Bài viết này trình bày về bệnh chấn thương sai khớp cùng đòn (acromioclavicular joint dislocation) độ III, IV (theo phân loại 6 độ của Rockwood) được chỉ định phẫu thuật để cố định lại khớp cùng đòn.
Tạp chí y - dợc học quân số 2-2018 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SAI KHỚP CÙNG ĐỊN Nguyễn Ngọc Hân*; Nguyễn Tiến Thành** TĨM TẮT Mục tiêu: chấn thương sai khớp đòn (acromioclavicular joint dislocation) độ III, IV (theo phân loại độ Rockwood) định phẫu thuật để cố định lại khớp đòn Nghiên cứu thực hai bệnh viện thời gian năm (2012 - 2016) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu lâm sàng 37 bệnh nhân (BN) sai khớp đòn điều trị phẫu thuật đặt lại khớp thực cố định hai phương pháp kết xương néo ép nẹp vít Kết quả: kỹ thuật cố định chưa thống nhất, nhiên, kết phẫu thuật tương đối tốt với tỷ lệ tốt: 32 BN (86,5%), tốt: BN (13,5%) Kết luận: có nhiều kỹ thuật cố định lại khớp đòn mơ tả y văn Tuy nhiên, theo tác giả, nên can thiệp phẫu thuật sớm để việc cố định lại khớp thuận lợi giúp cho chức phận khớp nhanh chóng phục hồi * Từ khóa: Khớp đòn; Sai khớp đòn; Đặt lại khớp mở Comment on Result Surgery Treatment of Acromioclavicular Joint Dislocation Summary Objectives: Acromioclavicular joint dislocation injuries levels III, IV (Rockwood identified six types of injuries) were indicated for open reduction surgery The study was carried out at two hospitals for four years (2012 - 2016) Subjects and methods: Rewiews of 37 cases with acromioclavicular joint dislocation They were treated open reduction surgery by two techniques, tichten with tension band wiring and weaver dunn procedures Results: The obtained results showed that though the surgical technique was not equally performed, relatively good outcomes were achieved with the very good results among 32/37 cases (86.5%) and good results among 5/37 cases (13.5%) Conclusions: Availability of multiple techniques and variable results in the literature makes the treatment choice difficult With these results, the authors recommend an early surgical intervention for such joint injuries to take the advantage of easy fixation surgical procedure and earlier functional restoration of the joint * Keywords: Acromioclavicular joint; Acromioclavicular joint dislocation; Open reduction ĐẶT VẤN ĐỀ Sai khớp đòn tổn thương thường gặp tai nạn chấn thương vùng khớp vai Khi sai khớp đòn, dây chằng quạ đòn tổ chức xơ sụn bao bọc quanh khớp bị đứt rách làm cho đầu ngồi xương đòn bật khỏi diện khớp nhô cao nên dễ nhận biết thăm khám xác định rõ chụp X quang Sai khớp đòn làm hạn chế vận động dạng khớp vai, gây đau, nhiều ảnh hưởng đến thẩm mỹ làm cho người bệnh lo lắng * Bệnh viện Thanh Nhàn ** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tiến Thành (tienthanhhvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/11/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/01/2018 Ngày báo đăng: 18/01/2018 57 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2018 Tựy theo mức độ sai khớp trường hợp cụ thể (phân loại theo Rockwood chia thành độ), có nhiều phương pháp kỹ thuật để điều trị loại tổn thương như: điều trị bảo tồn bất động thời gian vài ba tuần, treo cao tay hay phẫu thuật để đặt lại đầu xương đòn vào vị