Điều trị phẫu thuật u nang thượng bì hố sọ sau

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u nang thượng bì (UNTB) hố sọ sau. Nghiên cứu thực hiện ở tất cả bệnh nhân đã chẩn đoán UNTB hố sau được điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh ‐ bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2008 đến 06/2012.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NANG THƯỢNG BÌ HỐ SỌ SAU  Huỳnh Lê Phương*, Trần Thiện Khiêm*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u nang thượng bì  (UNTB) hố sọ sau.  Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu mơ tả hàng loạt ca. Mẫu nghiên cứu là tất cả bệnh nhân đã  chẩn đốn UNTB hố sau được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh‐BV Chợ Rẫy từ tháng 1/2008 đến  tháng 06/2012. Các đặc điểm về triệu chứng lâm sàng cũng như trên hình ảnh học CT scan và MRI được khảo  sát. Tình trạng trước mổ được đánh giá bằng thang điểm Glasgow và Karnofsky. Kết quả phẫu thuật đánh giá  lúc ra viện bằng điểm GOS, lấy hết u và biến chứng sau mổ.  Kết  quả: Nghiên cứu có 28 trường hợp UNTB hố sọ sau được phẫu thuật. Tuổi trung bình của 10 nam  (36%) và 18 nữ (64%) là 40,7 ± 10,2 tuổi. Triệu chứng lâm sàng gồm: đau đầu (89%), đau dây V (46,5%), dấu  tiểu não (50%). UNTB hố sau thường gặp ở góc cầu tiểu não (78,6 %), còn lại là ở não thất IV và tiểu não đều là  10,7%. Kết quả lấy tồn bộ u‐hết bao là 32%, có 1 trường hợp tử vong do mổ (3,6%), 2 trường hợp liệt dây IX,  X (7,2%) và 1 liệt mặt ngoại biên (3,6%). Khơng có biến chứng viêm màng não hay dò dịch não tủy sau mổ. 93  % có kết quả tốt sau mổ với tỉ lệ hồi phục là 82,1% và di chứng vừa 10,7%.  Kết luận: UNTB hố sọ sau tập trung chủ yếu ở vị trí góc cầu tiểu não. Phẫu thuật là phương pháp điều trị  chọn lựa có độ an tồn và hiệu quả cao. Kế hoạch phẫu thuật là lấy càng nhiều bao u càng tốt nhưng có thể để lại  bao u dính vào cấu trúc quan trọng.  Từ khóa: U nang thượng bì, hố sọ sau, góc cầu tiểu não.   ABSTRACT   THE SURGICAL TREATMENT OF THE EPIDERMOID CYST IN POSTERIOR FOSSA  Huynh Le Phuong, Tran Thien Khiem  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 150 ‐ 156  Objective:  To  evaluate  the  clinical  feature,  radiology  and  results  of  surgical  treatment  of  the  epidermoid  cysts in the posterior fossa.  Methods:  Prospective‐  Retrospective  descriptive  study.  From  1/2008  to  6/2012,  all  the  patients  who  had  been diagnosed the epidermois cyst and had underwent operation in Cho Ray hospital including this study. We  described clinical features of the posterior fossa epidermoid cysts, diagnosis were made by MRI of the brain. All  patients  were  assessed  by  the  GCS  and  Karnofsky  scale  in  the  preoperative.  The  post‐operative  results  were  evaluated by GOS, total removed tumor and complication on the discharge time.  Results:  Study  had  28  patients  with  the  posterior  fossa  epidermoid  cysts  who  underwent  surgery  at  the  Neurosurgery department of Cho Ray Hospital from 1/2008 to 06/2012. Mean age of the 10 male (36%) and 18  female  (64%)  patient  was  40.7  ±  10.2  years  (ranging  22  ‐  57  years).  