Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét một số đặc điểm tổn thương dính trong ổ bụng ở BN sỏi mật mổ lại. Đối tượng và phương pháp: ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại cho 56 bệnh nhân (BN) từ tháng 7 - 2013 đến 1 - 2015.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG DÍNH TRONG Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN SỎI MẬT MỔ LẠI Nguyễn Quang Nam*; B i Tu n nh* TÓM TẮT Đặt v n đề: sỏi đường mật bệnh lý phổ biến Việt Nam, sỏi gan chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ sỏi tái phát cao Đối tượng phương pháp: ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại cho 56 bệnh nhân (BN) từ tháng - 2013 đến - 2015 Kết kết luận: tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ vùng hạ sườn phải, trocar thứ đặt hạ sườn trái (26,79%) Tạng dính lên thành bụng: mạc nối (92,86%), tá tràng (64,28%) Trong trình gỡ dính vào vùng ống mật chủ, hầu hết tá tràng dính với ống mật chủ Tận dụng gan dính vào thành bụng, bơm ổ bụng gan nâng lên Phẫu thuật viên nên vào vùng màng nhện tạng dính PTNS điều trị sỏi mật mổ lại kỹ thuật an toàn Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi giải phẫu * Từ khóa: Sỏi đường mật mổ lại; Phẫu thuật nội soi Some Characteristics of Adhesiolysis Injury in Patients with Abdominal Biliary Stone Having Previous Surgery Summary Background: Hepatolithiasis is common in Vietnam, the management of residual and recurrent stones is still difficult and complicated Subjects and methods: Application of laparoscopic surgical treatment of biliary stones in 56 patients from July, 2013 to January, 2015 Results and conclusion: Adhesive organ primarily through old wound and right upper quadrant, trocar can thus be placed in the left upper quadrant (26.79%) Abdominal organs stick up: omentum (92.86%), duodenum (64.28%) During debugging stick to the common bile duct, the duodenum stick mostly with bile duct Adhesive remover selective advantage with a belly sticking liver should be inflatable in the abdomen, the liver will be raised The surgeon should go to the area in between visceral sticky cobweb Laparoscopic surgery in treatment of gallstone surgery is relatively safe technique, the removal of organs exposed adhesive duct relatively favorable However, it requires the surgeon must have experience in laparoscopic surgery and anatomy * Key words: Biliary stones with previous surgery; Laparoscopy * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Nam (nguyenquangnam80@gmail.com) Ngày nhận bài: 17/07/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 04/12/2015 157 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý phổ biến Việt Nam Hiện nay, tiến khoa học kỹ thuật y khoa có đóng góp khơng nhỏ chẩn đốn điều trị Qua đạt thành cơng điều trị phẫu thuật sỏi mật Tuy nhiên, tỷ lệ sỏi tái phát sót sỏi sau mổ cao (khoảng 30%) Những năm gần đây, việc áp dụng kỹ thuật điều trị sỏi đường mật can thiệp nhỏ ngày phổ biến mang lại hiệu cao như: lấy sỏi mật tụy ngược dòng, tán sỏi ngồi thể qua da Tuy nhiên, phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu điều trị sỏi đường mật Điều trị ngoại khoa sỏi mật mổ lại thách thức cho phẫu thuật viên, dính tạng thay đổi giải phẫu PTNS ngày chứng tỏ tính ưu việt với định rộng rãi Chúng tiến hành đề tài nhằm: Nhận xét số đặc điểm tổn thương dính