Điều trị phẫu thuật u nang thượng bì nội sọ

Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u nang thượng bì nội sọ. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2008 đến tháng 06/2012 có 44 trường hợp u nang thượng bì được phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh - bệnh viện Chợ Rẫy.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NANG THƯỢNG BÌ NỘI SỌ

Huỳnh Lê Phương*, Trần Thiện Khiêm*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u nang thượng bì

(UNTB) nội sọ

Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Từ tháng 1/2008 đến tháng 06/2012 có 44 trường

hợp u nang thượng bì được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh-BV Chợ Rẫy Tác giả đã mô tả các dấu hiệu lâm sàng của UNTB, tất cả bệnh nhân đều được đánh giá hình ảnh dựa vào MRI não Tình trạng trước mổ được đánh giá bằng thang điểm Glasgow và Karnofsky Kết quả phẫu thuật đánh giá lúc ra viện bằng điểm GOS, lấy hết u và biến chứng sau mổ

Kết quả: Tuổi trung bình của 15 nam (34%) và 29 nữ (66%) là 39,4 ± 11,2 tuổi (14 -59) Triệu chứng lâm

sàng gồm: đau đầu (91%), đau dây V (32%), dấu tiểu não (32%) và yếu nửa người là 11,4% UNTB dưới lều chiếm 61,3%, thường gặp ở góc cầu tiểu não (45,5%), u trên lều chủ yếu là ở thùy thái dương (16%) Kết quả lấy toàn bộ u-hết bao là 41%, có 1 trường hợp tử vong do mổ (2,3%), 1 trường hợp máu tụ ngoài màng cứng hố

mổ (2,3%) và 1 máu tụ dưới màng cứng hố mổ, không có biến chứng viêm màng não hay dò dịch não tủy sau

mổ 95,6 % có kết quả tốt sau mổ với tỉ lệ hồi phuc là 84,1% và di chứng vừa 11,4%

Kết luận: UNTB có lâm sàng đa dạng, phẫu thuật là điều trị duy nhất, độ an toàn và hiệu quả cao Kế hoạch

phẫu thuật là lấy càng nhiều bao u càng tốt nhưng có thể để lại bao u dính vào cấu trúc quan trọng

Từ khóa: U nang thượng bì, phẫu thuật

ABSTRACT

THE SURGICAL TREATMENT OF INTRACRANIAL EPIDERMOID CYST

Huynh Le Phuong, Tran Thien Khiem

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 4 - 2012: 206 - 211

Objective: To evaluate the clinical feature, radiology and results of surgical treatment of epidermoid cysts Methods: Retrospective descriptive study, 44 patients with epidermoid cysts who underwent surgery at the

Neurosurgery department of Cho Ray Hospital from 1/2008 to 06/2012 We descriptive clinical features of epidermoid cysts, diagnosis were made by MRI of the brain All patients were assessed by the GCS and Karnofsky scale in the preoperative The post-operative results were evaluated by GOS, total tumoral remove and complication on the discharge time

Results: Mean age of the 15 male (34%) and 29 female (66%) patient was 39.4 ± 11.2 years (ranging 14- 59

years) Clinical features consisted of: headache (91%), trigeminal neuralgia (32%), cerebellar signs (32%) and hemiparesis (11.4%) The infratentorial tumors (61.3%), the highest incidence of the tumor was cerebellopontine angle (45.5%) The main supratentorial tumors is the temporal lobe (16%) 41% totally removed One patient died in this study Complications in surgical group include one of epidural hematoma (2.3%) and one case of the subdural hematoma (2.3%) There were no meningitis, or CFS leakage 95.6% patients had post-operative good outcome (good recovery: 84.1% and moderate disability 11.4%)

*Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy

Tác giả liên hệ: TS, BS Huỳnh Lê Phương, ĐT: 0909225188, Email: phuongsds@yahoo.com

Conclusions: The surgical treatment of epidermoid cyst was safe and effective treatment The surgical plan

is to remove as much as possible but can leave capsule adherent to critical structures

