Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái - động mạch (VAC) và các thành phần: độ đàn hồi động mạch (ĐM) (Ea), độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees) với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT).
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP THẤT TRÁI ĐỘNG MẠCH VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH Nguyễn Thị Thanh Hải*; Lương Cơng Thức* TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát mối liên quan số tương hợp thất trái - động mạch (VAC) thành phần: độ đàn hồi động mạch (ĐM) (Ea), độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees) với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (BTTMCBMT) Đối tượng phương pháp: 70 BN chẩn đoán BTTMCBMT chụp ĐMV qua da Tính số VAC phương pháp siêu âm tim Kết quả: giá trị số Ees giảm số lượng mạch bị tổn thương tăng, BN tổn thương nhánh ĐMV có Ees giảm thấp nhất, sau đến tổn thương nhánh ĐMV so với BN tổn thương nhánh ĐMV (lần lượt 5,16 ± 0,39, 5,43 ± 0,23 5,72 ± 0,59, p < 0,05) Ees liên quan với vị trí tổn thương Ở BN tổn thương ĐM liên thất trước, số Ees giảm so với BN tổn thương ĐM mũ (5,33 ± 0,82 so với 6,24 ± 0,09, p < 0,05) BN tổn thương ĐMV phải (5,33 ± 0,82 so với 5,96 ± 0,96, p < 0,05) Chưa thấy mối liên quan số VAC, Ees Ea với mức độ tổn thương ĐMV Kết luận: độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu có liên quan với số nhánh ĐMV vị trí ĐMV bị tổn thương * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính; Tương hợp thất trái động mạch; Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu The Relation between Ventricular Arterial Coupling and Coronary Artery Angiographic Characteristics in Patients with Stable Ischemic Heart Disease Summary Objectives: To investigate the relation among ventricular arterial coupling (VAC), its components: arterial elastance (Ea) and left ventricular end systolic elastance (Ees) and coronary artery angiographic characteristics in patients with stable ischemic heart disease (SIHD) Subjects and methods: 70 patients with SIHD were enrolled VAC was calculated using echocardiography Results: Ees decreased as the number of stenosed vessels increased, being lowest in stenosed vessels patients, then in stenosed vessels patients as compared with stenosed vessel patient (5.16 ± 0.39, 5.43 ± 0.23 and 5.72 ± 0.59, respectively, p < 0.05) In patients with left anterior descending coronary artery (LAD) stenosis, Ees was lower than in patients with left circumflex coronary artery (LCx) stenosis (5.33 ± 0.82 vs 6.04 ± 0.09, p < 0.05) and right coronary artery (RCA) stenosis (5.33 ± 0.82 vs 5.96 ± 0.96, p < 0.05) Conclusions: Left ventricular end systolic elastance (Ees) was associated with the number of stenosed vessels and the location of stenosis * Key words: Ischemic heart disease; Ventricular arterial coupling; Left ventricular end systolic elastance * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 07/03/2017 Ngày báo đăng: 24/03/2017 95 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 T VN Bnh tim thiếu máu cục bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng nước phát triển [1] BTTMCBMT tình trạng hay nhiều nhánh ĐMV bị hẹp ≥ 50% kính gây đau thắt ngực lâm sàng Tương hợp tâm thất trái - ĐM (ventricular - arterial coupling: VAC) xem số quan trọng cung cấp thông tin đánh giá hoạt