Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm tóm tắt một số kinh nghiệm trong hồi sức ghép gan, thận cho trẻ em từ người cho sống tại bệnh viện Nhi Đồng 2 thời gian từ 2003-2011. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NHỮNG KINH NGHIỆM TRONG HỒI SỨC GHÉP GAN, THẬN TRẺ EM TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Trần Nam*, Võ Quốc Bảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Tóm tắt số kinh nghiệm hồi sức ghép gan, thận cho trẻ em từ người cho sống bệnh viện Nhi Đồng thời gian từ 2003 – 2011 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Qua năm, 14 trường hợp ghép gan, thận thực thành cơng với thời gian điều trị hồi sức trung bình 33 ngày cho ghép gan 10 ngày cho ghép thận Thời gian hồi phục mô ghép cho ghép gan ngày cho thận ngày Hồi sức sau ghép cần ổn định hô hấp, bồi hoàn dịch đảm bảo huyết động học, phục hồi chức tạng ghép, chống thải ghép phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện Kết luận: Công tác hồi sức sau ghép góp phần quan trọng thành cơng trường hợp ghép tạng Từ khóa: Ghép gan trẻ em, ghép thận trẻ em, hồi sức sau ghép tạng ABSTRACT EXPERIENCES IN RESUSCITATION AFTER LIVER AND KIDNEY PEDIATRICS TRANSPLANTATIONS BY LIVING DONORS AT CHILDREN’S HOSPITAL Nguyen Tran Nam, Vo Quoc Bao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 111 - 115 Objectives: Review some experiences in resuscitation after transplantation in children by ling donors at Children’s Hospital from 2003 – 2011 Methods: Retrospertive 14 case Results: For last years, from 2004 – 2011, the transplatation team in the Children’s Hospital has completed 14 succesful cases: livers and kidneys The average time for ICU is 33 days for liver and 10 days for kidney The resucitation after transplatation are stablizing heamodynamics, respirations, perfusion, recovering trasnplanted organs, immunosuppression and avoiding nosocomial infections Conclusions: Resuscitation take an important part in the success of the transplantations Key words: Liver transplantation, kidney tranplantation, resuscitation trường hợp ghép bệnh lý bẩm sinh ĐẶT VẤN ĐỀ biểu sớm muộn Đồng thuận cho Ghép tạng phương pháp điều trị cứu sống ghép tạng gặp khó khăn trẻ khơng tự cho trường hợp suy tạng giai đoạn cuối định ghép Bên cạnh đó, Theo báo cáo hiệp hội ghép tạng Hoa Kì(4) việc tìm tạng tương ứng đặt nhiều vấn năm 2006, số lượng trẻ em ghép tạng đề y đức khó khăn mặt giải phẫu chiếm khoảng 7% (1387) trường hợp ghép tương thích quan ghép Tại Việt tạng Mỹ, 50% trường hợp thực Nam, việc ghép tạng thực trẻ từ 11 – 17 tuổi Ghép tạng trẻ em có nhiều 10 năm qua chủ yếu người lớn đặc điểm khác so với ghép tạng người lớn Đa số Nhu cầu ghép tạng trẻ em vấn đề * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Trần Nam Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: 0903628464 Email: nampeds@gmail.com 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thiết bác sĩ nhi khoa Nhiều trường hợp suy gan, suy thận nặng bệnh lí mắc phải hay bẩm sinh phải chấp nhận chờ chết khơng thể thay tạng Tính đến thời điểm tại, nhu cầu ghép gan trẻ em Việt Nam trung bình khoảng 40 ca/năm, ghép thận triệu người có 100 trẻ có nhu cầu ghép thận, tức khoảng 8.000 trẻ có nhu cầu ghép thận (với dân số 80 triệu người dân Việt Nam) Vì việc phát triển hình thành đơn vị ghép tạng cho trẻ em Việt Nam nhu cầu thiết Cùng với nâng cao chuyên môn với cộng tác giáo sư nước ngoài, từ năm 