Bài viết nêu lên một số đặc điểm tổn thương đường mật và kết quả điều trị nội soi tán sỏi mật qua da bằng điện thủy lực tại Bệnh viện Quân y 103. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 ĐÁNH GIÁ NĂM (2007 - 2012) KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI QUA DA BẰNG ĐIỆN THỦY LỰC TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT Bùi Tuấn Anh*; Nguyễn Quang Nam* TĨM TẮT Nghiên cøu tiến cứu mơ tả theo dõi dọc không đối chứng 75 bệnh nhân (BN) điều trị sỏi đường mật (SĐM) phương pháp tán sỏi qua da (TSQD) Bệnh viện Quân y 103 Kết cho thấy: có 34 BN nam, 41 BN nữ, tuổi trung bình 50,29 ± 15,52; 32 BN (42,67%) có tiền sử mổ sỏi mật ≥ lần, hình ảnh tổn thương đường mật chủ yếu dạng nề + xung huyết giả mạc: 65,33%; viêm chít hẹp đường mật chiếm 40%; số lần tán sỏi trung bình: 1,3 lần/BN; thời gian tán sỏi lần: ngắn nhất: 20 phút, dài nhất: 240 phút; tỷ lệ hết sỏi đạt 89,33% Khơng có tử vong biến chứng nặng Phương pháp nội soi tán sỏi mật qua da điện thủy lực (ĐTL) phương pháp xâm hại, an toàn hiệu điều trị SĐM * Từ khóa: Sỏi đường mật; Nội soi tán sỏi qua da; Điện thủy lực Evaluation of PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC electrohydraulic LITHOTRIPSY RESULTS FOR YEARs (2007 - 2012) SUMMARY A prospective, descriptive and longitudinal study was conducted on 75 cases of biliary stones treated by percutaneous transhepatic lithotripsy from 2007 to 2012 at 103 Hospital The results showed that 34 patients were males, 41 females; mean age: 50 29 ± 15.52; 32 cases had undergone biliary stones surgery for at least one time (42.67%); the biliary injury was oedema in almost of cases (65.33%); stenosis of bile duct: 40%; operative mean times of percutaneous transhepatic lithotripsy: 1.3; time of percutaneous transhepatic lithotripsy: 20 - 240 minutes; success rate: 89.33% There were no deaths and serious complications in the study group Percutaneous transhepatic lithotripsy is minimally invasive, safe and effective for biliary stones * Key words: Biliary stones; Percutaneous transhepatic lithotripsy; Electrohydraulics ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý hay gặp nước ta với nhiều biến chứng nặng Cho đến nay, nhiều phương pháp chẩn đoán điều trị đại áp dụng nhằm góp phần cải thiện đáng kể kết điều trị SĐM Tuy nhiên, tỷ lệ sót sỏi sau mổ sỏi tái phát cao, đặc biệt, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Tuấn Anh (buituananhdr@gmail.com) Ngày nhận bài: 19/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 6/03/2014 Ngày báo đăng: 12/03/2014 117 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 trường hợp sỏi gan gây biến chứng tổn thương đường mật, viêm chít hẹp đường mật, khiến bệnh cảnh lâm sàng đa dạng khó khăn điều trị Những năm gần đây, kỹ thuật điều trị SĐM phương pháp TSQD ngày áp dụng phổ biến mang lại hiệu cao, phương pháp can thiệp xâm hại Tuy nhiên, kỹ thuật áp dụng số sở nước, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu TSQD Do đó, viết nêu lên số đặc điểm tổn thương đường mật kết điều trị nội soi tán sỏi mật qua da ĐTL Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 75 BN SĐM điều trị nội soi TSQD (qua đường hầm Kehr xuyên gan qua da) ĐTL Bệnh viện Quân y 103 từ 2007 - 2012 Phƣơng