động học hệ thất trái - ĐM [5, 6] Chỉ số xác định tỷ lệ độ đàn hồi động mạch (arterial elastance Ea) độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Left ventricular elastance - Elv hay Ees - end systolilc elastance) Các nghiên cứu nước cho thấy Ea, số VAC tăng BN bị BTTMCBMT Liệu số VAC thành phần có mối liên quan với đặc điểm tổn thương ĐMV BN BTTMCBMT? Vấn đề chưa nhiều nghiên cứu đề cập đến Để trả lời câu hỏi đó, chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Khảo sát mối liên quan số VAC thành phần (Ea, Ees) với đặc điểm tổn thương ĐMV BN BTTMCBMT ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (rung thất, xoắn đỉnh, nhanh thất, bloc A V độ cao ), rung nhĩ, cuồng nhĩ, bệnh nội khoa nặng (nhiễm trùng nặng, suy gan, suy thận, bệnh phổi mạn tính…) Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang - BN chụp ĐMV chọn lọc qua đường ĐM quay ĐM đùi hệ thống máy Philips Integris Allura (Hà Lan) Phòng Thơng tim Can thiệp tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 - Đánh giá mức độ hẹp theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ (1975): hẹp vừa: 50% - < 75% đường kính, hẹp nặng: 75 - 95% đường kính, tắc hồn tồn: > 95% đường kính [4] Trường hợp BN có nhiều tổn thương, phân nhóm mức độ hẹp theo tổn thương nặng - Đánh giá số Ees, Ea VAC theo phương pháp đơn nhịp sửa đổi Chen CS: VAC = Ea/Ees [3] Cụ thể sau: Ees tính theo cơng thức: Ees(sb) = (Pd (End(est)× Ps × 0,9))/End(est) × SV) End(est) = 0,0275 - 0,165 × EF + 0,3656 × (Pd/Ps × 0,9) + 0,515 × End(avg) End(avg) tính theo cơng thức: End(avg) = 0,35695 - 7,2266 × tNd + 74,249 × tNd2307,39 × tNd3 + 684.54 × tNd4 - 856,92 × tNd5 + 571,95 × tNd6 - 159,1 × tNd7 70 BN chẩn đốn lâm sàng đau thắt ngực khơng ổn định chụp ĐMV chẩn đoán BTTMCBMT (theo khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008) Trong đó, giá trị tNd xác định tỷ lệ thời gian tiền tống máu (từ đỉnh sóng P điện tim đến thời điểm bắt đầu tống máu) tổng thời gian tống máu (từ đỉnh sóng P điện tim đến thời điểm kết thúc tống máu), với thời điểm bắt đầu kết thúc tống máu xác định phổ Doppler ĐM chủ Loại trừ tình trạng bệnh nặng như: nhồi máu tim, rối loạn nhịp nguy hiểm Ea tính theo cơng thức: Ea = Pes/SV Đối tượng nghiờn cu 96 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2017 Trong đó: Pes: áp lực động mạch chủ cuối tâm thu ước tính cơng thức Pes = Ps x 0,9 với Ps huyết áp ĐM đo cánh tay SV thể tích nhát bóp thất trái, đo phương pháp siêu âm tim * Xử lý số liệu: số liệu trình bày dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn tỷ lệ phần trăm So sánh giá trị trung bình t-student test Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm X ± SD n (%) Tuổi (năm) 67,69 ± 10,11 Nam 54 (77,14%) Nữ 16 (22,86%) Tăng huyết áp 55 (78,57%) Đái tháo đường 19 (27,14%) Giới Các bệnh kết hợp BN có tuổi trung bình > 60, đa số nam giới * Đặc điểm số Ea, Ees, VAC nhóm nghiên cứu: Ees: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; Ea: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; VAC: 0,67 ± 0,27 Bảng 2: Đặc điểm tổn thương ĐMV n (%) Đặc điểm Tỷ lệ BN theo số nhánh tổn thương (n = 70) Vị trí tổn thương (n = 102) Tỷ lệ BN theo tổn thương nặng (n = 70) nhánh 46 (65,72%) nhánh 18 (25,71%) nhánh (8,57%) ĐM liên thất trước 47 (46,08%) ĐM mũ 20 (19,6%) ĐMV phải 35 (34,32%) Hẹp vừa 37 (52,85%) Hẹp nặng 16 (22,85%) Tắc