Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết quả ban đầu loại phẫu thuật này tại khoa tiết niệu Bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu tiến hành trên 42 bệnh nhân được mổ nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản từ tháng 1/2012 đến tháng 5/2015.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nguyễn Huy Hồng, Nguyễn Đức Minh, Hồng Long TĨM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT-NQ) áp dụng rộng rãi giới Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết ban đầu loại phẫu thuật khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 42 bệnh nhân (BN) mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối BT - NQ từ tháng 1/2012 đến tháng 5/2015 Kết quả: Nghiên cứu có 26/42 BN nam chiếm tỷ lệ 61,9% nữ chiếm 38,1% Độ tuổi trung bình 32,4 ± 15,7 tuổi (17 - 57 tuổi) Can thiệp bên phải 19 BN bên trái 23 BN Thời gian mổ trung bình: 105,42 ± 21,67 phút (35 - 210) Lượng máu mổ trung bình: 33,15 ml (10 - 90) Thời gian nằm viện trung bình: 5,8 ± 2,3 ngày (3 - 11) Kết thành công đạt 96,3% 1BN (2,3%) chuyển mổ mở BT - NQ phù nề, viêm dính Có 12 trường hợp phát ngun nhân hẹp khúc nối dải xơ mạch máu bất thường chèn ép Theo dõi sau mổ có BN rò nước tiểu phải nội soi ngược dòng đặt lại ống thông JJ Tất BN khám lại sau tháng, 39 BN khám lại sau tháng với tỉ lệ đạt kết tốt siêu âm niệu đồ tĩnh mạch 92% Kết luận: Phẫu thuật NSSPM điều trị hẹp khúc nối BT-NQ cho kết tương đương với mổ mở, rút ngắn thời gian nằm viện mang tính thẩm mỹ cao Từ khóa: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT FOR URETEROPELVIC JUNCTION OBSTRUCTION (UPJO) BY RETROPERITONIAL LAPAROSCOPIC SURGERY AT VIET DUC HOSPITAL Nguyen Huy Hoang, Nguyen Duc Minh, Hoang Long * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 146 - 150 Introduction: Retroperitoneal Laparoscopic repair of UPJO was widely applied in the world Our study aims to evaluate initial results of this surgery in Urology department of Viet Duc Hospital Material and Methods: Prospective descriptive study 42 patients are operated to repair of UPJO by retroperitoneal laparoscopic approach during the period from January 2012 to May 2015 Results: 42 patients include 26 males accounted for 61.9% and women accounted for 38.1% The average age was 32.4 ± 15.7 years (17-57 years) The right has 19 patients and 23 in the left Average operation time: 105.42 ± 21.67 minutes (45-210) The mean amount of blood lost during surgery: 33.15 ml (10-90) Average length of hospital stay: 5.8 ± 2.3 days (3-11) Results achieved 96.3% success patient (2.3%) has been converted to open due to the adhesive inflammations of UPJO and retroperitoneal cavity There are 12 cases which their ureteropelvic junction segment has been compressed by fibrous tapes or abnormal blood vessel There is case of urinary fistula after surgery required to reset JJ catheter by retrograde ureteroscope All of the patients have been follow-up after month, 39 patients after months, who achieved good results on ultrasound and IVU is 92% Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic repair to treat UPJO achieves results similar to open surgery, but * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS.TS Hoàng Long 146 ĐT: 0912390514 Email: hoanglong70@gmail.com Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học shorten the length of hospital stay and higher aesthetic Key words: Ureteropelvic Junction Obstruction, Retroperitoneal laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT - NQ) dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân giải phẫu chức gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên tượng ứ nước thận, lâu dài dẫn đến suy giảm chức thận Hiện nay, phát triển chẩn đoán sớm trước sinh giúp cho tỉ lệ phát bệnh trẻ em cải thiện phần lớn trường hợp bệnh diễn biến âm ỉ nên triệu chứng bệnh lý thường biểu tuổi niên, trung niên hoăc chí muộn hơn(3) Điều trị hẹp khúc nối BT