Clinical  features  consisted  of:  headache  (89%),  trigeminal  neuralgia  (46.5%),  cerebellar  signs  (50%).  The  highest  incidence  of  the  posterior  fossa  epidermoid cysts was cerebellopontine angle (78.6%), remaining position were cerebellum and the four ventricles  (10.7%). One patient died in this study. Complications in surgical group include two of the nerve IX, X palsy  (7.2%) and one case of the facial palsy (3.6%). There were no meningitis, or CFS leakage. 93% patients had post‐ * Khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Lê Phương   ĐT: 0909225188  150  Email: phuongsds@yahoo.com  Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học operative good outcome (good recovery: 82.1% and moderate disability 10.7%).  Conclusions: The highest incidence of the posterior fossa epidermoid cysts was cerebellopontine angle. The  surgical treatment of posterior fossa  epidermoid  cysts  was  safe  and  effective  treatment.  The  surgical  plan  is  to  remove as much as possible but can leave capsule adherent to critical structures.  Key words: Epidermoid cyst, Posterior fossa, Cerebellopontine angle.   MỞ ĐẦU  U nang thượng bì (UNTB) là một thương tổn  bẩm sinh lành tính hiếm gặp, chiếm tỉ lệ từ 1‐2%  các  loại  u  trong  sọ(1,  4).  UNTB  có  nguồn  gốc  từ  ngoại  bì  phơi  và  được  hình  thành  do  sự  tách  khơng  hồn  tồn  giữa  ngoại  bì  da  và  ngoại  bì  thần  kinh  trong  giai  đoạn  đóng  ống  thần  kinh  xảy ra vào tuần thứ 3 đến tuần thứ 5 của thai kì.  Vì  có  nguồn  gốc  khiếm  khuyết  bẩm  sinh  trong  phôi  thai,  UNTB  thường  gặp  ở  những  vị  trí  xa  đường giữa trong sọ. Tuy nhiên, cũng có thể gặp  UNTB  ở  nhiều  vị  trí  khác  như:  vùng  trên  n,  sàn não thất IV, vùng tuyến tùng, thể chai, trong  mơ não, trong tủy sống và xương sọ. Trong  đó  vùng  hố  sọ  sau  đặc  biệt  là  góc  cầu  tiểu  não  chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 40%‐50% tổng số ca  UNTB nội sọ và đứng hàng thứ ba trong các loại  u  não  tại  vùng  này  sau  u  sợi  thần  kinh  và  u  màng não.   UNTB  không  nhạy  cảm  với  tia  xạ,  do  đó  điều trị phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu. Phẫu  thuật, lấy tồn bộ u là lý tưởng nhất và mục tiêu  của  điều  trị  phẫu  thuật  là  giảm  được  tỉ  lệ  tái  phát và biến chứng viêm màng não sau mổ. Từ  hơn nửa thế kỷ nay đã có nhiều báo cáo về phẫu  thuật  UNTB  nội  sọ  cho  kết  quả  khả  quan  như  trong báo cáo của tác giả Yasargil năm 1989 với  tỉ lệ lấy toàn phần u là 95%. Tuy nhiên, đối với  UNTB  vùng  hố  sọ  sau  ngoài  việc  u  liên  quan  mật  thiết  với  các  cấu  trúc  thần  kinh  mạch  máu  quan trọng, vỏ bao của chúng còn dính chặt vào  các cấu trúc này làm cho phẫu thuật lấy tồn bộ  u  vẫn  là  một  thực  tế  khó  khăn.  Cho  đến  nay  trong y văn vẫn còn có những ý kiến trái ngược  nhau về vấn đề nên lấy hết u hay khơng. Nhiều  tác giả cho rằng lấy hết u để tránh tái phát, trong  khi vài tác giả lại khun khơng nên q cố gắng  để tránh biến chứng do phẫu thuật, đây là vấn  đề còn bàn cãi.  