Nghiên cứu đặt vấn đề về bệnh lý viêm não màng não do amip là một nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương rất hiếm gặp và thường xuất hiện rải rác, do tác nhân các amip sống tự do, đặc biệt naegleria fowleri và balamuthia mandrillaris, cũng như loài acanthamoeba và sappinia.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học CẬP NHẬT VỀ VIÊM NÃO MÀNG NÃO TIÊN PHÁT VÀ VIÊM NÃO MÀNG NÃO DẠNG U HẠT DO KÝ SINH TRÙNG NAEGLERIA FOWLERI VÀ ACANTHAMOEBA Nguyễn Văn Chương*, Huỳnh Hồng Quang* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Viêm não màng não do amip là một nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương rất hiếm gặp và thường xuất hiện rải rác, do tác nhân các amip sống tự do, đặc biệt Naegleria fowleri và Balamuthia mandrillaris, cũng như lồi Acanthamoeba và Sappinia(4). Khía cạnh lâm sàng: Điển hình, N. fowleri gây ra các ca viêm não màng não do amip tiên phát (primary amebic meningoencephalitis_PAM) và các lồi amip khác gây viêm não dạng u hạt (granulomatous amebic encephalitis_GAE) mà lâm sàng khó có thể phân biệt với viêm não màng não do virus hoặc vi khuẩn và hầu như các ca đều tử vong. Tại Việt Nam, gần đây trong Hội thảo về các bệnh nhiễm trùng đang nổi có báo cáo hai ca bệnh (1 bệnh nhân nam 23 tuổi và 1 trẻ em 6 tuổi). Kết luận: Nhân đây, chúng tơi mong muốn tổng hợp và cập nhật thơng tin về bệnh lý mới viêm não màng não do tác nhân amip, như một mối đe dọa mới đang nhiễm ở lồi người. Từ khóa: Naegleria fowleri, Acanthamoeba, viêm não màng não do amip ABSTRACT UPDATE OF PRIMARY AMEBIC MENINGOENCEPHALITIS (PAM) AND GRANULOMATOUS AMEBIC ENCEPHALITIS (GAE)DUE TO NAEGLERIA FOWLERI AND ACANTHAMOEBA Nguyen Van Chuong, Huynh Hong Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 533 – 539 Backgrounds: Amebic meningoencephalitis, an extremely rare and sporadic central nervous system (CNS) infection, is caused by free‐living amoebae; specifically, Naegleria fowleri and Balamuthia mandrillaris, Acanthamoeba, and Sappinia(4). Clinical aspects: Typically, N. fowleri causes primary amebic meningoencephalitis (PAM), and other amoebae cause granulomatous amebic encephalitis (GAE), which are clinically indistinguishable from viral or bacterial meningitis, and most of infected cases are consequently dead. In Vietnam, recently two reports in National Emerging Infectious Diseases Symposium (2013) confirmed the amebic meningoencephalitis in one adult man (23 year old) and one 6 year old child. Conclusion: Here, we would like to review and update generally on informations related to amebic meningoencephalitis as a new infectious threaten in human beings. Key words: Naegleria fowleri, Acanthamoeba, Amebic meningoencephalitis MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC Trên thế giới Mặc dù là bệnh hiếm, song ngày càng có nhiều ca PAM và GAE được báo cáo khắp thế giới, cho thấy tính chất có mặt khắp nơi của lồi sinh vật này. Hơn 125 ca Balamuthia GAE báo cáo kể từ năm 1975. Hầu hết báo cáo từ Mỹ, Úc, châu Âu, mặc dù điều này có nhiều nơi