Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim (BTNT) theo thời gian trên Holter điện tim 24 giờ với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT). Đối tượng và phương pháp: 60 BN bị BTTMCBMT được chụp ĐMV và ghi điện tim 24 giờ để tính.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 LIÊN QUAN GIỮA BIẾN THIÊN NHỊP TIM THEO THỜI GIAN VỚI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH Nguyễn Nam Giang*; Lương Cơng Thức** TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát mối liên quan biến thiên nhịp tim (BTNT) theo thời gian Holter điện tim 24 với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (BTTMCBMT) Đối tượng phương pháp: 60 BN bị BTTMCBMT chụp ĐMV ghi điện tim 24 để tính số BTNT theo thời gian SDNN, SDANN, NN50, rMSSD Kết quả: LogSDNN logSDANN BN tắc ĐMV giảm thấp nhất, tiếp đến hẹp khít hẹp vừa (1,81 ± 0,18; 1,93 ± 0,15 1,99 ± 0,09; p < 0,05; 1,11 ± 0,16; 1,25 ± 0,23 1,51 ± 0,26; p < 0,05) Các giá trị logSDNN logSDANN BN hẹp nhánh giảm nhiều nhất, đến nhánh nhánh (1,8 ± 0,12; 1,89 ± 0,11 1,97 ± 0,14; p < 0,05; 1,08 ± 0,15; 1,28 ± 0,21 1,38 ± 0,12; p < 0,05) LogSDNN logSDANN BN hẹp động mạch liên thất trước giảm BN không hẹp (1,81 ± 0,17 so với 1,95 ± 0,16; 1,16 ± 0,20 so với 1,29 ± 0,24; p < 0,05) LogSDNN BN hẹp động mạch mũ giảm so với BN không hẹp (1,80 ± 0,16 so với 1,94 ± 0,18, p < 0,05) Kết luận: giá trị số BTNT theo thời gian giảm theo mức độ hẹp số nhánh ĐMV bị hẹp Hẹp động mạch liên thất trước hẹp động mạch mũ có liên quan đến giảm BTNT theo thời gian * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính; Biến thiên nhịp tim; Tổn thương động mạch vành Association between Time Domain Heart Rate Variability with Coronary Artery Lesion Characteristics in Patients with Stable Ischemic Heart Disease Summary Objectives: To investigate the association between time domain heart rate variability (HRV) and coronary artery lesion characteristics in patients with stable ischemic heart disease (IHD) Subjects and methods: 60 patients with stable IHD underwent 24h Holter ECG recording and coronary arteriography Time domain HRV parameters (SDNN, SDANN, NN50 Count and rMSSD) were analysed Results: LogSDNN and logSDANN decreased accordingly to the coronary artery stenosis severity: lowest in occlusion then severe and mild stenosis patients Similarly, logSDNN and logSDANN in vessels disease patients were lower than in vessels disease patients, and in vessels disease patients were lower than in vessel disease patients LogSDNN and logSDANN in patients with LAD stenosis were lower than those without LAD stenosis LogSDNN in patients with LCx stenosis was lower than those without this lesion Conclusions: Time domain HRV parameters decreased accordingly to the severity and the number of stenotic arteries in patients with stable ischemic heart disease LAD and LCx lesions were associated with decreased time domain HRV * Key words: Chronic ischemic heart disease; Coronary artery lesion; Time domain heart rate variability * Bệnh viện Quân y 211 ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/05/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/09/2016 Ngày báo c ng: 27/09/2016 86 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 