Bài viết này mô tả 1 trường hợp ngộ độc naphthalen đường uống được điều trị thành công tại Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103: bệnh nhân (BN) nam 54 tuổi uống 2 viên băng phiến và nhập viện 30 giờ sau đó với triệu chứng của tan máu và tăng methemoglobin. BN đã được truyền hồng cầu rửa, uống xanh methylen, N-acetylcystein, tiêm tĩnh mạch vitamin C. Tan máu cùng với triệu chứng thiếu máu và tăng methemoglobin kéo dài 5 ngày sau uống. BN được xuất viện sau 6 ngày điều trị.
Tạp chí y - dợc học quân số 2-2018 NGỘ ĐỘC NAPHTHALEN ĐƯỜNG UỐNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Đoàn Thị Hợp*; Vũ Minh Dương*; Nguyễn Quang Huy* Nguyễn Chí Tuệ*; Lê Tiến Dũng*; Đặng Văn Ba*; Phạm Văn Công* TĨM TẮT Ngộ độc naphthalen đường uống gây tình trạng tan máu tăng methemoglobin máu, việc chẩn đốn điều trị khó khăn nhiều thách thức với nhà lâm sàng Chúng mô tả trường hợp ngộ độc naphthalen đường uống điều trị thành cơng Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103: bệnh nhân (BN) nam 54 tuổi uống viên băng phiến nhập viện 30 sau với triệu chứng tan máu tăng methemoglobin BN truyền hồng cầu rửa, uống xanh methylen, N-acetylcystein, tiêm tĩnh mạch vitamin C Tan máu với triệu chứng thiếu máu tăng methemoglobin kéo dài ngày sau uống BN xuất viện sau ngày điều trị * Từ khóa: Ngộ độc naphthalen; Tăng methemoglobin Ingestional Naphthalene Poisoning: A Case Report Summary Ingestional naphthalene poisoning may lead to prolonged haemolysis and methemoglobinaemia, can present with diagnostic and therapeutic challenges We described a case of ingestional naphthalene poisoning with a good outcome after treatment in Intensive Care Unit (ICU) of 103 Military Hospital: A 54 years old man has ingested mothballs and presented 30 hours later with haemolysis and methemoglobinaemia He was treated with red blood cell transfusions, methylene blue, N-acetylcysteine ingestion and intravenous ascorbic acid Haemolysis with anaemia and methaemoglobinaemia persisted after five days post-ingestion Clinical and biochemical parameters improved He was discharged from hospital after days * Keywords: Naphthalene poisoning; Methemoglobinaemia ĐẶT VẤN ĐỀ Naphthalen hydrocacbon thơm (C10H8), có vòng benzen, trọng lượng phân tử 128, khơng tan nước, tính thăng hoa mạnh, sử dụng nhiều dạng như: tinh thể, viên, dung dịch, phổ biến dạng viên băng phiến Trong viên băng phiến có chứa 0,5 - g naphthalen Naphthalen sử dụng để chống bám bẩn khử mùi bồn vệ sinh, bồn rửa tã… Ngoài ra, sử dụng nhà để xua đuổi, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Huy (nguyenquanghuy910@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/11/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 08/01/2018 Ngày báo ng: 23/01/2018 83 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 2-2018 tiêu diệt trùng lồi gặm nhấm [1] Naphthalen gây ngộ độc cấp mạn tính qua đường uống, hơ hấp, qua da tiếp xúc với khơng khí Naphthalen liều lượng từ 200 - 500 mg gây tan huyết, đặc biệt trẻ thiếu hụt G6PD Với liều 100 mg/kg theo đường uống gây tử vong [2] Do đặc tính naphthalen có mùi mạnh, hắc đặc trưng nên trường hợp ngộ độc naphthalen, đa phần trường hợp nuốt phải chế phẩm có chứa naphthalen tự tử, người vô tình nuốt phải Trong y văn có nghiên cứu ngộ độc naphthalen nặng người, thấy số báo cáo ca lâm sàng ngộ độc nhẹ, chủ yếu trẻ nhỏ [5] Tháng 10 - 2017, Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103, tiếp nhận điều trị