pháp nghiên cứu - Máy móc trang thiết bị phục vụ nghiên cứu: + Máy siêu âm Aloka SSD 2000 (Nhật Bản), đầu dò hình quạt 3,5 Mhz đầu dò tròn 5,5 Mhz + Ống soi mềm đường mật CHF-P20 (Hãng Olympus), đường kính 4,9 mm Giàn máy nội soi đường mật nguồn tán sỏi ĐTL EL27-Compact, dụng cụ nong chít hẹp đường mật, máy móc dụng cụ lấy sỏi khác - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: tuổi, giới, tiền sử sỏi mật bệnh kết hợp, triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, xét nghiệm, siêu âm X quang đường mật - Nghiên cứu tổn thương đường mật: viêm đường mật, chít hẹp đường mật (theo tiêu chuẩn S.K.Lee), giãn đường mật, áp xe đường mật - Phương pháp nội soi tán sỏi mật qua da ĐTL: + Tán sỏi xuyên gan qua da: đặt dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, nong đường hầm xuyên gan qua da tới đường kính đủ vừa với ống soi, soi đường mật ống mềm tán sỏi ĐTL + Tán sỏi qua đường hầm Kehr: sau mổ đặt Kehr ống mật chủ - tuần, đường hầm Kehr tạo lập chắn, tiến hành nội soi theo đường hầm vào ống mật tán sỏi ĐTL + Các kỹ thuật phối hợp: bơm rửa đường mật, nong chít hẹp đường mật + Thống kê số: khả tiếp cận sỏi ống soi, thời gian số lần tán sỏi - Đánh giá kết điều trị: tỷ lệ hết sỏi (dựa vào lâm sàng, X quang, siêu âm nội soi đường mật), tỷ lệ sót sỏi, ngun nhân sỏi, số xét nghiệm sau điều trị, tỷ lệ biến chứng tử vong - Xử lý số liệu: theo chương trình Epi.info Học viện Quân y KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 75 BN SĐM, gồm 34 BN nam, 41 BN nữ, tuổi trung bình 50.29 ± 15.52 (từ 21 - 87 tuổi) 32/75 BN (42,67%) có tiền sử mổ sỏi mật ≥ lần Ngồi ra, 18/75 BN (24%) có tiền sử điều trị nội khoa xử trí thủ thuật chọc dẫn lưu giảm áp đường mật mà không điều trị ngoại khoa, BN (4%) phẫu thuật cắt dày BN (5,33%) mắc bệnh 69 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 mạn tính kết hợp tiểu đường, bệnh tim mạch (11 BN), ống gan trái (6 BN), vùng Oddi (5 BN) - Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất: đau hạ sườn phải: 62/75 BN (82,67%), sốt 34/75 BN (45,33%), vàng da: 47/75 BN (62,67%) Phƣơng pháp nội soi TSQD ĐTL Các tổn thƣơng đƣờng mật * Sỏi mật: - Vị trí sỏi mật (xác định siêu âm, X quang nội soi đường mật): sỏi gan đơn thuần: 21/75 BN (28%) Sỏi gan kết hợp với SĐM ngồi gan: 42/75 BN (56%), lại SĐM ngồi gan 12/75 BN (16%) - Vị trí sỏi đường mật: sỏi ống mật chủ (OMC): 54/75 BN (72%), sỏi ống gan chung: 3/75 BN (4%), sỏi ống gan phải: 22/75 BN (29,33%), sỏi ống gan trái: 24/75 BN (32%) Ở gan, mức phân thùy hạ phân thùy gặp nhiều sỏi ống hạ phân thùy II: 41/75 BN (54,67%), tiếp đến, sỏi ống hạ phân thùy III: 29/75 BN (38,67%), sỏi ống hạ phân thùy IV: 3/75 BN (4%) Các vị trí lại khác ống gan dao động từ 16 - 25% * Kỹ thuật nội soi TSQD: - Tán sỏi xuyên gan qua da: 50 BN - Tán sỏi qua đường hầm Kehr: 25 BN * Kết tiếp cận sỏi theo vị trí đường mật: Bảng 1: Kết tiếp cận sỏi theo vị trí đường mật TÇn st Tû lƯ % TÇn st Tû lƯ % 18 24 Trong gan 37 49,33 6,67 Ngoài 12 16 0 67 89,33 10,67 Trong Tổng gan gan đơn đơn * Viêm đường mật: - Hình ảnh tổn thương viêm đường mật qua nội soi: nề + xung huyết: 19/75 BN (25,33%); nề + xung huyết + giả mạc: 30/75 BN (40%); nề + xung huyết + giả mạc + mủ: 4/75 BN (5,33%); nề + xung huyết + giả