8-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Phân tích BTNT theo thời gian phương pháp đánh giá chức hệ thần kinh tự động tim Giảm BTNT chứng minh có liên quan với tiên lượng nhiều bệnh lý tim mạch BTTMCBMT bệnh lý tim mạch, có xu hướng tăng nhanh trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh tim mạch Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục có khuynh hướng tăng rõ rệt năm gần [1] Nhiều nghiên cứu cho thấy đặc điểm tổn thương ĐMV có liên quan với thông số phản ánh hoạt động chức tim tiên lượng BN phân số tống máu thất trái nồng độ BNP Nghiên cứu Li HR CS (2016) cho thấy giá trị số BTNT theo thời gian BN BTTMCBMT giảm thấp người bình thường lứa tuổi [3] Tuy nhiên Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu mối liên quan BTNT theo thời gian với đặc điểm tổn thương ĐMV BN bị BTTMCBMT Vì vậỵ, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Khảo sát mối liên quan BTNT theo thời gian với đặc điểm tổn thương ĐMV BN bị BTTMCBMT ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 BN BTTMCBMT điều trị Khoa Tim mạch (A2), Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2014 đến - 2015 Chẩn đoán BTTMCBMT chụp ĐMV qua da ĐMV hẹp ≥ 50% đường kính Loại trừ BN có rung nhĩ, block nhĩ thất độ II - III, ghi điện tim 24 khơng đạt u cầu phân tích Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang - Đánh giá tổn thương ĐMV theo mức độ hẹp: hẹp vừa: 50 - < 75% đường kính; hẹp khít: 75 - 95% đường kính; tắc hồn tồn: > 95% đường kính [4] - Mọi BN ghi phân tích điện tim 24 với đạo trình aVF, V1 V5 sửa đổi hệ thống Scottcare (Ohio, Mỹ) Không dùng thuốc ảnh hưởng đến BTNT (chẹn beta giao cảm, amiodarone) ghi điện tim 24 Phân tích thơng số BTNT: SDNN (độ lệch chuẩn tất thời khoảng R-R bình thường), SDANN (độ lệch chuẩn số trung bình tất thời khoảng R-R bình thường toàn đoạn phút Holter điện tim 24 giờ), NN50 (số lần mà thời khoảng R-R bình thường nhát bóp sát khác biệt 50 mili giây Holter điện tim 24 giờ) rMSSD (căn bậc số trung bình bình phương khác biệt thời khoảng R-R bình thường sát kết Holter điện tâm đồ) - Xử lý số liệu: số liệu không tuân theo phân bố chuẩn nên logarit hóa Số liệu logarit trình bày dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn So sánh nhóm thuật tốn t-student ANOVA Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kờ 87 Tạp chí y - dợc học quân sè 8-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 BN có độ tuổi trung bình 65,7 ± 9,8 (năm), tỷ lệ nam/nữ 43/17 Bảng 1: Liên quan BTNT theo thời gian với mức độ hẹp ĐMV Mức độ tổn thương Hẹp vừa (n = 12) Hẹp khít (n = 26) Tắc (n = 22) p LogSDNN 1,99 ± 0,09 1,93 ± 0,15 1,81 ± 0,18 < 0,05 LogSDANN 1,51 ± 0,26 1,25 ± 0,23 1,11 ± 0,16 < 0,05 LogNN50 Count 3,48 ± 0,60 3,33 ± 0,69 3,46 ± 0,64 > 0,05 LogrMSSD 1,55 ± 0,31 1,47 ± 0,29 1,57 ± 0,30 > 0,05 BTNT Chỉ số SDNN SDANN giảm dần theo mức độ hẹp ĐMV Bảng 2: Liên quan BTNT theo thời gian số nhánh ĐMV bị hẹp Số nhánh tổn thương Hẹp nhánh (n = 30) Hẹp nhánh (n = 20) LogSDNN 1,97 ± 0,14 1,89 ± 0,11 1,8 ± 0,12 < 0,05 LogSDANN 1,38 ± 0,12 1,28 ± 0,21 1,08 ± 0,15 < 0,05 LogNN50 Count 3,41 ± 0,53 3,49 ± 0,78 3,15 ± 0,72 > 0,05 LogrMSSD 1,52 ± 0,28 1,58 ± 0,35 1,39 ± 0,17 > 0,05 BTNT Hẹp nhánh (n = 10) p BN có số nhánh ĐMV bị hẹp nhiều, số