nữa song chưa đầy đủ do việc xác định và * Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn Tác giả liên lạc: TS. Huỳnh Hồng Quang ĐT: 0905103496 Chun Đề Y Tế Cơng Cộng Email: huynhquangimpe@yahoo.com 533 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 sai số trong báo cáo và gần đây nhiễm trùng loại Balamuthia tại Nam Mỹ đang gia tăng. Ngồi ra, có một sự nổi trội về số ca tại các vùng có thời tiết ấm hơn và trong các mùa ấm hơn của năm. PAM và GAE là rất hiếm nhưng vẫn tiếp tục ghi nhận qua dữ liệu, PAM thường gặp ở các vùng ấm hơn và vào những tháng ấm trong năm như mùa xuân và hè. Tuy nhiên, nó cũng được ghi nhận tại vùng phía bắc của Minnesota. Khoảng 60 ca Balamuthia GAE được báo cáo kể từ năm 1975(1) Tại Việt Nam Với số liệu còn hạn hữu với 2 ca viêm mão màng não doN. fowleri ghi nhận vào năm 2012 trên một thanh niên 23 tuổi và một trẻ em 6 tuổi. Vì sự phát hiện và xác định còn khó khăn về kỹ thuật xét nghiệm cũng như hình ảnh lâm sàng trùng lắp nên có thể một số ca tử vong do viêm não màng não trước đây là chưa thể loại trừ. Giới tính và nhóm tuổi Tỷ lệ mắc nam ‐ nữ của PAM là 2:1; tỷ lệ nam ‐ nữ của GAE là 5:1. Bệnh lý PAM đã được báo cáo trên các em nhỏ chừng 4 tháng tuổi. Mặc dù mọi lứa tuổi bệnh nhân đều có thể bị ảnh hưởng bởi GAE, song loại nhiễm trùng này dường như xảy ra thường hơn ở các cá nhân tuổi lớn hơn(1). Tiền sử bệnh hiếm khi giúp phân biệt viêm não màng não do amip(1) với các bệnh nhiễm trùng hệ TKTU khác Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM) Triệu chứng của PAM bao gồm sốt, nhức đầu, sợ ánh sáng, cứng cổ, buồn nôn và nôn mửa. Một số triệu chứng khác có thể gặp như lú lẫn, lẫn lộn, buồn ngủ bất thường, co giật và hơn mê. Nhiễm trùng có thể tiến triển nhanh chóng. Một số đặc điểm khác của PAM có thể ảnh hưởng trên các trẻ em và người trẻ tuổi mà trước đó hồn tồn khỏe mạnh, bệnh xảy ra thường gặp trong suốt các tháng có thời tiết ấm hơn của năm. Các bệnh nhân có PAM có thể có tiền sử bơi lội, tắm hoặc chơi đùa trong nguồn nước 534 đọng ao hồ có nhiệt độ ấm trong vài ngày hoặc 2 tuần trước đó, hiếm hơn, các bệnh nhân mắc PAM có thể biểu hiện rối loạn vị giác và khứu giác. Hầu như các triệu chứng của PAM khó có thể phân biệt với các bệnh lý viêm não màng não cấp do vi khuẩn. Thời đầu cấp tính của bệnh lý PAM xảy ra trong thời gian vào giờ đến 1‐2 ngày Viêm não do amip dạng u hạt (GAE) GAE phải được chẩn đốn phân biệt với các abces não hoặc khối u và nhiễm trùng hay viêm màng não mạn tính. Triệu chứng lâm sàng của GAE gồm có sốt vừa và các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt thần kinh sọ não, liệt nửa thân mình, thất điều, chứng mất ngơn ngữ, song thị và động kinh. Các bệnh nhân mắc GAE cũng có thể biểu hiện thay đổi hành vi, cứng cổ, dấu tăng áp lực sọ não, trạng thái sững sờ hoặc hôn mê. Đôi khi diễn tiến bệnh khác nhau trên các ca sống sót trong vài tuần đến vài tháng. Các đặc điểm của GAE cũng gồm các dấu hiệu sau: GAE ảnh hưởng trên các bệnh nhân nhóm tuổi khác nhau, dù cho tuổi rất nhỏ hoặc rất cao tuổi cũng