ổ bụng BN sỏi mật mổ lại ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 56 BN sỏi đường mật mổ lại PTNS Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2015 - Tiêu chuẩn chọn BN: BN chẩn đoán sỏi đường mật mổ lại, kỹ thuật thực theo quy trình thống - Tiêu chuẩn loại trừ: BN không xác định mổ sỏi đường mật, sỏi mật mổ lần đầu quy trình kỹ thuật khác với nghiên cứu 158 Phƣơng pháp nghiên cứu * Chỉ định chống định: - Chỉ định: + Sỏi đường mật ngồi gan, sót sỏi tái phát + Tình trạng cho phép phẫu thuật, gây mê nội khí quản bơm CO2 - Chống định: có chống định phẫu thuật, chống định bơm CO2 ổ bụng khơng gây mê nội khí quản * Quy trình kỹ thuật: - Dụng cụ trang thiết bị phẫu thuật: giàn máy nội soi phẫu thuật dụng cụ PTNS - Tư BN phẫu thuật viên: + BN nằm ngửa bàn mổ, hai chân dạng, đầu cao + Vị trí phẫu thuật viên: phẫu thuật viên đứng chân BN, phụ camera đứng bên trái, phụ đứng bên phải; phụ dụng cụ đứng bên phải phẫu thuật viên - Thì đặt trocar: đặt trocar, bơm CO2, thường sử dụng trocar + Trocar thứ (10 mm): thông thường, đặt đường trắng - rốn, đặt cách xa vết mổ cũ + Trocar thứ (10 mm): đường trắng bên bên trái, ngang rốn Gỡ dính vùng mạn sườn phải để tạo khoảng trống đặt trocar thứ + Trocar thứ (5 mm) mạn sườn phải: khoảng đường trắng bên đường nách trước, rốn + Trocar thứ (5 mm): bờ sườn trái, mục đích để nâng vén gan, bộc lộ vùng rốn gan TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Kết chung - Số lượng BN nghiên cứu: 56 - Tỷ lệ nữ/nam: 32/24 (1,33) - Tuổi: 28 - 78 Tiền sử mổ sỏi mật Tiền sử mổ sỏi mật 01 lần chiếm chủ yếu (37 BN = 66,07%); lần: 13 BN (23,22%); lần: BN (7,14%); lần: BN (3,57%) Bên cạnh đó, lần mổ cuối cách lâu > 20 năm ngắn 04 tháng Vị tr đặt trocar lên thành bụng BN (8,92%) đặt trocar đầu rốn, trường hợp mổ nội soi mổ mở đường trắng cách xa rốn; rốn: 36 BN (64,29%); 15 BN (26,79%) đặt hạ sườn trái có đường mổ trắng rốn kéo dài Việc đặt trocar đầu vào đường trắng tai biến so với vị trí khác thành bụng Do đó, chúng tơi áp dụng đặt trocar vào hạ sườn trái không thực đường trắng Một số nhận ét đặc điểm tổn thƣơng d nh ổ bụng Sau đặt trocar thứ vào ổ bụng, qua khảo sát tình trạng ổ bụng thấy, vùng hạ sườn-hố chậu trái tạng dính, số có mạc nối dính Đây sở để đặt trocar đầu vào hạ sườn trái thực cho 15 BN (26,79%) đặt trocar hạ sườn trái * Đánh giá tạng dính lên thành bụng: Tạng dính lên thành bụng hầu hết mạc nối lớn (52 BN = 92,86%); đại tràng ngang: 33 BN (58,93%); dày: 34 BN (60,71%); tá tràng: 36 BN (64,28%); hỗng tràng: 11 BN (19,64%) Trong q trình gỡ dính vào vùng ống mật chủ, hầu hết tá tràng dính với ống mật chủ * Trocar đặt thành bụng trình thực kỹ thuật: trocar: 10 BN (17,86%); trocar: 46 BN (82,14%) 10 BN (17,86%) không đặt trocar thứ hạ sườn trái dùng để vén gan Trong q trình gỡ dính, chúng tơi gỡ dính có chọn lọc, tận dụng gan dính vào thành bụng, nên bơm ổ bụng, gan nâng lên Một số nhận ét chung Sau đặt trocar (ở đường trắng vùng hạ sườn trái), tiến hành dùng đơn cực gỡ dính, chúng tơi nhận thấy qua vết mổ cũ từ 1/2 đường trắng trở xuống, tạng dính mạc nối lớn hỗng tràng Do ổ bụng bơm căng, chúng tơi tận dụng trọng lực tạng dính làm lực đối trọng để gỡ dính vào khoảng tạng dính với thành bụng Khoảng tạng dính với thành bụng thông thường lớp màng nhện, điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên gỡ dính, tránh