SDNN SDANN giảm Bảng 3: Liên quan BTNT theo thời gian với tổn thương động mạch liên thất trước Không tổn thương động mạch liên thất trước (n = 13) Tổn thương động mạch liên thất trước (n = 47) p LogSDNN 1,95 ± 0,16 1,81 ± 0,17 < 0,05 LogSDANN 1,29 ± 0,24 1,16 ± 0,20 < 0,05 LogNN50 Count 3,30 ± 0,68 3,43 ± 0,65 > 0,05 LogrMSSD 1,48 ± 0,26 1,53 ± 0,31 > 0,05 Tổn thương BTNT BN bị tổn thương động mạch liên thất trước có giá trị số SDNN, SDANN giảm thấp so với BN không bị tổn thương động mạch liên thất trước Bảng 4: Liên quan BTNT theo thời gian với tổn thương động mạch mũ Tổn thương Không tổn thương động mạch mũ (n = 39) Tổn thương động mạch mũ (n = 21) p LogSDNN 1,94 ± 0,18 1,80 ± 0,16 < 0,05 LogSDANN 1,29 ± 0,23 1,22 ± 0,16 > 0,05 LogNN50 Count 3,49 ± 0,58 3,25 ± 0,76 > 0,05 LogrMSSD 1,55 ± 0,29 1,48 ± 0,32 > 0,05 BTNT BN bị tổn thương động mạch mũ có giá trị số SDNN giảm thấp so với BN khơng bị tổn thương 88 T¹p chí y - dợc học quân số 8-2016 Bng 5: Liên quan BTNT theo thời gian với tổn thương ĐMV phải Tổn thương Không tổn thương ĐMV phải (n = 31) Tổn thương ĐMV phải (n = 29) p LogSDNN 1,93 ± 0,17 1,92 ± 0,18 > 0,05 LogSDANN 1,26 ± 0,20 1,28 ± 0,23 > 0,05 LogNN50 Count 3,44 ± 0,60 3,37 ± 0,71 > 0,05 LogrMSSD 1,55 ± 0,32 1,50 ± 0,27 > 0,05 BTNT Không có khác biệt thơng số BTNT theo thời gian BN có khơng có tổn thương ĐMV phải BÀN LUẬN Sự cân hệ thống thần kinh tự động cho có liên quan đến biến chứng BTTMCBMT rối loạn nhịp thất nặng đe dọa tính mạng hội chứng mạch vành cấp Phân tích BTNT theo thời gian cho phép đánh giá chức hệ thần kinh tự động tim Một số nghiên cứu cho thấy BTNT giảm có liên quan đến tổn thương ĐMV Bigger JT Jr CS (1995) nghiên cứu 274 người khỏe mạnh 278 người bị bệnh ĐMV mạn tính nhận thấy người bệnh ĐMV, số SDNN, SDANN giảm thấp so với người khỏe mạnh (112 ± 40 so với 141 ± 39 ms 46 ± 18 so với 54 ± 15 ms, p < 0,05) [6] Trong nghiên cứu này, khảo sát mối liên quan BTNT theo thời gian với mức độ hẹp ĐMV Bảng cho thấy giá trị số SDNN SDANN giảm theo mức độ hẹp ĐMV, hẹp nặng BTNT giảm Nghiên cứu Li HR CS (2016) có kết tương tự: BN bị hẹp nhẹ ĐMV, số SDNN, SDANN rMSSD giảm có ý nghĩa so với BN hẹp vừa nặng (lần lượt 94,73 ± 32,82 so với 103,87 ± 35,62 ms; 80,59 ± 31,12 so với 87,77 ± 33,97 ms; 35,77 ± 22,38 so với 39,68 ± 26,12 ms) [3] Chúng khảo sát mối liên quan số nhánh ĐMV bị tổn thương BTNT Bảng cho thấy giá trị số SDNN SDANN giảm theo số nhánh bị tổn thương, bị hẹp nhiều nhánh, BTNT giảm Tương tự, Jun Feng CS (2015) nghiên cứu 236 BN bị BTTMCBMT (98 BN hẹp nhánh, 74 BN hẹp nhánh 64 BN hẹp nhánh ĐMV) nhận thấy số BTNT theo thời gian giảm theo số nhánh bị tổn thương với SDNN BN hẹp 1, nhánh 89,1 ± 20,7; 101 ± 25,0 112,6 ± 22,2 ms, SDANN BN hẹp 1, nhánh 82,1 ± 28,0; 95,6 ± 26,2 97,8 ± 31,4 (p < 0,05) [7] JanowskaKulinska A CS (2009) nhận thấy tổn thương nhiều nhánh ĐMV, BTNT theo thời gian giảm [2] Mức độ hẹp ĐMV số nhánh động mạch bị tổn thương phản ánh mức độ thiếu máu tim Diện thiếu máu lớn, tổn thương thần kinh tự động nặng Chính vậy, nhiều nhánh bị hẹp, mức độ hẹp nặng BTNT giảm Mỗi nhánh ĐMV nuôi vùng tim Tổn thương nhánh khác 89 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 ảnh hưởng khác đến BTNT Trong nghiên cứu này, chúng tơi khảo sát mối liên