mắc. Những người suy giảm miễn dịch hoặc suy nhược cơ thể có thể dễ mắc với GAE, nhiễm trùng xảy ra quanh năm vì tác nhân gây bệnh có mặt khắp nơi. Các đối tượng bị GAE có thể viêm kết – giác mạc hay lt hoặc tổn thương da. Biểu hiện bệnh lý bán cấp hay mạn tính, kéo dài nhiều ngày đến nhiều tuần BỆNH SINH Viêm não màng não tiên pháp do amip (Primary amebic meningoencephalitis) Mặc dù có mặt ở khắp nơi trong đất và mơi trường, song N. fowleri cũng có thể tìm thấy trong nước ấm, đặc biệt nếu nước đọng. Việc phơi nhiễm với các amip là rất thường xuyên và phổ biến. Các trẻ em dưới 2 tuổi mang mầm bệnh mà khơng có triệu chứng trong mũi và hầu họng của chúng, đặc biệt các tháng có thời tiết ấm hơn. Chun Đề Y Tế Cơng Cộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học PAM là một hậu quả khác thường do sự xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương (TKTU) của các đối tượng khỏe mạnh do tác nhân N. fowleri. Trong suốt một giai đoạn vài ngày đến 2 tuần sau khi bơi, lặn, tắm hay chơi trong nguồn nước sông hồ đọng, loại N. fowleri di chuyển thông qua vách xoang nhiều lỗ, đi dọc theo phần thon dài của khứu giác và mạch máu và đi vào trong phần trước hỗ não, ở đó chúng gây thêm các vùng viêm lan rộng, hoai tử và xuất huyết(2). Một số báo cáo đã chi tiết các ca nhiễm trùng hiếm gặp sau khi rửa ráy khiến cho nước vòi vào trong hai lỗ mũi. Tương tự, q trình rửa các lỗ xoang bằng vòi nước nhiễm bệnh thơng qua dùng các ấm bình, lọ cũng dẫn đến hâu quả của PAM. Viêm não dạng u hạt do amip (Granulomatous amebic encephalitis) Ngược với bệnh cảnh PAM, GAE hình như dẫn đến từ viêm kết mạc ‐ giác mạc do acanthamebic, thơng qua một hiện tượng khơng phổ biến mà trong đó các amip lan rộng từ giác mạc vào đến hệ thần kinh trung ương hoặc lan rộng theo đường máu mà amip có mặt khắp nơi gây nên GAE (lồi B mandrillaris và Acanthamoeba và Sappinia) từ các vị trí tiêm trên da hoặc đường vào từ phổi đến hệ TKTU, ở đó các khối abces và nhiễm trùng dạng u hạt tại chỗ hình thành. Các nhiễm trùng này thường xảy ra trên các đối tượng bị suy nhược/suy giảm miễn dịch; song GAE(4) cũng có thể tác động trên các đối tượng khỏe mạnh. LÂM SÀNG Khám thực thể hiếm khi giúp cho thầy thuốc phân biệt viêm não màng não do amip với các bệnh lý trên hệ thần kinh trung ương. Các thăm khám chuyên khoa thần kinh nên đưa ra. Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM) Các bệnh nhân khai có thay đổi hay bất thường về vị giác và khứu giác. Các dấu chứng khác của PAM gồm có sốt, sợ ánh sáng, cứng cổ, Chun Đề Y Tế Cơng Cộng rối loạn tâm thần và động kinh, co giật. Nhiễm trùng dạng PAM có thể tiến triển nhanh chóng khi có bằng chứng tăng áp lực sọ não và thốt vị não. Hiếm hơn, viêm cơ tim cũng có thể xảy ra, mặc dù amip khơng có mặt ở trong cơ tim. Viêm não do amip dạng hạt (GAE) Các ca mắc GAE có thể có sốt nhẹ, sợ ánh sáng hoặc cứng cổ. Khám bệnh có thể phát hiện liệt dây thần kinh sọ não, liệt nửa người, mất ngơn ngữ, thất điều hoặc song thị hoặc các cơn động kinh cục bộ. Các ca mắc GAE có thể biểu hiện triệu chứng