Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da tt

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VŨ THU HÀ NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 972 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lương Cơng Thức PGS.TS Đồn Văn Đệ Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh Phản biện 2: TS Phạm Trường Sơn Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Lân Hiếu Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y tháng năm ĐẶT VẤN ĐỀ Hệ tim mạch gồm có hai thành phần tim hệ thống mạch máu hoạt động cách đồng Nói cách khác độ đàn hồi thất trái q trình co bóp phải tương hợp với độ đàn hồi động mạch để tạo hiệu tống máu cao trì phân số tống máu Như vậy, số đánh giá hoạt động đồng tim hệ thống động mạch số quan trọng, giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá toàn diện hệ tim mạch Ảnh hưởng thất trái – động mạch hay gọi tương hợp thất trái – động mạch (ventricular arterial coupling – VAC) ngày coi số quan trọng, đánh giá hoạt động đồng hệ tim mạch [1], [2], [3] Chỉ số xác định tỷ lệ độ đàn hồi động mạch (Arterial elastance – E a) chia cho độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Left ventricular elastance - Ees) Năm 1983, Sunagawa K cộng người đưa khái niệm [4] Tác giả cộng chứng minh thể tích nhát bóp lớn hay lượng học (SW: stroke work) chuyển từ thất trái sang ĐM đạt giá trị lớn E es Ea xấp xỉ hay số VAC xấp xỉ [5] Nghiên cứu hiệu tống máu đạt lớn E a/Ees xấp xỉ 1, hiệu tiêu thụ lượng tối ưu đạt tỷ lệ Ea/Ees 0,7 [6], [7], [8] Khi VAC lớn thể bất tương hợp nặng nề thất trái hệ động mạch [8] Trước đây, VAC khảo sát dựa phần lớn kỹ thuật thơng tim, đo áp lực thể tích thất trái cuối tâm trương tâm thu, từ xây dựng nên đồ thị thể tích – áp lực thất trái, tính E a, Ees từ xác định VAC Tuy nhiên, trình tiến hành đo đạc khó khăn phức tạp khơng thể lặp lại nhiều lần, khó ứng dụng lâm sàng Năm 2001, tác giả Chen cộng đưa công thức Ea Ees phương pháp đơn nhịp siêu âm, đồng thời chứng minh thơng số thay cho thông số đo phương pháp xâm nhập trước Từ đó, số VAC ứng dụng rộng rãi bệnh lý tim mạch, có bệnh tim thiếu máu cục mạn tính [9] Trong bệnh tim thiếu máu cục mạn tính, biến đổi sớm siêu âm Ees giảm, VAC tăng cao, thể bất tương hợp Để dự phòng biến chứng bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (rối loạn nhịp, suy tim, tử vong) cần phát sớm biến đổi sớm cấu trúc chức tim thơng số siêu âm, có Ea, Ees, VAC Điều trị bệnh tim thiếu máu cục mạn tính phương pháp can thiệp động mạch vành qua da thập kỷ qua có nhiều tiến mặt kỹ thuật Tuy nhiên, để đánh giá hiệu sau can thiệp động mạch vành cách tồn diện cần thêm nhiều thơng số đánh giá chi tiết ngồi kết chẩn đốn hình ảnh kinh điển Do vậy, đánh giá Ea, Ees VAC bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính trước sau can thiệp có vai trị quan trọng theo dõi, tiên lượng điều trị Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu số người mắc bệnh tim thiếu máu cục mạn tính biến đổi sau can thiệp động mạch vành qua da Vì vậy, tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi số tương hợp thất trái – động mạch người mắc bệnh tim thiếu máu cục mạn tính trước sau can thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu sau: Tìm