Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u nang thượng bì (UNTB) hố sọ sau. Nghiên cứu thực hiện ở tất cả bệnh nhân đã chẩn đoán UNTB hố sau được điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh ‐ bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2008 đến 06/2012.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NANG THƯỢNG BÌ HỐ SỌ SAU Huỳnh Lê Phương*, Trần Thiện Khiêm* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u nang thượng bì (UNTB) hố sọ sau. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu mơ tả hàng loạt ca. Mẫu nghiên cứu là tất cả bệnh nhân đã chẩn đốn UNTB hố sau được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh‐BV Chợ Rẫy từ tháng 1/2008 đến tháng 06/2012. Các đặc điểm về triệu chứng lâm sàng cũng như trên hình ảnh học CT scan và MRI được khảo sát. Tình trạng trước mổ được đánh giá bằng thang điểm Glasgow và Karnofsky. Kết quả phẫu thuật đánh giá lúc ra viện bằng điểm GOS, lấy hết u và biến chứng sau mổ. Kết quả: Nghiên cứu có 28 trường hợp UNTB hố sọ sau được phẫu thuật. Tuổi trung bình của 10 nam (36%) và 18 nữ (64%) là 40,7 ± 10,2 tuổi. Triệu chứng lâm sàng gồm: đau đầu (89%), đau dây V (46,5%), dấu tiểu não (50%). UNTB hố sau thường gặp ở góc cầu tiểu não (78,6 %), còn lại là ở não thất IV và tiểu não đều là 10,7%. Kết quả lấy tồn bộ u‐hết bao là 32%, có 1 trường hợp tử vong do mổ (3,6%), 2 trường hợp liệt dây IX, X (7,2%) và 1 liệt mặt ngoại biên (3,6%). Khơng có biến chứng viêm màng não hay dò dịch não tủy sau mổ. 93 % có kết quả tốt sau mổ với tỉ lệ hồi phục là 82,1% và di chứng vừa 10,7%. Kết luận: UNTB hố sọ sau tập trung chủ yếu ở vị trí góc cầu tiểu não. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chọn lựa có độ an tồn và hiệu quả cao. Kế hoạch phẫu thuật là lấy càng nhiều bao u càng tốt nhưng có thể để lại bao u dính vào cấu trúc quan trọng. Từ khóa: U nang thượng bì, hố sọ sau, góc cầu tiểu não. ABSTRACT THE SURGICAL TREATMENT OF THE EPIDERMOID CYST IN POSTERIOR FOSSA Huynh Le Phuong, Tran Thien Khiem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 150 ‐ 156 Objective: To evaluate the clinical feature, radiology and results of surgical treatment of the epidermoid cysts in the posterior fossa. Methods: Prospective‐ Retrospective descriptive study. From 1/2008 to 6/2012, all the patients who had been diagnosed the epidermois cyst and had underwent operation in Cho Ray hospital including this study. We described clinical features of the posterior fossa epidermoid cysts, diagnosis were made by MRI of the brain. All patients were assessed by the GCS and Karnofsky scale in the preoperative. The post‐operative results were evaluated by GOS, total removed tumor and complication on the discharge time. Results: Study had 28 patients with the posterior fossa epidermoid cysts who underwent surgery at the Neurosurgery department of Cho Ray Hospital from 1/2008 to 06/2012. Mean age of the 10 male (36%) and 18 female (64%) patient was 40.7 ± 10.2 years (ranging 22 ‐ 57 years). Clinical features consisted of: headache (89%), trigeminal neuralgia (46.5%), cerebellar signs (50%). The highest incidence of the posterior fossa epidermoid cysts was cerebellopontine angle (78.6%), remaining position were cerebellum and the four ventricles (10.7%). One patient died in this study. Complications in surgical group include two of the nerve IX, X palsy (7.2%) and one case of the facial palsy (3.6%). There were no meningitis, or CFS leakage. 93% patients had post‐ * Khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Lê Phương ĐT: 0909225188 150 Email: phuongsds@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học operative good outcome (good recovery: 82.1% and moderate disability 10.7%). Conclusions: The highest incidence of the posterior fossa epidermoid cysts was cerebellopontine angle. The surgical treatment of posterior fossa epidermoid cysts was safe and effective treatment. The surgical plan is to remove as much as possible but can leave capsule adherent to critical structures. Key words: Epidermoid cyst, Posterior fossa, Cerebellopontine angle. MỞ ĐẦU U nang thượng bì (UNTB) là một thương tổn bẩm sinh lành tính hiếm gặp, chiếm tỉ lệ từ 1‐2% các loại u trong sọ(1, 4). UNTB có nguồn gốc từ ngoại bì phơi và được hình thành do sự tách khơng hồn tồn giữa ngoại bì da và ngoại bì thần kinh trong giai đoạn đóng ống thần kinh