trí cố định néo ép, bắt vít qua mỏm quạ, nẹp vít, chuyển gân quạ, dùng gân chày trước, hamstring, nội soi cố định vòng treo, cố định neo… Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhằm mục đích cố định vững khớp đòn tái tạo lại dây chằng quạ đòn Những sai khớp đòn phân loại từ độ III trở lên theo phân loại Rockwood C.A [3] định phẫu thuật Chúng thực nghiên cứu nhằm: Nhận xét kết phẫu thuật điều trị sai khớp đòn độ III IV thời gian năm (2012 - 2016) Bệnh viện Thanh Nhàn Bệnh viện TWQĐ 108 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 37 BN chẩn đốn có sai khớp đòn độ III, IV chấn thương, có định phẫu thuật để cố định lại khớp đòn - Tiêu chuẩn chọn BN: + BN đến thời gian sau bị chấn thương cảm giác đau chói thấy có biến dạng khớp đòn, đầu ngồi xương đòn nhơ cao so với bên lành; hạn chế chức dạng khớp vai, kể khép vai hay nâng tay lên cao; khám thấy đầu ngồi xương đòn nhơ cao, 58 ấn xuống lại cũ bỏ tay ra, dấu hiệu lò xo (+) + X quang khớp đòn bên tổn thương khớp đòn bên để đối chiếu từ mức độ III trở lên, trường hợp cần thiết chụp vai tư chịu nặng - Tiêu chuẩn loại trừ: sai khớp đòn độ I, II, sai khớp hở vết thương vùng khớp đòn, có gãy đầu ngồi xương đòn, chấn thương tổn thương phối hợp, chỗ vùng vai tổn thương khơng có viêm nhiễm, BN khơng đồng ý phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu, tiến cứu, kiểm tra BN sau mổ định kỳ từ sau tháng đến sau năm * Quy trình kỹ thuật: Chuẩn bị BN: BN giải thích kỹ kỹ thuật tai biến xảy Vơ cảm: gây tê đám rối thần kinh cánh tay mê nội khí quản Tiến hành kỹ thuật: rạch da vùng khớp đòn theo đường Langers Bộc lộ khớp đòn Dọn phần tổ chức máu tụ hay tổ chức xơ sẹo lấp đầy diện khớp Giải phóng đoạn ngắn phần đầu ngồi xương đòn khỏi cốt mạc Đẩy đầu ngồi xương đòn lại vị trí giải phẫu Khi thấy đầu xương đòn vị trí giải phẫu thuận lợi tiến hành cố định theo cách khác tùy theo phẫu thuật viên Có ba cách cố định lơ nghiên cứu này: cố định khớp đòn nẹp vít, néo ép vít xốp Khơng BN tạo hình li dõy chng qu ũn Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 2-2018 Chăm sóc sau mổ: sau phẫu thuật, BN chụp X quang khớp vai tư thẳng để kiểm tra Thay băng vết mổ cách ngày/lần Cắt sau mổ 12 ngày Treo tay khăn tam giác tư Desaul thời gian tuần hướng dẫn tập vận động hàng ngày theo mức độ nâng cao dần từ bàn tay ngón đến vận động vùng khuỷu, sau vận động vùng khớp vai để phục hồi chức Kiểm tra đánh giá sau phẫu thuật: tất BN chụp phim sau mổ sau tháo phương tiện cố định khớp đòn Đánh giá kết dựa vào thang điểm Kawabe, JOA Imatani (tổng điểm 100: tốt 90 - 100 điểm, tốt 80 - 89 điểm, trung bình 70 - 79 điểm, xấu < 70 điểm) Thang điểm Kawabe: - Đau (40 điểm): không đau: 40 điểm; đau trung bình: 30 điểm; đau nhiều: 20 điểm; đau nhiều liên tục: 10 điểm - Tầm vận động (15 điểm): + Dạng vai ≥ 1700: điểm; dạng vai ≥ 1300: điểm; ≥ 900: điểm; ≤ 890: điểm; đau nhiều nhúc nhích: điểm + Gấp (6 điểm) ≥ 1700: điểm; ≥ 1300: điểm; ≥ 900: điểm ≤ 890: điểm + Duỗi (3 điểm): ≥ 600: điểm; ≥ 300: điểm; ≥ 200: điểm; ≤ 190: điểm - Yếu (15 điểm): không bị yếu cơ: 15 điểm; nhẹ: 10 điểm; trung bình: điểm; nặng: điểm - Biến dạng (15 điểm): không biến dạng: 15 điểm; có bán sai khớp: 10 điểm; sai khớp hồn tồn: điểm - Các hoạt động hàng ngày (15 