hoàn toàn 17 (24,3%) Khảo sát 70 BN BTTMCBMT thấy, BN tổn thương nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất, tổn thương nhánh ĐMV thấp tổn thương nhánh ĐMV Trong 102 vị trí tổn thương ĐMV, nhận thấy tỷ lệ tổn thương ĐM liên thất trước cao nhất, tiếp ĐMV phải thấp ĐM mũ Ở 70 BN BTTMCBMT, tỷ lệ BN có tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa cao nhất, đến tắc hoàn toàn v hp nng 97 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 4-2017 Bảng 3: Liên quan số Ea, Ees, VAC với số nhánh ĐMV bị tổn thương Số nhánh ĐMV tổn thương Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC nhánh (1) (n = 46) 3,43 ± 1,09 5,72 ± 0,59 0,69 ± 0,32 nhánh (2) (n = 18) 3,39 ± 1,96 5,43 ± 0,23 0,63 ± 0,12 nhánh (3) (n = 6) 3,54 ± 1,37 5,16 ± 0,39 0,63 ± 0,14 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) < 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 p Chỉ số Ees giảm dần theo số nhánh ĐMV tổn thương, số Ea VAC không khác biệt theo số nhánh ĐMV tổn thương Chúng khảo sát mối liên quan số Ea, Ees, VAC với vị trí ĐMV tổn thương Do số BN có đồng thời nhiều nhánh tổn thương nên nghiên cứu khảo sát mối liên quan BN có tổn thương Bảng 4: Liên quan số Ea, Ees, VAC với vị trí ĐMV tổn thương (ở BN tổn thương nhánh) Vị trí ĐMV tổn thương Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC LAD (n = 27) (1) 3,47 ± 1,34 5,33 ± 0,82 0,63 ± 0,18 LCx (n = 4) (2) 3,42 ± 1,60 6,24 ± 0,09 0.60 ± 0,17 RCA (n = 15) (3) 3,49 ± 1,40 5,96 ± 0,96 0,64 ± 0,23 p (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 (p1-2, p1-3) < 0,05 p2-3 > 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 BN tổn thương ĐM liên thất trước có Ees giảm so với tổn thương ĐM mũ ĐMV phải Bảng 5: Liên quan số Ea, Ees, VAC với mức độ tổn thương ĐMV Mức độ tổn thương ĐMV Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC Hẹp vừa (n = 37) (1) 3,43 ± 1,47 5,70 ± 2,61 0,63 ± 0,25 Hẹp nặng (n = 16) (2) 3,62 ± 1,44 5,38 ± 3,37 0,64 ± 0,25 CTO (n = 17) (3) 3,21 ± 1,22 5,25 ± 1,92 0,62 ± 0,14 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05 p Chưa thấy mối liên quan số VAC thành phần với đặc điểm tổn thương ĐMV BN BTTMCBMT 98 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 BN LUN S tng hợp VAC có ý nghĩa quan trọng tới hoạt động hệ tuần hồn Chỉ số VAC tính tỷ lệ độ đàn hồi có hiệu Ea Ees Các thơng số đo siêu âm tim Tỷ số Ea/Ees cung cấp thông tin hiệu hoạt động học hệ thất trái - ĐM [4] Ở BN bị bệnh mạch vành, Ees giảm, đồng thời Ea tăng co mạch nhịp tim nhanh tác dụng việc kích hoạt hormon thần kinh giao cảm, hậu VAC tăng Tổn thương lớn, VAC tăng cao [5] Trong trường hợp nhồi máu tim, tỷ lệ Ea/Ees tăng 1,0 Tổn thương nhồi máu tim lớn, tỷ lệ cao Ahmet CS (2004) nghiên cứu 95 chuột trọng lượng 350 - 380 gram, siêu âm tim đánh giá thơng số bản, sau gây tắc ĐM liên thất trước Sau tuần, đánh giá chức thất trái, kích thước ổ nhồi máu vùng tim sống siêu âm tim Tác giả lựa chọn chuột có kích thước ổ nhồi máu tương đương so sánh với nhóm chuột khỏe mạnh thấy số Ea VAC chuột nhồi máu cao đối chứng (0,65 ± 0,05 1,38 ± 0,18 so với 0,49 ± 0,05 0,25 ± 0,03, p < 0,05), Ees nhóm nhồi máu giảm so với đối chứng (0,55 ± 0,10 so với 1,99 ± 0,17, p < 0,05) [2] Trong nghiên cứu này, số nhánh ĐMV bị tổn thương có liên quan với Ees Số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương nhiều, vùng tim