2004 đến 2011, bệnh viện Nhi Đồng thực trường hợp ghép gan trường hợp ghép thận – tất từ người cho sống Trong trình thực hiện, ngồi thành tựu nhóm phẫu thuật, cơng tác hồi sức sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng thành cơng ca ghép Qua trường hợp ghép gan ghép thận cho trẻ em bệnh viện Nhi Đồng 2, đúc kết vài kinh nghiệm công tác hồi sức để tiếp tục khẳng định khả thực tốt trình ghép tạng cho trẻ em Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả kinh nghiệm trọng hồi sức ghép gan thận cho trẻ em từ người cho sống bệnh viện Nhi Đồng từ 2003 – 2011 Mục tiêu cụ thể Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trường hợp ghép tạng trẻ em Mô tả đặc điểm điều trị sau phẫu thuật Mô tả hiệu trình hồi sức sau ghép tạng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hàng loạt ca ghép gan ghép thận cho trẻ em từ người cho sống hồi sức khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 112 KẾT QUẢ Trong vòng năm, thực ca ghép gan ca ghép thận Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng Nam/nữ Cân nặng Ghép gan 14,2 tháng (10 – 23) 1/6 9,4kg (7 – 12) Điều trị trước ghép Kasai: 3/7 Tuổi Ghép thận 12,4 tuổi (10 – 15) 5/2 29 (18,5 – 39) Chạy thận nhân tạo Bảng 2: Đặc điểm hồi sức sau ghép tạng Thời gian thở máy (giờ) Vận mạch Thời gian lưu ống dẫn lưu (ngày) Lượng dịch nhập trung bình ngày đầu (ml/kg/24 giờ) Lượng dịch bù trung bình qua dịch ống dẫn lưu (ml/kg/24 giờ) Thời gian hồi phục chức quan ghép (ngày) Phẫu thuật lại Nhiễm khuẩn bệnh viện Vị trí nhiễm khuẩn Vi trùng Thải ghép Ghép gan Ghép thận 16 (7 – 36) 3,4 (0 – 12) 3/7 ca, 1/7, Dopamin/24 Dopamin/24 giờ đầu đầu 13,1 (4 – 29) 6,7 (3 – 10) 92,85 110 224,1 227 4,14 (3 – 6) 2,7 (2 – 4) 2/7 ca 4/7 ca Viêm phúc mạc, máu, phổi Klebsiella, 3/7 ca 2/7 ca Tiểu E.Coli Ciclosporine, Prograf, cellcept, cellcept, Thuốc ức chế miễn dịch methylprednosolo methylprednisol ne one, prograf Liều trì nồng độ Prograf: Ciclosporine thuốc ức chế miễn dịch 0,37mg/kg/ngày 1,38mg/kg/ngày Thời gian dinh dưỡng đường tiêu hóa hồn 17,1 (10 – 29) 6,5 (5 – 8) toàn sau phẫu thuật (ngày) Thời gian nằm hồi sức 33,4 (12 – 46) 10,5 (12 – 46) (ngày) Sống sót 7/7 7/7 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ghép Các trường hợp ghép gan có độ tuổi nhỏ trung bình 14 tháng cân nặng trung bình Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 9,4 kg, tương tự báo cáo tác giả Bỉ, Hoa Kì, Thụy Sĩ, Pháp với độ tuổi trung bình 1,5 tuổi cân nặng khoảng 10 kg(3,5) Hầu hết trường hợp bệnh cảnh teo đường mật bẩm sinh có khơng phẫu thuật Kasai thất bại, vậy, biểu xơ gan xuất sớm diễn tiến nhanh đến giai đoạn cuối, cần phải ghép gan sớm để tránh biến chứng nặng Vì phải thực ghép trẻ nhỏ nên việc tìm mảnh gan ghép vơ khó khăn Tất trường hợp ghép từ người thân bệnh nhân (cha, mẹ), nhiên khác biệt kích thước mơ ghép/ thể tích ổ bụng khác biệt kích thước mạch máu, đường mật nên khiến cho công việc ghép hồi sức sau ghép nặng nề, khả hồi phục mô ghép chậm, dễ gặp biến chứng mạch máu, đường mật thải ghép Trong đó, độ tuổi trung bình ghép thận cao bệnh suy thận diễn tiến chậm hơn, lại chạy thận nhân tạo trước để trì sống nên tính cấp bách ghép thận không cao ghép gan(4) Những biến chứng mối nối mạch máu gặp ghép thận người cho, khác biệt đường kính mạch máu ít, diễn tiến hậu phẫu sn sẻ biến chứng Hồi sức sau phẫu thuật Vấn đề chúng tơi quan tâm q trình hồi sức sau ghép ổn định hơ hấp, tuần hồn, bù dịch cho