hiểu mối liên quan độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu số tương hợp thất trái – động mạch với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người mắc bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có định can thiệp động mạch vành qua da Tìm hiểu biến đổi độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu số tương hợp thất trái – động mạch người mắc bệnh tim thiếu máu cục mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da 1, 3, tháng NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Xác định số E a, Ees VAC người mắc bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Xác định mối liên quan E a, Ees VAC số đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng người mắc bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Đánh giá biến đổi Ea, Ees VAC sau can thiệp động mạch vành qua da BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 132 trang (chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo): Đặt vấn đề: trang; Tổng quan tài liệu: 37 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu trang 25; Kết nghiên cứu: 38 trang Bàn luận: 25 trang Hạn chế nghiên cứu: trang Kết luận: trang Kiến nghị: trang Với 44 bảng, 10 biểu đồ, 14 hình Có 124 tài liệu tham khảo gồm tài liệu tiếng Việt 116 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh tim thiếu máu cục mạn tính 1.1.1 Dịch tễ học Bệnh ĐMV nói chung theo ước tính ảnh hưởng lên 16,8 triệu người Mỹ Trong số 9,8 triệu người với biểu BTTMCB mạn tính gần triệu người bị NMCT Số liệu thống kê cho thấy vào năm 2005 Mỹ, bệnh ĐMV nguyên nhân phổ biến gây tử vong [10] 1.1.2 Hậu trình thiếu máu tim Hậu TMCT phản ánh tượng thiếu oxy tim tích tụ chỗ sản phẩm thối hóa q trình chuyển hóa Ảnh hưởng cuối tình trạng thiếu máu lên tim phụ thuộc vào thời gian mức độ cân cung cầu oxy tim [12] 1.2 Tương hợp thất trái – động mạch Chỉ số xác định tỷ lệ độ đàn hồi ĐM chia cho độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu Đây phương pháp giúp đánh giá hiệu hoạt động học hệ tim mạch mối tương tác tim chức hệ ĐM [4] 1.2.1 Độ đàn hồi thất trái cuối Trên vịng lặp thể tích áp lực xác định thông tim, Ees xác định độ dốc đường thẳng nối áp lực thất trái cuối tâm thu Vo (thể tích thất trái áp lực 0) Chỉ số Ees đánh giá khả co bóp tim, độ cứng thất trái tâm thu [48] Phương pháp đo Ees đơn nhịp sửa đổi Chen C.H cho biến đổi thời gian E es không chịu tác động tiền gánh, hậu gánh nhịp tim Do việc đánh giá vòng lặp thể tích – áp lực ước tính từ nhát bóp đơn độc dựa thông số áp lực, khoảng thời gian tâm thu thể tích tống máu [9], [48], [52] Theo phương pháp này, Ees (sb) tính cách không xâm nhập dựa siêu âm theo công thức: Ees(sb) = [Pd − (ENd(est)× Ps × 0.9)]/[ENd(est)× SV] [3], [9] Trong đó: Ps, Pd: huyết áp ĐM tâm thu, tâm trương đo cánh tay Ees(sb): độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu tính phương pháp đơn nhịp ENd(est): giá trị ước lượng độ đàn hồi thất trái tính phương pháp không xâm nhập thời điểm bắt đầu tống máu SV: Thể tích tống máu ENd(est) = 0,0275 – 0,165 × EF + 0,3656 × (Pd/Ps × 0,9) + 0,515 × ENd(avg) Trong ENd(avg) tính theo cơng thức: ENd(avg) = 0,35695 – 7,2266 × tNd + 74,249 × tNd2−307,39 × tNd3 + 684,54 × tNd4 856,92 × tNd5+ 571,95 × tNd6 – 159,1 × tNd7 Trong giá trị tNd xác định tỷ lệ thời gian tiền tống máu (từ lúc bắt đầu sóng R ECG đến thời điểm bắt đầu tống máu) tổng thời gian tống máu (từ bắt đầu sóng R ECG đến thời điểm kết thúc tống máu), với thời điểm bắt đầu kết thúc tống máu xác định phổ Doppler ĐMC [3], [9] 1.2.2 Độ đàn hồi động mạch 1.2.2.1 Khái niệm độ đàn hồi động mạch Trên vòng lặp thể tích – áp lực, độ đàn hồi động mạch (Ea) biểu diễn đường nối từ thể tích cuối tâm trương (EDV) đến áp lực cuối tâm thu thất trái (ESP) Ea đại diện cho trở kháng hệ ĐM tác động lên dòng máu thất trái tống chu chuyển tim Ea tính công thức: Ea = Pes∕ SV (mmHg/ml) [3], [59] Pes = 0,9 x Ps Pes : Áp lực thất trái cuối tâm thu Ps : Huyết áp tâm thu 10 SV (stroke volume): thể tích nhát bóp Như hệ ĐM thất trái xem xét hệ thống có tính chất đàn hồi định lượng đơn vị (sự thay đổi áp lực thay đổi thể tích cho trước, hay mmHg/ml) Đó sở để nghiên cứu số tương hợp thất trái ĐM [3] 1.2.3 Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch VAC tính sau: VAC = Ea/Ees Nghiên cứu hiệu tống máu đạt lớn Ea/Ees xấp xỉ một, hiệu tiêu thụ lượng tối ưu đạt tỷ lệ Ea/Ees thấp [7] 1.2.4 Ea, Ees với VAC bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Sau TMCT, Ea tăng, chức tâm thu tâm trương thất trái giảm, giảm hoạt động học thất trái, giảm VAC [66] Ở BN bị bệnh ĐMV, E es thường giảm Ea tăng co mạch nhịp tim nhanh tác dụng việc kích hoạt Hormon thần kinh, VAC > Ở BN NMCT diện rộng, tình trạng bệnh nặng tỷ lệ lại cao 1.2.5 Ảnh hưởng biện pháp điều trị bệnh tim thiếu máu cục mạn tính tới Ea, Ees VAC Nghiên cứu cho thấy trước can thiệp, Ees, Ea VAC cao Ees giảm, Ea khơng thay đổi trước sau can thiệp Từ VAC BN TMCT sau can thiệp không thay đổi so với trước lúc can thiệp Như can thiệp ĐMV qua da cải thiện chức tâm trương sau thủ thuật không làm ảnh hưởng đến tương hợp thất trái hệ ĐM [77] VAC có vai trị tiên lượng sớm tình trạng tái cấu trúc thất trái sau can thiệp ĐMV VAC > 1,2 biểu không tương hợp thất trái 14 + Xác định SV phương pháp Simpson theo khuyến cáo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ [21] + tNd : tỷ lệ thời gian tiền tống máu (từ đỉnh sóng R ECG đến thời điểm bắt đầu tống máu, lúc van ĐMC mở) tổng thời gian tống máu [3], [9] + Áp dụng cơng thức tính Chen để xác định Ees theo phương pháp đơn nhịp [3], [9] Ees(sb) = [Pd − (ENd(est)× Ps × 0.9)]/[ENd(est)× SV] Với: ENd(est) = 0.0275 − 0.165 × EF + 0.3656 × (Pd/Ps × 0.9) + 0.515 × ENd(avg) [9] Trong ENd(avg) tính theo cơng thức: ENd(avg) = 7.2266 × tNd + 74.249 × tNd −307.39 × t Nd 0.35695 − + 684.54 × tNd4 – 856.92 × tNd5+ 571.95 × tNd6 − 159.1 × tNd7 Trong đó: Ps, Pd: huyết áp ĐM tâm thu, tâm trương đo cánh tay; ENd(est): giá trị ước lượng độ đàn hồi thất trái tính phương pháp không xâm nhập thời điểm bắt đầu tống máu - Cách xác định độ đàn hồi động mạch (Ea): Ea xác định công thức: Ea = Pes/SV Trong đó: Pes: áp lực ĐMC cuối tâm thu ước tính cơng thức Pes = Ps x 0,9 Ps huyết áp ĐM đo cánh tay - Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch: tính VAC theo phương pháp đơn nhịp sửa đổi Chen C.H: VAC = Ea/Ees(sb) [9] * Chụp can thiệp động mạch vành - Địa điểm: phòng chụp mạch Bệnh viện 103 - Phương tiện: máy chụp mạch Phillips Integris Allura 