Nội dung bài viết báo cáo một trường hợp xảy ra ở bệnh nhân 64 tuổi, vào viện vì tiểu khó, đại tiện khó và đau vùng hậu môn. Khám trực tràng phát hiện khối u to đè vào gây hẹp lòng trực tràng nghi ngờ u tuyến tiền liệt. Siêu âm tuyến tiền liệt to, không đồng nhất, sinh thiết qua ngả đáy chậu cho kết quả sarcôm cơ vân...
SARCƠM CƠ VÂN CỦA TUYẾN TIỀN LIỆT: HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ Võ Tấn Đức*, Đỗ Hải Thanh Anh*, Phan Châu Hà*, Võ Phương Trúc* TÓM TẮT Mở đầu Mục tiêu: Sarcôm vân tuyến tiền liệt (TLT) bệnh lý u gặp, người lớn tuổi có tiên lượng xấu Khảo sát đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ lâm sàng bệnh lý nhân trường hợp Phương pháp kết quả: Nhân trường hợp Chúng báo cáo trường hợp xảy bệnh nhân 64 tuổi, vào viện tiểu khó, đại tiện khó đau vùng hậu môn Khám trực tràng phát khối u to đè vào gây hẹp lòng trực tràng nghi ngờ u tuyến tiền liệt Siêu âm tuyến tiền liệt to, không đồng nhất, sinh thiết qua ngả đáy chậu cho kết sarcôm vân Khảo sát cộng hưởng từ cho thấy khối u xuất phát từ vùng tuyến ngoại vi thùy phải phát triển tuyến, bao bọc thùy trái, túi tinh, đè ép vào lòng trực tràng Tổn thương có dạng đa thùy, tín hiệu cao không đồng T2W, phân cách vách xơ, có nhiều ổ xuất huyết bên sinh thiết Khối u bắt gadolinium không đồng Kết luận: Sarcôm vân gặp Một khối u TLT to, PSA bình thường, MRI cho thấy khối u to dạng nhiều thùy, tín hiệu cao khơng đồng T2W, bắt gadolinium mạnh không đồng nên nghĩ đến bệnh lý cần sinh thiết để xác định chẩn đoán ABSTRACT RHABDOMYOSARCOMA OF THE PROSTATE: MR FINDINGS Võ Tấn Đức, Đỗ Hải Thanh Anh, Phan Châu Hà, Võ Phương Trúc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No – 2008: 112 - 116 Background and Objectives: Prostatic rhabdomyosarcoma is a rare tumor, especially in the elderly, and has extremely poor prognosis The clinical and MR imaging features of this disease are discussed based on one case Method and Results: We report a case of rhabdomyosarcoma of the prostate on a 64 year-old patient who was admitted to hospital, complaining of dysuria, and pain in anus region Rectal digital examination found a large mass compressing the rectum, which was suspected tumor of the prostate Ultrasound: Prostate was enlarged and heterogenous Perineal biopsy revealed rhabdomyosarcoma MR examination demonstrated the tumor arises from peripheral gland zone of the right lobe, developing outward, encasing the left lobe, seminal vesicles, compressing the rectum The tumor was lobulated, seperated by fibrous septa, heterogenous hyperintensity on T2W, with many hemorrhage foci due to recent biopsy The tumor enhanced heterogenously after contrast administration Conclusion: Prostatic Rhabdomyosarcoma is rare A large prostatic mass, normal PSA with MR imaging demonstrated a lobulated heterogenous hypersignal on T2W tumor and intensive contrast media enhanced suggest the diagnosis Biopsy should be done to confirm tuổi thiếu niên Tiên lượng bệnh xấu xâm ĐẶT VẤN ĐỀ lấn di sớm Rất báo cáo ghi nhận Sarcôm tuyến tiền liệt (TTL) bệnh ác tính bệnh người trưởng thành người lớn gặp, thường xảy trẻ em độ * Bộ môn Chẩn đốn Hình ảnh - Đại học Y dược TP HCM tuổi Vì