trẻ theo dịch qua ống dẫn lưu, tình trạng hoạt động tạng ghép, thải ghép cấp nguy nhiễm khuẩn ức chế miễn dịch sau ghép Tất bệnh nhân sau ghép chúng tơi khơng có bệnh lí hơ hấp mạn tính trước phẫu thuật nên diễn tiến hô hấp sau phẫu thuật thuận lợi, cai máy thở sớm vòng 24 ổn định đến rời khoa hồi sức Về huyết động học có trường hợp phải sử dụng vận mạch Dopamin liều thấp ổn định vòng 24 Vì chúng tơi đề cập nhiều đến vấn đề lại xảy suốt q trình hồi sức Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Bù dịch Những ngày đầu sau ghép, khả tái hấp thu ống thận chưa tốt khiến lượng nước tiểu cao vài ngày đầu (trung bình ml/kg/giờ), chúng tơi trì dịch nhu cầu bù theo lượng dịch qua nước tiểu để không ảnh hưởng đến huyết động học trẻ Tổng dịch nhập 24 dịch nhu cầu cộng với 100% lượng dịch qua nước tiểu tương đương trung bình 227 ml/kg/ngày Những ngày lượng dịch bù giảm dần thời gian trung bình bù dịch theo nước tiểu 3,4 ngày Điện giải dịch bù tương ứng với điện giải qua nước tiểu Nồng độ Na trung bình dịch pha dịch bù 112,3 mEq/L dựa vào nồng độ Na nước tiểu Với giá trị lượng dịch nồng độ Na trung bình vậy, không ghi nhận rối loạn nước điện giải sau phẫu thuật trẻ Thời gian lưu ống dẫn lưu theo dõi trung bình 6,7 ngày, nhiên ghi nhận khoảng – ngày sau không cần phải bù dịch lúc khả tái hấp thu thận ghép cải thiện tốt Đối với bệnh nhân ghép gan Tình trạng dịch thấm qua hệ mạch cửa chưa hồi phục chức gan sau ghép cần bù với albumin 5% vừa có tác dụng bù dịch đảm bảo áp lực thẩm thấu máu Tổng lượng dịch bù ghép thận kéo dài khả hồi phục gan chậm thận, trung bình 142,5 ml/kg/24 Nhưng thời gian lưu ống dẫn lưu lại lâu 13,1 ngày cần theo dõi sau trẻ bắt đầu ăn nguy xì dò miệng nối mật ruột Bên cạnh đó, theo Debray(5), thay đổi lượng dịch qua ống dẫn lưu kèm bất thường chức gan dấu hiệu điểm tình trạng thải ghép sớm sau phẫu thuật 2/4 trường hợp xuất thải ghép sớm sau phẫu thuật nhóm chúng tơi biểu tình trạng tăng đột lượng dịch qua ống dẫn lưu 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hồi phục chức tạng ghép sau phẫu thuật Vì tính chất mơ ghép khác nên hồi phục hoạt động sau ghép thận nhanh hiệu mảnh gan ghép Thời gian trung bình hồi phục chức thận 2,7 ngày bao gồm triệu chứng giảm lượng nước tiểu giá trị bình thường, ure, creatinin, ion đồ máu, ion đồ niệu giới hạn bình thường siêu âm ghi nhận mạch máu chỗ nối hoạt động tốt, tình trạng tưới máu nhu mơ thận bình thường Các báo cáo nơi khác cho thấy thời gian hồi phục thận ghép nhanh chóng thời gian điều trị hồi sức ngắn Trong đó, mảnh ghép gan phần thùy trái gan, chịu cắt ghép khó khăn kết nối mạch máu, đường mật, nên thời gian mảnh ghép hoạt động với thơng số bình thường kéo dài hơn, trung bình ngày Biểu hoạt động tốt mảnh ghép bao gồm giảm lượng dịch qua ống dẫn lưu, trẻ tình táo, tiêu phân có màu vàng, phục hồi dinh dưỡng qua đưởng tiêu hóa tốt, men gan, bilirubin máu giảm dần, chức đông máu, đường huyết, lactate, LDH giới hạn bình thường, siêu âm ghi nhận lưu lượng máu qua chỗ nối mạch máu tốt Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp sau phẫu thuật, ghi nhận tình trạng hoạt động miệng nối mạch máu mảnh gan ghép lớn so với thể tích bụng chèn ép vào mạch máu nên phải phẫu thuật lại để sửa chữa Báo cáo tác giả Steven, tỉ lệ biến chứng thuyên tắc mạch máu ghép gan trẻ em (15 – 16%) cao người lớn (5 – 7%)(2), nguyên khác biệt kích thước mạch máu trẻ mô gan lấy từ người lớn Theo Evans(1), tần suất