Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm ra mối liên quan giữa bệnh do Toxoplasma với phụ nữ có thai và phụ nữ bị vô sinh (Tổng quan). Bài viết trình bày các thể bệnh và biểu hiện lâm sàng của bệnh do Toxoplasma, xét nghiệm chẩn đoán bệnh do Toxoplasma ở phụ nữ có thai; bệnh do Toxoplasma và mối liên quan với phụ nữ vô sinh.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 MỐI IÊN QU N GI B NH DO TO OP SM VỚI PHỤ N CÓ TH I VÀ PHỤ N BỊ V SINH Tổng quan) Nguyễn Đình Tảo*; Đỗ Bình*; Trịnh Thế Sơn*; Vũ Văn Tâm** TÓM TẮT Bệnh Toxoplasma ký sinh trùng đơn bào Toxoplasma gondii gây nên, bốn mặt bệnh truyền nhiễm hay gặp (TORCH: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegavirus, Herpes simplex virus) đưa vào xét nghiệm tầm soát nước phát triển phụ nữ mang thai Việc lây nhiễm ăn thịt chưa nấu chín đồ ăn thức uống bị nhiễm Quá trình lây nhiễm bệnh xảy trước người phụ nữ có thai suốt q trình mang thai gây nên biến chứng giảm sức nghe, nhìn, chậm phát triển trí tuệ, co giật, gan lách to, sảy thai, chí tử vong Giáo dục truyền thơng xét nghiệm tầm sốt bệnh biện pháp có hiệu để chẩn đốn, điều trị bệnh phụ nữ có thai để phòng chống bệnh biến chứng bệnh cho thai nhi Đồng thời, việc phát sớm cho thai nhi, tr sơ sinh bị mắc bệnh từ năm đầu đời mang lại hiệu điều trị cao * Từ khóa: Vơ sinh; Phụ nữ có thai; Bệnh Toxoplasma Knowledge of the Relationship Between Toxoplasmosis and Intertile as well as Pregnant Women (Review) Summary Toxoplasmosis is a disease caused by Toxoplasma gondii, a ubiquitous protozoan parasite, that is one of TORCH infections (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegavirus, Herpes simplex virus) and routine screening in pregnancy women at the developed countries The infection can be acquired through ingestion of infected, undercooked meat or contaminated food or water Transmission to the fetus occurs almost solely in women who acquire their primary infection during gestation and can result in visual and hearing loss, mental and psychomotor retardation, seizures, hepatosplenomegaly, abortion or death Systematic education and serological screening of pregnant women are the most reliable and currently available strategies for the prevention, diagnosis, and early treatment of the infection in the offspring; this is largely because toxoplasmosis in pregnant women most often goes unrecognized Treatment of the infection in the fetus and infant during the first year of life has been demonstrated to significantly improve the clinical outcome * Key words: Tomoplasmosis; Pregnant women; Infertile women * Học viện Quân y * Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đình Tảo (ndtao@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/04/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 06/07/2015 178 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Toxoplasma bệnh lây truyền qua thực phẩm đứng hàng thứ ba giới sau Listeria sp Samonella sp., đặc biệt hay gặp nước có thói quen