Áp dụng phương pháp mitrofanoff (cải biên) bằng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu tiến hành phương pháp dùng ruột thừa để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên. Cắt ruột thừa ở gốc manh tràng với sự bảo tồn mạch máu mạc treo, rồi đem xuống nối tậnbên một đầu vào bàng quang hoặc bàng quang tân tạo có áp lực thấp (không tạo đường hầm dưới niêm mạc), đầu kia mở ra da xuyên cơ thẳng bụng để tạo miệng chuyển lưu cho thông tiểu cách quãng ở 1/4 dưới bụng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP MITROFANOFF (CẢI BIÊN) BẰNG RUỘT THỪA ĐỂ CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU CÓ KIỀM CHẾ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Văn Ân*, Hà Văn Bàng*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Phạm Hữu Đồn* & CS TĨM TẮT Mục tiêu: Dùng ruột thừa để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên Phương pháp: Cắt ruột thừa gốc manh tràng với bảo tồn mạch máu mạc treo, đem xuống nối tậnbên đầu vào bàng quang bàng quang tân tạo có áp lực thấp (khơng tạo đường hầm niêm mạc), đầu mở da xuyên thẳng bụng để tạo miệng chuyển lưu cho thông tiểu cách quãng 1/4 bụng Kết quả: Đã thực 16 trường hợp năm 2006-2007 Tỉ lệ thành công ~ 94% Bàn luận kết luận: Miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế ruột thừa thực đơn giản hiệu Khả kiềm chế nước tiểu nghiên cứu tương đương với báo cáo khác y văn ABSTRACT APPLICATION THE MITROFANOFF’S METHOD (MODIFIED) USING APPENDIX TO PERFORM CONTINENT URINARY DIVERSION AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van An, Ha Van Bang, Le Van Hieu Nhan, Pham Huu Doan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 227 - 231 Purpose: Using appendix to perform urinary continent stoma according to the method of Mitrofanoff (modified) Method: Excising the appendix with a button of cecum, preserving its bood supply of mesentary, implanting end-to-side into low pressure bladder or neobladder, then opening the other end of appendix (trans-rectus muscle) to perform catheterizable stoma in lower quadrant Result: 16 cases were performed during years 2006-2007 Successful ratio ~ 94% Discussion & Conclusion: Urinary continent stoma using appendix can be realized simplified and effective The competence of urinary continence in our research is similar to other reports in literature MỞ ĐẦU Năm 1980, Mitrofanoff(6) mô tả việc sử dụng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế từ bàng quang da bệnh nhi bị bàng quang thần kinh Tác giả cắt gốc ruột thừa đáy manh tràng bảo tồn mạc treo ruột thừa, sau nối đầu ruột thừa với bàng quang, đầu mở da tạo miệng chuyển lưu nước tiểu (hình 1a & 1b) Hình 1a * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Tại BV Bình Dân, chúng tơi bắt đầu dùng ruột thừa tạo van chuyển lưu nước tiểu theo nguyên tắc Mitrofanoff từ đầu năm 2006 Một cải biên không tạo đường hầm niêm mạc cắm ruột thừa vào bàng quang, thay vào cắm trực tiếp ruột thừa vào bàng quang (tận – bên) mở da xuyên thẳng bụng Sau ghi nhận sau năm thực kỹ thuật BV Bình Dân ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Hình 1b (Nguồn: Benson & Olson (1) Hinman ) (3) Chống trào ngược nước tiểu cắm ống ruột thừa bào bàng quang thực kỹ thuật luồn niêm mạc (hình 1c & 1d) Kỹ thuật tương đối đơn giản hiệu nhiều tác giả chấp nhận áp dụng ngày phổ biến Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân bị suy giảm trầm trọng chức tống xuất nước tiểu bàng quang không thuận lợi để thực thông tiểu cách quãng qua ngả niệu đạo Điều kiện để thực van chuyển lưu có kiềm chế bàng quang phải bảo đảm chức chứa đựng, tức có dung tích đủ lớn áp lực chứa đựng thấp Vì vậy, chúng tơi thực nhóm bệnh nhân: - Nhóm thứ I gồm trường hợp bàng quang nhược trương, với BQ có dung tích chứa đựng lớn áp lực chứa đựng thấp Hình 1c & 1d (Nguồn : Hinman(3)) - Nhóm thứ II gồm trường hợp bàng