thành công BN ngộ độc uống nhầm viên băng phiến gây ngộ độc naphthalen cấp gây hội chứng tan máu cấp methemoglobin máu kéo dài nhiều ngày Qua đó, chúng tơi cảnh báo mặt chẩn đoán điều trị trường hợp ngộ độc cấp naphthalen CA LÂM SÀNG BN nam 54 tuổi, tiền sử chấn thương sọ não năm trước, di chứng tổn thương thần kinh khứu giác dẫn đến khứu giác nên không phân biệt mùi băng phiến BN nhập viện sau 30 uống viên băng phiến hàm lượng g Sau uống giờ, BN bắt đầu cảm thấy đau bụng, buồn nôn, nôn lần, tiêu chảy mức độ nhẹ, nước tiểu có màu đỏ, theo dõi điều trị y tế địa phương sau chuyển đến Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103 Tại thời điểm nhập viện, BN nơn lần, hết tiêu chảy, sốt 380C, 84 mơi đầu chi tím, da tồn thân phớt vàng Khám thần kinh bình thường, huyết áp 125/70 mmHg, nhịp tim 80 chu kỳ/phút, tiếng tim bình thường, tần số thở 22 lần/phút, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) 70% Đặt sonde tiểu theo dõi thấy nước tiểu có màu đỏ sẫm Xét nghiệm nước tiểu 300 tế bào hồng cầu/ml, có hemoglobin nước tiểu BN chẩn đốn ngộ độc napthalen đường uống mức độ nặng Khơng rửa dày uống than hoạt tính BN đến muộn BN thở oxy hỗ trợ, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch lợi tiểu để tránh tắc hoại tử ống thận, uống N-acetylcystein 1.200 mg, truyền vitamin C, uống xanh methylen 80 mg vào ngày thứ sau nhập viện Triệu chứng bật tình trạng tan máu lòng mạch, biểu hội chứng thiếu máu huyết tán methemoglobin xác định xét nghiệm định lượng methemoglobin vào thời điểm nhập viện hàng ngày sau Ngày đầu, số lượng hồng cầu 2,17 t/l, hemoglobin (Hb) 81 g/l với hematocrit 21%, bạch cầu 17,68 g/l, bạch cầu trung tính 69,4% Bilirubin tồn phần tăng cao 126,8 µmol/l mức bilirubin gián tiếp tăng cao 108,7 µmol/l Số lượng tiểu cầu đơng máu BN bình thường Ngay thời điểm nhập viện, bắt đầu có biểu tổn thương thận cấp, creatinin 133,1 µmol/l, nước tiểu 0,5 ml/kg/phút Các enzym gan aspartate transaminase (AST) tăng lên 155,2 U/L alanine transaminase (ALT) 61 U/L Phân tích khí máu động mạch (ABG) khơng nhiễm toan, pH: 7,48, pO2: 116 mmHg, pCO2: 34 mmHg, kiềm dư 3,3 mmol/l, HCO3: 27,4 mmol/l, bão hòa oxy máu động mạch 99%, lactat mỏu bỡnh thng Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 2-2018 Biểu đồ 1: Diễn biến số biểu cận lâm sàng biện pháp điều trị Xét nghiệm methemoglobin thời điểm nhập viện (giờ thứ 30 sau uống) 9,8%, sang đầu ngày thứ (giờ thứ 60 sau uống) tăng lên 14,3%, hemoglobin giảm xuống 70 g/l, bilirubin tồn phần tăng (116 µmol/l) , bilirubin gián tiếp 98,87 µmol/l, sau truyền 500 ml khối hồng cầu rửa BN tiếp tục truyền đơn vị hồng cầu rửa (tổng 1.000 ml), truyền tĩnh mạch vitamin C (axít ascorbic) gr uống N-acetylcystein 1.200 mg, uống micfaso blue viên (80 mg xanh methylen)/ngày Đến cuối ngày thứ nhập viện (giờ thứ 68 sau uống), methemoglobin giảm xuống 6,8%, nhiên tượng tan huyết diễn ra, vàng da tiếp tục tăng, hemoglobin giảm, nước tiểu màu đỏ sậm, creatinin tăng cao trước Tuy nhiên, BN cải thiện sau tăng truyền dịch kết hợp lợi tiểu, lượng nước tiểu tăng bắt đầu hơn, không thực biện pháp lọc máu Đến ngày thứ 3, tình trạng vàng da giảm rõ rệt, hồng cầu hemoglobin bắt đầu tăng lên tiếp tục truyền khối hồng cầu rửa (tổng 2.000 ml), bilirubin toàn phần giảm xuống 48,1 µmol/l, bilirubin gián tiếp 37 µmol/l Các enzym gan bắt đầu giảm xuống Sang ngày thứ 4, không cần truyền thêm máu: hồng cầu 3,05 t/l, hemoglobin 96 g/l, bạch cầu giảm xuống 13 g/l, bilrubin creatinin máu giới hạn bình thường, nước tiểu hơn, hồng cầu niệu 50 tế bào/ml Định lượng methemoglobin 2,4% BN tiếp tục giữ lại theo dõi đến ngày thứ cho xuất viện Tại thời điểm xuất viện, hồng cầu 3,3 t/l, hemoglobin 106 g/l, methemoglobin 1,2%, bilirubin máu, chức thận bình thường, nước tiểu số lượng bình thường 85 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2018 Bảng 1: Các số hóa sinh BN thời gian nằm viện Ngày 1 Hemoglobin (g/l) 81 70 84 96 105 Methemoglobin (%) 9,8 14,3 6,8 2,4 1,2 Ure (mmol/l) 9,07 14,4 12,1 8,78 8,4 Creatinin máu (µmol/l) 133,1 135 103 101,32 100 Bilirubin tồn phần (µmol/l) 126,8 116 48,1 29 13,8 Bilirubin gián tiếp (µmol/l) 108,7 98,87 37 21 11,4 AST (U/L) 152 149,2 83 60 25 ALT (U/L) 61 63 126 105 Màu sắc nước tiểu Đỏ Đỏ nâu Trong, lắng cặn Trong BÀN LUẬN Đây ca bệnh ngộ độc cấp naphthalen nặng điều trị thành công, viện sau ngày nằm viện, có đặc điểm lâm sàng đặc trưng so với trường hợp ngộ độc naphthalen khác số báo cáo công bố trước [1, 2] BN vào viện với triệu chứng bật đường tiêu hóa ngày đầu, khơng có tổn thương thần kinh số ca nặng gặp trẻ em khác báo cáo giới Khi BN nhập viện, hai hội chứng quan tâm ý điều trị hội chứng tan máu cấp tính, methemoglobin với nguy tổn thương thận hậu tan máu cấp tính Triệu chứng xuất rầm rộ ngày đầu sau tiếp xúc với naphthalen, sau giảm nhanh Điều có liên quan đến chế sinh lý bệnh chuyển hóa naphthalen gan Sản phẩm chuyển hóa naphthalen gan, chủ yếu alpha-naphthol, nguyên nhân gây tan máu methemoglobin máu Sản phẩm chuyển hóa naphthalen 86 90 Trong ngồi khả thúc đẩy trình tạo gốc tự do, gây oxy hóa lipid phá hủy axít deoxyribonucleic, có tính chất tan lipid nên chúng dễ dàng phá hủy màng hồng cầu giảm lượng dự trữ gluthathion Vì thế, sử dụng vitamin C (axít ascorbic) N-acetylcystein đạt hiệu điều trị cao Các sản phẩm chuyển hóa gây q trình oxy hóa chuyển điện tử (eletron) phân tử Fe2+ hemoglobin thành Fe3+ tạo methemoglobin, làm cho hemoglobin vận chuyển oxy tới mô chuyển đường cong oxyhemoglobin sang trái [7] Xanh methylen chứng minh có vai trò chuyển đổi metHb sang Hb cách nhận điện tử để chuyển Fe3+ thành Fe2+ nhờ xúc tác nicotinamide adenine dinucleotide phosphate [NADPH] metHb reductase [9] Chúng sử dụng xanh methylen đường uống (80 mg/lần/ngày) thay đường tiêm vào ngày thứ hai methemoglobin tiếp tục tăng, lâm sàng BN diễn biến nặng đạt hiệu T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2018 iu tr sau đó, methemoglobin giảm nhanh, BN giảm vàng da, nước tiểu hơn, hồng cầu hemoglobin không giảm mà ổn định Tuy nhiên, cần lưu ý thân xanh methylen gây tan hồng cầu gây tình trạng methemoglobin máu trường hợp dùng liều từ mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch, đặc biệt BN thiếu G6DP Do vậy, dùng xanh methylen phải ý liều lượng loại trừ BN có tiền sử thiếu máu huyết tán thiếu G6DP, liều dùng 1,5 mg/kg/lần/ngày [9] Phân tích khí máu BN cho thấy phân áp oxy độ bão hòa oxy khơng phản ánh tình trạng lâm sàng BN tím SpO2 dao động xung quanh 70% Do đó, có lẽ khí máu có giá trị để đánh giá tiến triển bệnh đáp ứng điều trị Tuy nhiên, xét nghiệm thường xuyên để đánh giá điều chỉnh cân axít theo dõi biến chứng hơ hấp xảy Khi BN tím SpO2 thấp, chứng tỏ methemoglobin tiếp tục tăng, tiên lượng tan máu diễn mạnh mẽ Lúc cần ý đề phòng suy chức thận cấp tan máu cấp tính giải phóng lượng lớn hemoglobin gây tắc hoại tử ống thận Lọc máu liên tục định BN có rối loạn huyết động nặng, tổn thương thận cấp suy chức đa tạng