Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi không đặt thông JJ ở một số bệnh nhân chọn lọc, từ đó góp phần đưa ra các chỉ định cụ thể của tán sỏi niệu quản nội soi không cần đặt thông JJ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH KHÔNG ĐẶT THÔNG JJ SAU TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC CHIỀU Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Trung Hiếu** TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi không đặt thông JJ số bệnh nhân chọn lọc, từ góp phần đưa định cụ thể tán sỏi niệu quản nội soi không cần đặt thông JJ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu tất bệnh nhân nhập viện khoa Niệu A B bệnh viện Bình Dân chẩn đốn sỏi niệu quản có định tán sỏi niệu quản nội soi từ tháng 4/2011 đến 5/2012 với đặc điểm sau: Vị trí: sỏi niệu quản đoạn bụng, đoạn chậu hơng; Kích thước sỏi ≤ 15 mm; Số lượng sỏi: viên; Độ ứ nước thận: từ độ I đến độ II siêu âm và/hoặc UIV/CT Tất bệnh nhân tán sỏi niệu quản ngược chiều máy tán soi bán cứng Karl Storz® 9,5 F máy tán sỏi laser Holmium Sau tán sỏi không đặt thông JJ, đặt thông niệu đạo Đánh giá kết sau mổ thời kỳ hậu phẫu: thời gian rút thông tiểu, nằm viện sau mổ, ghi nhận biến chứng sau mổ, làm phân tích nước tiểu cấy nước tiểu vào ngày hậu phẫu Tái khám sau mổ tháng: khám lâm sàng, phân tích nước tiểu, siêu âm, chụp KUB Kết quả: Có 70 bệnh nhân (35 nam, 35 nữ) tán sỏi niệu quản ngược chiều laser Holmium khơng đặt thơng JJ sau tán Kích thước sỏi trung bình: 8,49 ± 1,62 mm (4 – 12) Sỏi bên trái: 32/70 (45,7%), sỏi bên phải: 38/70 (54,3%) Thời gian phẫu thuật: 21,56 ± 4,95 phút Triệu chứng sau tán sỏi: khơng có triệu chứng: 60/70 (85,7%), đau nhẹ hông lưng: 4/70 (5,7%), tiểu máu nhẹ: 2/70 (2,9%), đau hạ vị: 3/70 (4,3%), đau quặn thận phải đặt thông JJ: 1/70 (1,4%), khơng có trường hợp có triệu chứng kích thích bàng quang Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: ngày (1-5) Kết tái khám sau mổ tháng: tỉ lệ sỏi 100%, cải thiện tình trạng ứ nước sau tán sỏi hai nhóm thận ứ nước độ I độ II (p< 0,0001) Kết luận: Tán sỏi nội soi ngược chiều laser cho sỏi niệu quản kích thước khơng lớn, khơng khảm, thận ứ nước nhẹ trung bình mà không đặt thông JJ lưu phương pháp khả thi, có kết sỏi tốt có nhiều ưu điểm, khơng có triệu chứng kích thích bàng quang sau mổ thơng JJ lưu Từ khóa: Tán sỏi nội soi niệu quản ngược chiều, Laser holmium, Thông JJ ABSTRACT STENTLESS URETEROSCOPIC LITHOTRIPSY WITH HOLMIUM LASER: A PILOT STUDY Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 66 - 70 Introduction and objective: Determine the success rate, intraoperative incidents, and complications of the stent less holmium laser ureteroscopic lithotripsy in selected patients in order to recommend some specific indications of stent less ureteroscopic lithotripsy Materials and methods: All patients admitted to Department of Urology A and B of Bind Dan hospital for holmium laser ureteroscopic lithotripsy from April 2011 to May 2012 with the following profile: Stone site: mid and distal ureteral stones, Stone size ≤ 15 mm, Stone unique, Mild to moderate hydronephrosis on ultrasound and/or KUB/CT All patients had a holmium laser ureteroscopic