vậy, hình ảnh học sarcơm vân TTL người trưởng thành người già chưa mô tả nhiều y văn Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, phát cộng hưởng từ xác định chẩn đốn mơ học BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 64 tuổi, vào viện tiểu khó, đại tiện khó từ khoảng năm, khơng bí tiểu Cách tháng trước mổ nội soi cắt nang đơn to 8cm thận trái với định đau lưng trái Lúc bệnh nhân phát có tuyến tiền liệt to, PSA 0,2 ng/ml triệu chứng tiểu khó khơng bật Khoảng tháng trước nhập viện, bệnh nhân tiểu đêm nhiều lần, 3-4 lần/đêm, đại tiện phân nhỏ, dẹt có cảm giác tức nặng vùng hậu mơn Thể trạng trung bình, sinh hiệu bình thường, không sốt Thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt to 8x8cm, nhơ cao vào lòng trực tràng gây hẹp, mật độ cứng, bề mặt không dạng nhiều thùy, rãnh giữa, niêm mạc trực tràng phần u nhô vào nhẵn PSA: 0,3 ng/ml Siêu âm: TTL to: 55 x 75 x 85mm, phản âm kém, không đồng nhất, dạng đa nhân rải rác thùy phải, trái, mỏm đáy, bờ đa cung, phát triển chủ yếu phía sau, nhơ nhẹ vào lòng bàng quang, có vơi hóa rải rác bên mơ u (hình 1) Kết sinh thiết qua ngả đáy chậu hướng dẫn siêu âm lấy mẫu ghi nhận mẫu thùy phải, trái, mỏm đáy có tế bào có nhân to, dẹp tròn, tăng sắc; có nhân khơng đồng đều, có nhiều bào tương Các tế bào xếp thành bó đám nhỏ, khơng tạo tuyến, xâm nhập mơ đệm (hình 2) Nhuộm hóa mơ miễn dịch tế bào u: Vimentin (+), CK (-), EMA (-), LCA (-), NSE (-) Kết luận: Sarcoma biệt hóa dạng sarcơm vân TTL Bệnh nhân khảo sát cộng hưởng từ hệ thống toàn thân 1,5 Tesla, (MAGNETOM AVANTO; Siemens Medical Solution, Germany) Để đặc trưng tính chất khối u TTL, chúng tơi sử dụng chuỗi xung sau đây: turbo spin-echo T2 weighted axial (TE:112/TR: 3850ms), tse T2W sagittal (111/3740ms), tse T2W coronal (111/3740ms), fatsuppressed T2W axial (112/4160ms), gradientecho T1W axial (241/4,2ms); fat suppressed T1W axial (10/539ms) sagittal (10/494ms) trước sau tiêm gadolinium contrast (Dotarem, Guerbet, France) liều 0,1 mmol/kg cân nặng Khối u dạng nhiều thùy, có kích thước: 7,5 cm(cao) x 9cm (ngang) x 8,5cm (trước-sau), xuất phát từ phần tuyến ngoại vi thùy phải (hình 3), phát triển to phía sau, lên sang trái, bao bọc túi tinh (hình 4) phần tuyến ngoại vi thùy trái (hình 3), đè ép vào lòng trực tràng Giới hạn phần với phần tuyến trung tâm rõ thấy bao xơ phẫu thuật Tổn thương có tín hiệu cao nhẹ đồng T1Ws, cao vừa phải không đồng T2Ws, với ổ cao mạnh rải rác trung tâm, có ổ có mức dịch-dịch T1Ws T2Ws, có khơng có xóa mỡ, phù hợp với vùng xuất huyết sinh thiết trước Khối u có dạng nhiều thùy ngăn cách vách xơ có tín hiệu thấp Sau chích gadolinium, tổn thương bắt thuốc mạnh đồng so với mô tuyến lành thùy trái, với mảng tín hiệu cao bên mơ u (hình 6) Bao xơ tuyến bị xâm lấn ¼ trên-phải vào mơ mỡ bao quanh (hình 5), quan sát rõ hình T2W T1W FS sau chích gadolinium Vài hạch nhỏ (>3 hạch) có trục ngắn 6-10mm mơ mỡ quanh tuyến Khơng có dấu hiệu xâm lấn vào túi tinh, trực tràng hay bàng quang Với hình ảnh trên, chẩn đốn nghĩ đến sarcơm vân thùy phải có xuất huyết u Xếp giai đoạn T3a, N2 Chẩn đoán xác định kết mơ học sau Bệnh nhân từ chối phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc HÌNH