tai biến xì mật chiếm tỉ lệ – 38% ghép gan trẻ em, chủ yếu sau biến chứng thuyên tắc mạch dẫn đến thiếu máu nuôi đường mật Trong bệnh nhân nghiên cứu, ghi nhận trường hợp phải phẫu thuật lại biến chứng xì đường mật xảy vào ngày thứ 114 thứ sau phẫu thuật Tuy nhiên chúng tơi khơng ghi nhận tình trạng thun tắc mạch máu nguyên nhân gây xì miệng nối đường mật Thải ghép Với phát triển thuốc chống thải ghép nay, phản ứng thải ghép sớm kiểm sốt tốt Tồn bệnh nhân ghép thận không ghi nhận phản ứng thải ghép sớm ngày đầu sau phẫu thuật Tuy nhiên trẻ ghép gan lại có đến trẻ biểu tình trạng phản ứng mảnh ghép có biểu thải ghép giải phẫu bệnh mô sinh thiết Tuy nhiên với thuốc ức chế miễn dịch sử dụng Tacrolimus, Methylprednisolone, Cellcept, chúng tơi kiểm sốt tốt phản ứng thải ghép sớm Tình trạng nhiễm khuẩn Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát sau ghép tạng yếu tố quan tâm thân bệnh nhi thời gian chờ ghép chịu nhiều đợt nhiễm khuẩn tái tái lại nằm viện lâu ngày, suy giảm khả miễn dịch suy gan, thận Trải qua phẫu thuật lớn kéo dài – 10 giờ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nên nguy nhiễm khuẩn hậu phẫu cao Debray cho nhiễm khuẩn nguyên nhân khiến ghép thất bại, việc phòng tránh nhiễm khuẩn điều trị nhiễm khuẩn sớm hiệu định nhiều đến kêt cuối trình hồi sức Trong nhóm ghép thận có trường hợp nhiễm khuẩn tiểu sau ghép, ghép gan có trường hợp nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi viêm phúc mạc thứ phát Tất sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài trung bình 15,2 ngày Không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn bệnh viện KẾT LUẬN Với thời gian năm 14 trường hợp Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ghép gan thận, trung bình năm có trường hợp ghép gan trường hợp ghép thận, thực TÀI LIỆU THAM KHẢO chưa đáp ứng nhu cầu bệnh nhân qua chúng tơi đúc kết số kinh nghiệm hồi sức ghép cho trẻ em nói riêng cho chương trình ghép tạng nói chung Việt Nam Đó đóng góp đơn vị hồi sức ghép tạng trình hình thành trung tâm ghép tạng nhi thành phố Hồ Chí Minh Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Evans RA, Ruby ND, et al (1990) Biliary complications following orthotopic liver transplantation Clin Radiol; 41:190-194 Stevens LH, Emond JC, et al (1992) Hepatic artery thrombosis in infants Transplantation; 53 (2): 396-399 J.B OTTE (2000) Indications et résultats de la transplantation hépatique chez 395 adultes et 467 enfants âgés de mois 15 ans (1984-1998) Louvain Med; 119: 39-53 Ettengerd R, Mageee JC, et al (2007) Pediatric Transplantation in the United States, 1996–2005 American Journal of Transplantation; (2): 1339–1358 Debray D, Bernard O, et al (2009) Transplantation hépatique chez l’enfant La Presse Médicale; 38 (9): 1299-1306 115 ... trình hồi sức sau ghép tạng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hàng loạt ca ghép gan ghép thận cho trẻ em từ người cho sống hồi sức khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1 12 KẾT QUẢ Trong vòng năm, thực ca ghép. .. nghiệm trọng hồi sức ghép gan thận cho trẻ em từ người cho sống bệnh viện Nhi Đồng từ 20 03 – 20 11 Mục tiêu cụ thể Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trường hợp ghép tạng trẻ em Mô tả đặc điểm... em Việt Nam nhu cầu thiết Cùng với nâng cao chuyên môn với cộng tác giáo sư nước ngoài, từ năm 20 04 đến 20 11, bệnh viện Nhi Đồng thực trường hợp ghép gan trường hợp ghép thận – tất từ người cho