NQ phẫu thuật mở dựa nguyên tắc tạo hình theo phương pháp Anderson - Hynes biết đến với tỉ lệ thành công 90%(1) Tuy nhiên bệnh nhân (BN) phải chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng thẩm mỹ, sang chấn lớn tâm lý phẫu thuật mở thời gian hậu phẫu kéo dài Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng khúc nối hẹp sử dụng để điều trị bệnh lý Tuy nhiên, tỉ lệ thành công thấp mổ mở 10 - 20% trường hợp thận ứ nước đài bể thận giãn to chức thận giảm nhiều Ngoài ra, phương pháp chống định trường hợp có mạch máu bất thường chèn ép nguy chảy máu sau mổ Đánh giá kết ban điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản qua nội soi sau phúc mạc Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình hẹp BT NQ mơ tả lần năm 1993 Schuessler Kavoussi(6,7) Năm 1996, Janetschek G báo cáo lần sử dụng nội soi sau phúc mạc (NSSPM) tạo hình BT - NQ(4) Ngày nay, phương pháp áp dụng rộng rãi giới lựa chọn tốt thay phương pháp mổ mở truyền thống(2,10) Kỹ thuật mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối BT - NQ thực khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ năm 2007 thu thành cơng ban đầu đáng khích lệ Chun Đề Thận – Niệu ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các BN 16 tuổi chẩn đoán hẹp khúc nối BT - NQ với đầy đủ liệu lâm sàng đánh giá mức độ tổn thương bệnh lý chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy dựng hình điều trị kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc Nghiên cứu không bao gồm BN hẹp khúc nối BT - NQ có chống định mổ NSSPM hẹp BT - NQ mắc phải sau phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu bệnh nhân hẹp BT - NQ điều trị phẫu thuật NSSPM khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức thời gian từ 1/2012 đến tháng 5/2015 Quy trình thực Đánh giá trước mổ Tuổi, giới, bên khúc nối BT - NQ bị hẹp, có sỏi thận kết hợp Qui trình PTNSSPM BN nằm nghiêng 90 độ phía đối diện, độn gối hố thắt lưng Gây mê nội khí quản Phẫu thuật viên người phụ đứng sau lưng BN Đặt Trocar thứ 10mm đường nách giữa, cách mào chậu 1cm Tạo khoang sau PM ngón tay găng bơm 500 - 800ml, bơm áp lực 12mmHg Sau đặt tiếp trocar (5mm) đường nách trước mào chậu bờ sườn, trocar (10mm) bờ xương sườn 12, đặt trocar góc xương sườn 12 Bộc lộ BT - NQ bờ thắt lưng chậu Tùy theo nguyên nhân gây hẹp mà lựa chọn phương pháp mổ: Gỡ dính xơ, cắt dây chằng giải 147 Nghiên cứu Y học phóng hẹp BT - NQ, cắt mạch bất thường cắt rời chuyển vị khúc nối BT - NQ, tạo hình lại khúc nối BT - NQ theo phương pháp Anderson - Hynes ống thông JJ, kết hợp lấy sỏi bể thận có Trong mổ ghi nhận thời gian mổ, mạch máu bất thường, phương pháp tạo hình, lượng máu biến chứng mổ Đánh giá kết Sau mổ BN sử dụng kháng sinh, rút thông tiểu viện sau - ngày Đánh giá thời gian nằm viện, thời gian đặt dẫn lưu ổ mổ, biến chứng sau mổ, thời gian rút ống thông JJ Hẹn khám lại kiểm tra lần đầu tháng sau mổ BN siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, trường hợp cần thiết chụp cắt lớp vi tính chụp niệu quản - bể thận ngược dòng để kiểm tra Khám lại lần sau mổ tháng Phẫu thuật đạt kết tốt BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm kiểm tra giảm độ giãn đài bể thận, chụp phim thấy thuốc cản quang xuống niệu quản niệu đồ tĩnh mạch cải thiện hình thể chức thận chụp CLVT đa dãy KẾT QUẢ - Nghiên cứu có 26/42 BN nam chiếm tỷ lệ 61.9% nữ chiếm 38.1% - Độ tuổi trung bình 32,4 ± 15,7 tuổi (từ 17 đến 57 tuổi) - Can thiệp bên phải 19 BN bên trái 23 BN - Có BN (2,3%) phải chuyển mổ mở hẹp BT - NQ lâu ngày gây ứ nước nhiễm trùng thận Khi bộc lộ BT - NQ viêm dính phù nề, mủn nát - Có 12 trường hợp nguyên nhân gây hẹp BT - NQ dải xơ mạch máu bất thường chèn ép Chúng tơi gỡ dính giải phóng BT NQ, cắt dải xơ động mạch chèn ép trường hợp có động mạch bất thường lớn phải tạo hình cắt rời chuyển vị khúc nối BT - NQ trước động mạch 148 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 - Thời gian phẫu thuật trung bình 105,42 ± 21,67 phút (từ 45 đến 210 phút) - Lượng máu mổ trung bình 33,15 ± 19,72 ml (từ 10 đến 90 ml) Khơng có trường hợp chảy máu sau mổ - Có BN sốt sau mổ trường hợp tràn khí da mức độ nhẹ điều trị nội khoa - Thời gian rút dẫn lưu hố thận trung bình 3,5 ngày (từ đến 10 ngày) - Sau mổ có BN biểu rò nước tiểu 800 ml 24 giờ, chụp Xquang siêu âm kiểm tra xác định nguyên nhân ống thông JJ chưa xuống tới bàng quang (BQ) Chỉ định nội soi ngược dòng NQ kéo đầu JJ xuống BQ, BN hết rò nước tiểu - Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 2,3 ngày (từ đến 11 ngày) - Tất BN khám lại sau tháng với 39 trường hợp cho kết ban đầu tốt siêu âm niệu đồ tĩnh mạch kiểm tra trường hợp phải lưu ống thông JJ thêm, trường hợp gỡ dính cắt động mạch bất thường đài bể thận giãn nhiều nên đặt lại ống thông JJ Sau tháng rút ống thông chụp kiểm tra cho kết tốt - 39/42 BN khám lại sau tháng, kết đạt tốt chiếm 92% biểu BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm bể thận nhỏ trước mổ, chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy thuốc lưu thông qua chỗ nối BT - NQ BÀNLUẬN Cho đến phẫu thuật mở điều trị hẹp khúc nối BT - NQ áp dụng rộng rãi với tỉ lệ thành công cao khoảng 95%(3) xem tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý Tuy nhiên, BN phải chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng thẩm mỹ, sang chấn lớn tâm lý phẫu thuật thời gian hậu phẫu kéo dài Phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng khúc nối có ưu điểm thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn tỉ lệ thành công phương pháp thấp mổ mở 10 - 20% Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Ngoài biến chứng chảy máu sau mổ gặp trường hợp có mạch máu bất thường Sau thời gian theo dõi xa tỉ lệ thành cơng thấp nguy tái phát cao Chỉ định phương pháp theo số tác giả khác nên áp dụng trường hợp bệnh nhân già yếu, có chống định với mổ nội soi ổ bụng đặc biệt trường hợp hẹp khúc nối BT - NQ tái phát Phương pháp mổ nội soi ổ bụng để điều trị hẹp khúc nối BT - NQ đời phát triển nhằm khắc phục nhược điểm phương pháp Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc sau phúc mạc có đầy đủ ưu điểm phẫu thuật xâm lấn giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, khắc phục vấn đề thẩm mỹ cho tỉ lệ thành công theo nhiều báo cáo tương tự phẫu thuật mở Ngoài theo dõi sau thời gian dài tỉ lệ thành cơng trì(5,8,10) Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị hẹp khúc nối BT - NQ bắt đầu áp dụng từ 1993 ngày sử dụng rộng rãi Đa số báo cáo thời kỳ đầu đề cập đến nội soi qua phúc mạc khoang thao tác rộng, góc nhìn mở rộng Tuy nhiên thao tác phúc mạc có nguy gây tổn thương tạng ổ bụng đặc biêt ruột, khó khăn bộc lộ bể thận vào từ phía trước có động - tĩnh mạch thận Hơn nữa, xảy biến chứng rò nước tiểu sau mổ hậu cách xử trí khó khăn nhiều Nội soi sau phúc mạc áp dụng sau từ năm 1996 Mặc dù khoang làm việc sau phúc mạc hạn chế cho phép tiếp cận trực tiếp với BT NQ rút ngắn thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi, có 30/42 trường hợp hẹp khúc nối BT - NQ bệnh lý xơ hẹp chỗ nối nguyên nhân niệu quản xuất phát cao nên thực cắt nối tạo hình BT NQ theo nguyên tắc phương pháp Anderson - Hynes Trong đó, có 1/30 trường hợp cần chuyển mổ mở để tạo hình BT - NQ hẹp lâu ngày gây ứ nước nhiễm trùng thận viêm dính xơ khoang sau phúc mạc Thời gian Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học phẫu thuật trung bình nghiên cứu 105 phút tương đương kết số tác giả khác(8,10) ngắn so với thời gian mổ theo đường phẫu thuật nội soi qua phúc mạc(5) Trong nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy có 12 trường hợp ngun nhân hẹp khúc nối BT NQ dải xơ sau phúc mạc có động mạch bất thường nhỏ bắt chéo ngang khúc nối nên tiến hành gỡ dính giải phóng BT - NQ, cắt dải xơ động mạch nhỏ không ảnh hưởng đến phạm vi cấp máu cho thận Tuy nhiên, có 2/12 trường hợp động mạch bất thường lớn cấp máu cực thận nên bảo tồn thực cắt nối