ nữ không có liên hệ có ý nghĩa
giữa mật độ khoáng chất xương tự nhiên và độ
mất bám dính lâm sàng.
Bảng 9. Trung bình mất bám dính:
Độ mất bám dính Mật độ
xương Bình
thường
Thiếu Xương
Loãng Xương P Rev.Bras
Ginecol (2012) 1,74±0,57 2,52±0,24 2,6±0,4 0,03
BV ND GIA
ĐỊNH
(2012)
1,81±0,45 2,6±0,14 2,8±0,62 0,02
Theo kết quả trên nghiên cứu của chúng tôi
phù hợp với nghiên cứu của Rev.Bras. Ginecol
(2012)(7). Những bệnh nhân loãng xương có tỉ lệ
trung bình mất bám dính lớn hơn có ý nghĩa
hơn là bệnh nhân có mật độ xương bình
thường.
Chỉ số mảng bám
Kết quả cho thấy chỉ số mảng bám của bệnh nhân loãng xương, thiếu xương và người có mật
độ chất khoáng trong xương bình thường không
có sự khác biệt có ý nghĩa (P=0,27). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của E Pepelassi (2012)(11), (p=0,26). Mảng bám và vôi răng bám chặt vào bề mặt men răng, miếng trám, phục hình và sâu dưới nướu tạo nơi tích tụ của vi khuẩn gây viêm nướu và viêm nha chu. Ngược lại tình trạng viêm nướu và viêm nha chu kéo dài làm tăng tiết dịch từ mô nướu là môi trường thuận lợi cho sự hình thành mảng bám, vôi răng và tích tụ vi khuẩn làm bệnh thêm trầm trọng. Do đó cần kiểm soát mảng bám để kiểm soát được lượng vi khuẩn gây bệnh, giảm viêm nướu, giảm dịch tiết là nguồn nuôi dưỡng cho vi khuẩn dưới nướu.
Mối tương quan giữa chỉ số T với tình trạng nha chu
Bảng 10. Mức độ viêm nha chu:
Sự trầm trọng của viêm nha chu
Xương bình thường
T ≥ -1
Thiếu xương 2,5 ≤ t < -1,1
Loãng xương
T < -2,5 P
0,05
Bv ND Gia Định (2012) 12 8,89 6 5,60 8 9,19
TRUN
G
BÌNH
Bv ND Gia Định (2012) 76 56,71 62 57,94 20 22,98
Bv ND Gia Định (2012) 46 34,32 39 36,44 49 56,32
Nghiên cứu này chúng tôi phù hợp với
nghiên cứu của E Pepelassi (2012) )(6) cho thấy
rằng tình trạng viêm nha chu nặng có tần số
xuất hiện cao ở người loãng xương nhưng
ngược lại nhóm thiếu xương và xương bình
thường cũng có tình trạng viêm nha chu trung
bình cao, nhóm mật độ xương bình thường và
thiếu xương có tình trạng viêm nha chu nặng,
viêm nha chu trung bình và viêm nha chu nhẹ
tương đương nhau.
KIẾN NGHỊ
Với những hiểu biết mới và các chứng cứ
thu thập được về bệnh loãng xương, bệnh nha chu và mối quan hệ giữa hai bệnh, chúng tôi có những kiến nghị như sau:
Ở Việt Nam tỷ lệ người bị mất bám dính cao.
Do đó bệnh nhân bị loãng xương cũng cần tham gia điều trị và kiểm tra định kỳ bởi các bác sĩ chuyên khoa răng hàm mặt.
Người bệnh thường có nhiều bệnh kèm theo, tâm lý mệt mỏi, vấn đề kinh tế có thể là cản trở cho việc điều trị lâu dài. Việc tuyên truyền và giáo dục sức khỏe răng miệng đề phòng và điều trị bệnh là khâu quan trọng với nội dung phù hợp. Hướng dẫn bệnh nhân kiểm soát mảng
Trang 6bám bằng bàn chải đánh răng, chỉ nha khoa,
dung dịch súc miệng. Điều trị cơ học bao gồm
cạo vôi răng trên, dưới nướu, xử lý mặt gốc răng
để tạo bề mặt gốc răng khỏe mạnh tương hợp
với sự thành lập một bám dính mới khỏe mạnh.
Để bảo đảm kiểm soát tốt cần duy trì tái khám
điều đặn mỗi 3 tháng.
KẾT LUẬN
Bệnh nhân loãng xương, thiếu xương và mật
độ chất khoáng trong xương bình thường có độ
sâu túi nha chu, tỉ lệ viêm nướu cao và tương
đương nhau ở cả 3 nhóm.
Bệnh nhân loãng xương mất bám dính, trụt
nướu cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân thiếu
xương và người có mật độ chất khoáng trong
xương bình thường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Armitage GC (1999). Development of a classification system for
periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 4:1‐6.
2 Bernnan RM, Genco RJ, Hovey CM, Trevisan M, Wactawski‐
Wende J (2007). Clinical attachment loss, systemic bone density,
and subgingival calculus in postmenopausal women. J
Periodontol 78: 2104‐2111.
3 Gomes‐Filho I, Passos Jde S, Cruz SS et al (2007). The association
between postmenopausal osteoporosis and periodontal disease.
J Periodontol 78: 1731‐1740.
4 Kribbs PJ (1990). Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J Prosth Dent 63: 218‐222.
5 Mohammad AR, Brunsvold M, Bauer RL (1996). The strength of association between systemic postmenopausal osteoporosis and periodontal disease.Int J Prosthodont. 1996;9: 479‐83.
6 Pepelassi E, Nicopoulou‐Karavianni K, Archontopoulou AD, (2012), Mitsea A, Kavadella A, 2. Tsiklakis K, et al. The relationship between osteoporosis and periodontitis in women aged 45‐70 years. Oral Dis; 18(4):353‐9.
7 Rev.Bras. Ginecol. Obstet. (2012). Dec;34(12):563‐7.
8 Ronderos M, Jacobs DR, Himes JH, Pihlstrom BL, (2000). Associations of periodontal disease with femoral bone mineral density and estrogen replacement therapy: cross‐sectional evaluation of US adults for NHANES III. J Clin Periodontol 27: 778‐786.
9 Trịnh Đình Hải (2008) công tác nha học đường, hội nghị nha học đường toàn quốc.
10 von Wowern N (1994). Osteoporosis: a risk factor in periodontal
disease. J Periodontol 65: 1134‐1138.
11 Weyant RJ, Pearlstein ME, Churak AP, Forrest K, Famili P, Cauley JA (1999). The association between osteopenia and periodontal attachment loss in older women. J Periodontol 70: 982‐991.