tăng áp lực sọ não và thốt vị não. Viêm giác mạc – kết mạc trên các ca mang kính sát tròng hoặc tổn thương da có thể hiếm khi xảy ra. Sự cân nhắc về chẩn đốn(2,3) Các tình trạng hoặc bệnh lý cần cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt viêm não màng não do amip với các bệnh sau: ‐ Bệnh lý não do Angiostrongylus cantonensis; ‐ Bệnh lý não do Baylisascaris procyonis; ‐ Abces não do các tác nhân vi khuẩn, virus; ‐ Nấm Cryptococcus neoformans; ‐ Bệnh do ấu trùng Cysticercus cellulosae ‐ Viêm não do nhiều nguyên nhân; ‐ Xuất huyết nội sọ; ‐ Bệnh do Sappinia diploidea; ‐ Bệnh do Sappinia pedata; ‐ Viêm màng não vô trùng; ‐ Viêm não não do vi khuẩn; ‐ U nguyên bào tủy; ‐ Nhiễm trùng do não mô cầu; ‐ Bệnh lý mơ liên kết hỗn hợp; ‐ Nhiễm trùng Mucoromycotina ở não; nấm thuộc nhóm ‐ Bệnh lý ấu trùng sán dây lợn thể thần kinh; ‐ Xuất huyết ngoại vi não thất / xuất huyết nội não thất; ‐ Viêm đa động mạch nút hay bệnh Kussmaul‐Maier; 535 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ‐ Bệnh dại; ‐ Nhiễm trùng sán dây Taenia spp. ‐ Bệnh do Toxoplasma gondii; ‐ Bệnh lao màng não; Chẩn đốn phân biệt Bệnh do amip; Bệnh u tế bào hình sao; Bệnh mèo quào (Catscratch); Bệnh Coccidioidomycosis U sọ hầu Bệnh do sán Echinococcosis Bệnh do ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma spinigerum; Bệnh thần kinh trung ương do nấm Histoplasma capsulatum; Sốt rét ác tính thể não; Viêm mạch và viêm tĩnh mạch. Tiếp cận chẩn đốn Chọc dò tủy sống lấy dịch não tủy và phân tích về dịch não tủy là cơng cụ chẩn đốn đầu tiên đối với PAM và GAE. Tuy nhiên, viêm màng não do amip hiếm khi được chẩn đoán trước khi bệnh nhân tử vong. Các khó khăn trong chẩn đốn và bệnh tiến triển nhanh đã gây khó khăn cho các nhà lâm sàng khó điều trị. Vì lý do này, việc truy tìm để chẩn đốn trên các bệnh nhân có xét nghiệm dịch não tủy phù hợp với viêm màng não do vi khuẩn mà nếu có tiền sử phơi nhiễm nguồn nước ơ nhiễm mà nhuộm gram bệnh phẩm âm tính(1). Xét nghiệm dịch não tủy phân biệt các bệnh nhân bị PAM với bệnh nhân bị GAE. Ví dụ, phân tích dịch não tủy trong bệnh lý GAE đặc trưng điển hình ít có phản ứng viêm thì nghĩ đến PAM. Ngồi ra, các thể tư dưỡng có thể nhìn thấy trong dịch não tủy các bệnh nhân mắc PAM, nhưng chúng sẽ khơng tìm thấy trong dịch não tủy các bệnh nhân có bệnh lý GAE. Các xét nghiệm về mặt mơ học Sinh thiết và các mẫu bệnh phẩm khi phẩu tích tử thi từ các bệnh nhân mắc PAM biểu hiện 536 viêm mạnh, với sự xâm nhập các bạch cầu đa nhân trung tính, xuất huyết và hình ảnh hoại tử đặc trưng của viêm màng não cấp. Các kháng thể huỳnh quang có thể giúp xác định nhiều thể tư dưỡng trong mẫu dịch não tủy(5). Sinh thiết các thương tổn mơ hạt tại chỗ trên các bệnh nhân có thương tổn u hạt có GAE có thể hỗ trợ cho việc thiết lập chẩn đốn. Trên các cá nhân bị GAE, phản ứng mơ hạt mức độ vừa biểu hiện liên quan đến mạch máu. Các thể tư dưỡng và nang sẽ có số lượng ít hơn trong PAM, có thể xác định thơng qua sử dụng các kháng thể huỳnh quang. Xét nghiệm PCR trên các bệnh phẩm mơ cũng được đề xuất