Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định giá trị của sinh thiết màng phổi (STMP) mù bằng kim castelain trong chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ BẰNG KIM CASTELAIN TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ngơ Thanh Bình*, Nguyễn Thị Tuyết Nhi** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị sinh thiết màng phổi (STMP) mù kim castelain chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi (TDMP) Phương pháp: nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán lâm sàng Sinh thiết màng phổi (STMP) mù kim castelain thực bệnh nhân TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, chưa chẩn đoán qua tế bào học biểu lâm sàng nghi ngờ lao bệnh lý ác tính Kết quả: Từ 7/2008 đến 2/2009, 105 trường hợp TDMP dịch tiết (72 nam 33 nữ) nhập viện STMP mù kim castelain để chẩn đốn Có 67 trường hợp (63,8%) lao màng phổi 38 trường hợp (36,2%) TDMP ác tính Giá trị chẩn đoán STMP mù kim Castelain lao màng phổi có độ nhạy: 50,7%, độ chuyên biệt: 100%, giá trị tiên đoán dương: 100%, giá trị tiên đoán âm: 53,5% Giá trị chẩn đoán STMP mù kim Castelain TDMP ác tính có độ nhạy: 23,7%, độ chuyên biệt 100%, giá trị tiên đoán dương: 100%, giá trị tiên đoán âm: 69,8% Các biến chứng bao gồm trường hợp đau ngực nơi sinh thiết (6,7%), tràn khí màng phổi (2,9%), tràn máu màng phổi (1,9%) khơng có trường hợp sốc vagal tử vong Kết luận: Sinh thiết màng phổi mù kim Castelain có giá trị chẩn đoán TDMP dịch tiết khơng rõ ngun nhân tương đối an tồn Từ khóa: Sinh thiết màng phổi, tràn dịch màng phổi, kim Castelain, lao màng phổi, ung thư màng phổi ABSTRACT THE VALUE OF BLIND PERCUTANEOUS PLEURAL BIOPSY BY CASTELAIN NEEDLE IN THE DIAGNOSIS OF PLEURAL EFFUSIONS Ngo Thanh Binh, Nguyen Thi Tuyet Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 415 - 422 Objective: to evaluate the diagnostic value and the safe of blind percutaneous pleural biopsy (closed pleural biopsy) in the diagnosis of exudative pleural effusions Method: Clinical diagnostic test Blind percutaneous pleural biopsy by Castelain needle was performed on patients with undiagnosed exudative effusions, with non-diagnostic cytology, and a clinical suspicion of tuberculosis or malignancy Results: From 7/2008 to 2/2009, 105 cases of exudative pleural effusions (72 male and 33 female patients) were admited and perfomed by blind percutaneous pleural biopsy by Castelain needle There were 67 cases of tuberculous pleurisies (63.8%), 38 cases of malignant pleural effusions (36.2%) The diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy by Castelain needle for tuberculous pleurisies included sensitivity: 50.7%, specificity: 100%, positive predictive value: 100%, negative predictive value: 53.5% The diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy by Castelain needle for malignant pleura effusions included sensitivity: 23.7%, specificity: 100%, positive predictive value: 100%, negative predictive value: 69.8% Complications include * Bộ môn Lao bệnh Phổi ĐHYD-TPHCM, ** Bộ môn lao va bệnh phổi – ĐHYD Cần Thơ Tác giả liên hệ: Bs Ngơ Thanh Bình ĐT: 0908955945, Email: bsthanhbinh@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa 415 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 cases of site chest pain (6.7%), pneumothorax (2.9%), haemothorax (1.9%), and no cases sufferred from vasovagal reaction as well as death Conclusion: Blind percutaneous pleural biopsy by Castelain needle had diagnostic