Đề tài được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tác dụng của N-butyl cyanoacrylate trong điều trị thủng hoặc dọa thủng giác mạc do viêm loét giác mạc. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng 13 ca thủng và dọa thủng giác mạc do viêm loét giác mạc, được điều trị bằng keo dán giác mạc N-butyl cyanoacrylate. Kết quả trong tổng số 13 mắt, có 11 mắt viêm loét giác mạc do vi khuẩn; 2 mắt do nấm. Thời gian theo dõi dài nhất là 5 tháng và ngắn nhất là 3 tuần.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SỬ DỤNG KEO DÁN N-BUTYL CYANOACRYLATE TRONG ĐIỀU TRỊ THỦNG HOẶC DỌA THỦNG GIÁC MẠC DO VIÊM LOÉT GIÁC MẠC Vũ Thị Tuệ Khanh*, Đặng Minh Tuệ* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng N-butyl cyanoacrylate điều trị thủng dọa thủng giác mạc viêm loét giác mạc Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng 13 ca thủng dọa thủng giác mạc viêm loét giác mạc, điều trị keo dán giác mạc N-butyl cyanoacrylate Kết quả: tổng số 13 mắt, có 11 mắt viêm loét giác mạc vi khuẩn; mắt nấm Thời gian theo dõi dài tháng ngắn tuần Kết điều trị tốt mắt; mắt điều trị thất bại phải tiến hành phẫu thuật ghép màng ối (3 mắt) phẫu thuật ghép giác mạc (2 mắt) Kết luận: sử dụng N-butyl cyanoacrylate điều trị thủng dọa thủng giác mạc lựa chọn điều trị biến chứng viêm loét giác mạc Phương pháp cần cân nhắc định dựa tình trạng tổn thương giác mạc Từ khoá: keo dán N-butyl cyanoacrylate, viêm loét giác mạc dọa thủng, thủng giác mạc I ĐẶT VẤN ĐỀ trường hợp rách GM, sửa lỗ dò sẹo bọng Cyanoacrylate chất polymer sử dụng sau phẫu thuật cắt bè giác củng mạc, loét Mooren tiến chất keo dán sinh học khoảng 40 năm qua triển, loét mảnh ghép GM [1, 2, 3, 4, 5] Lần nhiều quốc gia khác Các nghiên cứu cho thấy khoa Kết – Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương, chất keo có tác dụng hỗ trợ q trình biểu mơ hóa sử dụng keo dán N-butyl cyanoacrylate Qua giác mạc (GM), kêu gọi tân mạch đến có tác dụng nghiên cứu này, muốn đánh giá rút kinh diệt khuẩn Vai trò cyanoacrylate đánh nghiệm việc sử dụng N- butyl cyanoarylate điều giá cao khả ức chế trình tiêu collagen GM trị thủng dọa thủng GM viêm loét GM làm dừng di chuyển tế bào viêm bạch cầu đa nhân [1, 2, 3, 4, 5, 6] Vì đặc tính cyano- II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP acrylate tạo mối liên kết bền vững so với NGHIÊN CỨU dạng keo khác, việc sử dụng keo cyano- Đối tượng nghiên cứu acrylate để đóng lỗ thủng dọa thủng GM - Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu: định chuyên gia giác mạc khuyến + Thủng, dọa thủng GM sau viêm loét GM với kích cáo Ngồi ra, chất keo dính định thước < mm *Khoa Kết – Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương Nhãn khoa Việt Nam (Số 18 - 6/2010) 15 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC + Giai đoạn nhiễm trùng thoái lui + Dấu hiệu thâm nhiễm nhu mô GM hết - Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu: + Thủng dọa thủng GM với đường kính >3mm + Quá trình bệnh tiến triển theo xu hướng nặng lên + Dấu hiệu thâm nhiễm GM lớp nhu mô sâu Thời gian, địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành khoa Kết - Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2009 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 3.1 Phương pháp: mô tả lâm sàng, tiến cứu 3.2 Cách thức tiến hành: - Khám đánh giá tình trạng tổn thương GM: + Kích thước vùng GM giảm chiều dày, tình trạng GM xung quanh + Kích thước lỗ thủng dọa thủng + Độ sâu tiền phòng - Tiến hành thủ thuật: + Thủ thuật tiến hành phòng mổ kính hiển vi phẫu thuật phòng khám quan sát máy sinh hiển vi + Tiêm Lidocain 2% cạnh nhãn cầu x 4ml tra dicain 1% + Đặt vành mi, dùng làm khô bề mặt GM - Sử dụng kim tiêm 26 G chấm chất keo lên bề mặt GM thành lớp mỏng che phủ bề mặt chỗ thủng vùng giác mạc xung quanh Tùy theo tổn thương mà phủ lớp Lượng keo sử dụng