9F máy Phillip Innova - Phương pháp chụp ĐM: theo quy trình Bộ Y tế [105] 15 - Chỉ định chụp ĐMV qua da: BN BTTMCB mạn tính theo hướng dẫn ACC/AHA (1999) [34] - Chỉ định can thiệp ĐMV qua da: Theo ACC/AHA (2012) [106] - Điều trị nội khoa sau can thiệp: Theo ESC (2013) [13] - Theo dõi sau điều trị: Sau can thiệp, BN tiến hành tái khám sau tháng, tháng, sau định kỳ tháng lần Các nội dung tái khám bao gồm: hỏi triệu chứng năng, khám lâm sàng, làm ECG, siêu âm tim (theo mẫu nghiên cứu) 2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu: thu thập số liệu xử lý phần mềm SPSS 21.0 Giá trị p < 0,05 tính tốn so sánh coi có ý nghĩa thống kê Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới đối tượng nghiên cứu Nhóm nghiên Nhóm đối chứng cứu (n = 40) Đặc điểm p (n = 129) n (%) n (%) Nam 95 73,6 22 55 0,02 Nữ 34 26,4 18 45 Tuổi trung bình 67,75 ± 8,13 65,48 ± 8,16 0,12 ( X ± SD) Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu nhóm đối chứng tương đương Tỷ lệ nam giới nhóm nghiên cứu nhiều có ý nghĩa so với nhóm đối chứng 3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy nhóm nghiên cứu Bảng 3.2 Một số yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu Yếu tố nguy Nhóm nghiên Nhóm đối p 16 cứu chứng (n = 129) (n = 40) n % n % Nghiện thuốc 46 35,7 13 32,5 THA 107 82,95 33 82,5 RLLP máu 56 43,4 19 47,5 Đái tháo đường 37 28,7 22,5 Tỷ lệ yếu tố nguy nhóm khơng có khác biệt 0,43 0,56 0,43 0,29 3.2 Đặc điểm tương hợp thất trái – động mạch bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính 3.2.1 Đặc điểm số E a, Ees, VAC bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Bảng 3.3 Đặc điểm Ea, Ees, VAC bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Nhóm nghiên Nhóm đối chứng Chỉ số cứu p (n = 40) (n = 129) Ea (mmHg/ml) 2,52 (1,88 – 3,30) 2,51 (2,05 – 2,96) 0,99 Ees (mmHg/ml) 3,87 (2,88 – 4,97) 4,38 (3,70 – 5,29) 0,04 VAC 0,64 (0,54 – 0,79) 0,57 (0,52 – 0,68) 0,02 Ees nhóm nghiên cứu giảm VAC lại tăng cao có ý nghĩa so với nhóm đối chứng 3.2.2 Liên quan số Ea, Ees, VAC với tuổi giới Bảng 3.4 Mối liên quan số Ea, Ees, VAC với tuổi Tuổi ≤ 60 > 60 p (n = 21) (n = 108) Chỉ số 1,93 (1,61 – Ea (mmHg/ml) 2,57 (2,0 – 3,35) 0,02 2,85) 3,17 (2,19 – 4,06 (2,96 – Ees (mmHg/ml) 0,01 4,02) 5,47) VAC 0,71 (0,58 – 0,63 (0,54 – 0,28 17 0,82) 0,79) Ea Ees nhóm tuổi < 60 có thấp có ý nghĩa so với nhóm tuổi >60 VAC nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa Bảng 3.5 Liên quan Ea, Ees, VAC với giới tính Giớ Nam (n = 95) Nữ (n = 34) i Chỉ số Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC 2,35 (1,8 – 2,97) 3,49 (2,67 – 4,45) 0,65 (0,55 – 0,78) 3,17 (2,5 – 3,83) 4,77 (3,38 – 6,48) 0,62 (0,53 – 0,86) p 0,01 0,01 0,52 Ea, Ees nữ cao so với nam có ý nghĩa thống kê VAC khơng có khác biệt giới 3.2.4 Liên quan số E a, Ees, VAC với số đặc điểm lâm sàng Bảng 3.6 Liên quan Ea, Ees, VAC với tình trạng suy tim Khơng suy tim Suy tim (n= 99) (n = 30) Ea (mmHg/ml) 2,58 (1,89 – 3,35) 2,42 (1,79 – 2,77) 0,42 Ees (mmHg/ml) 4,08 (3,17 – 5,26) 2,59 (1,83 – 4,09) 0,01 VAC 0,62 (0,53 – 0,74) 0,82 (0,61 – 1,21) 0,01 Chỉ số p Ees nhóm BN BTTMCB mạn tính có suy tim thấp VAC lại cao nhóm khơng suy tim 3.2.5 Liên quan Ea, Ees VAC với số số siêu âm tim Bảng 3.7 Liên quan