HÌNH HÌNH HÌNH HÌNH BÀN LUẬN Sarcôm tuyến tiền liệt nguyên phát gặp, chiếm 0,1% u ác tính TTL người trưởng thành Trong đó, hai loại thường đề cập đến y văn sarcơm trơn HÌNH (leiomyosarcoma) thường xảy người trưởng thành, gặp khoảng 25% tồng số sarcôm TTL sarcôm vân (rhabdomyosarcoma) thường gặp trẻ em Theo Hội Đồng Về Các Khối U Tuyến Tiền Liệt (Pháp)15, loại sarcơm TTL có phân bố lưỡng cực, sarcơm vân gặp nhiều trẻ em nguời trẻ tuổi, sarcơm trơn thường gặp người 60 tuổi Sarcôm vân TTL gặp, đa số thuộc tiểu loại phôi thai (embryonal)1,5,7-10,13,14, tiểu loại synovial2, botryoid11… gặp Các báo cáo y văn sarcôm vân hầu hết trường hợp đơn lẻ nhiều trẻ em Sarcôm vân sarcơm khác TTL có biểu lâm sàng với triệu chứng tiểu khó, đại tiện khó, cảm giác tức nặng vùng hậu mơn Khối u thường có kích thước to, dạng nhiều thùy, phát triển nhanh xâm lấn vào khoang quanh niệu đạo, quanh bàng quang quanh trực tràng gây tắc nghẽn lối ra, giải thích cho triệu chứng U xâm lấn bàng quang làm khó phân biệt nguồn gốc u từ bàng quang hay TTL U thường di sớm vào hạch vùng chậu, hạch di to, chèn ép niệu quản gây suy thận Di xa thường xảy phổi, gan xương; di xương thường dạng hủy xương1,8 Sarcôm vân loại phôi thai có nguồn gốc từ tế bào trung mơ khơng biệt hóa bao quanh ống trung thận trình tạo phơi Các tế bào cấu thành bàng quang TTL, biệt hóa thành nguyên bào vân đời sống sau Khác với adenocarcinoma, sarcơm TTL có nồng độ prostatic specific antigen (PSA) huyết không cao Trường hợp hai lần thử PSA cách tháng thấp (0,2 0,3 ng/ml) Khảo sát MR, trước đây, người ta thường phải sử dụng loại endocoil dẹt đặt vào lòng trực tràng để khảo sát có hình ảnh TTL với độ phân giải cao Các hệ máy gần MAGNETOM Avanto hay Sonata 1,5T khơng cần dùng endocoil có hình ảnh phân giải cao TTL quan khác vùng chậu Hình ảnh khối u dễ dàng nhận định xung T2W sagittal axial, giống loại ung thư TTL khác, sarcôm vân có tín hiệu cao khơng đồng nhất4,6 Ở bệnh nhân chúng tơi, khối u ngồi tín hiệu cao khơng đồng nhất, có đặc tính đáng ghi nhận khác: (1) kích thước to, (2) dạng nhiều thùy phân cách vách xơ (3) phát triển mạnh nhơ bên ngồi tuyến phía sau theo chiều ngang (bao quanh thùy trái túi tinh) không xâm lấn, phá vỡ bao xơ tuyến Trên T1W, thường tổn thương dạng đặc TTL có tín hiệu thấp đồng nhất, khó phân định mặt phân cách cấu trúc giải phẫu tuyến u Ở bệnh nhân chúng tôi, T1W khối u có tín hiệu cao nhẹ đồng so với thùy trái khơng có tổn thương Điều giải thích tượng tẩm nhuận vào mô u sản phẩm methemoglobin xuất huyết sau sinh thiết trước ngày, với ổ khu trú chứa cục máu có tín hiệu cao mạnh Carlo Bartolozzi1 báo cáo trường hợp sarcôm TTL gồm sarcôm trơn trường hợp sarcôm vân ghi nhận đặc tính u tương tự (kích thước to, nhiều thùy, tín hiệu cao khơng đồng T2W, PSA khoảng bình thường…) Ngoài ra, tác giả ghi nhận xung T2W axial sagittal quan sát trường hợp, u có xuất phát từ phần tuyến trung tâm, chèn ép làm dẹt vùng tuyến ngoại biên, nơi thường hay xảy carcinoma tuyến Khảo sát bệnh nhân chúng tôi, xung T2W T1W FS sau chích gadolinium, xác định dễ dàng tổn thương phát xuất từ vùng tuyến ngoại biên, nơi xảy sarcơm Tóm lại Sarcơm vân (Rhabdomyosarcoma) tuyến tiền liệt gặp Đứng