khoảng 0,1 ml - Trong trường hợp tiền phòng xẹp, thủ thuật tiến hành phòng mổ Sau chất keo khơ, dùng dao chọc vào tiền phòng bơm tái tạo tiền phòng + Sử dụng kim 26 G chấm chất keo lên bề mặt GM + Đặt kính tiếp xúc mềm - Chăm sóc sau thủ thuật: + Rửa mắt hàng ngày Natri chlorid 0,9% + Tra thuốc kháng sinh thuốc làm ẩm dinh dưỡng GM lần/ngày - Theo dõi đánh giá tổn thương GM: việc sử dụng keo dán GM nhằm mục đích điều trị thủng dọa thủng GM thành cơng GM biểu mơ hóa hồn tồn, tổ chức sẹo xơ hình thành mảng keo dán bề mặt GM tự bong Trong trình theo dõi lưu ý tình trạng viêm tiền phòng, phản ứng vùng GM xung quanh, thâm nhiễm nhu mô GM - Chỉ định phương pháp điều trị khác khi: + Keo dán tự bong ra, lỗ thủng không hàn gắn + Hiện tượng viêm chỗ tăng biểu GM phù hơn, thâm nhiễm tăng lên, xuất mủ tiền phòng Các biểu không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực kháng sinh phổ rộng thuốc chống nấm ngày III KẾT QUẢ Tổng số 13 mắt nghiên cứu, tuổi trung bình bệnh nhân 36 ± 10,5 Thời gian theo dõi dài tháng, ngắn tuần mắt vùng GM mỏng, tổ chức nhu mô cạnh trung tâm; mắt thủng GM; mắt loét GM vi khuẩn kèm thủng GM sau chấn thường xuyên tháng; tiền phòng nơng, xung quanh chỗ thủng Trong mắt thất bại với điều trị phương pháp dán keo có mắt thủng giác mạc; mắt phải chuyển phẫu thuật ghép màng ối; mắt phải tiến hành ghép giác mạc Bảng tóm tắt tình hình bệnh nhân nghiên cứu 16 Nhãn khoa Việt Nam (Số 18 - 6/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC * Thời gian từ thực phương pháp keo dán giác mạc chuyển sang phương pháp điều trị khác Các chữ viết tắt: CK – cầu khuẩn; TK – trực khuẩn; Gr – Gram IV BÀN LUẬN Keo dán N-butyl cyanoacrylate mang đặc tính cần thiết chất keo sinh học mức độ bền vững định, đảm bảo ổn định hình thái nơi tổn thương, không gây nguy nhiễm khuẩn bội nhiễm Tuy vậy, chất keo tồn tổ chức dị vật gây kích thích q trình viêm tạo nên tổ chức u hạt kết mạc, viêm màng bồ đào Chất keo gặp nước tạo thành mảng cứng không ngấm nước, khơng cho chất hóa học qua [1, 2, 3, 4, 5] Từ ưu nhược điểm nêu trên, việc sử dụng chất keo định cho tổn thương bề mặt nhãn cầu không định sử dụng nội nhãn Hơn nữa, việc sử dụng chất keo bề mặt cần lưu ý hạn chế thấm thuốc vào nơi tổn thương Để tránh kích thích chói cộm mắt phải đặt kính tiếp xúc mềm để tránh nhiễm khuẩn bội nhiễm đặt kính tiếp xúc phải sử dụng kháng sinh phổ rộng tra mắt suốt thời gian điều trị Ảnh Sử dụng keo dán GM Nhãn khoa Việt Nam (Số 18 - 6/2010) 17 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Ảnh Sẹo GM sau keo dính bong Nghiên cứu cho thấy hình thành sẹo GM ổn định thấy rõ ràng chất keo tự bong sau thời gian khoảng từ tuần đến tuần (từ 21 ngày đến 45 ngày) Khi keo bong để lại phần GM biểu mơ hóa hết, dấu hiệu Seidel âm tính Phương pháp điều trị thành công mắt tác nhân gây bệnh vi khuẩn, vùng GM tổ chức kích thước 5mm, tổ chức GM xung quanh trong, dấu hiệu thâm nhiễm tế bào viêm hết Sẹo GM kèm theo tân mạch sâu hình thành mắt trường hợp tổn thương nằm gần vùng rìa GM Việc kêu gọi tân mạch từ vùng rìa vào GM nhược điểm việc sử dụng chất keo dán GM Vì vậy, định phương pháp điều trị cần cân nhắc kỹ càng, đặc biệt phẫu thuật ghép GM bước tượng tân mạch yếu tố tiên lượng xấu cho phẫu thuật Tuy vậy, sau keo dán bong theo thời gian tân mạch GM thối triển Trong mắt thất bại với phương pháp dán keo phải tiến hành phẫu thuật ghép màng ối nhiều lớp với lý keo tự bong (2 mắt) phản ứng viêm tăng lên (1 mắt viêm loét GM nấm) Phẫu thuật ghép GM xuyên định mắt, mắt viêm loét GM Pseudomonas aeruginosa với vùng GM mỏng rộng khoảng 4,5 mm trung tâm GM; mống mắt áp sát mặt sau GM mắt viêm loét GM Aspergillus spp phản ứng viêm tăng, mủ tiền phòng xuất Qua trường hợp thủng dọa thủng viêm loét GM nấm cho thấy nguyên nhân thất bại với phương pháp sử dụng keo dán N- butyl cyanoarylate phản ứng viêm bán phần