Ở nước ta có rất ít các báo cáo về u này và số  lượng cỡ mẫu nhỏ(4). Bệnh viện Chợ Rẫy chúng  tơi ghi nhận hằng năm có từ 12~15 trường hợp  UNTB  được  chẩn  đốn  và  điều  trị  phẫu  thuật.  Trên cơ sở Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ  Rẫy, tỉ lệ bệnh lý này tập trung là cơ sở để chúng  tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu:  Mô  tả  đặc  điểm  lâm  sàng  và  hình  ảnh  học  của UNTB hố sọ sau.  Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UNTB  hố sọ sau.   ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP   Đối tượng nghiên cứu  28  trường  hợp  UNTB  hố  sọ  sau  được  phẫu  thuật từ tháng 01/2008‐ 06/2012.  Phương pháp nghiên cứu   Phương  pháp:  tiến  cứu  và  hồi  cứu  mô  tả  hàng loạt ca.  Cách thức tiến hành  Thu  thập  các  dữ  liệu  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng, kết quả phẫu thuật với mẫu bệnh án được  thiết  kế  sẵn  cho  tất  cả  bệnh  nhân  mổ  u  não  có  kết quả giải phẫu bệnh là UNTB hố sọ sau   Các biến số nghiên cứu bao gồm  Thơng tin cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp.  Lý do nhập viện.  Thời gian bệnh sử, tiền sử.  Triệu chứng lâm sàng gồm cơ năng và thực  thể.  Tri  giác  được  đánh  giá  theo  thang  điểm  Glasgow.  Tình trạng sức khỏe trước mổ đánh giá dựa  theo thang điểm Karnofsky.  Khảo sát hình thái u dựa trên CT scan, MRI:  vị trí, tính chất.  Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  151 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học  Kỹ thuật mổ: lấy hết u, có sử dụng vi phẫu.  Biến  chứng  sau  mổ,  tình  trạng  xuất  viện  được đánh giá theo thang điểm GOS.  Các  số  liệu  được  xử  lý  bằng  phần  mềm  thống kê SPSS 16.0.  KẾT QUẢ   Trong thời gian 3,5 năm, chúng tơi đã phẫu  thuật 28 trường hợp UNTB não. Tuổi trung bình  của 10 nam (36%) và 18 nữ (64%) là 40,7 ± 10,2  tuổi (22‐ 57), tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi  từ  40‐  49  tuổi  (32%),  nữ  gần  gấp  đơi  nam.  Những đặc điểm về bệnh lý của UNTB hố sọ sau  được trình bày dưới đây.   Bảng 1: Thời gian và lý do vào viện   Đặc Điểm Bệnh sử kéo dài < tháng 3- tháng > tháng Lý nhập viện Đau đầu Đau dây V Ĩi Yếu liệt nửa người Chóng mặt Số lượng (%) (21,5%) (10,7%) 19 (67,8%) 14 (50%) (32,1%) (18%) (10,7%) (3,6%) Các  triệu  chứng  lâm  sàng  của  UNTB  vùng  hố  sau  này  nổi  bật  là  đau  dây  thần  kinh  V  (46,5%),  còn  lại  là  những  triệu  chứng  tương  tự  như những khối u vùng hố sau khác mà chúng  tơi trình bày trong bảng 2 dưới đây:   Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của UNTB hố sọ sau.  Đặc điểm Đau đầu Chóng mặt Ĩi Hội chứng tiểu não Đau dây V Ù tai, giảm thính lực Yếu nửa người Liệt thần kinh sọ thấp Bình thường Số lượng (%) 25 (89%) 19 (68%) (18%) 14 (50%) 13 (46,5%) (14%) (10,7%) (7%) (10,7%) Tri giác của bệnh nhân trước mổ hầu hết đều  tỉnh, tất cả các trường hợp đều có điểm Glasgow  từ  13‐15  điểm.  Tình  trạng  sức  khỏe  của  bệnh  nhân  trước  mổ  được  chúng  tôi  đánh  giá  bằng  152 thang điểm Karnofsky thể hiện trong bảng 3:  Bảng 3: Tình trạng trước mổ  Điểm Karnofsky trước mổ