trước bệnh nhân có triệu chứng khó tiểu tiện, đại tiện, tức nặng vùng chậu; khám thấy TTL to, PSA giới hạn bình thường; hình ảnh học MR cho thấy khối to chèn ép trực tràng, nhiều thùy, tín hiệu cao khơng đồng T2W bắt gadolinium mạnh, cần nghĩ đến bệnh lý sinh thiết TTL qua ngả trực tràng cần thực để xác định chẩn đoán TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Bartolozzi C, Selli C, Olmastroni M, Menchi I, Di Candio G Rhabdomyosarcoma of the prostate: MR Findings AJR, 1988; 150: 1333-1334 Cheng YC, Wang JH, Shen Sh, Chang YH, Chen CH, Pan CC, Ko SC, Chang CY MRI findings of prostatic synovial sarcoma The British Journal of Radiology, 2007; 80: e15-e18 Buckley DL, Roberts C, Parker GJM, Logue JP, Hutchinson CE Prostate cancer: Evaluation of Vascular characteristics with dynamic contrast-enhanced T1-weighted MR Imaging-Initial Experience Radiology 2004; 233: 709-715 Martin DR, Brown MA, Semelka RC Male pelvis Primer on MR Imaging of the abdomen and pelvis WILE USA, 2005, 401-422 Lazar EB., Whitman GJ, Chew FS Embryonal Rhabdomyosarcoma of the prostate AJR 1996; 166:72 Pretorius ES, Siegelman ES MRI of the male pelvis and the bladder Body MRI Elsevier USA, 2005, 371-424 Ito H, Murase T, Takashi M, Sobazima T, Miyake K, Mitsuya H Rhabdomyosarcoma of the prostate Hinyokika Kiyo 1986; 32(1): 119-23 Logani S, Cabrera RA, Amin Mahul B Pathology Case Reviews, 2003; 8(2): 82-87 Nabi G, Dinda AK, Dogra PN Primary embryonal rhabdomyosarcoma of the prostate in adults: diagnosis and management Int Urol Nephrol, 2002-2003; 34(4): 531-4 Nagata Y, Hoshino H, Kinoshita H, Kawamura N, Suzuki K A case of rhabdomyosarcoma of the prostate in children Hinyokika Kiyo, 1985; 31(2): 319-26 Nuwal P, Solanki RL, Jain S, Pachori G Botryoid rhabdomyosarcoma of prostate – a case report Indian J Pathol Microbiol 2001; 44(1): 65-6 Sanghvi AD, Purandare NC, Jambhekar NA, Thakur MH, Joshi MS Primary rhabdomyosarcoma of the seminal vesicle The British Journal of Radiology, 2004; 77: 159-160 Seino K, Tanji S, Yamamoto T, Fujizuka I, Ohinata M, Kubo T, Ohhori T Rhabdomyosarcoma of the prostate: report of a case and review of the literature Hinyokika Kiyo, 1987; 33(11): 1906-12 Sotolongo VI, Suarez CRE, Portilla FI, Reno CJ, Artiaga HE Embryonic rhabdomyosarcoma of the prostate Report of a case and review of the literature Arch Esp Urol, 2003; 56(4): 418-21 Villers A, Barre C, Cornud F, Fontaine E, Molinie V, Peneau M, Prapotnich D, Ravery V, Richaud P, Rossi D, Ruffion A, Soulie M, Rtaerman F Comit tumeurs de prostate Tumeurs rares de prostate.p 35-54 ... N2 Chẩn đoán xác định kết mơ học sau Bệnh nhân từ chối phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc HÌNH HÌNH HÌNH HÌNH HÌNH BÀN LUẬN Sarcôm tuyến tiền liệt nguyên phát gặp, chiếm 0,1% u ác tính... tuyến, xâm nhập mơ đệm (hình 2) Nhuộm hóa mơ miễn dịch tế bào u: Vimentin (+), CK (-), EMA (-), LCA (-), NSE (-) Kết luận: Sarcoma biệt hóa dạng sarcơm vân TTL Bệnh nhân khảo sát cộng hưởng từ. ..tuổi Vì vậy, hình ảnh học sarcơm vân TTL người trưởng thành người già chưa mô tả nhiều y văn Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, phát cộng hưởng từ xác định chẩn đốn mơ học