Ea, Ees VAC với số Dd Dd Dd < 50 mm p Dd ≥ 50 mm Chỉ số (n = 86) (n = 43) Ea(mmHg/ml) 0,4 2,51 (1,88 – 3,39) 2,52 (1,86 – 2,97) Ees(mmHg/ml 0,0 4,04 (3,17 – 4,97) 2,94 (2,15 – 4,98) ) 18 VAC 0,62 (0,53 – 0,74) 0,73 (0,56 – 0,98) 0,0 Ees nhóm Dd ≥ 50 mm thấp có ý nghĩa so với nhóm Dd < 50 mm VAC nhóm Dd ≥ 50 mm cao so với nhóm Dd < 50 mm 3.2.7 Liên quan Ea, Ees, VAC với kết chụp động mạch vành Bảng 3.8 Mối liên quan Ea, Ees VAC với số nhánh ĐMV tổn thương Số nhánh Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC tổn thương Một nhánh 2,69 4,17 0,64 (n = 57) (2,07 – 3,45) (2,92 – 5,79) (0,54 – 0,78) Hai nhánh 2,5 3,93 0,61 (n = 41) (1,71 – 3,08) (2,92 – 4,65) (0,53 – 0,79) ≥ nhánh 2,4 3,41 0,69 (1,98 – 3,17) (2,5 – 4,98) (0,59 – 0,95) (n = 31) p 0,15 0,21 0,14 Ea, Ees VAC khơng có mối liên quan với số nhánh bị tổn thương 3.3 Đặc điểm số số siêu âm tim, E a, Ees VAC sau can thiệp động mạch vành qua da 3.3.1 Sự biến đổi số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch vành qua da Bảng 3.9 Sự biến đổi Ea, Ees VAC sau can thiệp động mạch vành Ea Ees Chỉ số VAC (mmHg/ml) (mmHg/ml) Trước CT 2,52 3,87 0,64 (n = 129) (1,88 – 3,3) (2,88 – 4,96) (0,54 – 0,79) Sau ngày 2,4 3,7 0,63 (n = 129) (1,93 – 2,96) (2,75 – 5,06) (0,51 – 0,75) Sau 1tháng 2,45 4,3 0,60 (n = 114) (1,91 – 3,22) (3,1 – 5,97) (0,5 - 0,74) Sau tháng 2,14 4,95 0,51 (n = 102) (2,14 – 3,53) (3,78 – (0,45 – 19 6,63)*#‡ 0,65)*#‡ 5,15 Sau tháng 2,63 0,48 (4,15 – (n = 97) (2,11 – 3,43) (0,42 – 0,62*#‡ 7,05)*#‡ p 0,23 0,01 0,01 Ees sau can thiệp tăng cao cịn VAC giảm có ý nghĩa so với trước can thiệp 3.3.2 Mối liên quan Ea, Ees, VAC với số nhánh tổn thương Bảng 3.10 Sự biến đổi VAC sau can thiệp động mạch vành qua da theo số nhánh động mạch vành tổn thương Số nhánh VAC nhánh (n = 57) nhánh (n = 41) ≥ nhánh (n = 31) Trước CT 0,64 (0,54 – 0,78) 0,61 (0,53 – 0,80) 0,69 (0,59 – 0,96) Sau CT ngày 0,61 (0,49 – 0,71) 0,65 (0,52 – 0,78) 0,65 (0,54 – 0,82) Sau CT tháng 0,64 (0,52 – 0,74) 0,55 (0,49 – 0,69) 0,66 (0,47 – 0,78) Sau CT tháng 0,51 (0,46 – 0,66)*#‡ 0,48 (0,42 – 0,58) 0,54 (0,47 – 0,7) *#‡ 0,48 (0,43 – 0,56) *#‡ *#‡ 0,47 (0,39 – 0,57)*#‡ 0,55 (0,43 – 0,69) *# < 0,01 < 0,01 < 0,01 Sau CT tháng p Nhận xét: Ở nhóm, thời điểm sau can thiệp – tháng, VAC có xu hướng giảm dần 3.3.3 Mối liên quan số Ea, Ees, VAC sau can thiệp với mức độ tổn thương động mạch vành Bảng 3.11.Sự biến đổi VAC theo mức độ tổn thương động mạch vành Mức độ Hẹp 70 – 99% Tắc hoàn toàn VAC (n = 46) (n = 11) 20 Trước CT 0,62 (0,53 – 0,78) 0,71 (0,59 – 0,87) Sau ngày 0,62 (0,5 – 0,7) 0,69 (0,49 – 0,75) Sau tháng 0,59 (0,5 – 0,72) 0,7 (0,6 – 0,78) Sau tháng 0,52 (0,46 – 0,66) *#‡ 0,5 (0,45 – 0,6) *#‡ Sau tháng 0,46 (0,41 – 0,62) 0,52 (0,45 – 0,54) *#‡ p 0,01 0,01 VAC nhóm hẹp 70 – 99% giảm rõ rệt sau CT tháng, cịn nhóm tắc hồn tồn sau tháng so với trước sau CT ngày – tháng 3.3.4 Mối liên quan Ea, Ees VAC với số nhánh động mạch vành can thiệp Bảng 3.38 Sự biến đổi VAC theo số nhánh động mạch vành can thiệp Số nhánh nhánh nhánh (n = 107) VAC (n = 22) Trước CT 0,63 (0,54 – 0,79) 0,65 (0,52 – 0,89) Sau ngày 0,64 (0,51 – 0,76) 0,61 (0,53 – 0,77) Sau tháng 0,61 (0,5 – 0,75) 0,55 (0,49 – 0,68) *#‡ Sau tháng 0,51 (0,46 – 0,66) 0,49 (0,45 – 0,54) *# Sau tháng 