Key words: Epidermoid cyst, surgical treatment

MỞ ĐẦU

U nang thượng bì (UNTB) là một thương tổn

bẩm sinh lành tính hiếm gặp, chiếm tỉ lệ từ 1 ~2

% các loại u trong sọ(1,4) UNTB có nguồn gốc từ

ngoại bì phôi và được hình thành do sự tách

không hoàn toàn giữa ngoại bì da và ngoại bì

thần kinh trong giai đoạn đóng ống thần kinh

xảy ra vào tuần thứ 3 đến tuần thứ 5 của thai kì

Vì có nguồn gốc khiếm khuyết bẩm sinh trong

phôi thai, UNTB thường gặp ở những vị trí xa

đường giữa trong sọ Tuy nhiên, cũng có thể

gặp UNTB ở nhiều vị trí khác như: vùng trên

yên, sàn não thất IV, vùng tuyến tùng, thể chai,

trong mô não, trong tủy sống và xương sọ

Trong đó vị trí vùng GCTN chiếm tỉ lệ cao nhất,

khoảng 40%-50% tổng số ca UNTB nội sọ và

đứng hàng thứ ba trong các loại u não tại vùng

này sau u sợi thần kinh và u màng não

UNTB không nhạy cảm với tia xạ, do đó

điều trị phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu Phẫu

thuật, lấy toàn bộ u là lý tưởng nhất và mục tiêu

của điều trị phẫu thuật là giảm được tỉ lệ tái

phát và biến chứng viêm màng não sau mổ Từ

hơn nửa thế kỷ nay đã có nhiều báo cáo về phẫu

thuật UNTB nội sọ cho kết quả khả quan như

trong báo cáo của tác giả Yasargil năm 1989 với

tỉ lệ lấy toàn phần u là 95% Tuy nhiên, ngoài

việc u liên quan mật thiết với các cấu trúc thần

kinh mạch máu quan trọng, vỏ bao của chúng

còn dính chặt vào các cấu trúc này làm cho phẫu

thuật lấy toàn bộ u vẫn là một thực tế khó khăn

Ở nước ta có rất ít các báo cáo về u này và số

lượng cỡ mẫu nhỏ Bệnh viện Chợ Rẫy chúng

tôi ghi nhận hằng năm có từ 12~15 trường hợp

UNTB được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật

Cho đến nay trong y văn vẫn còn có những ý

kiến trái ngược nhau về vấn đề nên lấy hết u

hay không Nhiều tác giả cho rằng lấy hết u để

tránh tái phát, trong khi vài tác giả lại khuyên

không nên quá cố gắng để tránh biến chứng do

phẫu thuật, đây là vấn đề còn bàn cãi Trên cơ

sở Khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy, tỉ lệ bệnh

lý này tập trung số lượng lớn là cơ sở để chúng tôi tiến hành đề tài này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

44 trường hợp UNTB nội sọ được phẫu thuật từ tháng 01/2008- 06/2012

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp

Hồi cứu mô tả hàng loạt ca

Cách thức tiến hành

Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật với mẫu bệnh án được thiết kế sẵn cho tất cả bệnh nhân mổ u não có kết quả giải phẫu bệnh là UNTB não

Các biến số nghiên cứu bao gồm:Thông tin

cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, lý do nhập viện, thời gian bệnh sử, tiền sử, triệu chứng lâm sàng gồm cơ năng và thực thể Tri giác được đánh giá theo thang điểm Glasgow, tình trạng sức khỏe trước mổ đánh giá dựa theo thang điểm Karnofsky Khảo sát hình thái u dựa trên

CT, MRI: vị trí, tính chất Kỹ thuật mổ: lấy hết u,

có sử dụng vi phẫu Biến chứng sau mổ, tình trạng xuất viện được đánh giá theo thang điểm GOS

Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0

KẾT QUẢ

Trong thời gian 3,5 năm, chúng tôi đã phẫu thuật 44 trường hợp UNTB não Tuổi trung bình của 15 nam (34%) và 29 nữ (66%) là 39,4 ± 11,2 tuổi (14- 59), trải đều ở các nhóm tuổi, nữ gần gấp đôi nam Đặc điểm lâm sàng của UNTB não được trình bày trong bảng 1