bị tổn thương lớn, dẫn đến rối loạn chức tâm thất Kết bảng cho thấy số lượng nhánh tổn thương nhiều, số Ees giảm Điều phù hợp với sở sinh lý tim kết tác giả khác ĐM liên thất trước (LAD: left anterior descending) hay gọi ĐM xuống trước trái (IVA: interventricular artery) chạy dọc theo rãnh liên thất tới mỏm tim nối với ĐMV phải Trên đường chia nhánh xuyên vách cấp máu cho 2/3 vách liên thất, nhánh chéo cấp máu cho thành trước bên trái, mỏm tim nhánh nhỏ tới mặt trước thất phải Có thể nhận thấy ĐM liên thất trước có phạm vi cấp máu rộng Vì vậy, bị tổn thương, nhánh liên thất trước thường làm thiếu máu vùng lớn tim, làm giảm khả co bóp vùng hậu chức bơm toàn thất trái bị giảm: cung lượng tim, thể tích tống máu, huyết áp, tỷ lệ dP/dt bị giảm đi, thể tích cuối tâm thu tăng lên [7] Trong nghiên cứu chúng tôi, BN tổn thương ĐM liên thất trước có Ees giảm so với tổn thương ĐM mũ ĐMV phải có ý nghĩa thống kê (bảng 4) KẾT LUẬN Nghiên cứu mối liên quan số VAC thành phần nó: Ea, Ees với đặc điểm tổn thương ĐMV BN BTTMCBMT, rút số nhận xét: - Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees) giảm dần số nhánh ĐMV bị tổn thương tăng lên BN tổn thương nhánh ĐMV có Ees giảm thấp nhất, sau đến tổn thương nhánh ĐMV so với BN tổn thương nhánh ĐMV (lần lượt 5,16 ± 0,39, 5,43 ± 0,23 5,72 ± 0,59 mmHg/ml, p < 0,05) 99 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 4-2017 - Chỉ số Ees có liên quan với vị trí ĐMV bị tổn thương Ở nhóm BN tổn thương ĐM liên thất trước, số Ees giảm có ý nghĩa so với nhóm BN tổn thương ĐM mũ (5,33 ± 0,82 so với 6,04 ± 0,09 mmHg/ml) nhóm BN tổn thương ĐMV phải (5,33 ± 0,82 so với 5,96 ± 0,96 mmHg/ml) TÀI LIỆU THAM KHẢO adrenoreceptor subtype signaling in rodent dilated ischemic cardiomyopathy Circulation 2004, 110, pp.1083-1090 Chen C.H, Fetics B, Nevo E, Rochitte C.E, Chiou K.R, Ding P.A et al Noninvasive single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in humans J Am Coll Cardiol 2001, 38, pp.2028-2034 Chirinos J.A Ventricular-arterial coupling: Invasive and non-invasive assessment Artery Res 2013, p.7 Hội Tim mạch học Việt Nam Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí BTTMCBMT (đau thắt ngực ổn định) Khuyến cáo 2008 bệnh tim mạch chuyển hóa Nhà xuất Y học 2008, tr.329-350 Starling M.R Left ventricular-arterial coupling relations in the normal human heart Am Heart J 1993, 125, pp.1659-1666 Ahmet I, Krawczyk M, Heller P, Moon C, Lakatta EG, Talan M.I Beneficial effects of chronic pharmacological manipulation of beta- O'Rourke R.A Risk stratification after myocardial infarction Clinical overview Circulation 1991, 84, pp.177-181 100 Little W.C, Pu M Left ventricular-arterial coupling J Am Soc Echocardiogr 2009, 22, pp.1246-1248 ... (p 1-2 , p 1-3 , p 2-3 ) > 0,05 (p 1-2 , p 1-3 , p 2-3 ) > 0,05 (p 1-2 , p 1-3 , p 2-3 ) > 0,05 p Chưa thấy mối liên quan số VAC thành phần với đặc điểm tổn thương ĐMV BN BTTMCBMT 98 Tạp chí y - dợc học quân số. .. 0,23 p (p 1-2 , p 1-3 , p 2-3 ) > 0,05 (p 1-2 , p 1-3 ) < 0,05 p 2-3 > 0,05 (p 1-2 , p 1-3 , p 2-3 ) > 0,05 BN tổn thương ĐM liên thất trước có Ees giảm so với tổn thương ĐM mũ ĐMV phải Bảng 5: Liên quan số Ea,... mối liên quan số Ea, Ees, VAC với vị trí ĐMV tổn thương Do số BN có đồng thời nhiều nhánh tổn thương nên nghiên cứu khảo sát mối liên quan BN có tổn thương Bảng 4: Liên quan số Ea, Ees, VAC với