0,48 (0,42 – 0,62) *#‡ 0,51 (0,42 – 0,60) *#‡ p < 0,01 0,03 VAC sau CT – tháng nhóm có xu hướng giảm dần, so với trước sau CT ngày – tháng 3.3.5 Mối liên quan số Ea, Ees, VAC sau với vị trí can thiệp động mạch vành Bảng 3.41 Sự biến đổi VAC theo vị trí can thiệp Vị LAD LCx RCA trí p (n = 55) (n = 20) (n = 31) VAC 0,63 0,60 0,66 Trước CT (0,54 – (0,56 – (0,54 – 0,82) 0,72) 0,85) 0,94 Sau ngày 0,64 0,63 0,59 0,67 (0,55 – 0,78) (0,55 – 0,71) (0,51 – 21 Sau tháng 0,61 0,61 (0,53 – 0,7) (0,46 – 0,76) 0,52 Sau (0,450,51 tháng *#‡ 0,66) (0,46 – 0,65) 0,48 0,49 Sau (0,41(0,43tháng 0,65)*#‡ 0,63)*# p < 0,01 0,27 Trong nhóm CT LAD RCA, VAC sau 0,79) 0,63 (0,5 – 0,77) 0,90 0,50 (0,450,65)*#‡ 0,91 0,47 (0,470,61)*#‡ 0,82 0,01 tháng bắt đầu giảm cịn nhóm LCx sau tháng có cải thiện Chương BÀN LUẬN 4.2 Đặc điểm tương hợp thất trái – động mạch bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính 4.2.1 Đặc điểm số Ea, Ees VAC bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Ở BN bị bệnh ĐMV, E es thường giảm đồng thời E a tăng co mạch nhịp tim nhanh tác dụng việc kích hoạt hormon thần kinh Người ta thấy tỷ lệ E a/Ees >1,0 BN NMCT Ở BN NMCT diện rộng, tình trạng bệnh nặng tỷ lệ lại cao [1] Fitzpatrick J.K có kết tương tự nghiên cứu [91] Nhưng số nghiên cứu khác có E es nhỏ VAC cao so với Trambaiolo P nhận thấy E es có giá trị 1,57 ± 0,12 mmHg/ml VAC 1,74 ± 0,8 Do đối tượng nghiên cứu Trambaiolo P chủ yếu BN suy tim với EF < 40% nghiên cứu chúng tơi có đủ nhóm suy tim khơng suy tim [79] 22 4.2.2 Liên quan số Ea, Ees, VAC với tuổi giới 4.2.2.1 Liên quan với tuổi Tuổi ảnh hưởng đến độ đàn hồi ĐM tâm thất Khi tuổi tăng dần, hệ ĐM trung tâm giãn tăng độ cứng [113] Redfield M.M cho tăng Ea theo tuổi tăng độ cứng ĐM, với tăng áp lực mạch Thất trái bị tác động nhiều yếu tố thuộc mặt cấu trúc sinh hóa Các yếu tố đóng vai trị quan trọng độ cứng thất trái cuối tâm thu Ees có mối tương quan thuận với tuổi giới nam nữ Tuy nhiên, VAC khơng có mối tương quan có ý nghĩa với tuổi Kết gợi ý E es tăng bù cho tăng Ea để đảm bảo tương hợp tâm thất hệ ĐM [113] 4.2.2.2 Liên quan với giới Ea Ees nam giới thấp nữ bị bệnh ĐMV mạn tính Tuy nhiên, VAC lại khơng có khác biệt giới Theo Redfield M.M., tỷ lệ giảm nhẹ theo tuổi phụ nữ khỏe mạnh, phản ánh tăng không tương xứng E a so với Ees Điều gợi ý có tác động tuổi cao lên đặc tính tâm thất phụ nữ lớn so với nam giới Sự khác biệt giới khác biệt tâm thất theo giới Những khác biệt E a Ees theo giới không thay đổi sau hiệu chỉnh yếu tố tuổi, kích thước thể nhịp tim [55], [56] 4.2.4 Liên quan Ea, Ees VAC với tình trạng suy tim Suy tim dẫn đến tình trạng cường giao cảm làm E a tăng lên từ làm tăng nhu cầu tim, hình thành vịng xoắn bệnh lý, tạo điều kiện cho suy tim nặng lên, làm E es giảm [57] Trong trường hợp bất tương hợp nặng, VAC tăng lần giảm E es tăng Ea tương ứng, từ dẫn đễn giảm hiệu hoạt động thất trái 23 [83] Trong nghiên cứu, Ees nhóm BTTMCB mạn tính suy tim thấp VAC lại tăng cao không suy tim Kết nghiên cứu tương tự số tác giả giới (Bảng 4.2) Một nghiên cứu tình trạng suy tim Capone C.A cho thấy Ees nhóm suy tim thấp hơn, cịn E a VAC tăng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Có lẽ nghiên cứu Capone chủ yếu đối tượng BN suy tim