như một cơng cụ chẩn đốn hỗ trợ trên các bệnh nhân nhiễm amip tự do. Nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan) hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) nên thực hiện trước khi chọc dò tủy sống nếu có bằng chứng liên quan đến hệ thần kinh trung ương tại chỗ hoặc tăng áp lực sọ não. Tăng áp lực sọ não biểu hiện và CT scan và MRI biểu hiện sung huyết màng não và phù não. Các nghiên cứu về chẩn đốn hình ảnh có thể biểu hiện chứng cứ của sự tăng áp lực sọ não hoặc thốt vị não. Tuy nhiên, trên một bệnh nhân có biểu hiện PAM, thì hành khứu giác, thùy thái dương và thùy trán liên quan bệnh có thể tràn lan, lan tỏa. Trên các cá nhân biểu hiện GAE, các thương tổn tại chỗ rất phổ biến và có thể nhìn thấy khắp hệ thần kinh trung ương(5). Phân tích về dịch não tủy Trong viêm não màng não do amip tiên phát (PAM) Như đã đề cập ở trên, chọc dò tủy sống để phân tích dịch não tủy là cơng cụ chẩn đốn đầu tiên trong bệnh lý PAM. Phân tích dịch não tủy khó có thể phân biệt với các bệnh lý viêm màng não cấp do vi khuẩn, ngoại trừ nhuộm giêm sa ln ln âm tính. Chun Đề Y Tế Cơng Cộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Tăng bạch cầu đa nhân trung tính là điểm nổi bật, với tăng nồng độ protein, giảm nồng độ glucose và có hồng cầu xuất hiện. Nếu nghi ngờ bệnh nhân mắc PAM, trên dịch não tủy có thể thấy thể tư dưỡng di động. Thực hiện thử nghiệm PCR loại phát hiện 3 tác nhân (triplex real‐time polymerase chain reaction assay) để tìm Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia đã được phát triển xây dựng bởi trung tâm CDC. Multiplex PCR xét nghiệm các tác nhân ở trên và đối với các lồi Sappinia có thể khắc phục những gì sẵn có trong tương lai sắp đến. Trong viêm não do amip dạng hạt (GAE) Tương tự với PAM, chọc dò tủy sống để phân tích dịch não tủy là một cơng cụ chẩn đốn đầu tiên trong GAE. Phân tích dịch não tủy biểu hiện cho thấy ít có phản ứng viêm hơn so với các bệnh nhân mắc bệnh lý PAM và khơng có thể tư dưỡng xuất hiện trọng dịch não tủy, đồng thời áp lực mở tăng lên. Phân tích dịch não tủy tương tự như trong viêm màng não vô trùng, với chỉ số bạch cầu đơn nhân lượng thấp đến vừa; nồng độ protein tăng và thường có nồng độ glucose hơi giảm nhẹ hoặc bình thường. Hội chẩn chun khoa Cần có sự tư vấn cấp thời với các chun gia bệnh nhiễm trùng, các nhà thần kinh lâm sàng và phẩu thuật thần kinh nếu thấy nghi ngờ bệnh nhân mắc PAM hoặc GAE. TIÊN LƯỢNG Các bệnh lý nhiễm trùng này hầu như tử vong. Tỷ lệ tử vong cao có thể vì khó chẩn đốn và đáp ứng kém với liệu pháp điều trị thông thường. Trên hầu hết các ca PAM hoặc GAE, việc chẩn đốn được xác định sau khi giải phẩu tử thi. Tùy thuộc vào diện tổn thương trên thần kinh trung ương, biến chứng có thể thay đổi trên các ca còn sống(2,3,5,6). ĐIỀU TRỊ Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM) Các bệnh nhân viêm não màng não do amip nhập viện vào khoa chăm sóc tích cực để giám sát và điều trị. Sắp xếp chuyển bệnh nhân nếu các chuyên gia điều trị thích hợp và nguồn lực khơng sẵn có tại tuyến điều