quang tân tạo ruột áp lực thấp (low pressure neobladder) Một số tác giả thực cải biên đáng ý lấy thêm mảnh manh tràng lại để tăng chiều dài ống ruột thừa (hình 2a 2b) Sự cải biên cần thiết trường hợp ruột thừa ngắn không đủ để thực kỹ thuật luồn niêm mạc bệnh nhân mập nên ống chuyển lưu mở da bị căng Một điều kiện khác b/n khơng có tiền mổ cắt ruột thừa, mổ ruột thừa phải thuận lợi chiều dài, vị trí cuống mạc treo Hình 2a 2b: cắt thêm mảnh manh tràng ống, dùng stappler làm tăng chiều dài ruột thừa (Nguồn:Benson & Olson(1) Woodhouse(10)) Sự hữu hiệu van đánh giá là: Tốt – khoảng thời gian trung bình lần Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang Các bệnh nhân sau mổ, theo dõi hậu phẫu xuất viện hẹn tái khám định kỳ sau tháng, tháng năm để theo dõi: hữu hiệu van, dung nạp bệnh nhân với biện pháp tự thông tiểu cách quãng qua van, biến chứng miệng chuyển lưu có Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học thông tiểu qua van > ; Trung bình – từ - ; Kém – < KẾT QUẢ Trong năm 2006-2007, thực 16 t/h tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế ruột thừa Hình 4- miệng van chuyển lưu có kiềm chế ruột thừa Thời gian mổ Hình 3: Minh hoạ phẫu thuật Tất trường hợp cắt ruột thừa gốc không lấy thêm mảnh manh tràng, cắm ruột thừa vào bàng quang không tạo dường hầm niêm mạc, mở ruột thừa da xuyên thẳng bụng (hình 3) Các số liệu ghi nhận: Tuổi phái - Tuổi TB = 33 ± 23 (min = 4, max = 80) - Phái: nam / nữ = / 12 Thực van chuyển lưu bàng quang bàng quang tân tạo áp lực thấp - Bàng quang nhược trương: t/h (trong có t/h bàng quang thần kinh nhu tính biến chứng tiểu đường) - Bàng quang tân tạo ruột áp lực thấp (low pressure neobladder): 11 t/h Rất khó ghi nhận, nhiều trường hợp mổ bao gồm tạo hình bàng quang ruột và/hoặc cắm lại niệu quản vào bàng quang Chúng tơi ghi nhận t/h có phần cắt ruột thừa đem xuống cắm vào bàng quang mở da tạo van: - Thời gian mổ TB = 91,0 ± 9,2 phút (min = 75 phút, max = 100 phút) Thời gian nằm viện - Nhóm (khơng có tạo hình bàng quang) = 12,0 ± 2,1 ngày - Nhóm (có tạo hình bàng quang ruột) = 16,0 ± 3,3 ngày (khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05) Thời gian theo dõi - Trung bình = 10,0 ± 6,0 tháng (min = tháng, max = 24 tháng) Hiệu miệng chuyển lưu có kiềm chế - 13/16 t/h (81,25 %) đánh giá tốt - 2/16 t/h (12,5 %) trung bình + t/h bàng quang thần kinh co thắt hay tăng trương lực chấn thương cột sống, spina bifida sau mổ u cùng-cụt, t/h bàng quang nhỏ lao, t/h bàng quang tăng trương lực không rõ nguyên nhân - t/h thất bại (6,25 %): miệng van bị bít Trường hợp hướng dẫn TTSCQ qua miệng niệu đạo bệnh nhân làm tốt + gồm t/h dùng hồi tràng, t/h dùng đại tràng sigma, t/h dùng hồi-manh tràng – tất theo kỹ thuật xẻ ống ruột để tạo hình bàng quang áp lực thấp - Theo dõi lâu dài - t/h bị bít miệng chuyển lưu nói - có t/h bị hẹp nhẹ lòng ống cần nong van sau trở lại TTSCQ dễ dàng, t/h bị polyp miệng chuyển lưu sau Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân - Khơng ghi nhận trường hợp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 năm (được làm tiểu phẫu cắt bỏ dễ dàng – hình 5) Như tỉ lệ thành công ~ 94 % Nghiên cứu Y học hồi tràng (9 t/h), hồi-manh tràng (1 t/h) đại tràng sigma (1 t/h) - So sánh với tác giả khác, ghi nhận báo cáo Kochakarn (2001)(5) 12 t/h tạo van chuyển lưu bàng quang tân tạo ruột khơng nói rõ dùng ruột non hay ruột già Ngược lại, loạt bệnh Woodhouse(10) lại thực loại túi chứa khác Hình – polyp miệng van cắt bỏ Khả áp dụng TTSCQ Đối với hợp liệt tứ chi / chấn thương cột sống cổ - 10 b/n tự thực TTSCQ dễ dàng, gồm t/h qua miệng van, t/h qua niệu đạo miệng van bị bít - Chúng tơi có t/h bị CTCS cổ liệt tứ chi: sau mổ, việc TTSCQ cần nhờ thân nhân thực lần/ngày - t/h phải nhờ giúp đỡ thân nhân, gồm trẻ em (4, tuổi), người già (69 tuổi 80 tuổi) b/n bị chấn thương cột sống cổ - Tuy nhiên, báo cáo Sylora (1997)(9) b/n bị CTCS cổ tạo hình van chuyển lưu ruột thừa cho thấy b/n tập luyện để tự TTSCQ Đây điều mà cần học hỏi để hướng dẫn cho b/n bị liệt tứ chi BÀN LUẬN Về hiệu kiềm chế nước tiểu miệng chuyển lưu - Các báo cáo Woodhouse (1994)(10) đạt tỉ lệ kiềm chế miệng chuyển lưu 91%, Sumfest (1993)(8) 96%, Cain (1999)(2) 98% chí Kochakarn (2001)(5) 100% : cho thấy hiệu van Mitrofanoff ruột thừa cao - Loạt bệnh cho tỉ lệ kiềm chế đạt 94%, xem tương đương với tác giả khác Theo dõi biến chứng lâu dài - Gerharz (2001)(4) với 118 t/h nhận thấy t/h bị hoại tử van (2,5%); 25 t/h bị hẹp van phải mổ nhỏ sửa van (21,2%) - Loạt bệnh Sumfest(8) có 19,1% bị hẹp miệng chuyển lưu - Loạt bệnh chúng tơi có 3/16 t/h có vấn đề miệng chuyển lưu (18,7%) Tuy nhiên khơng có t/h cần mổ sửa van Về loại túi chứa nước tiểu làm nề van chuyển lưu ruột thừa - Chúng tơi có loại túi chứa: bàng quang nguyên thủy (5 t/h) loại bàng quang tân tạo: Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Về biến chứng polyp miệng van ruột thừa Theo dõi y văn , chúng tơi thấy có tác giả Restrepo (1994)(7) báo cáo t/h KẾT LUẬN Qua 16 trường hợp dùng ruột thừa để tạo miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên năm 2006-2007, với số lượng chưa nhiều thời gian theo dõi chưa lâu lắm, nhiên ghi nhận bước đầu kỹ thuật thực đơn giản đem lại hiệu cao Phương pháp áp dụng bệnh viện có bác sĩ chuyên khoa Niệu với kiến thức phẫu thuật tiêu hoá Tuy nhiên, cần lưu ý phải làm áp lực đồ bàng quang trước mổ để đánh giá trương lực bàng quang TÀI LIỆU THAM KHẢO Benson MC , Olsson CA – Continent Urinary Diversion Urol Clin North Am (1999); vol 26 (1): 125-147 Cain MP, Casale AJ, King SJ, Rink RC Appendicovesicostomy and newer alternatives for the Mitrofanoff procedure: results in the last 100 patients at Riley Children's Hospital J Urol (1999) Nov;162(5):1749-52 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 10 Nghiên cứu Y học Hinman F (Jr) – Appendicovesicostomy, in “Atlas of Urologic Surgery” (1998), edited by F Hinman Jr., WB Saunders publication, 2nd edition, section 16: 708-714 Gerharz EW, Kohl UN, Melekos MD, Bonfig R, Weingartner K, Riedmiller H - Ten years' experience with the submucosally embedded in situ appendix in continent cutaneous diversion Eur Urol (2001) Dec;40(6):625-31 Kochakarn W, Muangman V -Mitrofanoff procedure incombination with entero- cystoplasty for detrusor hyperreflexia with external sphincter dyssynergia: one-year experience of 12 cases J Med Assoc Thai (2001) Jul;84(7):1046-50 (abstract) Mitrofanoff P – Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques Chir Pediatr (1980) ; 21 : 297-305 Restrepo NC, Decter RM, Phillips PP et al – Appendiceal Granulation Polyps - A Complication of Mitrofanoff Procedure Urology (1994); 43 (2): 219-221 (abstract) Sumfest JM, Burns MW, Mitchell ME – The Mitrofanoff Principle in Urinary Reconstruction J Urol (1993) 150: 18751878 Sylora JA, Gonzalez R, Vaughn M, Reinberg Y Intermittent self-catheterization by quadriplegic patients via a catheterizable Mitrofanoff channel J Urol (1997) Jan; 157(1):48-50 Woodhouse CR, MacMeily AE – The Mitrofanoff Principle: Expanding Upon a Versatile Technique Br J Urol (1994); 74: 447-453.(abstract) Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học ... t/h tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế ruột thừa Hình 4- miệng van chuyển lưu có kiềm chế ruột thừa Thời gian mổ Hình 3: Minh hoạ phẫu thuật Tất trường hợp cắt ruột thừa gốc không lấy... dõi y văn , thấy có tác giả Restrepo (1994)(7) báo cáo t/h KẾT LUẬN Qua 16 trường hợp dùng ruột thừa để tạo miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên năm... tạo hình van chuyển lưu ruột thừa cho thấy b/n tập luyện để tự TTSCQ Đây điều mà cần học hỏi để hướng dẫn cho b/n bị liệt tứ chi BÀN LUẬN Về hiệu kiềm chế nước tiểu miệng chuyển lưu - Các báo