Các nghiên cứu chưa chứng minh lọc máu liên tục loại bỏ chất độc naphthalen máu naphthalen sản phẩm chuyển hóa khơng tan nước [10] KẾT LUẬN Ngộ độc naphthalen đường uống gây tình trạng thiếu máu huyết tán methemoglobin hóa kéo dài Uống naphthalen liều cao gây tử vong, đặc biệt BN giảm G6DP Trên lâm sàng, BN nhập viện với triệu chứng hội chứng tan máu cấp, vàng da, tím, nước tiểu đỏ không đáp ứng với liệu pháp oxy nồng độ cao rõ tác nhân, cần nghĩ đến ngộ độc tác nhân gây oxy hóa naphthalen Chúng thực biện pháp giải độc gây nôn, rửa dày sử dụng antidote xanh methylen (có loại trừ trường hợp BN giảm G6DP khơng dùng), ngồi kết hợp thuốc chống oxy hóa, làm bền vững màng hồng cầu Bên cạnh đó, áp dụng biện pháp hỗ trợ truyền máu chế phẩm cần thiết Lọc máu liên tục định có rối loạn huyết động nặng, suy chức thận cấp suy chức đa tạng TÀI LIỆU THAM KHẢO Gupta R, Singhal P.C, Muthusethupathy M.A, Malik A.K, Chugh K.S Cerebral oedema and renal failure following naphthalene poisoning J Assoc Physicians India 1979, 27, pp.347-348 Lim H.C Mothballs: Bringing safety issues out from the closet Singapore Med J 2006, 47, p.1003 Woolf A.D, Saperstein A, Zawin J, Cappock R, Sue Y.J Radiopacity of household deodorizers, air fresheners and moth repellents J Clin Toxicol 1993, 31, pp.415-428 Naphthalene poisoning following ingestion of mothballs: A case report J Clin Diagn Res 2015, (8) 87 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 2-2018 Laura Tomás-Gallardo, Helena GómezÁlvarez, Eduardo Santero, Belén Floriano Combination of degredation pathways for naphthalene utilization in Rhodococcus sp strain TFB Microb Biotechnol 2014, (2), pp.100-113 metabolites and chromosomal aberrations in years old children Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012, 21 (7), pp.1191-1202 John D Clark, Berrin Serdar, David J Lee, Kristopher Arheart, James D Wilkinson, Lora E Fleming Exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons and serum inflammatory markers of cardiovascular disease Environ 2012, 117, pp.132-137 Matilde Fernández, José Luis NiquiArroyo, Susana Conde, Juan Luis Ramos, Estrella Duque Enhanced tolerance to naphthalene and enhanced rhizoremediation performance for pseudomonas putida KT2440 via the NAH7 Catabolic Plasmid Appl Environ Microbiol 2012, 78 (15), pp.5104-5110 Andrea Trevisan, Margherita Rossi di Schio, Mariangela Pieno Haemolyticanaemia after oral self-giving of naphthalene-containing oil Applied Toxicology 2001, pp.393-395 Manuela A Orjuela, XinHua Liu, Rachel L Miller, Dorothy Warburton, DeLiang Tang, Vaidehi Jobanputra, Lori Hoepner, Ida Hui Suen, Silvia Diaz-Carreno, Zheng Li, Andreas Sjodin, Frederica P Perera Urinary naphthol 10 Ellen Lunenfeld, Gregory C Kane Methemoglobinemia: sudden dyspnea and oxyhemoglobin desaturation after esophagoduodenoscopy Respiratory Care 2004, pp.940-942 88 ... liều 100 mg/kg theo đường uống gây tử vong [2] Do đặc tính naphthalen có mùi mạnh, hắc đặc trưng nên trường hợp ngộ độc naphthalen, đa phần trường hợp nuốt phải chế phẩm có chứa naphthalen tự tử,... ngộ độc uống nhầm viên băng phiến gây ngộ độc naphthalen cấp gây hội chứng tan máu cấp methemoglobin máu kéo dài nhiều ngày Qua đó, chúng tơi cảnh báo mặt chẩn đốn điều trị trường hợp ngộ độc. .. cặn Trong BÀN LUẬN Đây ca bệnh ngộ độc cấp naphthalen nặng điều trị thành công, viện sau ngày nằm viện, có đặc điểm lâm sàng đặc trưng so với trường hợp ngộ độc naphthalen khác số báo cáo công