trị. Cụ thể, nhiễm trùng PAM sẽ diễn tiến như một bệnh lý viêm màng não cấp do vi khuẩn nghiêm trọng không đáp ứng với các thuốc kháng sinh thông thường(2). Lựa chọn điều trị đối với bệnh lý PAM là thuốc amphotericin B, ở liều dung nạp tối đa phối hợp với chế phẩm rifampin và doxycycline. Điều trị thành cơng cũng có thể đòi hỏi thuốc amphotericin B đưa vào trong khoang nhện. Sulfisoxazole, phenothiazine và artemisinin có thể có một số lợi điểm. Ngồi ra, các nghiên cứu cũng thấy vai trò azithromycin như một thuốc bổ sung cho phác đồ thuốc amphotericin B. Trên các nghiên cứu in vitro và trên mơ hình chuột đã cho thấy thuốc miltefosine, chlorpromazine và rokitamycin có thể có hoạt tính điều trị PAM. Tuy nhiên, hiệu quả của các thuốc điều trị này vẫn chưa chứng minh. Viêm não do amip dạng hạt (GAE) Ketoconazole và amphotericin B (dùng đơn thuần hay phối hợp), cũng như sulfadiazine có thể chỉ định trong bệnh lý GAE. Một báo cáo ca bệnh mơ tả được điều trị thành công bệnh lý Balamuthia GAE bằng thuốc miltefosine, fluconazole và albendazole. Báo cáo ca bệnh khác mô tả điều trị thành công Acanthamoeba GAE bằng thuốc trimethoprim‐ sulfamethoxazole (TMP‐SMZ), fluconazole, pentamidine, miltefosine và oxy cao áp. Cuối cùng, một phác đồ thuốc phối hợp voriconazole và miltefosine được sử dụng xem xét chỉ định. Điều trị ngoại khoa Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM) PAM có thể đòi hỏi sự thay thế của một ổ chứa tác nhân cho thuốc amphotericin B đưa vào Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 537 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 trong khoang nhện hay miconazole. Não úng thủy có thể cần thiết phẩu thuật đặt shunt. Viêm não do amips dạng hạt (GAE) Sinh thiết có thể cho phép chẩn đốn. Phẩu tích các thương tổn dính hoặc cơ lập có thể có ích đối với các cá nhân mắc GAE. Não úng thủy có thể cần thiết đặt shunt. THUỐC ĐIỀU TRỊ(2,6) Amphotericin B là thuốc lựa chọn trong điều trị PAM, bổ sung thêm thuốc rifampin và doxycycline. Amphotericin B và /hoặc ketoconazole là các thuốc được chỉ định cho các bệnh nhân có bệnh lý GAE. Các nghiên cứu chỉ ra thuốc azithromycin có thể mang lại lợi điểm trên các bệnh lý PAM Thuốc chống nấm, toàn thân Các thuốc kháng sinh chống lại amip khác nhau và thuốc chống nấm được sử dụng trong phối hợp và liều tối đa cũng như đường dùng ngồi đường uống hoặc qua khoang nhện. Tăng áp lực sọ não và cơn động kinh nên được quản lý và giám sát khi cần thiết. Một báo cáo ca bệnh cho thấy rằng liệu pháp thuốc phối hợp đường uống đối với bệnh viêm màng não Acanthamoeba có thể thành cơng, nhưng kết quả này chưa thấy đăng tải Amphotericin B thơng thường Amphotericin B là một thuốc diệt amip ở liều thấp. Người ta dựa trên nền tảng điều trị tất cả bệnh nhân PAM còn sống và cũng được sử dụng đối với bệnh GAE. Thuốc này hiện vẫn được xem là thuốc lựa chọn cho cả hai bệnh trong điều kiện các thuốc khác đang trong giai đoạn nghiên cứu. Mặc dù một số dữ liệu sẵn có, sử dụng một trong các cơng thức lipid ở liều tối đa được khuyến cáo vì về mặt lý thuyết