Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng chấp nhận san hô sinh học trong xương thái dương, đánh giá kết quả lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả, xây dựng bảng thang điểm đánh giá kết quả.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 LẤP HỐ MỔ CHŨM BẰNG SAN HÔ SINH HỌC VIỆT NAM Lê Hồng Phong*, Phạm Ngọc Chất** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá khả chấp nhận san hô sinh học xương thái dương Đánh giá kết lấp hố mổ chũm san hô sinh học Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết Xây dựng bảng thang điểm đánh giá kết Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca Kết quả: Qua 34 ca phẫu thuật Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/2010 đến 04/2011: Trong thời gian nghiên cứu chưa ghi nhận thải ghép Kết quả: Tốt 82,4% Trung bình: 8,8% Xấu: 8,8% Có yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: Tình trạng hố mổ, Biểu bì lót hố mổ, Thể tích hố mổ, Tường dây VII Thính lực đường xương trước mổ Kết luận: Sử dụng vật liệu nước với tỉ lệ thành công tương đối cao, lấp hố mổ chũm san hơ sinh học xem giai đoạn đầu phẫu thuật chỉnh hình tai Từ khóa: Lấp, Hố mổ chũm, Tái tạo SUMMARY THE MASTOID CAVITY OBLITERATION BY VIETNAMESE BIOCORAL Le Hoang Phong, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 284 - 289 Objective: Evaluating the acceptant capacity of biocoral in temporal bone Evaluating the result of cavity obliteration Determining the factors exert an influence on result Establishing the biocoral obliterated cavity scale Study design: The randomized trial study and descriptive study as case series Result: The study has been performing in HCMC E.N.T Hospital on 34 patients from 01/2010 to 04/2011: No appearance of elimination in research-time Obliterated result: Good: 82,4 %, Average: 8,8 %, Bad 8,8 % There are factors exert an influence on result: Mastoid cavity condition, mastoid cavity epithilium, mastoid cavity volume, posterior bony canall wall and the bone conduction thresholds in audiometry result Conclusion: Using the domestic biomaterial and achieving the relatively successfull rate, the mastoid cavity obliteration is considered as a first stage of the middle ear reconstruction operation Key words: Obliteration, Mastoid cavity, Reconstruction thần kinh trung ương, chí dẫn đến ĐẶT VẤN ĐỀ tử vong Trước đây, VTG mạn cholesteatoma VTG mạn cholesteatoma bệnh lý điều trị chủ yếu phẫu thuật khoét phổ biến nước chậm phát rỗng đá chũm (KRĐC) hay sào bào thượng nhĩ triển, có Việt Nam Đây bệnh lý hở (SBTNH) để loại bỏ bệnh lý nhằm bảo tồn nguy hiểm gây tiêu xương, phá hủy sọ tính mạng cho người bệnh, không quan cấu trúc quan trọng nằm xương tâm đến chức nghe (6,7) thái dương dẫn đến biến chứng Bệnh nhân với hố mổ chũm hở giảm * BV Tai Mũi Họng TP.HCM ** Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM ĐT: 0903600155, Email: bsphong68@yahoo.com Tác giả liên lạc: BS Lê Hoàng Phong 284 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sức nghe tình trạng viêm nhiễm tái phát, đóng vẩy hố mổ…ảnh hưởng nhiều đến khả sinh hoạt, học tập làm việc Nghiên cứu Y học Mục tiêu • Đánh giá chấp nhận vật liệu Bioporites II xương thái dương Trong giai đoạn tương lai, phục hồi chức nghe ln u cầu thực tế người bệnh, đòi hỏi chuyên ngành Tai cần phải có quan điểm kỹ thuật mổ cho loại bỏ triệt để bệnh lý phục hồi chức nghe với hiệu cao • Đánh giá kết lâm sàng sau lấp hố chũm Những nghiên cứu thực nghiệm xương thái dương chứng minh rõ ràng vai trò xương chũm, thành sau ống tai, … ảnh hưởng đến chức nghe Từ đây, quan điểm tái tạo lấp hố chũm, tái tạo thành sau ống tai - đời, thể chuyển đổi từ kỹ thuật hở thành kỹ thuật kín(6,7,4) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Có nhiều vật liệu đươc sử dụng(2,3) Tuy nhiên nhóm vật liệu sinh học đặc biệt hydroxyapatite (HA) ưa chuộng ghép xương khả tương thích tốt nhiên giá thành tương đối cao(7) Phòng Nghiên cứu vật liệu sinh học, Bộ môn Mô phôi - Di truyền thuộc Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch chế tạo thành công loại san hô sinh học _ Bioporites II _ có nguồn gốc từ Việt nam(1,5) Chế phẩm san hơ có tính chất sinh học vật lý với cấu trúc siêu vi thể tương tự HA ứng dụng phẫu thuật cấy ghép xương nhiều chuyên khoa(6) Mắt, Răng Hàm Mặt, Chấn Thương Chỉnh Hình…cho kết tốt giá thành rẻ, phù hợp với điều kiện kinh tế người bệnh Được đồng ý Ban Giám đốc Hội Đồng Nghiên cứu khoa học bệnh viện TMH Tp HCM; với hướng dẫn tận tình mơn TMH Đại học Y Dược Tp HCM hỗ trợ Bộ môn Mô phôi - Di truyền thuộc Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch; … tiến hành nghiên cứu đề tài “Lấp hố mổ chũm san hô sinh học Việt Nam ” Tai Mũi Họng • Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết • Xây dựng bảng thang điểm đánh giá kết Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân độ tuổi từ 18 đến 60, sức khỏe bình thường, phẫu thuật KRĐC hay SBTNH năm Phương pháp nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca Tiến hành nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân tuổi từ 18 – 60 Đã mổ KRĐC hay SBTNH > năm Hố mổ biểu bì hóa tốt Tai khơ tuần Tiêu chuẩn loại trừ Tai chảy mủ Hố chũm lót biểu bì khơng tốt, có mơ hạt viêm Tái phát cholesteatome ( phát trước hay lúc mổ) Bệnh nhân có nguy hay biến chứng nội sọ tai Bệnh nhân có bệnh khác nội khoa chưa thể mổ Có dị dạng vùng đầu mặt cổ Vật liệu nghiên cứu Chế phẩm Bioporites II, dạng bột đường kính từ 107 – 500 μg, đóng hộp nhựa, lớp nilon hút chân không, trọng lượng 1g 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tiêu chuẩn đánh giá kết Đánh giá chấp nhận vật liệu Tốt T.bình Lành thương bình thường Vết mổ Xấu Sưng tấy, Nề đỏ, đau, đau, rãnh rãnh sau sau tai Dò vật tai liệu CTscan phim Schuller: so sánh hình ảnh hố chũm cấu trúc xung quanh trước sau mổ Nội soi tai: theo dõi đánh giá phãn ứng viêm hay tình trạng dò vật liệu ống tai Kỹ thuật mổ Đánh giá kết lấp hố chũm Thì 1: rạch da, bộc lộ bờ sau hố mổ Tốt T bình Xấu % hố mổ chũm lấp > 75 % 50 – 75 % < 50 % KẾT QUẢ Thì 2: bóc tách b bì, mài láng hố mổ Khả tương thích san hô sinh học xương thái dương Qua thời gian theo dõi ngắn tháng dài 15 tháng, chúng tơi có số ghi nhận sau: Thì 3: lấp san hơ làm đầy hố mổ + Về vết mổ: có lành thương bình thường phẫu thuật KRĐC hay SBTNH (34/34 ca) Thì 4: nhét bấc ống tai,khâu da Hình ảnh vết mổ sau tháng tháng + CTscan tai (12/34 ca) phim Schuller (34/34 ca): cho thấy hình ảnh hố chũm lấp gần đầy phần, khơng có tượng tiêu vật liệu 286 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 V.sm (NLĐ) Nghiên cứu Y học 21 1,3395 Thể tích trung bình hố chũm lấp 1,14ml (đo nước) 0,80 ml ( số V NLĐ) Kết cải thiện hố chũm có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Paired sample T test (p=,000) phép đo Hình ảnh hố mổ chũm (T) trước sau mổ tháng + Tỉ lệ phần trăm hố chũm lấp 31 ca KRĐC bên Ít Nhiều Trung bình 25,00 93,48 76,70 % 25 ca hố chũm lấp > 75 % ca hố chũm lấp 50- 75% ca hố chũm lấp < 50 % Hình ảnh hố mổ chũm (T) trước sau mổ 12 tháng + Nội soi tai: khoảng tuần đầu biểu bì bị phù nề, trung bình 6-7 tuần lớp biểu bì dần trở lại trạng thái ban đầu sau tháng tạo hình dạng tương đối ống tai + Tỉ lệ phần trăm hố chũm lấp ca KRĐC bên ml Ca Ca Ca V tm 2,0 2,4 2,9 V sm 1,0 1,3 1,3 % 96,11 86,95 76,33 + Kết lấp hố chũm Hình ảnh ống tai (T) sau mổ 2, 12 tuần + Thời gian tai khô sau mổ: Ngắn Dài Trung bình 16 6,97 Tuần Thời gian khơ tai trung bình tuần Tốt Trung bình Xấu Tổng số Số ca 28 3 34 % 82,4 8,8 8,8 100,0 28 ca cho kết tốt (82,4 %) ca cho kết trung bình (8,8%) ca cho kết xấu (8.8%) Các yếu tố ảnh hưởng đến kết Kết lấp hố mổ chủm Qua 34 ca nghiên cứu chúng tơi có 31 ca KRĐC bên tai ca KRĐC bên tai Trong khảo sát nầy chúng tơi phân loại: • Hố chủm theo nhóm: - Trơn láng: ≤ hốc thông bào chủm Đánh giá kết dựa vào thống kê trị số thể tích hố chũm- ống tai trước sau mổ qua đo lường nước (34/34 ca) số V nhĩ lượng đồ (21/34 ca) • Biểu bì hố chủm theo nhóm: + So sánh thể tích hố mổ chủm- ống tai ngồi trước sau mổ • Thể tích hố mổ chủm theo nhóm: ml V.tm (nước) V.sm (nước) V.tm (NLĐ) Tai Mũi Họng Trung bình 2,4941 1,3515 2,1319 Số ca 34 34 21 Cải thiện 1,1426 0,7924 - Nhiều hốc: > hốc thông bào chủm - Nguyên vẹn bóc tách - Bị rách bóc tách - ≤ ml - > ml • Tường dây VII theo nhóm: - Cao: > 25% chiều cao thành ống tai 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 - thấp: < 25% chiều cao thành ống tai • Thính lực đường xương theo nhóm: +Tương quan thính lực đường xương trước mổ đường khí sau mổ - ≤ 20 dB TL đx tm - > 20 dB • Kết theo nhóm: - Khơng tốt: gồm nhóm T bình Xấu Tương quan tình trạng hố chủm kết Trơn láng 19 20 Nhiều hốc 14 Số ca 28 34 Hố mổ trơn láng cho kết tốt Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,021) Tương quan biểu bì hố chũm kết Tốt Không tốt Số ca Nguyên 24 25 Bị rách Số ca 28 34 Biểu bì nguyên vẹn cho kết tốt Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,001) Tương quan thể tích hố chũm kết Tốt Không tốt Số ca ≤ ml 18 19 > ml 10 15 Số ca 28 34 Thể tích hố chủm ≤ ml cho kết tốt Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,033) Tương quan tường dây VII kết Tốt Không tốt Số ca Cao 18 19 Thấp 10 15 Số ca 28 34 Tường dây VII cao cho kết tốt Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,033) 288 TL đk sm 41,59 68,35 TL đk tm - Tốt: nhóm Tốt lơ nghiên cứu Tốt Không tốt Số ca ≤ 20 > 20 Cải thiện 22,59 - 4,17 64,18 Số ca 17 17 34 Thính lực đường xương trước mổ ≤ 20dB cho mức cải thiện thính lực đường khí sau mổ tốt Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Independent T test (p =,000) Bảng thang điểm đánh giá kết Tình trạng hố mổ Biểu bì hố mổ Thề tích hố mổ Tường Dây VII Thính lực đường xương Trơn láng Nhiều hốc Nguyên vẹn Bị rách ≤ ml > ml Cao Thấp ≤ 20 dB > 20 dB Điểm Kết 1 Giải phẫu 1 Chức Cách tính điểm để đánh giá kết sau: 0-2 : kết xấu 3:kết trung bình 4- : kết tốt BÀN LUẬN Về khả tương thích san hơ sinh học xương thái dương Kết thu thập từ 34 ca nghiên cứu qua thời gian theo dõi từ đến 15 tháng cho thấy bệnh nhân cảm nhận khác biệt hố mổ chủm mô xung quanh Sự lành thương vết mổ diển tiến bình thường Trên phim CTscan/Schuller hố chủm lấp đầy phần gần đồng với mô xung quanh, chưa ghi nhận tượng tiêu vật liệu Theo dõi bệnh nhân tái khám định kỳ, hình ảnh nội soi cho thấy lớp biểu bì hố mổ ổn định Giai đoạn đầu biểu bì bị phù nề bóc tách hay phản ứng viêm trung bình khoảng tháng lớp biểu bì dần tạo hình dạng thành sau ống tai Tuy nhiên, để Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 có kết luận khách quan xác cần phải khảo sát thêm GPB - Có thể sử dụng Bioporites II lấp hố mổ chũm - Kết lấp hố mổ đạt tỉ lệ 82,40 % Kết lấp hố mổ chũm Theo khuyến cáo từ nhà sản xuất, đưa san hô ( dù dạng nào) vào cấy ghép xương thể phải đảm bảo vật liệu cách ly hồn tồn với mơi trường xung quanh Sự cách ly giúp cho vật liệu ổn định tính chất lý- hóa sinh học Trong mơi trường kín vơ khuẩn tuyệt đối, khả tương thích, thối biến dẫn tạo xương san hô không bị ảnh hưởng Các ca có kết trung bình xấu đa phần rách biểu bì bóc tách - Có yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: tình trạng hố mổ, biểu bì hố mổ, thể tích hố mổ, tường dây VII thính lực đường xương - Bảng thang điểm đánh giá kết đơn giản, cụ thể dể áp dụng TÀI LIỆU THAM KHẢO Các yếu tố ảnh hưởng đến kết Trong yếu tố khảo sát nhận thấy biểu bì hố chũm yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến khả phục hồi giải phẫu có tác động đến yếu tố khác Thính lực đường xương yếu tố then chốt để đánh giá khả phục hồi chức cho bệnh nhân Bảng thang điểm đánh giá kết Xây dựng bảng thang điểm đánh giá kết giúp phẫu thuật viên thuận lợi chọn lựa bệnh, tự tin tư vấn cho bệnh nhân trước mổ tiên lượng kết phẫu thuật Nghiên cứu Y học Bailey BJ (1998) “Head and Neck surgery- Otolarynology”, vol.2, Ed 2nd, pp 2035-2064 Cumming CW (1998) “Otolaryngology Head and Neck Surgery”, Ed 2nd, pp 2998-3008 Đồn Bình, Tơ Vũ Phương, Trần Cơng Toại (1995) “Khảo sát đặc tính lý- hóa thỏi san hô vùng biển Vịệt Nam làm vật liệu sinh học ghép thay xương” Tài liệu nghiên cứu Bộ môn phôi Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch, tr 2-6, Edelstein DR, Magnan J, Parisier SC (1994) Microfiberoptic evaluation of the middle ear cavity Am J Otol 15(11): 50-5 Kerr AG, Byrne JE, Smyth GD (1973) Cartilage homografts in the middle ear: a long-term histological study J Laryngol Otol 87(12): 1193 Mirko T (1995) Obliteration with biocompatible materials, Manual of middle ears surgery, Thieme, Vol (18, 19, 20,21), pp 346-413 Trần Công Toại (2003) “Nghiên cứu sử dụng san hô Việt Nam làm vật liệu sinh học thay xương y học” Luận án Tiến sĩ Y học Đại học Y Dược TP HCM, tr 3-15, 36-53, Triệu Thế Dũng ( 2006) “Lấp hố mổ xương chũm vật liệu sinh học san hô Việt Nam” Luận văn Chuyên khoa cấp II., tr 3-18, 25-30, 40-45 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Vuola J (2001) “Natural coral and HA as bone substitutes”, Yliopistopaino- Helsinki, pp 9- 28 KẾT LUẬN Qua kết đạt từ nghiên cứu, đưa số kết luận sau: Tai Mũi Họng 289 ... dụng san hô Việt Nam làm vật liệu sinh học thay xương y học Luận án Tiến sĩ Y học Đại học Y Dược TP HCM, tr 3-15, 36-53, Triệu Thế Dũng ( 2006) Lấp hố mổ xương chũm vật liệu sinh học san hô Việt. .. ảnh hố mổ chũm (T) trước sau mổ tháng + Tỉ lệ phần trăm hố chũm lấp 31 ca KRĐC bên Ít Nhiều Trung bình 25,00 93,48 76,70 % 25 ca hố chũm lấp > 75 % ca hố chũm lấp 50- 75% ca hố chũm lấp < 50 %... thuật mổ Đánh giá kết lấp hố chũm Thì 1: rạch da, bộc lộ bờ sau hố mổ Tốt T bình Xấu % hố mổ chũm lấp > 75 % 50 – 75 % < 50 % KẾT QUẢ Thì 2: bóc tách b bì, mài láng hố mổ Khả tương thích san hơ sinh