ăn thịt sống ni mèo nhiều gia đình Khi nhiễm Toxoplasma gondii từ động vật hoang dã bị ăn thịt, mèo bắt đầu thải nang trứng qua phân thời gian từ - 10 ngày [1] Ngoài phương thức lây nhiễm ăn phải nang trứng hóa bào tử hay nang mơ, có đường lây nhiễm qua thai: tử cung, thai nhi bị nhiễm mẹ mắc bệnh lúc có thai, thể hoạt động (tachyzoit) xuyên qua thai Nếu người mẹ bị nhiễm bệnh vòng tháng trước (tính đến lúc có thai) lây bệnh cho mình, nguyên nhân bệnh Toxoplasma bẩm sinh CÁC THỂ B NH VÀ BIỂU HI N M SÀNG CỦ B NH DO TOXOPLASMA Hình 1: Sơ đồ lây truyền đơn bào T gondii Các nang trứng có sức đề kháng cao với ngoại cảnh tồn ngồi mơi trường hàng năm Sau - ngày, nang trứng hóa bào tử cho nhiều thoa trùng nằm đó, trước giai đoạn này, nang trứng khơng có khả gây nhiễm Các nang trứng chứa thoa trùng bên nhiễm vào thức ăn, nước uống lây nhiễm cho người [3] Bệnh đơn bào T gondii gây chia làm ba thể: bệnh Toxoplasma bẩm sinh, bệnh Toxoplasma mắc phải bệnh Toxoplasma tái nhiễm bệnh nhân (BN) bị suy giảm miễn dịch sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thời gian dài Chỉ 10 - 20% bệnh Toxoplasma người lớn tr em có triệu chứng, bệnh nặng, đe dọa đến tính mạng bị suy giảm miễn dịch Những biểu thường thấy BN nhiễm T gondii giai đoạn cấp tính gần giống với triệu chứng bệnh cúm, nhà lâm sàng thường bỏ qua xét nghiệm mầm bệnh Bệnh Toxoplasma bẩm sinh nhẹ nặng, khởi phát tháng sau sinh khơng chẩn đốn có di chứng hay tái phát bệnh vào thời điểm sau Bệnh biểu với tam chứng kinh điển viêm màng mạch - võng mạc, tràn dịch não vơi hố sọ Bệnh nặng người mẹ bị nhiễm giai đoạn đầu thai kỳ, đó: - 10% sảy thai, 179 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 - 10% tr sơ sinh bị tổn thương mắt, kèm theo tổn thương não nghiêm trọng, 10 - 13% tr sơ sinh bị tổn thương thị giác (mắt nhìn mờ, đau nhức, sợ ánh sáng…), 15% bị viêm màng mạch - võng mạc, 10% bị vơi hố sọ, tăng tế bào lympho protein dịch não tủy, thiếu máu sau sinh, giảm tiểu cầu, vàng da, đầu nhỏ (microcephaly) Nếu sống sót, bị chậm phát triển tâm thần, động kinh số di chứng thần kinh khác T NGHI M CH N ĐOÁN B NH DO TO OP SM Ở PHỤ N CÓ TH I Hiện nay, xét nghiệm huyết học sử dụng kỹ thuật miễn dịch hấp thụ men gián tiếp (ELISA) kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) áp dụng nhiều chẩn đoán bệnh T gondii phụ nữ có thai Việc định xét nghiệm miễn dịch bệnh Toxoplasma dựa biểu lâm sàng (do bệnh diễn thầm lặng, có triệu chứng), mà phải đưa vào xét nghiệm tầm soát theo chu kỳ (tuần thứ 13, tuần thứ 26 tuần thứ 36) Tuy nhiên, vấn đề chi phí tỷ lệ dương tính thấp nên số bác sỹ lâm sàng sản khoa thường bỏ qua xét nghiệm tầm soát quản lý, theo dõi thai kỳ phụ nữ có thai Đối với xét nghiệm miễn dịch ELISA thường để phát kháng thể IgG, IgM, IgA, IgE IgG lực T gondii Đặc biệt xét nghiệm hai kháng thể IgM, IgG thường tiến hành giai đoạn đầu thai kỳ phân biệt bệnh giai đoạn cấp tính mạn tính (hình 2) Dựa kết này, bác sỹ lâm sàng đưa lời khuyên xác xác định mức độ ảnh hưởng 180 