nặng, cần dùng thuốc vận mạch, gây co mạch nhiều dẫn đến biến đổi Ea [117] 4.2.5 Liên quan Ea, Ees VAC nhóm nghiên cứu với số số siêu âm tim Ees nghiên cứu giảm, VAC tăng Dd tăng Cheng H.M nhận thấy VAC có mối tương quan chặt chẽ với EDV với r = 0,75 (p < 0,01) Như vậy, buồng tim giãn, Ees giảm thể bất tương hợp nặng [109] E es nhóm có rối loạn vận động nhỏ cịn VAC cao có ý nghĩa so với nhóm khơng có rối loạn vận động vùng Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu giới Mathieu M nhận thấy Ees có mối tương quan thuận với WMSI với r = 0,73 cịn Ees/Ea có tương quan với WMSI với r = 0,61 (p < 0,001) [112] 4.2.6 Liên quan Ea, Ees, VAC với tổn thương động mạch vành Qua kết nghiên cứu, thấy Ea, Ees VAC khơng có liên quan đến số nhánh tổn thương Trong nghiên cứu Omer, phân tích đa biến tác giả thấy E a độ cứng ĐM chưa có mối tương quan với số ĐMV bị tổn thương (p > 0,05) [119] Kết nghiên cứu tương tự tác giả Nguyễn Thị Thanh Hải [120] 24 4.3 Đặc điểm Ea, Ees VAC sau can thiệp động mạch vành 4.3.1 Sự biến đổi số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch vành qua da Theo dõi sau can thiệp thời gian trung bình 4,7 ± 2,3 tháng, Ees trước ngày sau can thiệp ngày khơng có khác biệt Nhưng Ees vào sau tháng tăng trước can thiệp VAC sau tháng giảm so với trước, sau ngày tháng Lanoye L nhận thấy sau tái tưới máu vào thời điểm sau tái tưới máu 4h, chưa thấy có cải thiện Ees VAC so với thời điểm trước[67] 4.3.2 Mối liên quan Ea, Ees, VAC sau can thiệp với số nhánh động mạch vành tổn thương VAC cải thiện rõ rệt tháng thứ Điều chứng tỏ tương hợp thất trái – ĐM cải thiện đáng kể sau can thiệp ĐMV qua da tháng thứ Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu giới Theo Kass D.A., tương hợp ảnh hưởng đến tình trạng tưới máu tim Nó làm tăng dịng chảy ĐMV tâm thu Sự tăng độ cứng thất ĐM ảnh hưởng tới vùng TMCT làm tăng áp lực thất trái cuối tâm trương, làm giảm chức tâm thu tâm trương [122] 4.3.3 Mối liên quan Ea, Ees VAC với số nhánh động mạch vành can thiệp VAC nhóm can thiệp nhánh có cải thiện sau tháng, cịn nhóm can thiệp nhánh sau tháng thể cải thiện rõ rệt TMCT gây tình trạng giảm chức tâm thu thất trái, giảm GLS làm tăng hậu gánh tăng độ cứng ĐM ảnh hưởng đến tương hợp thất trái ĐM [57] Khi can thiệp ĐMV qua da, tình trạng cải thiện VAC với GLS độ 25 cứng ĐM giảm rõ rệt Tuy nhiên, khơng có khác biệt vị trí can thiệp số nhánh can thiệp sau tái tưới máu 4.3.4 Mối liên quan Ea, Ees VAC với vị trí động mạch vành can thiệp Trong nghiên cứu, VAC nhóm can thiệp LAD, RCA giảm rõ rệt từ tháng thứ cịn nhóm LCx cải thiện sau tháng Theo Remmelink M sau can thiệp ĐMV qua da nhóm tổn thương LAD RCA khơng có khác biệt hoạt động vùng thất trái [124] Sự cải thiện Ees VAC có khác biệt nhóm LAD, RCA LCx có lẽ vùng chi phối tim LCx nhánh cịn lại, biến đổi độ đàn hồi thất trái tương hợp thất trái trái – ĐM chậm HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Sau hoàn thành nghiên cứu đề tài này, chúng tơi thấy nghiên cứu cịn có có số hạn chế sau: Số lượng nhóm đối chứng cịn hạn chế so với nhóm bệnh tim thiếu máu cục mạn tính đặt stent động mạch vành Trong nghiên cứu, chưa thực đối chiếu, so sánh kết số Ea, Ees VAC siêu âm tim với kỹ thuật thơng tim Do chưa khảo sát hết tính