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng của UNTB não

Bệnh sử kéo dài

Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn chức năng dây VVIII 5 (11,4%)

Liệt dây IX, X

Động kinh

2 (4,5)

2 (4,5%)

Tình trạng trước mổ được chúng tôi đánh

giá bằng thang điểm Glasgow và thang điểm

Karnofsky, thể hiện trong bảng 2:

Bảng 2: Tình trạng trước mổ

Điểm GCS trước mổ

Điểm Karnofsky trước mổ

Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán bằng

MRI não và chỉ có 23 trường hợp bệnh nhân

được chụp CT trước mổ U dưới lều chiếm

61,3%, trong đó thường gặp nhất là vùng góc

cầu tiểu não (45,5%) U trên lều 36,4% chủ yếu là

thùy thái dương (16%), các đặc điểm khác trình

bày trong bảng 3

Bảng 3 Vị trí UNTB ở não

Vị trí u dưới lều

Hầu hết chúng tôi chẩn đoán bằng hình ảnh trước mổ khá chính xác, chỉ vài trường hợp chẩn đoán lầm với u sao bào độ thấp và nang màng nhện, số liệu được trình bày trong bảng 4

Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ

Chẩn đoán trước mổ

Tính chất u được chúng tôi phân tích chi tiết trên hình MRI, chỉ có 23 bệnh nhân có chụp CT trước mổ và cũng được phân tích cụ thể trong bảng 5 và bảng 6

Bảng 5 Đặc điểm hình ảnh CT của UNTB

Bảng 6 Hình ảnh MRI của UNTB

T1W

T2W

Hạn chế khuếch tán (n=24) 24 (100%)

Bắt thuốc tương phản từ

Kết quả phẫu thuật hết u được phẫu thuật viên đánh giá trong lúc mổ kết hợp với CT sau

mổ được trình bày trong bảng 7 dưới đây:

Bảng 7 Kết quả phẫu thuật

CT não cản quang kiểm tra được thực hiện trong vòng 24- 48 giờ đầu sau mổ, tình trạng

phù não cũng như biến chứng máu tụ sau mổ

cũng được đánh giá và điều trị kịp thời

Bảng 8: Biến chứng sau mổ

Biến chứng sau mổ

Kết quả sớm được đánh giá lúc ra viện (7-15

ngày sau mổ) theo thang điểm GOS và được thể

hiện trong bảng 9

Bảng 9: Kết quả lúc ra viện

BÀN LUẬN

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng

tôi là 39,4 ± 11,2 tuổi, phân bố rải đều ở các

nhóm tuổi, tỉ lệ nam: nữ là 1: 1,9 Điều này cũng

tương tự với nhiều nghiên cứu trên thế giới là u

thường gặp ở người tuổi trưởng thành, ít gặp ở

trẻ em và không có sự khác biệt ở hai giới(7,9)

Khi so với các tác giả khác chúng tôi nhận

thấy tuổi của UNTB thường gặp quanh độ tuổi

40 như tác giả Akar là 40 (22-69), Yamkawa 35,5

(19-58)và Yasargil là 37 tuổi (18-62) Ngày nay đa

số tác giả đều cho rằng đây là loại thương tổn

bẩm sinh do sư vùi của những yếu tố ngoại bì

trong giai đoạn đóng ống thần kinh tại tuần thứ

3-5 của phôi Tuy nhiên loại u này phát triển rất

chậm do không phải tăng sinh như những u

thực thụ mà lớn lên bằng cách tích tụ những sản

phẩm của quá trình tróc vẩy của lớp biểu mô,

do đó khi bệnh lớn tuổi mới biểu hiện bệnh (2)