bệnh thai nhi, từ có thái độ xử trí phù hợp * Nếu kết ELISA IgG (-)/IgM (-): khơng có chứng nhiễm T gondii trước đây, nhiên người phụ nữ có khả mắc bệnh Toxoplasma mạn tính bị nhiễm mang thai thơng qua đường ăn uống Vai trò bác sỹ lúc tư vấn cho BN cách ăn uống hợp vệ sinh để phòng chống bệnh xét nghiệm kiểm tra định kỳ để xác định chuyển đổi huyết (seroconversion) trình mang thai Nếu lần xét nghiệm sau có IgG (+) IgG (+)/IgM (+), chứng tỏ người phụ nữ bị nhiễm T gondii trình mang thai * Nếu kết ELISA IgG (+)/IgM (-): bác sỹ phải vào tuổi thai nhi để có tư vấn xác: - Nếu thai nhi < 18 tuần: người mẹ bị nhiễm T gondii trước có bầu, thai nhi bị ảnh hưởng đơn bào không bị suy giảm miễn dịch sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thời kỳ mang thai - Nếu thai nhi > 18 tuần: tiến hành lấy máu xét nghiệm lần hai sở khác để kiểm chứng lại tượng chuyển đổi huyết * Nếu kết ELISA IgG (-)/IgM (+): kháng thể IgM có tính đặc hiệu nên phải tiến hành xét nghiệm lại IgG/IgM sau - tuần - Nếu lần hai thử lại IgG (-) IgM (+), kết IgM phải xem dương tính giả kết luận BN không mắc bệnh - Nếu IgG (+)/IgM (+): có xảy tượng chuyển đổi huyết BN bị nhiễm T gondii trình mang thai, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 thai nhi bị ảnh hưởng, cần tiến hành điều trị Ngồi ra, tiến hành chọc ối vào tuần thứ 18 làm xét nghiệm PCR để chẩn đốn nhóm phụ nữ bị vơ sinh 15,5%, 15,2%, 17,9%, 19,4% 15,4%; đó, nhóm phụ nữ có thai 5,6%, 5,2%, 6,7%, 7,7%, 0% * Nếu kết ELISA IgG (+)/IgM (+): lấy máu lại lần hai, hai mẫu máu (lần đầu lần hai) phải gửi đến phòng thí nghiệm chuẩn (reference laboratory) để kiểm tra với kỹ thuật xác định IgM khác Trước điều trị, tất kết IgM (+) phải phòng thí nghiệm chuẩn kiểm tra lại Nora CS (2014) [5] tiến hành nghiên cứu tương tự Ai Cập, kết bất ngờ với tỷ lệ huyết dương tính nhóm phụ nữ bị vơ sinh 61,85% (193/312), nhóm phụ nữ có thai 44% (44/100) Xét theo nhóm tuổi 20 24, 25 - 29, 30 - 34, 35 - 39, tỷ lệ huyết dương tính 57,57%, 62,28%, 63,15% 73,91%, cao nhiều so với nghiên cứu Li CS [7] B NH DO TO OP SM VÀ MỐI IÊN QU N VỚI PHỤ N V SINH Các nghiên cứu lưu hành đơn bào T gondii phụ nữ bị vô sinh đề cập có nhiều nghiên cứu chứng minh T gondii có khả gây vô sinh động vật thực nghiệm, với báo cáo với 21% phôi bất thường 24,2% sảy thai thai chết lưu phụ nữ có liên quan đến đơn bào [4, 5] Nghiên cứu Li CS (2011) [7] xét nghiệm kháng thể Toxoplasma IgG hai nhóm phụ nữ bị vơ sinh (n = 882) nhóm phụ nữ có thai (n = 107) Trung Quốc, kết quả: tỷ lệ anti-toxoplasma IgG (+) nhóm phụ nữ bị vơ sinh 15,9% (140/882), đó, nhóm phụ nữ có thai có 5,6% (6/107) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm nghiên cứu (p < 0,05) Kết cho thấy có mối liên quan bệnh Toxoplasma phụ nữ bị vơ sinh Ngồi ra, tác giả chia phụ nữ tham gia nghiên cứu thành nhóm lứa tuổi khác (20 - 24, 25 - 29, 30 - 34, 35 - 39 > 40 tuổi) Kết xét nghiệm anti-toxoplasma IgG (+) Về mặt chế gây vô sinh, Nora CS đưa giả thuyết: người phụ nữ bị nhiễm bệnh