lithotripsy using a semi-rigid Karl Storz® *Khoa Niệu B, Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh, ** Đại học Y Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: Npchoang@gmail.com 66 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học ureteroscope 9.5F All procedures were without stents placement Postoperative outcome was assessed in the recovery period: time to urethral catheter removal, postoperative hospital stay, postoperative complications, and urinalysis and urine culture on day postop Patient review after one month: clinical exam, urinalysis, ultrasound, KUB of control Results: There were 70 patients (35 males, 35 females) undergoing stent less holmium laser ureteroscopic lithotripsy Mean stone size: 8.49 ± 1.62 mm (4 – 12) Left side stone: 32/70 (45.7%), Right side stone: 38/70 (54.3%) Operative time: 21.56 ± 4.95 minutes, Postoperative morbidity: asymptomatic: 60/70 (85.7%), mild flank pain 4/70 (5.7%), mild hematuria: 2/70 (2.9%), suprapubic pain: 3/70 (4.3%), right renal colic necessitating placement of DJ stent: 3/70 (4.3%), no cases with bladder irrigative symptoms documented Mean postoperative hospital stay: days (1-5) Stone treatment outcome one month postoperatively: stone-free rate: 100%, amelioration of hydronephrosis in both mild and moderate group (p< 0.0001) Conclusion: Stent less laser ureteroscopic lithotripsy for moderate-size, non-impacted ureteral stone, with mild to moderate hydronephrosis is feasible, good stone-free outcome and have many advantages, especially the absence of postoperative bladder irrigative symptoms due to indwelling stents Keywords: Ureteroscopic lithotripsy, Holmium laser, Double-J stent ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Tán sỏi nội soi ngược chiều phương pháp điều trị xâm hại sỏi niệu quản ưa chuộng tính an tồn, hiệu thẩm mỹ, bệnh nhân giảm đau đớn thời gian hậu phẫu rút ngắn đáng kể Thông thường, sau tán sỏi bệnh nhân thường đặt thơng JJ lưu nhằm phòng ngừa sót sỏi nhỏ, tránh phù nề tổn thương niêm mạc niệu quản sau tán sỏi Bên cạnh đó, thơng JJ gây triệu chứng phiền tối kích thích bàng quang biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tạo sỏi quên rút thông, thông tuột khỏi bàng quang chạy lên niệu quản cần phải nội soi để lấy ra…Bài báo báo cáo lọat bệnh nhân chọn lọc tán sỏi niệu quản ngược chiều mà không đặt thông JJ lưu thực thời gian vừa qua Đối tượng nghiên cứu Mục tiêu Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều không đặt thông JJ số bệnh nhân chọn lọc, từ góp phần đưa định cụ thể tán sỏi niệu quản nội soi không cần đặt thông JJ Chuyên Đề Thận Niệu Tiêu chuẩn chọn bệnh Từ tháng 4/2011 đến 5/2012, tất bệnh nhân nhập viện Khoa Niệu A Niệu B bệnh viện Bình Dân với chẩn đốn sỏi niệu quản có định tán sỏi niệu quản nội soi với đặc điểm (1) Kích thước sỏi ≤ 15 mm (2) Số lượng: viên sỏi (3) Độ ứ nước thận từ độ I đến độ II siêu âm, và/hoăc UIV/CT Tiêu chuẩn loại trừ Có từ hai viên sỏi niệu quản bên, thận ứ nước độ III- IV, có hẹp niệu quản kèm, bệnh nhân mổ tạo hình niệu quản, sỏi khảm, có gập góc niệu quản sỏi UIV và/hoặc CT, thời gian phẫu thuật > 60 phút, mảnh sỏi chạy lên thận sau tán sỏi, nước tiểu đục