tổn thương tạng hạn chế chảy máu Phẫu thuật viên dùng dụng cụ vén tạng dính dùng đơn cực (vì lớp màng mỏng nên dùng đơn cực cần thận trọng để không gây tổn thương tạng) Chúng nhận thấy, vùng gan, tạng dính mạc nối, đại tràng ngang, tá tràng, dày Do đó, việc gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ cần thận trọng tỉ mỉ, hạn chế tổn thương đại tràng tá tràng (tá tràng thường dính với ống mật chủ) Những trường hợp gan dính lên thành bụng, chúng tơi khơng gỡ dính, gan nâng lên bộc lộ vùng phẫu tích vào ống mật chủ 159 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 - Phẫu thuật viên nên vào vùng màng nhện tạng dính với thành bụng, điều hạn chế chảy máu tổn thương tạng - Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi mật mổ lại kỹ thuật an toàn Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm PTNS giải phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình 1: Vùng màng nhện tạng dính thành bụng Tỷ l tai biến trình gỡ d nh Khơng có tai biến nặng mổ, q trình gỡ dính, BN có tổn thương mạc đại tràng ngang 02 BN tổn thương mạc tá tràng Các tổn thương ổn định sau xử trí khâu safil 3/0 KẾT LUẬN Một số nhận xét đặc điểm tổn thương dính ổ bụng 56 BN sỏi đường mật mổ lại: - Tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ vùng hạ sườn phải, trocar thứ đặt hạ sườn trái (15 BN) - Mạc nối lớn dính lên thành bụng: 52/56 BN (92,86%); tá tràng: 36/56 BN (64,28%) Trong q trình gỡ dính vào vùng ống mật chủ, hầu hết tá tràng dính với ống mật chủ Việc xác định ống mật chủ dựa mốc: động mạch gan, túi mật, dây chằng tròn kết hợp chọc thăm dò - Gỡ dính có chọn lọc, tận dụng gan dính vào thành bụng, nên bơm ổ bụng, gan nâng lên 160 Đặng Quốc Ái CS Nghiên cứu PTNS điều trị bệnh lý đường mật Tạp chí Y học Thực hành 2011, 12 (799) Nguyễn Khắc Đức CS Đánh giá kết sớm điều trị PTNS sỏi đường mật Bệnh viện Việt Đức Tạp chí học TP Hồ Chí Minh 2008, tập 12, số Đỗ Trọng Hải Kết điều trị sỏi gan với PTNS so với mổ mở có kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực Tạp chí học TP Hồ Chí Minh 2005, tập 9, số Phạm Minh Hải, Đặng Tâm Kết sớm PTNS lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật Tạp chí học TP Hồ Chí Minh 2010, tập 14, số Anbok Lee, Seog Ki Min, Jae Jung Park1, Hyeon Kook Lee Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients: as a first treatment strategy for common bileduct stones J Korean Surg Soc 2011, 81, pp.128-133 CN Tang, KK Tsui, JPY Ha, MKW Li, WT Siu Laparoscopic exploration of the commonbile duct: 10-year experience of 174 patients from a single centre Hong Kong Med J 2006, Vol 12, No 3, June, p.191 Hindmarsh A, Bignell M, Rhodes M Laparoscopic stenting of the common bile duct Ann R Coll Surg Engl 2011, 93, pp.256-257 ... nặng mổ, q trình gỡ dính, BN có tổn thương mạc đại tràng ngang 02 BN tổn thương mạc tá tràng Các tổn thương ổn định sau xử trí khâu safil 3/0 KẾT LUẬN Một số nhận xét đặc điểm tổn thương dính ổ bụng. .. nhằm: Nhận xét số đặc điểm tổn thương dính ổ bụng BN sỏi mật mổ lại ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 56 BN sỏi đường mật mổ lại PTNS Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân... Tiêu chuẩn chọn BN: BN chẩn đoán sỏi đường mật mổ lại, kỹ thuật thực theo quy trình thống - Tiêu chuẩn loại trừ: BN không xác định mổ sỏi đường mật, sỏi mật mổ lần đầu quy trình kỹ thuật khác