điểm): bình thường: 15 điểm; giảm nhẹ: 10 điểm; giảm trung bình: điểm; giảm nặng: điểm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37 BN, 28 nam nữ, độ tuổi từ 22 71, tuổi trung bình 32,7 Nguyên nhân chấn thương: tai giao thông (ngã xe máy): 17 BN; tai lao động (ngã từ cao): BN; tai luyện tập thể thao: 11 BN; tai sinh hoạt: BN nạn nạn nạn nạn Cơ chế chấn thương ngã đập vai xuống cứng, sai khớp đòn phải 15 BN, sai khớp đòn trái 22 BN Tất BN đến khám bệnh viện sau tai nạn xảy chẩn đốn có sai khớp đòn Tuy nhiên, thời điểm phẫu thuật khác Thời gian phẫu thuật trung bình kể từ chấn thương 32,5 ngày Chỉ BN đồng ý phẫu thuật tuần sau bị tai nạn, số lại xin để cân nhắc, điều trị thử phương pháp khác bó bột (4 BN), nắn bó thuốc nam (8 BN) BN phẫu thuật muộn gần hai tháng (57 ngày) sau chấn thương Diễn biến, cách thức kết hợp xương kết - Diễn biến: tất BN liền sẹo vết mổ kỳ đầu, cắt vết mổ sau trung bình 12 ngày Diễn biến tồn thân chỗ khơng có đặc biệt Thời gian nằm viện trung bỡnh ngy 59 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 2-2018 - Cách thức kết hợp xương: dùng nẹp móc xương đòn: 17 BN; xun hai đoạn Kirschner néo ép số thép: 15 BN; cố định khớp đòn vít xốp: BN Thời gian kiểm tra trung bình 31/37 BN 24,5 tháng - Kết sau phẫu thuật: tất BN có vết mổ liền sẹo kỳ đầu tốt, không BN nhiễm khuẩn hay không liền sẹo sau mổ - Thời điểm tháo phương tiện kết xương trung bình sau phẫu thuật 6,5 tháng - Kết chung chức phận khớp vai khớp đòn: + Rất tốt: 32 BN, điểm trung bình 96,5 + Tốt: BN, điểm trung bình 82 BN đau sau mổ thay đổi thời tiết vận động khớp vai, nhìn chung chấp nhận BN có tình trạng đầu đinh nhơ cao lên mặt da sau phẫu thuật - tuần BN đầu đinh Kirschner bẻ cong làm thủng da nên phải rút bỏ BN nẹp móc làm vỡ mỏm quạ ép đầu xương đòn xuống Nguyên nhân phẫu thuật viên đặt đầu nẹp vào mỏm quạ khơng chuẩn xác vị trí Trong báo cáo kết điều trị sai khớp đòn, Bùi Văn Đức, Bosworth B.M có nhận xét tình trạng đầu đinh bị tụt biến chứng vỡ mỏm vai dùng nẹp móc [1, 5] Trong nghiên cứu chúng tôi, BN phẫu thuật cố định khớp đòn nẹp móc có tỷ lệ đau sau mổ cao so với cố định khớp đòn néo ép số hay vít xốp Cố định khớp đòn nẹp móc tạo độ vững so với cố định néo ép số vít xốp Tuy nhiên, việc thực kỹ thuật 60 đòi hỏi phải xác để làm phải bộc lộ khớp đòn đoạn đầu ngồi xương đòn rộng rãi Andrew S Rokito; Fu Q, Xu Li F có chung nhận định [3, 10] Đối với trường hợp can thiệp muộn, khớp đòn bị tổ chức xơ sẹo cứng choán chỗ Để đặt lại đầu ngồi xương đòn vào vị trí giải phẫu đòi hỏi phải dọn lớp tổ chức xơ sẹo Clayer M, David Prybyla, Edward L.C cho rằng, không dọn tổ chức xơ sẹo, đưa đầu xương đòn vị trí giải phẫu, mục đích phẫu thuật khơng đạt [7, 9] Phẫu thuật cố định khớp đòn định Tuy không thiết phải mổ ngay, nên mổ sớm diện khớp chưa bị xơ hóa Chúng tơi có nhận xét tương đồng với tác giả [2, 3, 7, 9]: với trường hợp phẫu thuật sớm 10 ngày đầu, việc đặt lại khớp thuận lợi nhiều Không nên định phẫu thuật trường hợp đến muộn sau tuần không đặt lại khớp Trong báo cáo này, số lượng BN chưa nhiều, việc sử dụng phương tiện kết xương đơn vị, phẫu thuật viên khác nhau: xuyên đinh Kirschner sau néo ép thép, dùng nẹp móc, dùng vít xốp Do đó, chưa đưa nhận xét kỹ thuật kết xương Tuy