các hóa chất dựa trên nền lipid cho phép phân bố liều cao hơn với độc tính thấp hơn. Amphotericin B, lipid-based (Abelcet) Một trong số 3 cơng thức chế phẩm lipid của Amphotericin B, khơng có dữ liệu liên quan đến hiệu lực, tính an tồn hay liều sẵn có đối với 538 bệnh lý PAM hoặc GAE. Khơng có cơ sở lựa chọn trong số chúng được công nhận. Mặc dù thiếu dữ liệu hỗ trợ cho việc sử dụng các chế phẩm này cho điều trị viêm não màng não do amip, tuy nhiên chúng được khuyến cáo dùng vì dự hậu rất nghiêm trọng của bệnh như một cứu cánh. Amphotericin B, liposomal (AmBisome) Đây là một chế phẩm lipid gồm có Amphotericin B bên trong unilamellar liposomes. Thuốc phân bố nồng độ cao hơn và tăng tiềm năng điều trị cũng như giảm độc tính của thuốc trên thận. Amphotericin B là một loại kháng sinh polyene có sinh khả dụng đường uống kém. Nó được tạo ra bởi chủng Streptomyces nodosus, nó có thể có tính kìm nấm hoặc diệt nấm. Thuốc gắn kết với sterols (ví dụ ergosterol) trong màng tế bào nấm, gây nên sự thốt ra các thành phần nội bào và gây chết tế bào nấm. Độc tính đối với các tế bào ở người có thể xảy ra theo cùng một cơ chế này. Amphotericin B colloidal dispersion (Amphotec) Amphotericin B colloidal dispersion cũng là một chế phẩm lipid gồm có Amphotericin B gắn với cấu trúc lipid hình đĩa. Amphotericin B là một loại kháng sinh polyene antibiotic có sinh khả dụng đường uống kém. Thuốc được tạo ra bởi chủng Streptomyces nodosus và nó có thể là chất kìm nấm hay diệt nấm. Thuốc gắn kết với các sterols (như ergosterol) trong màng tế bào nấm, dẫn đến làm rò rỉ các thành phần nội bào và gây chết tế bào nấm. Độc tính đối với các tế bào ở người cũng có thể xảy ra thơng qua cơ chế này. Rifampin (Rifadin IV) Thuốc bất hoạt quá trình tổng hợp Ribonucleic acid (RNA) ở vi khuẩn bằng cách gán vào trên đơn vị beta của RNA polymerase làm sai lệch thơng tin của enzyme này, do đó ức chế sự khởi đầu của q trình tổng hợp RNA mới Chun Đề Y Tế Cơng Cộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Doxycycline (Vibramycin, Doxy 100, Doryx, Adoxa) Doxycycline có hoạt tính diệt amip trên in vitro và hiệp lực với Amphotericin B khi chỉ định thuốc này theo đường tiêm tĩnh mạch. Thuốc ức chế sinh tổng hợp protein và do đó sự phát triển của vi khuẩn do gắn kết với 30S và 50S ribosomal subunits của các vi khuẩn còn nhạy cảm. Erythromycin (E.S.P.) ethylsuccinate‐sulfisoxazole Thuốc phối hợp erythromycin và sulfisoxazole hấp thu tốt qua đường tiêu hóa nhưng thuốc chỉ định tốt nhất khi sau khi ăn no để tránh các tình trạng khó chịu hệ tiêu hóa. Erythromycin ức chế sự tổng hợp protein vi khuẩn. Sulfisoxazole ức chế sự tổng hợp các folic acid từ para‐aminobenzoic acid trong vi khuẩn. Ketoconazole Ketoconazole là một loại imidazole chống amip, khi phối hợp với Amphotericin B lại là thuốc lựa chọn đối với bệnh lý GAE. Thuốc này ức chế tổng hợp ergosterol, cho phép các thành phần của tế bào thốt rỉ, do đó dẫn đến chết tế bào. Sulfadiazine Sulfadiazine có hoạt tính diệt amip trên in vitro và hiệp lực với ketoconazole và /hoặc