mạc + mủ + ổ áp xe: 3/75 BN (4%) BN có ổ áp xe gặp hạ phân thùy VII, hạ phân thùy VIII phân thùy sau * Chít hẹp đường mật: gặp 30/75 BN (40%), đó, chít hẹp nặng BN nhẹ 12 BN Vị trí hẹp đường mật ngồi gan BN, gan 24/30 BN (80%) Các ống mật thường thấy hẹp theo thứ tự: ống mật phân thùy (8 BN) hay hạ phân thùy Các trường hợp không tiếp cận hết vị trí sỏi lỗi kỹ thuật dẫn lưu (4 BN) kết hợp với chít hẹp ống mật (2 BN) gập góc ống mật (2 BN) * Số lần thời gian tán sỏi: 55/75 BN (73,33%) tán lần, nội soi tán sỏi lần: 16/75 BN (21,33%), tán sỏi lần 3/75 BN (4%) lần: BN (1,33%) Trung bình nội soi TSQD: 1,3 lần/BN Thời gian lần soi tán sỏi ngắn 20 phút, dài 240 phút Kết nội soi tán sỏi mật qua da ĐTL - Tỷ lệ hết sỏi: 67/75 BN (89,33%) Tỷ lệ sót sỏi: 8/75 BN (11,67%), 70 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 3-2014 đó, sỏi gan đơn 13 BN, sỏi gan kết hợp với sỏi gan 38 BN - Trong 75 BN, sỏi gan có 55/75 BN (73,33%) hết sỏi 8/75BN sỏi - Trong số 30 BN có chít hẹp đường mật, BN sót sỏi BÀN LUẬN Trong số BN SĐM, có 63/75 BN (84%) sỏi gan đơn kết hợp Đồng thời có tới 42,67% BN có tiền sử mổ mật cũ 24% điều trị nội khoa xử trí thủ thuật chọc dẫn lưu giảm áp đường mật Ngồi ra, có tiền sử mổ cắt dày hay bệnh mạn tính kết hợp Đây yếu tố để định kỹ thuật xâm hại nội soi TSQD ĐTL nhằm tránh rủi ro khó khăn gặp phẫu thuật Qua nội soi đường mật, hình ảnh viêm đường mật đa dạng, đó, hay gặp hình ảnh niêm mạc đường mật phù nề, xung huyết có giả mạc, chí có mủ ổ áp xe Hình ảnh viêm rõ vị trí có sỏi vùng bóng Vater Vì vậy, thấy vùng ống mật bị viêm, có nhiều giả mạc, phía sau có sỏi Tỷ lệ chít hẹp chúng tơi 40%, tương đương với số liệu số tác giả Việt Nam như: Đặng Tâm (2004) [2]: 40,7%, Trần Đình Thơ (2006) [3] Bùi Tuấn Anh (2008) [1]: 32,5%, song thấp so với số liệu Y.Y.Jan (Đài Loan) (1995) [4] S.K.Lee (Hàn Quốc) (2001) [5] với tỷ lệ chít hẹp đường mật > 80% Chít hẹp đường mật vừa hậu sỏi, viêm đường dẫn mật tái diễn, kéo dài, lại vừa nguyên nhân tạo sỏi gây tắc nghẽn ứ đọng Chít hẹp đường mật gây khó khăn lớn cho lấy sỏi, nguyên nhân chủ yếu sót sỏi Tỷ lệ tái phát sỏi cao BN Nghiên cứu S.K.Lee (2001) [5] thấy: tỷ lệ tái phát sỏi gan sau 24 tháng trường hợp không hẹp hẹp ống mật nhẹ 28%, với hẹp nặng 100% * Về kỹ thuật nội soi TSQD: - Tán sỏi ĐTL cho kết làm vỡ sỏi tốt Khơng có trường hợp sỏi không vỡ dùng loại lượng phá sỏi Chú ý điều chỉnh đầu dây tán sỏi vị trí để tránh tổn thương đường mật tăng hiệu làm vỡ sỏi - Lấy mảnh sỏi vỡ cách đẩy chúng xuống tá tràng nhờ áp lực luồng nước tưới rửa dụng cụ BN hẹp đường mật vùng Oddi, đưa ống soi qua, sỏi tán nhỏ, không xuống tá tràng, phải dùng sonde Dormia lấy phần theo đường hầm Khi soi lại lần sau thấy niêm mạc đường mật vùng Oddi khơng viêm nữa, ống soi đưa xuống tá tràng mảnh sỏi bơm đẩy xuống ruột cách dễ dàng - Dẫn lưu liên tục nước tưới rửa ngoài: áp dụng kỹ thuật dẫn lưu liên tục dịch tưới rửa giúp BN chịu lượng nước lớn dịch rửa vào ruột khiến thời gian lần tán sỏi lâu hơn, giảm thiểu đáng kể số lần tán sỏi, rút ngắn thời gian điều trị Tỷ lệ hết sỏi chúng tơi 89,33%, sót sỏi 10,67% Riêng sỏi gan, 55/63 BN (87,3%) hết sỏi Kết cao số liệu số tác giả: Trần Bảo Long (2004): 62,8% hết sỏi gan phẫu thuật, Trần Đình Thơ (2006) [3]: 