nhiên, định mổ để đặt lại khớp đòn phát huy tác dụng tốt BN đến viện sớm, đặc biệt BN trẻ tuổi, giúp nhanh chóng cải thiện chức khớp vai, thẩm mỹ tạo tâm lý an tâm cho người bệnh sớm trở lại lao động T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2018 Hỡnh nh trc phu thuật Hình ảnh sau mổ Hình ảnh sau phẫu thuật BN Đặng Mạnh L 28 số BA 1509/1016 Bị tai nạn ngã xe máy, đập vai trái xuống đường Sai khớp đòn T độ III Phẫu thuật đặt lại khớp đòn, cố định néo ép số Hình ảnh sau tháo phương tiện kết xương BN Trần Minh H, 1027.2016 Hình ảnh trước mổ sinh 1977 BA Bị tai nạn chấn thương thể thao Sai khớp đòn phải độ III Phẫu thuật đặt lại khớp, cố định nẹp móc 61 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2018 KT LUN Sai khớp đòn độ III, IV có định phẫu thuật để đặt lại khớp cố định Can thiệp phẫu thuật có hiệu đánh giá tốt, giúp BN nhanh chóng vận động trở lại phục hồi chức phận khớp vai Tuy nhiên, cần có đường hướng, quan điểm sâu kỹ thuật cố định, việc tái tạo lại hệ thống dây chằng quạ đòn để nâng cao chất lượng điều trị tổn thương TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Văn Đức Trật khớp đòn Chấn thương chỉnh hình chi trên, NXB Lao động Xã hội 2004, tr.77-82 Andrew S Rokito et al Modified weaver-dunn procedure for acromioclavicular joint dislocations J Bone Joint Surg 1974 Bosworth B.M Acromioclavicular dislocation End-resul of screw suspension treatment Ann Surg 1948, 127, pp.181-211 Cadenat F.M The treatment of dislocation and fracture of the outer end the clavicle Int Clin 1917, 1, pp.145-169 Clayer M et al The results of coracoclavicular slings for acromio-clavicular dislocation Aust N Z J Surg 1997, Jun, 67 (6), pp.343-356 Dewar FP, Barrington TW The treatment of chronic acromioclavicular dislocation J Bone Joint Surg Br 1985, 47, pp.32-35 Edward L.C The clavicle and scapula Hand book of Fracture treatment The Year Book Publisher 1997, pp.249-253 Hari Kovilazhikathu Sugathan, Rolald Martin Dodenhoff Management of type acromioclavicular joint dislocation: Comparison of long-term funtional results of two operative methods ISRN Clinical Journal of Sport medicine 2011, 23 (3), tr.324-331 10 Fu Q, Xu Li F Treatment of patients with dislocation of acromioclavicular joint using Kirschner nail with steel wire: Report of cases J Zhonghua W.K.Z.Z 1970, May, 35 (5), pp.281-295 Rockwood C.A Injurries to the nd acromioclavicular joint Fractures edition J.B Lippincott Philadelphia, USA 1984, pp.860-910 11.Trainer G, Arciero R.A, Mazzoca A.D Practical management of grade III acromioclavicular separations Clinical Journal of Sport Medicine 2008, 18 (2), pp.162-166 62 ... vững khớp đòn tái tạo lại dây chằng quạ đòn Những sai khớp đòn phân loại từ độ III trở lên theo phân loại Rockwood C.A [3] định phẫu thuật Chúng thực nghiên cứu nhằm: Nhận xét kết phẫu thuật điều. .. xuống cứng, sai khớp đòn phải 15 BN, sai khớp đòn trái 22 BN Tất BN đến khám bệnh viện sau tai nạn xảy chẩn đốn có sai khớp đòn Tuy nhiên, thời điểm phẫu thuật khác Thời gian phẫu thuật trung... quạ ép đầu xương đòn xuống Nguyên nhân phẫu thuật viên đặt đầu nẹp vào mỏm quạ không chuẩn xác vị trí Trong báo cáo kết điều trị sai khớp đòn, Bùi Văn Đức, Bosworth B.M có nhận xét tình trạng đầu