Toxoplasma giai đoạn cấp tính, đơn bào thể hoạt động xâm nhập vào mô tử cung gây viêm màng tử cung cản trở thai nhi làm tổ Nếu bị nhiễm T gondii mạn tính, đơn bào làm suy yếu ức chế phát triển nang noãn buồng trứng, gây viêm teo tử cung suy giảm chức sinh sản rối loạn chức trục đồi - tuyến yên [5] Kết nghiên cứu công bố đặt nhiều câu hỏi cho nhà ký sinh trùng học người làm công tác hỗ trợ sinh sản giới lưu hành Toxoplasma quốc gia chế gây vơ sinh đơn bào Đồng thời, thúc đẩy loạt nghiên cứu khác để làm sáng tỏ vấn đề này, khuyến cáo cần thiết phải xét nghiệm ELIS IgG IgM phụ nữ muộn để góp phần nâng cao chất lượng tư vấn điều trị vô sinh 181 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Xét nghiệm ELISA IgG IgM Âm tính Dương tính Ăn uống hợp vệ sinh Xét nghiệm kiểm tra định kỳ Khơng có thay đổi kết xét nghiệm ELISA Chuyển đổi huyết Đã bị nhiễm T gondii Không bị nhiễm T gondii Nhiễm T gondii giai đoạn cấp tính Hình 2: Ý nghĩa kết xét nghiệm ELISA T gondii * Nếu xét nghiệm IgG lực làm thời kỳ ba tháng đầu (+): dương tính; (-): âm tính; WB: xét nghiệm Westem Blot TÀI I U TH M HẢO Pappas G, Roussos N, Falagas ME Toxoplasmosis snapshots: Global status of Toxoplasma gondii seroprevalence and implications for pregnancy and congenital toxoplasmosis International Journal for Parasitology 2009, 39, pp.1385-1394 Montoya JG, Liesenfeld O Toxoplasmosis The Lancet 2004, 363, pp.1965-1976 Stahl W, Kaneda Y, Noguchi T Reproductive failure in mice chronically infected with Toxoplasma gondii Parasitology Research 1994, pp.22-28 Terpsidis K, Papazahariadou M, Taitzoglou I, Papaioannou N, Georgiadis M, Theodoridis I Toxoplasma gondii: Reproductive parameters 182 in experimentally infected male rats Experimental Parasitology 2009, 121, pp.238-241 Nora El-Tantawy, Amira Taman, Hend Shalaby Toxoplasmosis and female infertility: Is there a Co-Relation? American Journal of Epidemiology and Infectious Disease 2014, (1), pp.29-32 doi: 10.12691/ajeid-2-1-6 Nowakowska D, Respondek-Liberska M, Gola E, Stray Pedersen B, Szaflik K, Dzbenski T, Wilczynski J Too late prenatal diagnosis of fetal toxoplasmosis: a case report Fetal Diagnosis and Therapy 2005, 20, pp.190-193 Li S, Cui L, Zhao J, Dai P, Zong S, Zuo W, Chen C, Jin H, Gao H, Liu Q Seroprevalence of Toxoplasma gondii infection in female sterility patients in China The Journal of Parasitology 2011, 97, pp.529-530 ... Li CS [7] B NH DO TO OP SM VÀ MỐI IÊN QU N VỚI PHỤ N V SINH Các nghiên cứu lưu hành đơn bào T gondii phụ nữ bị vô sinh đề cập có nhiều nghiên cứu chứng minh T gondii có khả gây vô sinh động vật... = 882) nhóm phụ nữ có thai (n = 107) Trung Quốc, kết quả: tỷ lệ anti -toxoplasma IgG (+) nhóm phụ nữ bị vơ sinh 15,9% (140/882), đó, nhóm phụ nữ có thai có 5,6% (6/107) Sự khác biệt có ý nghĩa... với báo cáo với 21% phôi bất thường 24,2% sảy thai thai chết lưu phụ nữ có liên quan đến đơn bào [4, 5] Nghiên cứu Li CS (2011) [7] xét nghiệm kháng thể Toxoplasma IgG hai nhóm phụ nữ bị vơ sinh