Theo y văn, không có sự khác biệt về giới trong

UNTB(7,9) nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi

thấy nữ gần gấp đôi nam Điều này có thể do cỡ

mẫu còn nhỏ, cách chọn mẫu thuận tiện theo

thiết kế mô tả hàng loạt ca nên tính đại điện về

giới tính chưa cao

UNTB có thể gặp nhiều vị trí trong não,

tùy thuộc vào vị trí và mức độ xâm lấn mà

chúng có những biểu hiện lâm sàng khác

nhau Đau đầu cũng là triệu chứng khá thường gặp chiếm 91% nhưng không đặc hiệu Đau có thể do liên quan đến sự kéo căng của sự đè ép màng cứng hoặc các dây thần kinh kế cận, đôi khi do tăng áp lực nội sọ hay đầu nước tăc nghẽn Vùng góc cầu tiểu não chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi 20/44 (45,5%) Do vùng giải phẫu phức tạp này gồm tiểu não, thân não và các thần kinh mạch máu quan trọng nên chúng có biểu hiện lâm sàng khá đa dạng, nổi bật nhất

là đau dây V (32%), hội chứng tiểu não (31,8%) với biểu hiện triệu chứng cơ năng như: ói (29,5%), chóng mặt, tăng áp lực nội sọ

Vì vậy trước một bệnh nhân đau dây V chúng

ta cần phải xác định xem có UNTB ở góc cầu tiểu não hay không Có 5 trường hợp (11,4%) giảm thính lực, ù tai do rối loạn chức năng dây VIII và không trường hợp nào co giật nửa mặt như Kobata đã báo cáo(3) Cũng cùng loại bệnh lí UNTB nhưng mỗi tác giả lại đưa ra triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất khác nhau như: tác giả De Sousa đã báo cáo đến 50% bệnh nhân có liệt VII ngoại biên, Kobata thì 90,6% là đau dây V, Samii lại thấy 55% giảm thính lực, còn Schiefe lại thấy chủ yếu là đau đầu (67%)

Đối với u bán cầu đại não chúng tôi thấy nhiều là ở thùy thái dương (16%), các thùy chẩm

và đính ít gặp, triệu chứng thường nghèo nàn với đau đầu do u lớn hay động kinh (4,5%) Yếu liệt nửa người gặp 5 trường hợp (11,4%) và xuất hiện ở những u kích thước lớn chèn ép vùng vận động Tâm thần hay sa sút trí tuệ ở những u trên lều cũng đã được báo cáo nhưng không xuất hiện trong lô nghiên cứu này

Chúng tôi có 4 ca (9%) UNTB vùng xoang hang, đây là vị trí hiếm gặp và cũng chỉ được báo cáo vài ca trong y văn(8) Lâm sàng chủ yếu

là các triệu chứng chèn ép dây thần kinh sọ nằm trong xoang hang như trong nghiên cứu của chúng tôi song thị (2,3%), sụp mi (2,3%) hay tê nửa mặt

Có 6 trường hợp UNTB trong não thất gồm

4/44 (9 %) trường hợp ở não thất IV, 1/44 ở não

thất III và 1/ 44 ở não thất bên chiếm 2,3% Đối

với u vùng này chủ yếu gây ra đầu nước lâm

sàng biểu hiện với đau đầu, mờ mắt, ói và có

trường hợp bệnh nhân lơ mơ mà chúng tôi cũng

đã ghi nhận ở trên

Bản chất của UNTB là những mảnh vụn

keratin và cholesterol, đôi khi là protein và calci

Đậm độ trên CT được quyết đỉnh bởi nồng độ

của các chất này Osborn(5) nhận thấy trong hầu

hết các ca đậm độ u giống như dịch não tủy và

tín hiệu thường đồng nhất Trong 44 ca chúng

tôi có chụp CT 23 trường hợp trước mổ, đậm độ

giống dịch não tủy được thấy trong 20 trường

hợp (87%), 13 % trường hợp hơi tăng nhẹ so với

dịch não tủy Đối với nhiều loại u nội sọ khác,

hình CT hữu ích trong việc đánh giá và chẩn

đoán Nhưng riêng với UNTB vì đậm độ của

loại thương tổn này tương tự với dịch não tủy,

hơn nữa vị trí thường gặp của nang thượng bì

lại là ở các khoang dịch não tủy Vả lại hầu hết

không bắt thuốc cản quang hay đôi khi có viền

nhẹ nên việc chẩn đoán phân biệt với nang

màng nhện là cần thiết và thực tế trong nghiên

cứu của chúng tôi có 2 trường hợp chẩn đoán

trước mổ nhầm với nang màng nhện vì vậy chỉ

dựa vào CT là rất khó khăn Ngoài ra chúng tôi

cũng có 3 trường hợp (6,8%) có vôi hóa trong u,

tỉ lệ này có thấp hơn so với y văn (20%)(6)

Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán bằng

MRI não, các đặc điểm hình ảnh học của u được

tác giả đánh giá cụ thể U trên lều chiếm 36,4 %,

thường gặp ở thùy thái dương (16%) Chúng tôi

thực hiện các chuỗi xung T1W, T2W và T2 khử

nước cho thấy tín hiệu của UNTB hầu hết là

giống với dịch não tủy, không bắt thuốc và

100% không có phù não quanh u Nếu chỉ dựa

vảo MRI thông thường để chẩn đoán cần chú ý

đến bệnh sử vị trí và hình dạng tổn thương, đẩy

lệch cấu trúc não mà không xâm lấn, không thấy

phù não xung quanh(3) Vì vậy cần thiết phải làm

chuỗi xung khuếch tán, chuỗi xung này cho

thấy sự khác biệt giữa dịch não tủy và nang

màng nhện Tín hiệu của UNTB cao hơn nhiều

so với dịch não tũy và nhu mô não xung quanh Trong 24 trường hợp chụp hình khuếch tán cho thấy 100% các trường hợp có hiện tượng hạn chế khuếch tán Đây là hình ảnh có độ nhạy và

độ đặc hiệu cao và rất hữu ích trong việc đánh giá còn u sau mổ hay không

Chụp CT não cản quang kiểm tra được thực hiện trong vòng 24-48 giờ sau mổ Các biến chứng như máu tụ trong sọ, phù não sau mổ cũng được đánh giá và điều trị tích cực Tỉ lệ lấy toàn bộ u- bao u và toàn bộ u- còn bao lần lượt

là 41% và 47,7% Các bệnh nhân chúng tôi mổ hầu hết có thang điểm Glassgow 13-15 điểm (100%), và tình trạng tổng quát còn tốt, 93,2% có điểm Karnofsky trên 70 điểm Điểm Karnofsky

và glassgow cao thể hiện tình trạng thần kinh ổn định cũng như tình trạng tòan thân còn khá tốt,

nó là yếu tố tiên lượng rất có giá trị cho kết quả điều trị phẫu thuật

Kết quả lấy toàn bộ u cao, các biến chứng sau mổ cũng rất thấp, có 1 trường hợp (2,3%) máu tụ ngoài màng cứng hố mổ cũng đã được phẫu thuật kịp thời cho kết quả tốt, 1 trường hợp máu tụ dưới màng cúng hố mổ ít chúng tôi điều trị bảo tồn cũng cho kết quả tốt Những khó khăn chúng tôi nhận thấy khi phẫu thuật u này là: Thứ nhất u thường ở vị trí khó như các

bể dịch não tuỷ vùng sàn sọ, góc cầu tiểu não hay não thất, gặp trong 30/44 (73%) trường hợp Hai là vỏ bao u có khuynh hướng dính vào các

mô lân cận khiến việc lấy toàn bộ u là một thách thức không nhỏ, chỉ có 18/44 trường hợp (41%) lấy toàn bộ u Ba là u thường xâm lấn ra khỏi vị trí nguyên phát nên mục tiêu lấy toàn bộ u để giảm tái phát không thể thực hiện được trên hầu hết các ca Thứ tư là đôi khi u bao bọc mạch máu thần kinh khi lấy u rất dễ gây tổn thương Thứ năm là đôi khi u lắng đọng canxi ở vùng rìa u làm khó khăn cho việc bóc tách bao u vì dễ gây thương tổn não quan trọng Tuy nhiên có những thuận lợi trong phẫu thuật u này mà ít gặp ở những loại u khác trong sọ như: Thứ nhất u dễ

vỡ vụn, có thể lấy nhẹ nhàng tránh thao tác quá mạnh, chúng tôi ghi nhận điều này 100% Thứ hai là u không phát triển mạng mạch máu nuôi