trước nhãn cầu tăng Điều dễ giải thích sợi nấm tồn lớp sâu nhu mô GM, trước màng Descemet hay qua Descemet tồn mặt sau GM gây tái phát bệnh Qua nghiên cứu cho thấy, tổn thương hoại tử rộng, nhanh, tổ chức nhu mô GM nhiều thường thấy viêm loét GM Pseudomonas spp dễ thất bại với phương pháp điều trị keo dán V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy, phương pháp dùng keo dán N-butyl cyanoacrylate phương pháp đơn giản, thực phòng khám, giá thành thấp (khoảng 150.000 đồng/ca) bệnh nhân điều trị ngoại trú Phương pháp thực có hiệu trường hợp thủng dọa thủng GM < 3mm, với phần nhu mơ xung quanh khơng có tượng thâm nhiễm tế bào viêm Đặc biệt, trường hợp thủng với vùng GM tổn thương nhỏ, lệch khỏi trục thị giác khơng có GM để ghép muốn trì hỗn phẫu thuật ghép chờ cho mắt ổn định hồn tồn với sẹo GM sử dụng N-butyl cyanoacrylate điều trị thủng dọa thủng GM lựa chọn điều trị biến chứng viêm loét GM Phương pháp cần cân nhắc định dựa tình trạng tổn thương GM TÀI LIỆU THAM KHẢO A K MANDAL Management of the late leaking filtration blebs A report of seven cases and the selective 18 Nhãn khoa Việt Nam (Số 18 - 6/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC review literature Indian J Ophthalmol 2001 Vol 49: 247 AGRAWAL V, KUMAR A, SANGWAN V S, Rao G N Cyanoarylate adhesive with conjunctival resection and superficial keratectomy in Mooren’s ulcer Indian J Ophthalmol 1996 Vol 44: 23-7 RAO G N, SRINIVASAN M Non-surgical management of penetrating corneal injuries Indian J Ophthalmol 1984 Vol 32: 307-9 STEPHEN FOSTER Section XIII: Supportive and Protective Part III: Corneal, Scleral and Conjunctival Surgery The CORNEA, 4th Edition Page 937 – 943 JOURNAL ABSTRACT Use of tissue adhesive in ophthalmology Indian J Ophthalmol 2009 Vol 57: 410 -413 IVANA L ROMERO, BNS MALTA, CELY B SILVA, LICIA MIMICA et al Antibacterial properties of cyanoacrylate tissue adhesive: Does the polymerization reaction play role? Indian J Ophthalmol 2009 Vol 57: 341 -344 SUMMARY N-BUTYL CYANOACRYLATE IN MANAGEMENT OF CORNEAL IMPENDING PERFORATION AND PERFORATION FOLLOWING ULCERATIVE KERATITIS Purpose: to clarify the role of N-butyl cyanoarylate tissue adhesive in management of corneal impending perforation and perforation following ulcerative keratitis Methods: seri cases study of using N-butyl cyanoarylate tissue adhesive in aressting the progression of both corneal impending perforation and perforation following ulcerative keratitis Results: the study subjects consisted of 13 eyes, among of them 11 eyes with bacterial ulcerative keratitis and eyes with fungal ulcerative keratitis The follow – up time ranges from weeks to months The significant corneal scar was seen in eyes; the failed cases had been shifted to multilayers amniotic membrane transplantation (3 eyes) and to penetrating corneal transplantation (2 eyes) Conclusion: using N-butyl cyanoarylate tissue adhesive is one of the options in management of corneal impending perforation and perforation following ulcerative keratitis The selection of the cases need to be done properly based on the corneal defected site Key words: N-butyl cyanoarylate, corneal perforation and perforation following ulcerative keratitis Nhãn khoa Việt Nam (Số 18 - 6/2010) 19 ... trục thị giác GM để ghép muốn trì hỗn phẫu thuật ghép chờ cho mắt ổn định hoàn toàn với sẹo GM sử dụng N-butyl cyanoacrylate điều trị thủng dọa thủng GM lựa chọn điều trị biến chứng viêm loét GM... tâm; mắt thủng GM; mắt loét GM vi khuẩn kèm thủng GM sau chấn thường xun tháng; tiền phòng nơng, xung quanh chỗ thủng Trong mắt thất bại với điều trị phương pháp dán keo có mắt thủng giác mạc; mắt... tổn thương GM: việc sử dụng keo dán GM nhằm mục đích điều trị thủng dọa thủng GM thành công GM biểu mơ hóa hồn tồn, tổ chức sẹo xơ hình thành mảng keo dán bề mặt GM tự bong Trong trình theo dõi