xác việc đo đạc số siêu âm tim so với thực nghiệm Thời gian theo dõi bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ dài (tối đa tháng) nên chưa thể thống kê đầy đủ biến cố sau can thiệp động mạch vành qua da 26 KẾT LUẬN Mối liên quan VAC với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính - Ees bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính thấp cịn VAC cao có ý nghĩa so với nhóm chứng - Ea, Ees nữ giới cao so với nam giới E a Ees có mối tương quan thuận với tuổi VAC không biến đổi theo tuổi giới - VAC thành tố có liên quan đến tình trạng suy tim - Ees VAC có mối liên quan với số số siêu âm (Dd, EF, LVMI mức độ rối loạn vận động vùng) - VAC thành tố chưa có mối liên quan với vị trí hay số nhánh ĐM vành bị tổn thương - VAC có mối tương quan thuận với BNP Giá trị chẩn đoán suy tim VAC với điểm cắt ≥ 0,86 tương đương với giá trị BNP điểm cắt ≥ 179 pg/ml Sự biến đổi Ea, Ees VAC sau can thiệp động mạch vành - Ees sau can thiệp động mạch vành – tháng tăng VAC thời điểm tháng thứ giảm có ý nghĩa so với trước can thiệp - Ở nhóm tổn thương 1, hay nhánh, E es tăng, cịn VAC giảm có ý nghĩa sau can thiệp tháng thứ - Ees nhóm tắc hồn tồn thấp cịn VAC lại cao so với nhóm hẹp 70 – 99% Nhóm hẹp 70 – 99% E es tăng VAC giảm rõ rệt thời điểm sau can thiệp 3, tháng cịn nhóm tắc hồn tồn, Ees tăng cịn VAC giảm sau tháng - Ở nhóm can thiệp hay nhánh, E es sau tháng bắt đầu tăng rõ rệt, VAC bắt đầu giảm so với trước can thiệp 27 - Ea, Ees VAC chưa có mối liên quan với vị trí can thiệp Ở vị trí LAD RCA, Ees bắt đầu tăng cịn VAC giảm có ý nghĩa thời điểm sau tháng cịn nhóm can thiệp LCx, E es giảm cịn VAC giảm có ý nghĩa sau tháng KIẾN NGHỊ Các bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính nên đo đạc thêm số E a, Ees VAC trình làm siêu âm tim để giúp phát sớm rối loạn chức thất trái tình trạng thiếu máu tim gây Sau can thiệp động mạch vành qua da, bệnh nhân nên theo dõi định kỳ – - tháng siêu âm Doppler màu, kết hợp đo đạc thêm Ea, Ees VAC để đánh giá hiệu can thiệp 28 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Phạm Vũ Thu Hà, Lương Cơng Thức, Đồn Văn Đệ (2020) Nghiên cứu biến đổi độ đàn hồi thất trái, độ đàn hồi động mạch số tương hợp thất trái – động mạch bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính, Y học Việt Nam, 487(1&2): 179-183 Phạm Vũ Thu Hà, Lương Công Thức, Đoàn Văn Đệ (2020) Ventricular arterial coupling in patients with stable ischeamic heart disease undergoing percutaneous coronary intervention, Journal of Military Pharmaco - medicine, 45(1): 234-242 ... nhiều nghiên cứu số người mắc bệnh tim thiếu máu cục mạn tính biến đổi sau can thiệp động mạch vành qua da Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu biến đổi số tương hợp thất trái – động mạch. .. hồi thất trái cuối tâm thu số tương hợp thất trái – động mạch người mắc bệnh tim thiếu máu cục mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da 1, 3, tháng NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Xác định số. .. tương hợp thất trái – động mạch với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người mắc bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có định can thiệp động mạch vành qua da Tìm hiểu biến đổi độ đàn hồi động mạch,