64,2% lấy hết sỏi gan mổ mở có siêu âm nội soi mổ tương đương với kết Đặng Tâm (2004) [2]: 84,7% sỏi gan 82,8 - 84,2% Một số tác giả nước Y.Y.Jan (1995), Otani K (1999), S.K.Lee (2001), M.H Huang (2003) [4, 5, 6] công bố tỷ lệ 71 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 hết sỏi nội soi tán sỏi xuyên gan qua da từ 80 - 94% Với kết nói trên, khơng có biến chứng đáng kể khơng có tử vong, cho thấy hiệu phương pháp nội soi TSQD ĐTL góp phần đáng kể việc hạn chế tỷ lệ sót sỏi, đặc biệt, sỏi gan, vấn đề khó khăn điều trị SĐM Hạn chế chủ yếu nội soi TSQD phụ thuộc vào vị trí tính chất tạo đường hầm (xuyên gan qua da qua đường hầm Kehr) Đối với xuyên gan qua da, cần thêm thời gian (10 - 14 ngày) để nong tạo đường hầm vững chắc, đường hầm Kehr, phụ thuộc nhiều vào vị trí đặt Kehr phẫu thuật viên để tránh tạo gấp góc đường mật Bên cạnh đó, phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng, đòi hỏi phải sử dụng thành thạo máy móc, nắm vững giải phẫu đường mật có kinh nghiệm điều trị sỏi mật KẾT LUẬN - Đặc điểm tổn thương đường mật qua nội soi cho thấy hình ảnh viêm đường mật đa dạng, đó, hay gặp hình ảnh niêm mạc đường mật phù nề, xung huyết có giả mạc, chí có mủ ổ áp xe Hình ảnh viêm rõ vị trí có sỏi vùng bóng Vater Tỷ lệ sỏi gan đơn kết hợp: 84% Tỷ lệ chít hẹp đường mật: 40%, đó, chít hẹp thường đường mật gan 80% - Phương pháp nội soi tán sỏi mật qua da (xuyên gan qua da qua đường hầm Kehr) ĐTL áp dụng chủ yếu cho BN có SĐM gan, sỏi tái phát, sỏi sót có bệnh lý kết hợp 89,33% hết sỏi 10,67% sỏi Biến chứng khơng đáng kể khơng có tử vong Đây kết khả quan cho thấy hiệu tính an tồn phương pháp xâm hại này, góp phần hạn chế đáng kể tỷ lệ sót sỏi, đặc biệt sỏi gan TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Tuấn Anh Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị SĐM Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2008 Đặng Tâm Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da ĐTL Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2004 Trần Đình Thơ Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp với nội soi đường mật mổ để điều trị sỏi gan Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2006 Jan Y.Y et al Percutanuos transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results Gast Endos 42/1995, pp.1-5 Lee S.K et al Percutanuos transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An evaluation of long-term results and risk factors for recurence Gas Endos 53/2001, pp.18-23 Otani K et al Comparison of treatment for hepatolithiasis: hepatic resection versus cholangioscopic lithotomy The American Colllege of Surgeon 189/1999, pp.177-182 72 ... S.K.Lee), giãn đường mật, áp xe đường mật - Phương pháp nội soi tán sỏi mật qua da ĐTL: + Tán sỏi xuyên gan qua da: đặt dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, nong đường hầm xuyên gan qua da tới đường kính... tổn thương đường mật kết điều trị nội soi tán sỏi mật qua da ĐTL Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 75 BN SĐM điều trị nội soi TSQD (qua đường hầm Kehr... đường mật, nong chít hẹp đường mật + Thống kê số: khả tiếp cận sỏi ống soi, thời gian số lần tán sỏi - Đánh giá kết điều trị: tỷ lệ hết sỏi (dựa vào lâm sàng, X quang, siêu âm nội soi đường mật) ,