xảy ra vào tuần thứ 3 đến tuần thứ 5 của thai kì. Vì có nguồn gốc khiếm khuyết bẩm sinh trong phôi thai, UNTB thường gặp ở những vị trí xa đường giữa trong sọ. Tuy nhiên, cũng có thể gặp UNTB ở nhiều vị trí khác như: vùng trên n, sàn não thất IV, vùng tuyến tùng, thể chai, trong mơ não, trong tủy sống và xương sọ. Trong đó vùng hố sọ sau đặc biệt là góc cầu tiểu não chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 40%‐50% tổng số ca UNTB nội sọ và đứng hàng thứ ba trong các loại u não tại vùng này sau u sợi thần kinh và u màng não. UNTB không nhạy cảm với tia xạ, do đó điều trị phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu. Phẫu thuật, lấy tồn bộ u là lý tưởng nhất và mục tiêu của điều trị phẫu thuật là giảm được tỉ lệ tái phát và biến chứng viêm màng não sau mổ. Từ hơn nửa thế kỷ nay đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật UNTB nội sọ cho kết quả khả quan như trong báo cáo của tác giả Yasargil năm 1989 với tỉ lệ lấy toàn phần u là 95%. Tuy nhiên, đối với UNTB vùng hố sọ sau ngoài việc u liên quan mật thiết với các cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng, vỏ bao của chúng còn dính chặt vào các cấu trúc này làm cho phẫu thuật lấy tồn bộ u vẫn là một thực tế khó khăn. Cho đến nay trong y văn vẫn còn có những ý kiến trái ngược nhau về vấn đề nên lấy hết u hay khơng. Nhiều tác giả cho rằng lấy hết u để tránh tái phát, trong khi vài tác giả lại khun khơng nên q cố gắng để tránh biến chứng do phẫu thuật, đây là vấn đề còn bàn cãi. Ở nước ta có rất ít các báo cáo về u này và số lượng cỡ mẫu nhỏ(4). Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tơi ghi nhận hằng năm có từ 12~15 trường hợp UNTB được chẩn đốn và điều trị phẫu thuật. Trên cơ sở Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ bệnh lý này tập trung là cơ sở để chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của UNTB hố sọ sau. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UNTB hố sọ sau. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu 28 trường hợp UNTB hố sọ sau được phẫu thuật từ tháng 01/2008‐ 06/2012. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp: tiến cứu và hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Cách thức tiến hành Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật với mẫu bệnh án được thiết kế sẵn cho tất cả bệnh nhân mổ u não có kết quả giải phẫu bệnh là UNTB hố sọ sau Các biến số nghiên cứu bao gồm Thơng tin cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp. Lý do nhập viện. Thời gian bệnh sử, tiền sử. Triệu chứng lâm sàng gồm cơ năng và thực thể. Tri giác được đánh giá theo thang điểm Glasgow. Tình trạng sức khỏe trước mổ đánh giá dựa theo thang điểm Karnofsky. Khảo sát hình thái u dựa trên CT scan, MRI: vị trí, tính chất. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 151 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Kỹ thuật mổ: lấy hết u, có sử dụng vi phẫu. Biến chứng sau mổ, tình trạng xuất viện được đánh giá theo thang điểm GOS. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. KẾT QUẢ Trong thời gian 3,5 năm, chúng tơi đã phẫu thuật 28 trường hợp UNTB não. Tuổi trung bình của 10 nam (36%) và 18 nữ (64%) là 40,7 ± 10,2 tuổi (22‐ 57), tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 40‐ 49 tuổi (32%), nữ gần gấp đơi nam. Những đặc điểm về bệnh lý của UNTB hố sọ sau được trình bày dưới đây. Bảng 1: Thời gian và lý do vào viện Đặc Điểm Bệnh sử kéo dài < tháng 3- tháng > tháng Lý nhập viện Đau đầu Đau dây V Ĩi Yếu liệt nửa người Chóng mặt Số lượng (%) (21,5%) (10,7%) 19 (67,8%) 14 (50%) (32,1%) (18%) (10,7%) (3,6%) Các triệu chứng lâm sàng của UNTB vùng hố sau này nổi bật là đau dây thần kinh V (46,5%), còn lại là những triệu chứng tương tự như những khối u vùng hố sau khác mà chúng tơi trình bày trong bảng 2 dưới đây: Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của UNTB hố sọ sau. Đặc điểm Đau đầu Chóng mặt Ĩi Hội chứng tiểu não Đau dây V Ù tai, giảm thính lực Yếu nửa người Liệt thần kinh sọ thấp Bình thường Số lượng (%) 25 (89%) 19 (68%) (18%) 14 (50%) 13 (46,5%) (14%) (10,7%) (7%) (10,7%) Tri giác của bệnh nhân trước mổ hầu hết đều tỉnh, tất cả các trường hợp đều có điểm Glasgow từ 13‐15 điểm. Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước mổ được chúng tôi đánh giá bằng 152 thang điểm Karnofsky thể hiện trong bảng 3: Bảng 3: Tình trạng trước mổ Điểm Karnofsky trước mổ