chuyển vị đoạn hẹp BT - NQ trước mạch máu bắt chéo Kiểm tra lại đạt kết tốt có BN phải đặt ống thông JJ phối hợp Chúng không gặp biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, lượng máu mổ 100 ml Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu gặp trường hợp cần điều trị nội khoa Nghiên cứu gặp trường hợp rò nước tiểu sau mổ qua dẫn lưu hố thận 800ml 24 giờ, siêu âm chụp kiểm tra thấy ống thông JJ chưa xuống đến bàng quang BN định nội soi NQ ngược dòng rút ống thơng JJ xuống bàng quang sau bệnh nhân ổn định hết rò nước tiểu sau can thiệp Điểm qua nghiên cứu khác, theo dõi sau phẫu thuật điều trị hẹp khúc nối qua nội soi xảy biến chứng nặng Biến chứng thường gặp rò nước tiểu kéo dài theo số tác giả chiếm tỷ lệ 12 - 20%(4) Kết phẫu thuật đánh giá thành công BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm giảm độ giãn đài bể thận chụp niệu đồ tĩnh mạch cho thấy thuốc cản quang xuống NQ cải thiện hình thái chức thận MSCT Chúng khám lại sau tháng cho tất bệnh nhân, 39/42 BN khám lại sau tháng thu kết bước đầu thành công 36/39 149 Nghiên cứu Y học BN đạt tỷ lệ 92,3% Theo tiêu chí kết tốt tương đương kết số tác giả khác(3,8) trường hợp lại có cải thiện triệu chứng lâm sàng siêu âm chụp niệu đồ tĩnh mạch thu kết chưa tốt nên tiếp tục điều trị bảo tồn theo dõi thêm KẾT LUẬN Với tỷ lệ thành công ban đầu 92,3%, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình hẹp khúc nối BT - NQ đạt kết điều trị tương đương phẫu thuật mở, đồng thời giữ đầy đủ ưu điểm phẫu thuật xâm lấn Phẫu thuật NSSPM phương pháp lựa chọn nên định để điều trị hẹp khúc nối BT - NQ áp dụng rộng rãi điều kiện TÀI LIỆU THAM KHẢO 150 Anderson J.C., Hynes W (1949) Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation Br J Urol; 21: 209-11 Davenport K., Minervini A., Timoney A.G., Keeley F.X Jr (2005) Our experience with retroperitoneal and Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 10 transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction Eur Urol; 48: 973- 977 Jacob J.A et al (1979) Ureteropelvic junction obstruction in adults with previously normal pyelograms: a report of cases J Urol; 121:242 Janetschek G., Peschel R., Altarac S., Bartsch G (1996) Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction Urology; 47: 311–6 Jarrett T.W., Chan D.Y., Charambura T.C., Fugita O., Kavoussi L.R (2002) Laparoscopic pyeloplasty: The first 100 cases J Urol; 167: 1253-56 Kavoussi L.R., Peters C.A (1993) Laparoscopic pyeloplasty J Urol; 150: 1891–4 Shuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V., Preminger G.M (1993) Laparoscopic dismembered pyeloplasty J Urol; 150: 1795-99 Soulie M., Salomen L., Patard J.J., Mouly P.A., Manunta A.N., et al (2002) Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: A multicenter study of 55 procedures J Urol; 166: 48-50 Van Cangh P.J., Wilmart J.F., Opsomer R.J., Abi-Aad A., Wese F.X et al (1994) Long-term results and late recurrence after endoureteropyelotomy: A critical analysis of prognostic factors, J Urol; 151: 934-37 Zhang X., Li H.Z., Wang S.G., Ma X., Zheng T., Fu B et al (2005) Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty: experience with 50 cases, Urology; 66; 5: 14–7 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 Chuyên Đề Thận – Niệu ... trường hợp có mạch máu bất thường chèn ép nguy chảy máu sau mổ Đánh giá kết ban điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản qua nội soi sau phúc mạc Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình hẹp BT NQ mô... hợp hẹp khúc nối BT - NQ tái phát Phương pháp mổ nội soi ổ bụng để điều trị hẹp khúc nối BT - NQ đời phát triển nhằm khắc phục nhược điểm phương pháp Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc sau phúc mạc. .. VẤN ĐỀ Mục tiêu Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT - NQ) dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân giải phẫu chức gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên