Trường hợp cắt túi mật qua nội soi ổ bụng kết quả, tai biến và biến chứng

Mục đích nghiên cứu những tai biến và biến chứng (BC) do mổ cắt TM qua NSOB tại BV Bình Dân hòng có thể làm giảm thiểu những BC nầy, đặc biệt là tổn thương đường mật (TTĐM). Đối tượng và phương pháp: Tất cả các trường hợp (TH) cắt TM qua NSOB từ năm 1993 đến hết tháng 9 năm 2003 taị BV Bình Dân.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 3080 TRƯỜNG HP CẮT TÚI MẬT QUA NỘI SOI Ổ BỤNG KẾT QUẢ, TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Văn Tần* CS TÓM LƯC Đặt vấn đề: Cắt túi mật (TM) qua nội soi ổ bụng (NSOB) kỹ thuật mổ xâm lấn, ứng dụng thành công Mouret công bố lần Pháp năm 1987 Từ đó, kỹ thuật mổ phát triển rộng rãi khắp giới với PP phẫu thuật dụng cụ ngày tinh tế Ở nước ta, kỹ thuật mổ nầy ứng dụng BV Chợ Rẫy năm 1992 BV Bình Dân BV Việt Đức năm 1993 Mục đích: Nghiên cứu tai biến biến chứng (BC) mổ cắt TM qua NSOB BV Bình Dân hòng làm giảm thiểu BC nầy, đặc biệt tổn thương đường mật (TTĐM) Đối tượng phương pháp: Tất trường hợp (TH) cắt TM qua NSOB từ năm 1993 đến hết tháng năm 2003 t BV Bình Dân Kết quả: Tổng số TH nghiên cứu 3080 Tỉ lệ nam/nữ 1/4 với tuổi trung bình (TB) 50 Tỉ lệ chuyển qua mổ hở 6.4% Lượng máu TB lúc mổ 25 ml Thời gian (TG) mổ TB 50 phút TG nằm viện TB sau mổ 3.6 ngày BC mổ 1.5%, gồm chảy máu 100 ml TTĐM phát BC sau mổ 3.7% mà dò mật gây tụ mật gan hay viêm phúc mạc mật nhiễm trùng lỗ trocar Nếu kể tai biến BC TTĐM tỉ lệ 0.5% phát lúc mổ 0.43% hậu phẫu Dò mật tuột clip 0.24% Dò mật ống mật phụ 0.26% dò dòch tá tràng tổn thương (TT) tá tràng 0.03% Trong theo dõi trung dài hạn có 0.09% bò hẹp đường mật (ĐM) gây vàng da Bàn luận: Tỉ lệ chuyển qua mổ hở nhóm bệnh cao tỉ lệ trung tâm khác lý đa số BS có kinh nghiệm mổ TH khó Ngày năm viện sau mổ dài BS sợ BC sau mổ bệnh nhân xa Quan trọng TTĐM mà 60% tránh BS mổ đào tạo tốt có nhiều kinh nghiệm 40% lại tránh được, phẫu trường sáng rõ cố gắng phẫu tích tỉ mỉ cấu trúc nghi ngờ Tỉ lệ nầy cao chút tỉ lệ BV Chợ Rẫy, BV Việt Đức BV Đại học Y HCM cao nhiều so với báo cáo trung tâm lớn giới Điều trò TTĐM phức tạp kết lâu dài dè dặt ĐM bò cắt đoạn sát rốn gan Kết luận khuyến cáo: Qua nghiên cứu 3000 TH cắt TM qua NSOB BV từ TH năm 1993, tỉ lệ BC chung so với mổ hở không khác trừ tỉ lệ BC TTĐM, điều mà ưu tư Mọi TH bò TTĐM cần phân tích tỉ mỉ hòng tìm nguyên nhân để học hỏi, để rút kinh nghiệm người bệnh cần điều trò triệt để theo dõi tốt Trong sơ bộ, dể giảm tỉ lệ TTĐM, thấy cần phải mổ cẩn thận với kíp mổ có nhiều kinh nghiệm có thề phải chụp hình ĐM lúc mổ TH khó ABSTRACT 3080 CASES OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY (LC): ACCIDENTS AND COMPLICATIONS Van Tan et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 572 - 581 Background: LC is a high technique procedure applied firstly in French by Mouret in 1987 After that time, many surgeons around the world used it to remove the gall bladder (GB) and there a lot of technical * BV Bình Dân TP.HCM 572 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học modifications that make it more and more accurate Aim: To analyse the accidents and the complications of LC in our hospital that the aim is to reduce them as much as possible, especially the injuries of the bile duct (BD) Materials and Method: A retrospective study of all LC patients in our hospital since 1993, the year that we firsly applied the procedure Results: From the October 1993 to September 2003, we performed 3080 LC patients in our hospital The male-female ratio: 1/4, the middle age: 50 The conversion to opened laparotomy: 6.4%, the median blood loss: 25 ml, the median operation time: 50 mn, the post- operative hospital stay in days: 3.6 The peroperative accident is 1.5 % that 0.5 due to BD injury The post-op complication is 3.7 %: 1% port infection, 2.7 % bile leakage and bleeding with subhepatic fluid collection or peritonitis (0.43 % bile leaked due to BD injuries, 0.24%, cystic duct clips glissage, 0,26, GB bed accessory BD) No death case related to operative procedure In the follow-up, there is 0.09% of BD stricture Discussion: The rate of BD injuries is high Almost of the accidents are due to inexperient surgeons (short and non accademic learning curve) 60 % of BD injuries are made by the surgeons in first and second year of LC practice 40%, found in difficult cases The treatment of high BD injuries is very complicated which rises the hospital cost and the uncertain long term results In the other centers of our country, the rate of BD injuries is almost the same It is still high in comparison with the rate of the other centers around the world Conclusion and recommendation: For practicing safety the LC, the surgeons mush be trained accademically All BD injuries cases have to analyse in details for learning how to commit the mistakes, how to avoid them and how to repair the lesions with good results The difficult cases must be operated by the well-trained surgeons and a peroperative choledochography should be done to control the extrahepatic BD before removing the GB TM qua NSOB ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt bỏ TM qua NSOB phẫu thuật xâm lấn Người cắt TM qua NSOB thành công Mouret năm 1987 năm sau, mổ cắt TM qua NSOB vượt hẳn mổ cắt TM cổ điển Kỹ thuật mổ ngày hoàn thiện nhờ dụng cụ tốt nhỏ Những năm gần đây, nước tiên tiến, TH cần cắt bỏ TM sử dụng NS Ở nước ta, cắt TM qua NS áp dụng từ năm 1992 BV Chợ Rẫy [4], năm 1993 BV Bình Dân [1] BV Việt Đức [2,3] Ngày nay, có 30 BV nước ứng dụng kỹ thuật để cắt TM Trong Hội nghò Ngoại khoa toàn quốc năm 1999 Hà Nội có nhiều báo cáo tổng kết hay sơ kết cắt Mục đích nghiên cứu Thống kê phân tích tai biến biến chứng liên hệ đến BS phẫu thuật, đến tình trạng túi mật, đến phương pháp phẫu thuật Phân tích phương pháp xử trí theo tình thương tổn đường mật nhửng biến chứng khác tham khảo kinh nghiệm tác giả giới vấn đề để đưa khuyến cáo PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU Là hồi cứu tất bệnh nhân mổ Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 573 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 cắt TM qua NSOB BV Bình Dân từ tháng 10 năm 1993 đến tháng năm 2003 Chúng dùng máy Olympus từ năm 1993 đến tháng năm 1999 dùng thêm máy Storz Hầu hết TH có bơm CO2 Nâng thành bụng không bơm CO2 xử dụng Hầu hết dùng clip để kẹp cổ túi mật Không có TH chụp hình đường mật hay làm ERCP lúc mổ Dùng cắt – đốt điện 100% Đa số TH có tưới rửa phẫu trường mổ xong Tổng số bệnh cắt TM qua NS thời gian 3080 TH Dòch tễ học lâm sàng ü Tỉ lệ nam/nữ 1/4 Tuổi trung bình 50 ü Lâm sàng cho thấy: Bảng 1: Lâm sàng Lâm sàng Đau HSP tháng, ngày trước mổ Đau HSP sốt nhập viện Tiền viêm tụy cấp Tỷ lệ % 87 28 ü Đã mổ bụng cũ Bảng 2: Tình mổ bụng cũ Dẫn lưu hay không tùy TH Kháng sinh phòng ngừa chích trước mổ hay liều 24 sau mổ Tất bệnh mổ siêu âm (SA) kiểm tra ổ bụng ngày hôm sau trước cho xuất viện Tất bệnh nhân cam kết đồng ý mổ toán viện phí đủ 100%, chuyển mổ hở tính chi phí mổ hở Trên 85% TH theo dõi từ tháng đến 10 năm Để so sánh, tham khảo báo cáo bệnh viện: Chợ Rẫy, trường Đại học Y thành phố HCM Việt Đức báo cáo đăng sách Hội nghò gần báo cáo trung tâm lớn giới dăng tạp chí nước Bác só phẫu thuật: Từ 1-2 BS năm 1993, đào tạo chỗ (BS Moore mổ thò phạm BN) với máy hảng Storz máy hảng Olympus (1994) sau đào tạo Singapore năm 1995 đào tạo chỗ thêm BS Cũng với cách đào tạo trên, đến năm 2000 có 12 BS phép mổ cắt TM qua nôi soi Cho đến năm 2003 hầu hết BS thực phẫu thuật Như vậy, hầu hết BS đào tạo không hàn lâm số BS mổ 50 TH có khoảng 10 người 574 Những đặc điểm BN Mổ bụng cũ Mổ viêm ruột thừa Mổ bắt Mổ u xơ tử cung, u buồng trứng Mổ thủng loét DDTT Mổ chấn thương bụng Không rõ lý Tổng Tỷ lệ % 11 2 25 SA vaø TT TM mổ cho thấy Bảng 3: Hình ảnh SA Hình ảnh SA Viêm TM cấp Sỏi TM (1 hay nhiều sỏi) Sỏi kẹt ống TM Ống TM ngắn lớn Sỏi > 11mm Vách TM dày > 5mm Polyp TM > mm Xét nghiệm máu: Bảng 4: Xét nghiệm Xét nghiệm Bạch cầu > 10000/mm3 Xơ gan bù, viêm gan mạn Amylase máu >250 đv Somogy HBsAg (+) Tỷ lệ % 23 90 12 7.5 71 29 Tỷ lệ % 85 12 Tính điểm từ dễ đến khó cho phẫu thuật theo P Schrenck Dựa vào TT tìm thấy mổ thay SA (sỏi kẹt ống TM, thành TM dày > 5mm, TM ứ nước, dòch quanh TM), tiền sử (đã mổ bụng rốn, đau Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 quặn gan tuần) lâm sàng (ấn đau HSP, phản ứng HSP) điều chỉnh quan sát trực tiếp qua phẫu thuật sau: Bảng 5: Đánh giá độ khó theo Schrenck Số điểm Nghiên cứu Y học Rách TM Rơi sỏi ổ bụng Chảy máu từ 100-250ml TTĐM thấy 15 11 4.7 0.5 Những BC: Tỷ lệ % 10 27 50 Bảng 9: BC sau mổ Như 50% TH từ độ trở lên độ bắt đầu khó 13% độ khó Phương pháp phẫu thuật kết Loại BC Tụ máu gan Tụ mật, dò mật - TTĐM : 0.43% - Tuột clip cổ TM : 0.24% - Hở ống mật phụ : 0.26% Viêm phúc mạc hay apxe - Mật nhiễm trùng : 0.20% - Máu nhiễm trùng : 0.40% - Dòch tá tràng : 0.03% Nhiễm trùng lỗ Trocar Tỷ lệ % 0.9 0.93 0.64 Thế nằm BN bố trí kíp mổ theo kiểu người Mỹ BS phẫu thuật đứng bên trái BN Bàng cho thấy chì số mà BS phẫu thuật thực Các BC khác TV: Bảng 6: Kỹ thuật mổ Bảng 10: BC khác, TV, TG mổ nằm viện Kỹ thuật Bơm CO2 qua kim veress Kỹ thuật mở Hassan Kỹ thuật lỗ Kỹ thuật lỗ Áp suất ổ bụng mổ Camera độ Camera 30 độ Hút xẹp TM qua kim Nong, mở rộng lỗ Trocar 10 để lấy TM Lấy TM trực tiếp Tỷ lệ % 20 80 28 72 8-14cm 15 85 52 100 Chuyển qua mổ hở 6.4% với lý Bảng 7: Lý chuyển qua mổ hở Lý Cuống TM dính không bóc tách Vách TM dày không kẹp Cấu trúc giải phẫu không rõ Viêm mủ, hoại tử TM TTĐM Sự cố kỹ thuật Chảy máu nhiều lúc mổ Tỷ lệ % 3.9 0.8 0.4 0.4 0.5 0.3 0.2 Hầu hết TH chuyển qua mở hở số có điểm Những tai biến ( TB) gồm: Loại TB Các BC khác BC gây mê BC kỹ thuật bơm CO2 hay khí CO2 TV Hẹp ĐM Viêm gan TG mổ trung bình TG nằm viện hậu phẫu trung bình Tỷ lệ % 0 0,09 0,09 50 phút 3.6 ngày Phẫu thuật sữa chữa tình gây dò mật Bảng 11 cho thấy tỉ lệ xử trí khác tùy theo tổn thương đường mật bảng 12 cho thấy chi tiết cách xử trí kết sớm Bảng 11: Xử trí tai biến BC Phương pháp Clip hay khâu cổ TM Khâu ĐM, dẫn lưu T Nối mật-ruột Roux Y Đặt nòng OMC/ Hút, rửa dẫn lưu hạ sườn phải Tỷ lệ % 0.40% (NS, mổ hở) 0.47% (mổ hở) 0.22% (mổ hở) 0.24% (ERCP) 0.50% (NS, mổ hở) Bảng 12: KQ xử trí TTĐM TT Số TH Tụt clip cổ TM TTĐM A & B TTĐM C & D Bảng 8: TB phẫu thuật 0.5 19 Xử trí KQ tốt Kẹp/NS: 3; 100% Khâu/hở: Khâu- DL Kehr: 19 82% Nối Roux-Y: 78% Mổ lại 0% 18% 22% Tỷ lệ % Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 575 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Trong TH TTĐM nhóm D, có TH TTĐM nhánh tónh mạch gan phải Kết trung hạn Trong 19 TH TTĐM nhóm A B, có TH hẹp ĐM sau mổ khâu-nối chỗ TT đặt Kehr, phải mổ lại mà cắt nối-tạo hình, TH phải nối mậtruột Roux-Y, theo dõi đến (> 12 tháng) ổn Trong nhóm C D có TH nối mật-ruột Roux-Y từ đầu, bò hẹp miệng nối có sỏi ống gan, phải mổ lại tạo hình miệng nối, tháng sau lại bò hẹp miệng nối phải nong miệng nối từ gan trái BV Trưng Vương không rõ kết quả, TH lại bò hẹp miệng nối mổ lại tạo hình khỏi, theo dõi năm BÀN LUẬN Chuyển qua mổ hở 6.4%, tỉ lệ cao so với BV nước BV Việt Đức có 1% [3] hay 3.2% [2], BV Chợ Rẫy 4.15% [4] BV Đai học Y, tỉ lệ chuyển mổ hở < 1% (báo cáo Nguyễn Hoàng Bắc Hội nghò Ngoại khoa Bình Thuận tháng 10/2001) Trong báo cáo năm 1998 năm 2000 BV Bình Dân, tỉ lệ 6.9% 6.4 [1,15] Bình thường tỉ lệ nầy 5% trung tâm ngoại khoa lớn giới [7,14] Lý chuyển qua mổ hở cao đa số bác só mổ kinh nghiệm, gặp TH khó không dám tiến tới sợ TB, BC Theo nhận xét chúng tôi, chưa có nhiều kinh nghiệm, muốn giảm tỉ lệ chuyển mổ hở nên chọn bệnh kỹ dựa bảng phân loại Schrenck (Bảng 5) Trong TB BC, nặng TTĐM Các nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ TTĐM gây BC TV cao lần so với mổ hở, tỉ lệ TT nầy không giảm so với năm áp dụng cắt TM qua NSOB Mặt khác, TTĐM NS thường nặng TT mổ hở [20,21,22,23,24,25] Để có ý niệm tỉ lệ TT nầy, xin xem bảng thống kê: Bảng 13: Xuất độ TTĐM mổ cắt TM qua NS giới theo dõi 576 Tác giả SS Club Cusheri Airan Berci Suc Vereecken Litwin Deziel Barkum Schlemp Windsor Schol Buanes Hjelmquist Richardson Russel1 Adamsen Vecchio Csendes Krahenbuhl Naêm 1991 1991 1992 1992 1992 1992 1992 1993 1993 1994 1994 1994 1995 1995 1996 1996 1997 1998 1999 2001 Số TH mổ 1518 1236 1771 1275 3606 3244 2201 77604 1300 3722 4000 6076 1699 11164 5913 15221 7654 114005 25007 12111 Số TH bò 4 25 16 459 22 41 49 57 37 38 57 561 74 36 Tỉ lệ % 0.5 0.3 0.2 0.5 0.7 0.5 0.1 0.6 0.4 0.6 1.0 0.8 0.5 0.5 0.6 0.2 0.7 0.5 0.3 0.3 Có tình phát TTĐM: TT biết lúc mổ, hai TT mà để dò mật hậu hậu phẫu Chụp hình ĐM lúc mổ cho thấy cấu trúc bất thường ĐM để tránh làm TT mà giúp phát TTĐM xử trí mổ Trong nghiên cứu đa trung tâm Thụy só [24], nhờ chụp hình ĐM lúc mổ phát 64% 80.6% TTĐM 19.4% lại bò bỏ sót, gây BC phát hậu phẫu Trong nghiên cứu chúng tôi, tình đầu, phát 50%; tất chuyển qua mổ hở Trong tình sau, có 0.44%, phát hậu phẫu từ ngày đến ngày mổ hở hay ERCP đặt stent Trong báo cáo BV Bình Dân năm 1998 năm 2000, tỉ lệ TTĐM 0,63% 1.14% chung cho tình [1,15] Báo cáo tổng hợp BV Chợ Rẫy Đại học năm 1998, tỉ lệ nầy 0.7%, phát lúc mổ 0.3% phát hậu phẫu BC viêm phúc mạc hay dò mật hay hội chứng nghẹt mật [5] TTĐM phát lúc mổ xử trí dễ tỉ lệ sữa chữa ĐM thành công cao [1,5,14,24] Nghiên cứu Moosa CS cho thấy tỉ lệ nầy 1.5% [8], nhóm BS mổ nội soi miền Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nam nước Mỹ tỉ lệ nầy từ 0.4 đến 0.5% lúc tỉ lệ TB BC nầy mổ hở 0.1 đến 0.2% [9] Nghiên cứu Nair CS cho thấy TB BC nầy khác biệt thống kê mổ cắt TM NS mổ hở [10] Nghiên cứu Krahenbuhl Thụy só [24] vớì 12.111 TH mổ NS năm (1995-1997) 84 sở điều trò cho thấy tỉ lệ TTĐM 0.3% đó, nhóm mổ cắt TM có triệu chứng 0.18%, nhóm mổ viêm TM cấp 0.36%, nhóm viêm TM mạn có TM co nhỏ 3% Tác giả cho biết thêm 47% TTĐM BS có nhiều kinh nghiệm, lý họ mổ TH khó Để hướng dẫn việc xử trí có kết quả, tác giả [21,24] đề nghò bảng phân loại gồm nhóm sau (H.1): Nhóm A Là nhóm dò mật chỗ buộc hay kẹp cổ TM, thường xẩy hậu phẫu sớm Điều trò bảo tồn qua dẫn lưu nhờ NSOB hay đặt stent qua ERCP Nhóm B Là nhóm OMC hay ống gan phải bò TT, cắt mảng thành ĐM hay đốt điện gây hoại tử, dòch mật xì thấy lúc mổ, chất cản quang dò thấy chụp hình ĐM hay dò mật hậu phẫu sớm Điều trò đặt stent qua ERCP Nhóm C: Là nhóm ĐM bò cắt đứt phần hay bò teo hẹp hậu phẫu xa TT sẹo teo sau điều trò dò hay hoại tử, diễn tiến nhóm B Phẫu thuật cổ điển ứng dụng tùy theo TT Nhóm D TT gồm nghẹt ĐM hoàn toàn cắt ngang khâu hay kẹp nhầm với ống TM Cả nhóm có hội chứng nghẹt mật bán cấp hay cấp chức gan bò ảnh hưởng TT phát lúc mổ nhờ thấy dò mật, dò chất cản quang, có chụp hình ĐM hay không thấy ĐM gan ĐM gan bò kẹp hay buộc Bismuth [27] chia nhóm C D làm nhóm nhỏ (H.2,3) dựa vào khoảng cách Nghiên cứu Y học phần ĐM gan lại cách chỗ chia ĐM gan trái phải bao xa Điều trò triệt để nhóm nầy phức tạp, phải cần đến nhà giải phẫu ĐM kinh nghiệm, từ nhóm đến nhóm Hình Hình Hình Trong nghiên cứu chúng tôi, TH TTĐM phát hậu phẫu, nhờ ERCP chụp hình ĐM để đònh bệnh đánh giá TT đó, có hướng điều trò triệt để, nhờ ERCP đặt nòng, TT nhóm A B Điều nầy phù hợp với quan điểm Azagra Csendes [21,23], TTĐM nhóm A B xử trí qua nội soi, phát lúc mổ ERCP hậu phẫu Riêng nhóm C D đa số đồng ý nên mổ hở phải nối mật-ruột hay khâu nối ĐM-dẫn lưu T Về kết điều trò, nghiên cứu chúng tôi, nhóm C D đạt kết tốt lần đầu 78%, nhóm A B, kết tốt đạt 82% (Bảng 12) Những TH kết không tốt phải mổ lại mà đa số phải nối mật ruột Roux-Y Trong theo dõi trung hạn, nhóm A B có 14% bò hẹp ĐM tái phát nhóm C D có 22% bò hội chứng viêm ĐM nhiểm trùng ngược chiều hẹp miệng nối Tất mổ lại cấp cứu trì hoản Nghiên cứu TTĐM nhiều tác giả [5,8,9,10,25,26,27] cho thấy xử trí triệt để TB nầy phức tạp tốn Kết điều trò phụ thuộc vào tình trạng ĐM bò tổn thương nhiều hay ít, ĐM bò cắt đoạn sát rốn gan, kể mạch máu Vì lâu dài, miệng nối mật-ruột bò hẹp nên, để giải chỗ hẹp, tác giả [23] đề nghò để quai hổng tràng da, qua nong miệng nối hẹp mà không cần phải mổ lại lớn Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 577 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Hình Phân tích TH ĐM bò TT, tìm thấy lý sau: - BS kinh nghiệm không đào tạo hàn lâm BS có kinh nghiệm thường mổ TH khó ngày nhiều viêm TM cấp, TM xơ teo, viêm mủ, hoại tử - Không thấy rõ cấu trúc cố kỹ thuật, áp suất CO2 thấp (dò CO2 qua trocar, máy bơm hỏng phần), camera không cho hình rõ - Do chảy máu nhiều mà máy hút hoạt động kém, có máu cục làm kẹt ống hút kẹp nhiều clip cấu trúc không rõ - Do kéo TM căng, không chiều kẹp clip vào ĐM - Đốt điện với cường độ cao làm cháy ĐM gây teo hẹp hậu phẫu xa - TM bò viêm mãn tính, dính nhiều vào cuống gan, đặc biệt cổ TM dính vào OMC TM dính vào ống gan phải - Do sỏi lớn kẹt cổ TM, sát ĐM hay chí nằm ngả ba ống TM- ĐM - Do dò dạng ĐM Các chế gây tổn thương ĐM mổ nội soi Davidoff [11] mô tả kỷ, Stersberg [13] Ahrendt [20], phân tích tình Trong nghiên cứu chúng tôi, phân tích TB BC gây TT ĐM cho thấy cố nầy không liên hệ đến giới tính, tuổi tác, lâm sàng, sẹo mổ bụng cũ kỹ thuật bơm CO2 qua kim veress hay qua trocar (kỹ thuật hở) kỹ thuật lỗ hay lỗ liên hệ rõ với tình trạng bệnh lý TM cấu trúc ĐM mạch máu gan trước mổ, cách trình bày phẫu trường kinh nghiệm BS phẫu thuật 50% số TTĐM nằm TH sỏi kẹt cổ TM, ống TM ngắn, lớn, ống TM dính vào OMC 21% TM dính vào ống gan phải viêm mủ TM, ĐM bất thường TB BC nầy liên quan đến kinh nghiệm BS mổ 2/3 TT bò TTĐM nhóm bệnh nghiên cứu 578 BS mổ 50 TH Cách trình bày phẫu trường vò trí kíp mổ theo kiểu người Mỹ Mới đây, bác só Mouret đến BV xem số BS mổ trích cách trình bày nầy cho không đủ rõ dễ gây TTĐM Bác só Mouret có đề nghò sử dụng dụng cụ nâng thành bụng qua dây chằng liềm gan để nâng gan lên cao hầu mở rộng tam giác Calot Với dụng cụ nầy, bác só Mouret cho thấy (qua video) phẫu trường sáng rộng, chi tiết thấy rõ lúc mổ Về tai biến biến chứng khác Xuất huyết nhiều lúc mổ bóc tách làm TT động mạch TM, động mạch gan nhánh phải (H 5), động mạch bất thường, giường TM nằm sâu gan hay gan xơ xử trí qua nội soi với phẫu trường sáng rộng với máy hút tốt hay chuyển qua mổ hở Thật TT nhánh phải động mạch gan, nhánh phải tónh mạch cửa khó biết xác, kẹp hay buộc nhầm động mạch hay tónh mạch TM Bachelier [23] cho thấy TH nầy xẩy đôi với TTĐM nhóm C D khâu nối lại sớm ít, phát xơ teo gan phải hậu phẫu xa chụp hình động mạch gan biết Tác giả nhấn mạnh nên tìm TT động mạch gan phải có TTĐM nên khâu nối lại sớm Hình Hình Dò mật từ giường TM thường gây tụ mật gan, trừ TH TT OMC không phát lúc mổ nhiều nguyên nhân khác Dò mật nhiều tái phát sau chọc hút thường ống mật phụ hay tuột clip cổ TM (H.6,7,8) Nếu phát lúc mổ hay hậu phẫu sớm điều trò qua NSOB, phát muộn nhờ ERCP chụp hình, xác đònh TT để có đònh đặt nòng hay mổ hở Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Hình Hình Dò dòch tiêu hóa thường TT tá tràng, đặc biệt TH viêm mủ, hoại tử, viêm TM cấp mà tá tràng đắp lên hay dính chặt vào Trong TH nầy, nhiều kinh nghiệm nên chuyển qua mổ hở trước gây THĐM Điều may mắn đa số TT thưởng nhỏ nên, không bỏ sót cần khâu tốt ổn thỏa Chúng có TH dò dòch bao tử sau mổ tự hết sau ngày điều trò bảo tồn Để phát xuất huyết, dò mật hay dò tiêu hóa hậu phẫu, thường tưới rửa phẫu trường nước hút kiểm tra giường TM, clip cổ TM, ĐM gan cẩn thận rút dụng cụ số TH, đặt ống dẫn lưu phòng ngừa rút ngày hôm sau lượng dòch dẫn lưu mật không đáng kể Tưới rửa có tác dụng lấy tro khói ổ bụng sau mổ làm cho người bệnh đau hậu phẫu Quan điểm nầy nhiều nhà phẫu thuật tán trợ hội nghò phẫu thuật nội soi Âu – Á Istanbul năm 1997 [6] Cẩn thận nữa, cho làm siêu âm kiểm tra ổ bụng tất TH trước cho xuất viện Rách TM rơi sỏi ổ bụng làm cho thời gian mổ kéo dài, TH túi mật chứa đầy sỏi nhỏ phải gắp cho hết sỏi phải tưới rửa phẫu trường thường phải đặt dẫn lưu phòng ngừa Về TV TB BC Chúng chưa gặp TH phúc trình bệnh viện Chợ Rẫy có (0.2%) Theo Gadacz Krahenbuhl, tỉ lệ TV mổ cắt bỏ TM qua NS mổ hở từ đến 0.3% [12,24], Theo Csendes [21], với 25.007 TH mổ cắt TM qua NSOB, tỉ lệ TV Về dư chứng Sau mổ lâu dài teo hẹp ĐM xẩy số TH Trong nghiên cứu chúng tôi, theo dõi Nghiên cứu Y học từ tháng đến năm, có TH vàng da mà tắc mật teo hẹp ĐM sẹo nằm ống TM Điều nầy giải thích đốt điện làm ĐM Nghiên cứu TTĐM Nguyễn Hoàng Bắc CS [5] phúc trình TH tương tự nhóm bệnh nghiên cứu trước [15] Như teo hẹp ĐM nghi đốt điện nghiên cứu 0.09%, tỉ lệ nầy 0.24 bệnh viện Việt Đức [3] KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN CÁO Mổ cắt bỏ TM qua NSOB PP phẫu thuật xâm lấn, ứng dụng phát triển nhanh từ nước phát triển đến nước phát triển, người bệnh bác só chấp nhận thấy lợi ích Điều quan trọng PP mổ nầy thực tế, gây tổn thương ĐM nhiều nặng mổ hở mạch máu lần, BC mà nhà phẫu thuật quan tâm hàng đầu số TH phải xử trí khó để lại hậu nặng Muốn giảm thiểu BC trên, mổ cần phẫu trường đủ rộng sáng, thám sát kỷ để lượng sức Nếu làm bóc tách hay cắt đốt điện phải cẩn thận, đặc biệt phẫu tích cuống TM mạch máu nuôi TM Khi bò chảy máu, chảy mật không hết, áp lực CO2 không đủ, nguồn sáng yếu, máy hút kẹt… không sữa chữa được, cấu trúc ống TM-ĐM không rõ, cuống TM, mạch máu khó bóc tách nên chuyển qua mổ hở Khi TM cắt, cần kiểm tra cẩn thận phẫu trường trước rút camera cần tưới rửa vùng phẫu tích, chậm khô gạc để quan sát cho rõ xác nhận clip cổ TM nằm chỗ, ĐM không bò xâm phạm, mật không dò, máu không chảy, phẫu trường khô, Chụp hình ĐM TH nghi ngờ trước kẹp cắt cổ TM giúp thấy cấu trúc bất thường ĐM TT gây tránh hay bỏ sót, không xử trí Khi phát ĐM bò TT cần phải xem kỷ thuộc Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 579 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 nhóm nào, phân tích lý khách quan hay chủ quan gây TT, xử trí TT triệt để (nếu cần phải hội chẩn) bệnh nhân phải theo dõi sát, lâu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê quang Nghóa CS: Cắt túi mật qua nội soi ổ bụng SHKHKT BV Bình Dân, số 9, 1997-1998, tr 77 Trần bình Giang CS: Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi BV Việt Đức Ngoại khoa, số chuyên đề hội thảo pt nội soi nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2, 1998, tr Đổ kim Sơn CS: Mở nội soi ổ bụng BV Việt Đức Hội nghò ngoại khoa quốc gia 29-30 /10/1999 Phan Dương CS: Nhận xét bước đầu pt nội soi BV Chợ Rẫy 92-97 Ngoại khoa, số chuyên đề hội thảo pt nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2, 1998,tr 11 Nguyễn hoàng Bắc CS: Tổn thương đường mật phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi, Ngoại khoa, số chuyên đề hội thảo pt nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2, 1998, tr 36 Văn Tần CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng BV Bình Dân Báo cáo đăng Abstract Hội nghò nội soi Aâu-Á Istanbul, Thổ nhó Kyø, 17-21 June,1997 Rosin RD: Laparoscopic cholecystectomy Maingot’s Abdominal operations, 1997: 1955-1994 Moosa AR et al: Laparoscopic injuries to the bile duct: a cause for concern Ann Surg, 1992;215:203- 208 Southern Surgeons Club:A prospective analysis of 1518 LC N Engl J Med, 324:1073, 1991 10 Nair R et al:Confidential comparative audit of 11.351 cholecystectomies Min Inv Ther 1993;2:277 11 Davidoff AM et al: Mechanisms of major biliary injury during LC; Ann Surg;215:196,1992 12 Gadacz TR: US experience with LC; Am J Surg; 165:450;1993 13 Stersburg SM et al: An analysis of the problems of biliary injury during LC J Am coll Surg; 180:101, 1995 14 Nahrwold DL: Chronic cholecystitis and cholelithiasis; Sabiston, Textbook of Surgery, 15th Edit,1997,1132 580 15 Văn Tần CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng BV Bình Dân nhân 963 trường hợp Báo cáo Hội nghò quốc tế phẫu thuật nội soi Singapore 1-4 tháng năm 2000, đăng tập san tổng kết nghiên cứu KHKT BV Bình Dân năm 2000 16 Văn Tần CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng BV Bình Dân nhân 1229 trường hợp, báo cáo Hội nghò Hội Ngoại khoa VN 8-9/12 năm 2000 trường Đại học Y khoa Hồ Chí Minh, tr 38 17 Phạm Hiễn et al: Kết bước đầu điều trò viêm túi mật sỏi phẫu thuật nội soi Báo cáo khoa học, Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ 10, năm 1999 Tr 96-102 Hanoi ngày 8-9 tháng 12 năm 2000 Hội nghò Hội Ngoại khoa VN HCM, tr 37 18 Nguyễn Đình Hối CS: Vai trò pt NS cắt túi mật Báo cáo Hội nghò Hội Ngoại khoa VN, ngày 8-9/12/2000 HCM, tr 34 19 Nguyễn Minh Hoàng: Đánh giá pt cắt túi mật qua NS ổ bụng Báo cáo Hội nghò Hội Ngoại khoa VN 89/12/2000, tr 37 20 Ahrendt SA et al (2001): Surgical treatment of iatrogenic lesions of biliary tract W.J.Surg,25:10,1360 21 Csendes A et al (2001): Treatment of CBD injuries during LC: Endoscopic and surgical management W.J Surg, 25:10,1346 22 Bachellier P et al (2001): Surgical repair after bile duct and vascular injuries during LC: When and How? W.J.Surg, 25:10, 1335 23 Asagra JS et al (2001): Is there a place for laparoscopy in management of postchelecystectomy biliary injuries ? W.J Surg, 25:10,1331 24 Krahenbuhl L et al (2001): Incidence, Risk factors and prevention of biliary tract injuries during LC in switzerland W.J.Surg, 25:10,1325 25 Gazzaniga GM et al (2001): Surgical treatment of iatrogenic lesions of proximal CBD W.J Surg, 25:10,1255 26 Quitero GA et al (2001): Surgical management of benign stritures of biliary tract W.J.Surg, 25:10,1245 27 Bismuth H et al (2001): Biliary strictures: Classification based on the principles of surgicat treatment W.J.Surg, 25:10,1241 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... Vaên Tần CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng BV Bình Dân nhân 963 trường hợp Báo cáo Hội nghò quốc tế phẫu thuật nội soi Singapore 1-4 tháng năm 2000, đăng tập san tổng kết nghiên cứu... hội thảo pt nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2, 1998, tr 36 Văn Tần CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng BV Bình Dân Báo cáo đăng Abstract Hội nghò nội soi Aâu-Á Istanbul, Thổ nhó Kỳ,... Giang CS: Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi BV Việt Đức Ngoại khoa, số chuyên đề hội thảo pt nội soi nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2, 1998, tr ổ kim Sơn CS: Mở nội soi ổ bụng BV Việt Đức Hội