là 2 yếu tố thuận lợi quan trọng nhất, việc cầm

máu không khó khăn gì và làm giảm biến chứng

tụ máu hố mổ và trong nghiên cứu này không

có trường hợp nào máu tụ hố mổ Thuận lợi thứ

3 được thấy rõ ràng nhất với những u có kích

thước lớn như Yasargil(10), Samii(7) báo cáo là: khi

lấy toàn bộ u trong lòng mô não không giản nở

trở lại vùng bị chiếm chỗ trước đó bởi u, do đó

tạo ra một kênh phẫu thuật giúp duy trì việc lấy

u ở vùng xa hay bóc tách u mà không phải vén

não nhiều, ghi nhận ở hầu hết các trường hợp

mà chúng tôi mổ Thứ tư là cho dù u có kích

thước lớn cũng không thấy phù não trên hình

ảnh học, như đã phân tích phần hình ảnh học,

do đó không những tạo thuận lợi trong mổ mà

còn ít bị dập phù não hay tổn thương não do

vén hay thao tác của phẫu thuật viên Trong lô

nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp

(2,3%) UNTB vùng góc cầu tiểu não đã tử vong

do làm đứt tĩnh mạch đá trong lúc mổ và vén

não nhiều dẫn đến dập tiểu não xuất huyết sau

mổ

Kết quả sau mổ cho thấy tỉ lệ hồi phục cao

và di chứngvừa lần lượt là 84,1% và 11,4% Theo

dõi trong thới gian dài về vấn đề tái phát u

chúng tôi chưa thể thực hiện Thực tế khả năng

tái phát u phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí

u, lấy hết bao u không, sự lan rộng cũng như

bao boc cấu trúc thần kinh mạch máu và thực tế

trong nghiên cứu của chúng tôi có 66% các u

bao bọc mạch máu và 72% u bao bọc các dây

thần kinh sọ làm cho việc lấy bao u bị hạn chế

KẾT LUẬN

UNTB có lâm sàng đa dạng, phẫu thuật là điều trị duy nhất, độ an toàn và hiệu quả cao Kế hoạch phẫu thuật là lấy càng nhiều bao u càng tốt nhưng có thể để lại bao u dính vào cấu trúc quan trọng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Greenberg MS (2010) Brain tumor In: Greenberg Mark: Handbook of neurosurgery, seventh edition, pp 688-691.Thieme, New York

2 Kallmes DF (1997) Typical and atypical MR imaging featuresof intracranial epidermoid tumors AJNR, 169: 883-890

3 Kobata H, Kondo A (2002) Cerebellopontine angle epidermoids presenting with cranial nervehyperactive dysfunction pathogenesis and long-term surgical result in 30 patients Neurosurgery, 50: 276-285

4 Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Văn Tuyên (2007) Thông báo một trường hợp nang thượng bì hệ thần kinh hiếm gặp tại khoa phậu thuật thần kinh bệnh viện 103 Y học Việt Nam, 11: 152-154

5 Osborn AG (1999) Miscellaneous tumors, cyst and metastases Diagnostic Neuroradiology, Lippincott William & Wilkins, Philadelphia: 626-646

6 Sakai N, Yamada H, Andoh T (1993) Epidermoids of the posterior fossa with special reference to cases presenting trigeminal neuralgia and hemifacial spasm J Neurosurg (Tokyo), 2: 198-203

7 Samii M, Tatagiba M (1996) Surgical treament of epidermoid cysts of the cerebellopontine angle J Neurosurg, 84: 14- 19

8 Suk Jin Park et al (2010) Pure intracavernous sinus epidermoid cyst: Diffusion weighted and contructive inference in steady state images J Korean Soc Radiol, 63: 9- 13

9 Talacchi A, Sala F (1998) Assessment and surgical management

of posterior fossa epidermoid tumors: Report of 28 cases Neurosurgery, 42: 242- 252

10 Yasargil MG, Abernathey CD(1989) Microneurosurgical treament of intracranial dermoid and epidermoid tumors Neurosurgery, 24(4): 561- 568