Amphotericin B. Thuốc có tác dụng kìm khuẩn tốt thông qua cơ chế đối kháng cạnh tranh của PABA. Azithromycin (Zithromax, Zmax) Azithromycin tác động nhờ vào sự gắn kết với tiểu đơn vị 50S ribosomal subunit của các vi sinh vật nhạy cảm và ngăn cản sự phân ly của các peptidyl transfer RNA (tRNA) từ ribosome; điều này gây ra làm dừng tiến trình tổng hợp protein lệ thuộc RNA. Quá trình tổng hợp nucleic acid không bị ảnh hưởng Azithromycin tập trung trong các thể thực bào và nguyên bào sợi như biểu hiện trong kỹ thuật nuôi cấy ủ trên in vitro. Các nghiên cứu trên in vivo cho thấy rằng nồng độ trong các thể thực bào có thể góp phần vào khâu phân bố thuốc đến các mơ viêm. Azithromycin điều trị các nhiễm nhẹ đến vừa, nó có thể có vài trò thay thế phụ trợ cho amphotericin B trong điều trị GAE/PAM. PHÒNG BỆNH Các biện pháp ngăn ngừa bệnh lý PAM và GAE bao gồm như sau: ‐ Các nhà lâm sàng nên thảo luận hội chẩn thường quy với các đối tượng có nguy cơ phơi nhiễm với tác nhân amip tự do trong mơi trường nước ngọt ứ đọng và nước ấm; ‐ Một số yếu tố có thể hỗ trợ tránh cá nhân lặn và nhảy vào trong nguồn nước ấm này; ‐ Khuyên mọi người việc sử dụng nút mũi để tránh sự phơi nhiễm khơng cần thiết; ‐ Khun mọi người nên có chế độ khử chlor đầy đủ các hồ bơi. TÀI LIỆU THAM KHẢO Diaz JH (2011). Behavioral and recreational risk factors for free‐ living amebic infections. J Travel Med. 18(2):130‐7. Graeff‐Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K (2009). Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance. Clin Microbiol Rev. 22(2):322‐48. Lopez C, Budge P, Chen J (2012). Primary amebic meningoencephalitis: a case report and literature review. Pediatr Emerg Care. 28(3):272‐6. Sandström G, Saeed A, Abd H (2011). Acanthamoeba‐bacteria: a model to study host interaction with human pathogens. Curr Drug Targets. 12(7):936‐41. Siddiqui R, Khan NA (2012). Is ritual cleansing a missing link between fatal infection and brain‐eating amoebae?. Clin Infect Dis. 54(12):1817‐8. Yoder JS, Straif‐Bourgeois S, Roy SL, Moore TA et al (2012). Deaths from Naegleria fowleri associated with sinus irrigation with tap water: a review of the changing epidemiology of primary amebic meningoencephalitis. Clin Infect Dis. 2. 1‐7. Ngày nhận bài báo: 16/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 14/11/2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 539 ... ‐ Nấm Cryptococcus neoformans; ‐ Bệnh do u trùng Cysticercus cellulosae ‐ Viêm não do nhi u nguyên nhân; ‐ Xuất huyết nội sọ; ‐ Bệnh do Sappinia diploidea; ‐ Bệnh do Sappinia pedata; ‐ Viêm màng não vô trùng; ... ‐ Viêm màng não vô trùng; ‐ Viêm não não do vi khuẩn; ‐ U nguyên bào tủy; ‐ Nhiễm trùng do não mô c u; ‐ Bệnh lý mô liên kết hỗn hợp; ‐ Nhiễm trùng Mucoromycotina ở não; nấm thuộc nhóm ‐ Bệnh lý u trùng sán dây lợn thể thần kinh; ... lớn hơn(1). Tiền sử bệnh hiếm khi giúp phân biệt viêm não màng não do amip(1) với các bệnh nhiễm trùng hệ TKTU khác Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM) Tri u chứng của PAM bao gồm sốt, nhức đ u, sợ