value for undiagnosed exudative effusions and was relatively safe Keywords: pleural biopsy, pleural effusion, Castelain needle, tuberculous pleurisy, malignant pleura effusions ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) biểu bệnh lý màng phổi thường gặp thực hành lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân thường gặp nhiều khó khăn Có nhiều nguyên nhân gây TDMP dịch tiết lao, ung thư, nấm, sarcoidosis bệnh nhiễm ký sinh trùng,… đó, thường gặp lao ung thư TDMP lao chiếm đến 30% bệnh nhân lao(17,18,24,25) Việc chẩn đoán nguyên nhân chủ yếu dựa vào phân tích xét nghiệm dịch màng phổi (DMP), sinh thiết màng phổi (STMP) mù hay qua nội soi màng phổi(4,13,16,17) Tuy nhiên, 5-30% trường hợp TDMP dịch tiết khơng rõ ngun nhân xảy nước phát triển (3,12,13) Tại bệnh viện Lao Bệnh Phổi Cần Thơ, hàng năm BN TDMP đến khám nhập viện chiếm 40% tổng số BN nhập viện Bệnh nhân TDMP xem xét để định STMP mù ≥40 tuổi Tại Việt Nam nói chung, Cần Thơ nói riêng chưa có nhiều đề tài nghiên cứu vai trò STMP mù kim Castelain Do vậy, thực đề tài nhằm xác định vai trò STMP mù kim Castelain chẩn đốn ngun nhân TDMP, nhằm góp phần giúp cho bác sĩ lâm sàng có phương pháp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây TDMP, lao ung thư Tính tỉ lệ chẩn đoán nguyên nhân TDMP lao ung thư Tính tỉ lệ tai biến thủ thuật STMP mù kim Castelain ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm chẩn đoán can thiệp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân 15 tuổi có biểu TDMP dịch tiết, nhập viện bệnh viện LaoBệnh phổi Cần Thơ từ tháng 7/2008 đến 2/2009 STMP Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, chưa chẩn đoán qua tế bào học biểu lâm sàng nghi ngờ lao bệnh lý ác tính Xác định TDMP dịch tiết theo tiêu chuẩn Light(13,16): có nhiều tiêu chuẩn sau: - Protein dịch màng phổi/protein huyết > 0,5 - LDH dịch màng phổi/LDH huyết > 0,6 - LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn bình thường LDH huyết Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý làm STMP mù Mục tiêu nghiên cứu Rối loạn đông máu Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu Nhiễm khuẩn vùng da định STMP Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm STMP mù kim Castelain chẩn đoán lao màng phổi TDMP ác tính 416 Bệnh nhân tràn mủ màng phổi đại thể, cấy DMP có vi khuẩn thường đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh Tràn máu màng phổi chấn thương ngực Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TDMP lượng q Tiêu chuẩn chẩn đốn TDMP lao ung thư: (18,24) - TDMP ác tính chẩn đốn khi: Có diện tế bào ác tính DMP Lâm sàng, hình ảnh học phối hợp với tính lan rộng (tổn thương di căn), kèm theo số chất đánh dấu ung thư TDMP BN chẩn đoán ung thư quan khác - Chẩn đoán TDMP lao khi: Có AFB dương tính nhuộm soi ni cấy DMP mẫu mơ STMP Có lao phổi kèm theo (có AFB đàm hay dịch rửa phế quản dương tính) Có lâm sàng cận lâm sàng phù hợp TDMP dịch tiết, tỉ lệ tế bào lympho chiếm ưu thế, IDR≥10, không phát nguyên nhân khác, không đáp ứng với điều trị kháng sinh thường đáp ứng tốt điều trị lao Điều trị thử với thuốc kháng lao đáp ứng tốt Phương pháp tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị dụng cụ STMP mù Dụng cụ STMP mù kim Castelain Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để tiến hành STMP (kìm, bơng gòn, gạc vơ khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát khuẩn: cồn, povidine) 15 ml Lidocain 1% 2% dùng cho gây tê chỗ Kim chọc hút 18 (18 gauge), ống tiêm cỡ 20 – 30 ml dùng để gắn kim STMP; dao mổ; dụng cụ khâu (kim khâu da, khâu khơng tan, kìm kẹp kim, nhíp); lọ đựng mẫu mơ màng phổi có chứa formalin 10% (dùng cho mô học) nước muối sinh lý (dùng để cấy mẫu mô sinh thiết); ống nghiệm, lọ (bằng thủy tinh nhựa) dùng đựng mẫu dịch thử Máy hút dịch, ống dây nối với máy hút ống nối chạc ba có khóa điều chỉnh Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Chuẩn bị bệnh nhân trước STMP mù Bệnh nhân khai thác tiền căn, bệnh sử, khám lâm sàng, chụp X-quang phổi thẳng nghiêng siêu âm ngực (đối với TDMP lượng ít) để đánh giá vị trí mức độ TDMP, từ giúp xác định vị trí STMP thích hợp Tiến hành làm đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu công thức máu, thời gian chảy máu, đông máu (TS-TC), thời gian prothrombin, ion đồ máu, chức gan, chức thận… Giải thích rõ tình trạng bệnh tật phương pháp tiến hành thủ thuật STMP Sau đó, bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác đồng ý làm cam kết để tiến hành thủ thuật Bệnh nhân nên dùng điểm tâm nhẹ trước tiến hành thủ thuật Tiền mê (atropine: 0,25 – 0,5 mg tiêm da diazepam: – 10 mg uống) Các bước tiến hành STMP mù Sau đo dấu hiệu sinh tồn tiền mê 15 – 60 phút trước thực thủ thuật, bệnh nhân ngồi thẳng ghế tựa, lưng cong hướng người thủ thuật viên, hai tay đặt thoải mái thành ghế tư đầu nhìn thẳng phía trước Đánh dấu sát khuẩn da vị trí STMP Trải khăn mổ có lỗ Gây tê chỗ lidocain % (4 – ml) theo lớp giải phẫu từ da, tổ chức da màng phổi Dùng dao mổ số 11 rạch da dài 0,5 cm để tạo đường dễ dàng cho kim sinh thiết Sau đó, dùng kim STMP mù Castelain (sau gắn que thông đặc vào cannula bên ngồi) đâm thẳng góc với mặt da vị trí rạch da xuyên qua thành ngực vào khoang màng phổi (kiểm tra thấy DMP chảy đầu kim vào khoang màng phổi) Lấy que thông đặc kim Castelain gắn cannula sinh thiết vào cannula bên ngồi, sau lui cannula bên ngồi cannula sinh thiết đến có cảm giác vướn dừng lại (Khi cannula sinh thiết móc vào màng phổi thành) Cố định cannula bên lui cannla sinh thiết cannula sinh thiết cắt 417 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 mẫu mô màng phổi thành Mẫu mô màng phổi lấy vị trí giờ, Sau STMP xong, rút kim sinh thiết ra, khâu vết mổ lại băng ép gạc vô khuẩn Tiến hành lấy mẫu mô màng phổi từ kim sinh thiết cho vào lọ xét nghiệm Lấy khoảng – mẫu mô màng phổi cố định lọ đựng dung dịch Formaline 10% để làm giải phẫu bệnh, lọ dung dịch nước muối sinh lý để ni cấy tìm AFB Trong trường hợp dịch màng phổi nhiều cần tiến hành chọc hút dịch màng phổi điều trị nhằm tháo bỏ dịch khỏi khoang màng phổi cách nối hệ thống máy hút dịch với kim sinh thiết qua dây ống dẫn lưu dịch hút với áp lực từ – 10 cm đến – 20 cm H2O Nếu kết giải phẫu bệnh lý STMP lần thứ ghi nhận viêm xơ màng phổi không ghi nhận bệnh lý rõ ràng, tiến hành STMP lần thứ hai, lần thứ ba (nhưng tối đa không lần) trước kết luận Theo dõi sau STMP mù Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) dấu hiệu biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu…) sau thực thủ thuật vòng – 24 giờ, cần chụp Xquang phổi thẳng kiểm tra để phát kịp thời biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi choáng Thống kê xử lý số liệu Dùng phần mềm SPSS 10.0 để nhập, quản lý xử lý số liệu Các biến số phân tích test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 đánh giá có ý nghĩa thống kê Cách tính giá trị thủ thuật: độ nhạy: a/(a+c); độ chuyên biệt: d/(d+b); giá trị tiên đoán dương: a/(a+b); giá trị tiên đốn âm: d/(d+b) Trong đó, (a): dương tính thật; (b): dương tính giả; (c): âm tính giả; (d): âm tính thật 418 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ 7/2008 đến 2/2009, có 105 trường hợp TDMP dịch tiết nhập viện tiến hành STMP mù để chẩn đốn Trong đó, BN chẩn đốn xác định cuối thành nhóm: Nhóm I: TDMP lao 67 BN (63,8%) Nhóm II: TDMP ác tính 38 BN (36,2%) Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc điểm tuổi giới tính Bảng 1: Sự phân bố tuổi giới tính (Pearson’s χ2 test) ≤ 30 Nhóm I (N1=67) (7,5%) Nhóm II (N2=38) (0%) 31 – 40 11 (16,4%) (5,3%) 41 – 50 17 (25,4%) (10,5%) 51 – 60 16 (23,9%) (15,8%) 61 – 70 (7,5%) (21,1%) > 70 13 (19,4%) 18 (47,4%) Đặc điểm Phân bố Lứa tuổi Giới tính Nam 51 (76,1%) 21 (55,3%) Nữ 16 (23,9%) 17 (44,7%) p tuần 23 (34,3%) Sốt 52 (77,6%) Triệu Đau ngực 63 (94%) chứng Ho khan 60 (89,6%) Khó thở 38 (56,7%) Sụt cân 33 (44,8%) Phì đại hạch ngoại biên Nhóm II (N2=38) (21,1%) 19 (50%) 11 (28,9%) (21,1%) 36 (94,7%) 33 (86,8%) 29 (76,3%) 24 (63,2%) p 0,325 0,002 - Đa số trường hợp TDMP dịch tiết có thời gian khởi bệnh tuần hai nhóm (89,5% 78,9%) Điều ghi nhận tương tự NC khác(2,8,11,18,19,20) Khơng có khác biệt thời gian khởi phát bệnh hai nhóm (p=0,325) Các triệu chứng lâm sàng TDMP dịch tiết sốt, ho khan, khó thở, đau ngực phù hợp với NC y văn(2,4,6,8,11,24,25) Có khác biệt biểu lâm sàng nhóm (p=0,002) Đặc điểm X-quang phổi, phản ứng da với tuberculin (TST), dịch màng phổi Đặc điểm X-quang phổi: Tất trường hợp TDMP dịch tiết chẩn đoán xác định chụp X-quang phổi thẳng sau-trước qui ước X-quang phổi nghiêng Bảng 3: Đặc điểm X- quang phổi (Pearson’s χ2 test) Đặc điểm X-quang phổi Vị trí Bên phải Bên trái bên Mức độ Ít TDMP Vừa Nhiều Tổn thương Thâm nhiễm kết hợp U Nhóm I (N1=67) 39 (58,2%) 27 (40,3%) (1,5%) 12 (19,7%) 47 (70,1%) (11,9%) 10 (14,9%) Nhóm II P (N2=38) 24 (63,2%) 0,406 12 (31,6%) (5,3%) (5,3%) < 0,001 19 (50,0%) 17 (44,7%) (7,9%) Đa số trường hợp TDMP bên nhiều hai bên (97,14% so với 2,86%) bên Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học phải nhiều bên trái (60% so với 37,14%) NC phù hợp với NC y văn(8,9,18,25) Đồng thời, NC ghi nhận TDMP mức độ vừa nhiều chiếm nhiều TDMP lượng (86,67% so với 13,33%) Trong TDMP lao thường gặp TDMP lượng lượng vừa, ngược lại, TDMP ác tính chủ yếu TDMP lượng vừa lượng nhiều Điều phù hợp với y văn(11,13,17,18,24) Ngồi hình ảnh TDMP xẹp phổi, khơng trường hợp có kèm theo hình ảnh tổn thương nhu mô phổi thâm nhiễm, khối u biểu xuất tùy thuộc vào nguyên nhân bệnh lý gây TDMP dịch tiết Điều ghi nhận y văn(11,16) Đồng thời, phần lớn trường hợp TDMP dịch tiết (86,67%) tiến hành STMP mà không cần dẫn siêu âm, có 14 trường hợp TDMP khu trú lượng chọc dò màng phổi lần đầu thất bại (13,33%) cần nhờ đến siêu âm đánh dấu vị trí chọc dò STMP Theo O’Moore P.V et al(21), cho trường hợp chọc dò lần khơng thành cơng TDMP khu trú siêu âm giúp đánh dấu vị trí chọc dò STMP đến 97% Ngồi ra, chưa có trường hợp phải cần hỗ trợ thêm CT scan lồng ngực Đặc điểm phản ứng da với tuberculin (TST) Bảng 4: Phản ứng da với tuberculin (TST) (Pearson’s χ2 test) TST Am tính Dương tính Nhóm I 17 (25,4%) 50 (74,6%) Nhóm II 26 (68,4%) 12 (31,6%) P < 0,001 Các BN lao màng phổi cho cho tỉ lệ TST (+) cao (74,6%) Điều phù hợp với y văn(2,4,7,8,18,24,26) Tuy nhiên, tỉ lệ định TDMP lao có phản ứng lao tố âm tính Theo Arun G., lập lại xét nghiệm sau đến tuần ln ln dương tính(2) Sự khác biệt kết TST nhóm có ý nghĩa thống kê (p