quan vị trí tổn thương ĐMV với BTNT Kết cho thấy, tổn thương động mạch liên thất trước động mạch mũ có liên quan với giảm BTNT (bảng 3, 4), tổn thương ĐMV phải khơng có liên quan với giảm BTNT (bảng 5) Một nghiên cứu BN BTTMCBMT người Trung Quốc nhận thấy BN tổn thương động mạch liên thất trước động mạch mũ có SDNN SDANN giảm thấp so với tổn thương ĐMV phải (103,8 ± 26,8 114,9 ± 29,4 so với 116,5 ± 27,0 ms; 90,1 ± 23,0 97,3 ± 20,1 so với 101,3 ± 19,7 ms), BN tổn thương ĐMV phải, số không khác biệt so với nhóm khơng có tổn thương ĐMV [3] Tuy nhiên, Kanadasi CS (2002) nhận thấy vị trí tổn thương ĐMV khơng có mối liên quan với BTNT [4] Điều gợi ý tổn thương thần kinh tự động khơng phụ thuộc vào vị trí tổn thương ĐMV Một số tác giả cho tổn thương tim thiếu máu cục gây cân thần kinh giao cảm phó giao cảm, dẫn đến giảm BTNT [5] Tuy chế chưa thống nhất, nhiều nghiên cứu cho thấy BN bị BTTMCBMT có giảm BTNT, biến cố tim mạch tử vong cao Chính vậy, giảm BTNT nên coi dấu tiên lượng BN KẾT LUẬN Ở BN BTTMCBMT, giá trị BTNT theo thời gian (SDNN, SDANN) liên quan với tổn thương ĐMV: mức hẹp nặng, hẹp nhiều nhánh 90 số có độ BTNT theo thời gian giảm BN tổn thương động mạch liên thất trước động mạch mũ có BTNT giảm so với BN khơng có tổn thương nhánh động mạch tương ứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Phạm Việt Tuấn CS Nghiên cứu mơ hình bệnh tật BN điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam thời gian 2003 - 2007 Tạp chí Tim mạch học 2010, 52, tr.15 Janowska-Kulinska A, Torzynska K, Markiewicz-Grochowalska A et al Changes in heart rate variability caused by coronary angioplasty depend on the localisation of coronary lesions Kardiol Pol 2009, 67 (2), pp 130-8; discussion 139 Li HR, Lu TM, Cheng HM et al Addictive value of heart rate variability in predicting obstructive coronary artery disease beyond Framingham risk Circ J 2016, 80 (2), pp.494-501 Kanadasi M, Kudaiberdieva G, Birand A Effect of the final coronary arterial diameter after coronary angioplasty on heart rate variability responses, Ann Noninvasive Electrocardiol 2002, (2), pp.106-113 Sandercock GR, Brodie DA The role of heart rate variability in prognosis for different modes of death in chronic heart failure Pacing Clin Electrophysiol 2006, 29 (8), pp.892-904 Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC et al RR variability in healthy, middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction Circulation 1995, 91 (7), pp.1936-1943 Feng J, Wang A, Gao C et al Altered heart rate variability depend on the characteristics of coronary lesions in stable angina pectoris, Anatol J Cardiol 2015,15 (6), pp.496-501 ... SDNN SDANN giảm Bảng 3: Liên quan BTNT theo thời gian với tổn thương động mạch liên thất trước Không tổn thương động mạch liên thất trước (n = 13) Tổn thương động mạch liên thất trước (n = 47)... 0,05 Tổn thương BTNT BN bị tổn thương động mạch liên thất trước có giá trị số SDNN, SDANN giảm thấp so với BN không bị tổn thương động mạch liên thất trước Bảng 4: Liên quan BTNT theo thời gian với. .. nhận thấy tổn thương nhiều nhánh ĐMV, BTNT theo thời gian giảm [2] Mức độ hẹp ĐMV số nhánh động mạch bị tổn thương phản ánh mức độ thiếu máu tim Diện thiếu máu lớn, tổn thương thần kinh tự động nặng