phát mổ, có tổn thương niêm mạc niệu quản lúc mổ, bệnh nhân suy thận với creatinin máu > 140 µmol/l Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca, thực Khoa Niệu A B bệnh viên Bình Dân từ đầu tháng 4/2011 đến cuối tháng 11/2012 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Xét nghiệm tiền phẫu Tổng phân tích nước tiểu, cơng thức máu, chức đông máu, chức gan, chức thận, ion đồ máu, điện tim, XQ tim phổi Chẩn đốn hình ảnh Chẩn đoán sạn + Siêu âm hệ tiết niệu: xem kích thước, vị trí sỏi, đánh giá mức độ ứ nước thận tình trạng dãn nở NQ + KUB/UIV: đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, bề mặt sỏi, tình trạng dãn nỡ niệu quảnthận, tình trạng phân tiết thận, gập góc niệu quản,… + CT/MSCT: nghi ngờ có bệnh lý kết hợp (bướu thận, dị dạng bẩm sinh đường tiểu…), sỏi niệu quản cản quang Kháng sinh dự phòng Nếu xét nghiệm nước tiểu có nhiễm khuẩn niệu điều trị kháng sinh trước mổ tối thiểu ngày, sau mổ dùng tiếp kháng sinh điều trị Nếu khơng có nhiễm khuẩn niệu lâm sàng xét nghiệm nước tiểu âm tính, tiêm TM kháng sinh dự phòng từ sau mổ đến sau rút thông tiểu ngày, kháng sinh sử dụng Aminopenicillin/BLI (Augmentin®, Curam®) hay Cephalosporin hệ III Dụng cụ Máy soi niệu quản bán cứng Karl Storz®, 9.5F, dây dẫn, rọ bắt sỏi (basket), máy tán sỏi Holmium laser (Dornier®) Hình 2: Máy tán sỏi laser Các bước phẫu thuật Vô cảm: tê tủy sống Bệnh nhân nằm tư tán sỏi nội soi Đặt máy soi vào bàng quang, đặt dây dẫn vào niệu quản cần soi Dây dẫn lưu lại niệu quản dây an toàn Tán sỏi nội soi (TSNS) laser Trong lúc TSNS, quan sát màu sắc nước tiểu, tổn thương niêm mạc niệu quản sau tán sỏi, mảnh sỏi vụn… Sau tán sỏi không đặt thông JJ đặt thông tiểu lưu Đánh giá kết sau mổ Thời kỳ hậu phẫu: thời gian rút thông tiểu, nằm viện sau mổ Ghi nhận triệu chứng: đau, sốt, tiểu máu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu….Làm tổng phân tích nước tiểu cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ vào ngày hậu phẫu Tái khám sau mổ tháng: Ghi nhận triệu chứng đau hơng lưng (nếu có) Làm tổng phân tích nước tiểu, siệu âm, chụp KUB Chụp UIV độ ứ nước thận siêu âm tăng so với trước mổ KẾT QUẢ Hình 1: Máy soi niệu quản, rọ bắt sỏi 68 Có 70 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược chiều sỏi niệu quản laser không đặt thông JJ Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Giới: Nam: 35 (50%); Nữ: 35 (50%) Tuổi trung bình: 42 (20-71) Kích thước sỏi (mm): 8,49 ± 1,62 (4 - 12) Bên: Sỏi bên trái: 32 (45,7%); Sỏi bên phải: 38 (54,3%) Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản chậu: 64 (91,4%); Sỏi niệu quản lưng: (8,6%) Độ ứ nước thận (SÂ, UIV): Không ứ nước: 10 (14,3%); Ứ nước độ I: 46 (65,7%); Ứ nước độ II: 14 (20%) Chức thận (UIV): Có phân tiết: 66 (94,3%); Không phân tiết: (5,7%) Creatinin / máu trước mổ (µmol/L): 82,34 ± 18,72 (53-140) Thời gian phẫu thuật (phút): 21,56 ± 4,95 (14-36) Triệu chứng hậu phẫu Không triệu chứng Đau nhẹ hông lưng Tiểu máu nhẹ Đau hạ vị Đau quặn thận (đặt lại JJ) Triệu chứng kích thích bàng quang N 60 % 85,7 5,7 2,9 4,3 1,4 Có trường hợp than đau nhẹ vùng hông lưng bên tán sỏi, dùng giảm đau paracetamol dạng uống giảm đau Có trường hợp đau quặn thận phải đặt lại JJ giảm đau Paracetamol TM Có trường hợp tiểu máu nhẹ sau tán, dùng kháng sinh tiêm TM, chống co thắt trơn, thuốc cầm máu (Tranxenamic acid) Có trường hợp đau tức hạ vị, khó chịu lỗ tiểu mang ống thơng niệu đạo Khơng gặp trường hợp có triệu chứng kích thích bàng quang sau mổ Kết cấy nước tiểu sau mổ: Cấy âm tính: 68 (97,1%); Nấm men (+): (2,9%) Thời gian nằm viện sau mổ: ngày (1-5) Tái khám sau mổ tháng Độ ứ nước thận siêu âm sau tán sỏi (N=70) Chuyên Đề Thận Niệu Không Độ Độ N 10 46 14 Trước tán % 14,3 65,7 20 N 37 26 Sau tán % 52,9 37,1 10 Chụp KUB kiểm tra (N=70): sỏi: 70 (100%) BÀN LUẬN Trong loạt này, kích thước sỏi niệu quản trung bình 8,49 mm, lớn 12 mm, tính theo đường kính lớn viên sỏi, đo trực tiếp siêu âm KUB Sau tán sỏi nội soi không đặt thông JJ, phần lớn bệnh nhân (85,7%) khơng có triệu chứng sau mổ, có trường hợp (11,4%) có đau sau mổ, có trường hợp (5,7%) đau nhẹ hông lưng trường hợp đau nặng (đau quặn thận) phải đặt lại thông JJ sau mổ (tỉ lệ thất bại = 1/70=1,4%) Trường hợp chụp KUB, siêu âm kiểm tra trước đặt lại thông JJ khơng thấy mảnh sỏi sót, có lẽ phù nề niêm mạc niệu quản sau mổ Abdul(1) có tỉ lệ đặt lại thông JJ 1/109, Borborglu(2) 2/54, Chen(4) 1/30 Theo Hollenbeck(7) 219 bệnh nhân sau tán sỏi laser khơng đặt thơng JJ, có 16% bệnh nhân đau sau mổ Hussein(8) có 4,9% nhóm bệnh nhân khơng đặt ống thơng JJ có đau hơng lưng nhẹ sau ngày hậu phẫu Theo Chen(4): với sỏi kích thước 6–10mm, khơng có polyp niêm mạc niệu quản sau tán sỏi không tổn thương niệu quản khơng cần đặt thơng JJ nghiên cứu ông cho thấy có tới 83,3% bệnh nhân nhóm đặt thơng JJ có triệu chứng kích thích bàng quang so với 13,3% nhóm khơng đặt thơng JJ Cheung(5) khun khơng nên đặt thơng JJ kích thước sỏi 9,6 ± 4,7mm, khơng có polyp niệu quản, khơng hẹp niệu quản sau tán sỏi khơng có tổn thương niệu quản thơng JJ làm tăng nguy đau triệu chứng đường tiết niệu sau mổ Nghiên cứu Hussein(8) với kích thước sỏi: 13,1 ± 9mm, nghiên cứu Borboroglu(2) với kích thước sỏi: 6,6 ± 1,7 mm Abdul(1) với kích thước sỏi 0,6 - 1,3cm, tác giả kết 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 luận kích thước sỏi khơng ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật, sau tán sỏi không gây tổn thương phù nề niêm mạc niệu quản, không hẹp niệu quản khơng cần thiết phải đặt thơng JJ dễ gây triệu chứng đường tiểu dưới, đau tiểu máu Tiểu máu nhẹ chiếm 2,9% loạt Chúng không gặp trường hợp sốt sau tán sỏi, tất trường hợp cấy nước tiểu sau tán sỏi âm tính Loạt có 4,3% đau hạ vị sau tán sỏi Theo Borboroglu(2), đau hạ vị gặp nhiều nhóm bệnh nhân có đặt thơng JJ sau tán sỏi laser có khác biệt có ý nghĩa triệu chứng nhóm có đặt thơng JJ nhóm khơng đặt thơng JJ Chen(4) cho kết luận tương tự Loạt có ngày nằm viện trung bình ngày Nghiên cứu Cevik(3) cho thấy khơng có khác biệt số ngày nằm viện giữa nhóm bệnh nhân có không đặt thông JJ sau mổ (p=0,45) Loạt này: thận ứ nước độ I trước mổ 65,7% sau mổ là: 37,1%, thận ứ nước độ II trước mổ 20% sau mổ là: 10%, không ứ nước trước mổ là: 14,3% sau mổ là: 52,9%, khơng có trường hợp gia tăng độ ứ nước thận siêu âm, có khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ ứ nước thận trước sau mổ (p